引言抗菌藥物濫用的后果醫(yī)療資源巨大浪費(fèi)耐藥情況不斷惡化二重感染危險增多不必要的不良反應(yīng)發(fā)生

等等多重耐藥和泛耐藥后抗生素時代1目前一頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)引言據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國2010年人均年消費(fèi)抗生素為138克，而美國僅為13克，是我國的1/10。有人說在美國購買抗生素比買槍難，而在中國買抗生素像買糖果一樣容易。近年來，我國藥品銷售量、使用量前15位藥品中有10種是抗生素。我國住院患者抗生素使用率達(dá)70％，其中外科往院患者使用率達(dá)97％。80％以上屬濫用抗生素。在我國住院感染的患者中，耐藥菌感染病死率為11.7％，預(yù)計(jì)未來“超級耐藥細(xì)菌”將成為人類頭號殺手。目前二頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)引言SFDA公布2011年全國發(fā)生藥品不良反應(yīng)事件高達(dá)84萬例；中國的抗生素濫用已引來世界衛(wèi)生組織數(shù)次警告：如果中國不控制抗生素濫用問題，將害了全世界！第七屆解放健康講壇現(xiàn)場(2012.3.18.)，中國健康教育中心、衛(wèi)生部新聞宣傳中心主任毛群安指出，抗生素濫用問題已經(jīng)成為我國一個重大的公共衛(wèi)生問題。目前三頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)主要內(nèi)容抗菌藥物基礎(chǔ)知識1抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則2抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理34目前四頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)一、抗菌藥物基礎(chǔ)知識5目前五頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)概念抗生素抗菌素抗菌藥物抗微生物制劑抗生素抗菌素抗菌藥物抗微生物制劑抗感染≠抗炎抗微生物藥主要包括：抗菌藥物、抗真菌藥和抗病毒藥。6目前六頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)

抗生素是具有抗病原體活性的一大類物質(zhì)，放線菌、鏈絲菌等微生物在代謝中產(chǎn)生的，對細(xì)菌和其他微生物以及腫瘤細(xì)胞具有抑制和殺滅作用的一類物質(zhì)。

抗菌素是指對細(xì)菌和微生物具有抑制和殺滅作用的一類抗生素，抗菌素是抗生素中的重要組成部分，抗菌素是針對相應(yīng)的病原菌和病原體進(jìn)行治療的藥物?？咕夭痪哂锌鼓[瘤作用。絲裂霉毒素、阿霉素等抗生素就是具有抗腫瘤細(xì)胞作用的抗生素。

抗菌藥是指一類對細(xì)菌有抑制或殺滅作用的藥物，除部分抗生素外，還包括合成的抗菌素，比如磺胺類、喹諾酮類等。青霉素、鏈霉素等抗細(xì)菌作用的抗生素也是抗菌藥。

將抗生素和抗菌藥進(jìn)行嚴(yán)格區(qū)分已無多大意義，因?yàn)樵瓉韥碓从谖⑸锏目股噩F(xiàn)在大都來源于人工合成或半合成，因此主張凡是抑制細(xì)菌生長繁殖或殺滅細(xì)菌的藥物都可稱之為抗生素或抗菌藥。7目前七頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)抗菌藥物的臨床應(yīng)用抗菌藥物的應(yīng)用目的預(yù)防，治療抗菌藥物的品種選擇經(jīng)驗(yàn)性和目標(biāo)性（針對性）抗菌藥物的使用方法局部與全身（口服，肌注，靜脈）單用與聯(lián)合抗菌治療的策略序貫療法升階梯與降階梯治療輪換用藥8目前八頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)抗菌藥物的分類按作用機(jī)制9目前九頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)抗菌藥物的分類殺菌劑b-內(nèi)酰胺類、萬古霉素、喹諾酮、氨基糖苷、磷霉素抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯、四環(huán)素、氯霉素、林可霉素類、磺胺類按抗菌譜窄譜異煙肼、夫西地酸、氨曲南廣譜四環(huán)素、氟喹諾酮、碳青霉烯類、兩性霉素B10目前十頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)抗菌藥物的分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)b-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯類、單環(huán)類）氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類四環(huán)素類林可酰胺類糖肽類噁唑烷酮類硝基咪唑類11目前十一頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)抗菌藥物的分類抗真菌藥物吡咯類（三唑類、咪唑類）烯丙胺類（特比萘芬）多烯類（兩性霉素B）棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬凈）12目前十二頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)耐藥菌株的增加抗生素的選擇壓力－篩選敏感菌落中存在著自發(fā)的突變菌株藥物治療SandersCCetal.JInfectDis,1986給予抗菌治療后，因?yàn)槊舾芯甑南嗬^死亡，突變菌株被選擇出來在治療過程中耐藥成為臨床表現(xiàn)耐藥的克隆在過去曾是敏感的菌落中生長13目前十三頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)耐藥菌株的增加交叉感染－傳播和擴(kuò)散特別是廣譜抗生素選擇壓力大的病房通過醫(yī)護(hù)人員的手，以及設(shè)備和空氣等傳播ICU外科，醫(yī)院社區(qū)隔離和手消制度是控制耐藥菌泛濫的關(guān)鍵14目前十四頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)二、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,200415目前十五頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則2.1治療應(yīng)用基本原則2.2預(yù)防應(yīng)用基本原則2.3特殊病生理患者應(yīng)用的基本原則16目前十六頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)2.1治療應(yīng)用基本原則17目前十七頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)治療應(yīng)用的基本原則選擇治療方案選擇藥物病原學(xué)指征18目前十八頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)治療應(yīng)用的基本原則－1.指征詳細(xì)病史癥狀體征體溫咳嗽咳痰腹痛尿急尿頻血尿影像學(xué)檢查CTPET超聲實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)尿常規(guī)CRPESR涂片、培養(yǎng)G、GM試驗(yàn)感染綜合分析判定－存在感染19目前十九頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)治療應(yīng)用的基本原則－1.指征發(fā)熱的原因感染(細(xì)菌/病毒等)炎癥反應(yīng)腫瘤壞死物吸收(手術(shù))中樞其它發(fā)熱感染的患者一定發(fā)熱？答案：否.明確感染方有指征20目前二十頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)呼吸道感染上呼吸道感染：病毒為主，通常無需抗感染治療社區(qū)獲得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血桿菌/卡他莫拉菌/支原體/衣原體/軍團(tuán)菌/病毒醫(yī)院獲得性肺炎：銅綠假單孢菌/MRSA/不動桿菌/產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌21目前二十一頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)皮膚軟組織感染癤/癰/丹毒:金葡菌/化膿鏈球菌壞死性筋膜炎:化膿性鏈球菌、嗜鹽弧菌、親水氣單胞菌屬氣性壞疽:產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌、敗血梭狀芽胞桿菌、溶組織梭菌或諾維梭菌I類切口手術(shù)后:G+球菌（葡萄球菌、鏈球菌）II、III類切口手術(shù)后：需氧菌和厭氧菌的混合感染(結(jié)腸/膽道/陰道等)22目前二十二頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)泌尿道感染社區(qū)（非復(fù)雜性）：大腸桿菌(90%)院內(nèi)（復(fù)雜性）：變形桿菌、銅綠假單孢菌、腸球菌、克雷伯桿菌、念珠菌膿腫：金葡菌、大腸桿菌23目前二十三頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染年齡致病菌首選方案備選方案<1月大腸桿菌、無乳鏈球菌、產(chǎn)單核李斯特菌氨芐西林+頭孢噻肟氨芐西林+氨基糖苷類1-23月肺炎球菌、腦膜炎球菌、無乳鏈球菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌萬古霉素+三代頭孢菌素萬古霉素+氨芐西林+氯霉素2-50歲肺炎球菌、腦膜炎球菌萬古霉素+三代頭孢菌素美羅培南>50歲肺炎球菌、腦膜炎球菌、產(chǎn)單核李斯特菌、革蘭陰性桿菌萬古霉素+三代頭孢菌素+氨芐西林萬古霉素+氨芐西林+氨曲南萬古霉素+TMPco/美羅培南24目前二十四頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)循環(huán)系統(tǒng)（心內(nèi)膜炎、敗血癥）醫(yī)院外的感染性心內(nèi)膜炎：草綠色鏈球菌/葡萄球菌/腸球菌人工瓣膜的感染性心內(nèi)膜炎：腸桿菌科/腸球菌/金葡球菌（MRSA/CNS）/念珠菌化膿性心包炎：金葡菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、腸桿菌風(fēng)濕熱：A族鏈球菌敗血癥：血培養(yǎng)結(jié)果－金標(biāo)準(zhǔn)25目前二十五頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)腹腔感染腹膜炎腹腔膿腫胰腺炎膽道感染闌尾炎需氧菌厭氧菌大腸桿菌變形桿菌克雷伯桿菌屬假單胞菌腸球菌鏈球菌65%25%20%15%15%10%脆弱擬桿菌擬桿菌梭狀芽孢桿菌消化鏈球菌消化球菌梭桿菌80%30%65%25%15%20%腹腔感染的特點(diǎn)：復(fù)雜的混合感染、G-桿菌和厭氧菌為主26目前二十六頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)治療應(yīng)用的基本原則－3.藥物選擇根據(jù)病原菌種類和藥敏結(jié)果選擇經(jīng)驗(yàn)性治療－病原體、部位注意體外試驗(yàn)的局限性根據(jù)作用特點(diǎn)和藥代動力學(xué)特點(diǎn)靶向性－局部器官組織濃度根據(jù)患者病生理情況選擇肝功異常腎功異常老年人兒童妊娠哺乳期27目前二十七頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)治療應(yīng)用的基本原則－4.方案選擇給藥途徑病情嚴(yán)重程度生物利用度單次劑量和次數(shù)病情嚴(yán)重程度PK/PD理論特殊病生理療程的選擇注意評估療效權(quán)衡利弊聯(lián)合用藥28目前二十八頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)治療應(yīng)用的基本原則－4.方案選擇聯(lián)合用藥指征病因未明的嚴(yán)重感染（感染性休克、重癥肺炎）單一抗菌藥物難以控制的混合感染（需氧和厭氧）單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染（感染性心內(nèi)膜炎）聯(lián)合用藥可顯著增加抗菌作用(銅綠、隱球菌)感染部位抗菌藥物不易滲入(化膿性腦膜炎)較長期用藥細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥（結(jié)核）29目前二十九頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)2.2預(yù)防應(yīng)用基本原則30目前三十頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)內(nèi)科、兒科預(yù)防用藥用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效。預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。31目前三十一頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)內(nèi)科、兒科預(yù)防用藥患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。如：HIV患者移植患者32目前三十二頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)內(nèi)科、兒科預(yù)防用藥通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克（除感染性）、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。33目前三十三頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染（II類）或污染（III類）手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI）包括手術(shù)切口和手術(shù)深部器官或腔隙的感染切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染（縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染）34目前三十四頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)外科手術(shù)預(yù)防用藥用藥依據(jù)－手術(shù)野有否污染或污染可能手術(shù)切口分類清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。35目前三十五頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)外科手術(shù)預(yù)防用藥清潔手術(shù)（I類切口）I類切口，原則上不預(yù)防使用抗菌藥物，以加強(qiáng)消毒滅菌操作為主，僅在特殊情況下考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)等不包括在內(nèi)感染相關(guān)高危因素，指年齡＞70歲、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下(AIDS、惡性腫瘤放化療患者、接受器官移植、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等)、營養(yǎng)不良等。36目前三十六頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)外科手術(shù)預(yù)防用藥清潔-污染手術(shù)（II類切口）手術(shù)部位涉及開放性腔道，存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。37目前三十七頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)外科手術(shù)預(yù)防用藥污染手術(shù)（III類切口）此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。38目前三十八頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)外科手術(shù)預(yù)防用藥－藥物選擇手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）39目前三十九頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)外科手術(shù)預(yù)防用藥－藥物選擇圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)選用殺菌劑，不宜選用抑菌劑；預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物，不宜聯(lián)合用藥，嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥；選擇抗菌藥物時原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定、安全、價格相對低廉的抗菌藥物，頭孢菌素為首選；普外科I類切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)是進(jìn)入腹腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，建議使用第二代頭孢菌素；下消化道手術(shù)除預(yù)防用藥外，術(shù)前1日要分次口服很少被吸收的腸道抗菌藥物，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道；402023/5/5圍手術(shù)期預(yù)防用藥的選擇目前四十頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)外科手術(shù)預(yù)防用藥－藥物選擇對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染，必要時可聯(lián)合使用；在甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高時，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。412023/5/5目前四十一頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)外科手術(shù)預(yù)防用藥－給藥方案術(shù)前：切皮前0.5~2h給藥，或麻醉開始時給藥術(shù)中：手術(shù)時間超過3小時，或失血量大（>1500ml），可手術(shù)中給予第2劑術(shù)后：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。清潔手術(shù)：時間較短(<2h)，術(shù)前1劑即可清潔-污染手術(shù)：24~48h污染手術(shù)：依據(jù)患者情況酌量延長42目前四十二頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)2.3特殊病生理患者應(yīng)用的基本原則43目前四十三頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)特殊病生理患者應(yīng)用的基本原則肝功減退患者腎功減退患者老年人新生兒、兒童妊娠婦女哺乳期婦女44目前四十四頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)肝功能減退患者應(yīng)用抗菌藥物肝功能減退時的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時避免應(yīng)用45目前四十五頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)腎功能減退患者應(yīng)用抗菌藥物腎功能減退時的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案*四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用46目前四十六頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)老年患者應(yīng)用特點(diǎn)組織器官呈生理性退行性變（腎功能、肝功能）免疫功能也見減退發(fā)生不良反應(yīng)多見，但不典型用藥注意事項(xiàng)腎功減退，成人正常劑量，可能造成蓄積→估算肌酐清除率，調(diào)整給藥方案易發(fā)生不良反→選用低毒殺菌劑抗菌藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，注意血藥濃度監(jiān)測47目前四十七頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)新生兒患者中的應(yīng)用藥物的給藥間期通常較成人或年長兒為長主要經(jīng)肝臟代謝的抗菌藥(如氯霉素、磺胺藥)及經(jīng)腎排泄的抗菌藥(如氨基糖苷類、萬古霉素)應(yīng)盡量避免應(yīng)用，必須采用時應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測不可用氟喹諾酮類不宜肌注給藥需按日齡而調(diào)整給藥方案(1個月內(nèi))48目前四十八頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)新生兒中可能發(fā)生的ADR抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害(動物)不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶49目前四十九頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)FDA妊娠期用藥分類A類：在孕婦中進(jìn)行的研究無危險性B類：動物實(shí)驗(yàn)無危險性，但人類研究無足夠資料，或動物中有毒性，而人類研究無危險性C類：動物實(shí)驗(yàn)有毒性，人類研究資料少，但藥物的應(yīng)用可能利大于弊D類：已證實(shí)對人類的危險性，但藥物的應(yīng)用獲益可能大X類：人類中可致胎兒異常，危險性大于受益50目前五十頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)FDA分類

抗微生物藥

A.

在孕婦中研究證實(shí)無危險性

B.

動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性

青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑紅霉素阿奇霉素克林霉素

兩性霉素B

甲硝唑呋喃妥因

C.

動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性

氯霉素克拉霉素萬古霉素

氟康唑磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺

D.

已證實(shí)對人類有危險性，但仍可能受益多

氨基糖苷類四環(huán)素類

X.

對人類致畸，危險性大于受益

利巴韋林

51目前五十一頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)哺乳期患者應(yīng)用藥物的乳汁分泌，通常不超過哺乳期患者每日用藥量的1%（依據(jù)說明書）。少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。52目前五十二頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)三、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理53目前五十三頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)抗菌藥物分級管理分級原則非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效、副作用少，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對低廉的抗菌藥物。限制使用：與非限制作用的抗菌藥物相比較，在藥物療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為首選推薦使用的抗菌藥物特殊使用：不良反應(yīng)明顯不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；藥品價格昂貴的抗菌藥物；其它特殊需要限制使用的抗菌藥物。54目前五十四頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)552023/5/5抗菌藥物的分級管理分類非限制使用級限制使用級特殊使用級廣譜青霉素阿莫西林美洛西林磺芐西林對青霉素酶不穩(wěn)定的青霉素類青霉素普魯卡因青霉素青霉素類復(fù)方制劑(β-內(nèi)酰胺酶抑制劑)阿莫西林/克拉維酸哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林/舒巴坦阿莫西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦我院抗菌藥物分級管理目錄(1)目前五十五頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)562023/5/5抗菌藥物的分級管理分類非限制使用級限制使用級特殊使用級第一代頭孢菌素頭孢氨芐頭孢硫脒頭孢唑林第二代頭孢菌素頭孢呋辛(酯)頭孢替安頭孢克洛第三、四代頭孢菌素頭孢曲松頭孢噻肟頭孢克肟(口服)頭孢他啶頭孢地尼(口服)頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮我院抗菌藥物分級管理目錄(2)目前五十六頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)572023/5/5抗菌藥物的分級管理分類非限制使用級限制使用級特殊使用級其他β內(nèi)酰胺類頭孢美唑氨曲南頭孢西丁頭孢米諾拉氧頭孢碳青霉烯類美羅培南亞胺培南/西司他丁大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素(口服)阿奇霉素(注射)羅紅霉素(口服)克拉霉素(口服)其他抗菌藥物夫西地酸抗真菌藥物氟康唑(口服)氟康唑(注射)兩性霉素B我院抗菌藥物分級管理目錄(3)目前五十七頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)582023/5/5抗菌藥物的分級管理分類非限制使用級限制使用級特殊使用級林可酰胺類克林霉素林可霉素氨基糖苷類慶大霉素依替米星阿米卡星喹諾酮類環(huán)丙沙星莫西沙星左氧氟沙星糖肽類去甲萬古霉素硝基咪唑類甲硝唑替硝唑奧硝唑我院抗菌藥物分級管理目錄(4)目前五十八頁\總數(shù)六十四頁\編于二十二點(diǎn)592023/5/5抗菌藥物的分級管理門診部門診患者抗菌藥物使用率≤20%(4.15.5.1★A)。住院部住院患者抗菌藥