常見凝血功能異常的臨床思維新第一頁，共33頁。凝血途徑的趣味記憶第二頁，共33頁。APTT（內源性凝血途徑）第三頁，共33頁。APTT（內源性凝血途徑）第四頁，共33頁。PT（外源性凝血途徑）第五頁，共33頁。PT（外源性凝血途徑）第六頁，共33頁。TT第七頁，共33頁。TT第八頁，共33頁。血漿纖維蛋白原（Fib）第九頁，共33頁。魚精蛋白副凝試驗（3P）凝血過程中形成的纖維蛋白單體可與FDP（主要為X片段）形成可溶性纖維蛋白單體復合物，魚精蛋白具有使纖維蛋白單體從可溶性復合物游離出來的特性，纖維蛋白單體再聚合成不溶性纖維蛋白絲，呈纖維狀，絮狀或膠凍狀態沉淀，這種不需要加凝血酶使血漿發生的凝固，稱為副凝固。第十頁，共33頁。魚精蛋白副凝試驗（3P）第十一頁，共33頁。D-Dimer纖維蛋白溶解過程開始，纖溶酶降解纖維蛋白凝結塊形成各種可溶片段，形成纖維蛋白產物（FDP），FDP由下列物質：X-寡聚體（X-oligomer）、D-二聚體（D-Dimer）、中間片段（Intermediatefragments）、片段E(FragmentE）組成。第十二頁，共33頁。D-Dimer第十三頁，共33頁。D-Dimer第十四頁，共33頁。病例1林某某，男，48歲既往：多發性骨髓瘤IgAK輕鏈型（ISS分期III期）“發熱、咳嗽咳痰2天”入院。入院前1日曾食用過草莓。12月24日“VAD”方案結束。查體：牙齦滲血，皮膚未見瘀斑瘀點，雙肺呼吸音粗，雙肺可及中等濕啰音，左下肺尤著。入院后主要檢查：肺部CT平掃：兩肺多發感染伴雙側積液。心包少量積液。左側部分肋骨骨折，骨痂形成。血常規：WBC1.5×10^9/L，NE1.1×10^9/L，HGB73g/L，PLT39×10^9/L，CRP132mg/L；凝血功能：秒，秒，，；IgG：；細菌內毒素：2.866Eu/ml。第十五頁，共33頁。病例1診斷：1.多發性骨髓瘤IgAK型（ISSIII期）2.化療后骨髓抑制治療：哌拉西林他唑巴坦抗感染輸注紅細胞懸液2u，新鮮冰凍血漿480ml。復查凝血功能：PT20.6秒，APTT48.3秒。牙齦滲血停止。第十六頁，共33頁。病例1第十七頁，共33頁。病例2李某某，女，88歲因“皮膚瘀斑2天，嘔血、血尿1天”入院。1天前因“嘔吐咖啡樣胃內容物”送至臺州市中西醫結合醫院，考慮“上消化道大出血”予“奧美拉唑針，奧曲肽針，血凝酶針”治療后癥狀好轉，為進一步診治送至我院急診科。查體：四肢散在瘀斑瘀點，房顫心律。急診凝血功能：PT41.7秒，INR3.39。既往：“房顫”病史2年余，2015.3.17開始口服“華法林1.25mgbid”口服至今，未監測凝血功能。第十八頁，共33頁。病例2治療：補液、抑酸、止血；維生素K120mg，輸注冷沉淀5u復查：PT27.3秒，INR2.24，APTT46.8秒，FIB4.32g/L，D-Dimer1.81mg/L；第十九頁，共33頁。病例2第二十頁，共33頁。病例3童某某，男，68歲。“痰中帶血3天”入院。3天前在家中出現痰中帶血絲，10余次/天，量不多，能自止，無牙齦滲血、鼻衄，無黑便、肉眼血尿，無皮膚瘀斑瘀點。1天前，我院門診，血常規：WBC6.3×10^9/L，HGB122g/L，PLT59×10^9/L；凝血功能：秒，秒，，D-Dimer＞20mg/L。1月前因“腦梗死（左側丘腦、左側枕葉）腦出血（左側額葉）”我院神經內科治療，現服用“瑞舒伐他汀鈣”、“奧拉西坦”改善癥狀。既往：陣發性房顫、房撲，冠心病、痛風。查體:右側臀部、右側大腿可見散在紅色斑片狀皮疹，余無明顯陽性體征。第二十一頁，共33頁。病例32.腦梗死（左側丘腦、左側枕葉）腦出血（左側額葉）3.冠心病陣發性房顫、房撲治療：3月13至3月17日冷沉淀45U3月18日復查凝血功能：PT16.9秒，APTT37.5秒，FIB0.88g/L，D-Dimer＞20.0mg/L。第二十二頁，共33頁。病例3DIC原因？第二十三頁，共33頁。病例3腫瘤標志物：TPSA473.16ng/ml；FPSA＞30.0ng/ml。2015.3.16泌尿系B超：膀胱結石，前列腺增大多發小結石；2015.3.18骨ECT：腫瘤廣泛骨轉移；2015.3.18前列腺MRI：前列腺增生伴多發結節形成，部分結節惡變；骨盆骨質多發異常信號，不除外轉移可能。3月16日起：LMWH0.4mlq12hih3月18日起：比卡魯胺片50mgqd亮丙瑞林針3.75mgih唑來膦酸針第二十四頁，共33頁。病例33月19日復查凝血功能：PT12.3秒，APTT31.2秒，Fib5.47g/L，D-Dimer1.2mg/L。LMWH比卡魯胺片亮丙瑞林針唑來膦酸針第二十五頁，共33頁。病例4陳某某，男，90歲因“發熱、咳嗽咳痰3天”入住溫嶺市第四人民醫院。診斷為：肺炎治療：先后予頭孢呋辛、頭孢哌酮/舒巴坦針治療約2周。入院2周后查房時發現全身皮膚多發大片瘀斑。急查血常規：血三系無明顯異常；凝血功能常規：PT36.2秒，APTT60.1秒，FIB2.82g/L，D-Dimer1.4mg/L。第二十六頁，共33頁。病例42.長期臥床，生活不能自理，進食不足診斷：凝血功能障礙（藥物相關性）2.維生素K120mg靜滴1次。復查凝血功能：PT14.1秒，APTT38.0秒，FIB2.82g/L，D-Dimer1.4mg/L。第二十七頁，共33頁。病例4所有頭孢菌素類藥物，抑制腸道菌群，減少維生素K吸收頭孢哌酮、拉氧頭孢、頭孢孟多、頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢曲松等可干擾維生素K循環、阻抑凝血因子生成。第二十八頁，共33頁。病例5應某某，男，43歲。因“右腿外傷20余天，全身瘀點、瘀斑10天”入院。入院前1天外院血常規：WBC32.1×10^9/L，HGB97g/L，PLT20×10^9/L；凝血功能：PT19.9秒，TT25.0秒，FIB0.4g/L，D-Dimer＞20mg/L。既往：脂肪肝、左腎結石。查體：輕度貧血貌，四肢及軀干可見散在瘀斑，大者約2.0×3.0cm大小，不高出皮面，壓之不褪色。第二十九頁，共33頁。病例5入院后第2天：行骨髓穿刺，口頭報告急性白血病，M3不排除。開始行ATRA30mg/d聯合ATO10mgqd誘導治療，化療期間白細胞升高，予IDA10mgqod化療。