生理起搏新進(jìn)展生理起搏新進(jìn)展第1頁(yè)近50年來(lái)心臟起搏循證醫(yī)學(xué)結(jié)論對(duì)生理性起搏有了再定義：

☆傳統(tǒng)右室心尖部起搏是引發(fā)心力衰竭、心房顫動(dòng)原因之一☆勉勵(lì)本身傳導(dǎo)、預(yù)防不一樣時(shí)、恢復(fù)同時(shí)性是心室起搏三大策略☆降低無(wú)須要心室起搏,選擇性部位起搏,CRT治療是實(shí)現(xiàn)生理性起搏三大治療標(biāo)準(zhǔn)關(guān)鍵：勉勵(lì)本身傳導(dǎo)+模擬正常心臟除極次序生理起搏新進(jìn)展第2頁(yè)MOST

試驗(yàn):DDDR模式下當(dāng)右室心尖起搏＞４０％時(shí)，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)性是右室心尖起搏＜４０％時(shí)2.6倍RiskofHFHCumulative%VentricularPacingRiskofHFHRelativeto

DDDRPatientwithCum%VP=0Within95%confidence生理性起搏臨床需求:降低心衰住院率SweeneyMO,etal.Circulation;23:2932-2937生理起搏新進(jìn)展第3頁(yè)MOST

試驗(yàn):當(dāng)VP<40%時(shí),右心室心尖起搏百分比每增加10%,心衰風(fēng)險(xiǎn)增加54%(upto40%VP)RiskofHFH5Cumulative%VentricularPacingRiskofHFHRelativeto

DDDRPatientwithCum%VP=0Within95%confidence生理性起搏臨床需求:降低心衰住院率SweeneyMO,etal.Circulation;23:2932-2937生理起搏新進(jìn)展第4頁(yè)SweeneyMO,etal.Circulation;23:2932-2937MOST研究:DDDR+VP%越大=AF風(fēng)險(xiǎn)越大RandomizedtoDDDRmode,baselineQRSd<120ms生理性起搏臨床需求:降低房顫發(fā)生生理起搏新進(jìn)展第5頁(yè)ESC心臟起搏及CRT指南在此次心臟起搏指南中，針對(duì)病態(tài)竇房結(jié)功效不全患者在選擇起搏治療方案時(shí)，明確提出了MPV概念及最小化心室起搏治療策略（MPV=MinimizationofPacinginVentricular)生理起搏新進(jìn)展第6頁(yè)ESC明確提出：病竇病人，應(yīng)該選擇含有最小化右室起搏功效雙腔起搏器生理起搏新進(jìn)展第7頁(yè)生理起搏新進(jìn)展第8頁(yè)CharacteristicsDanishstudyPASECTOPP起搏適應(yīng)征SNDSNDandAVBSNDandAVB隨機(jī)入組病人數(shù)2254072568平均隨訪(years)5.51.56.4起搏模式AAIvs.VVIDDDR*vs.VVIR*DDD/AAIvs.VVI(R)相比心室起搏生理性起搏在以下方面含有優(yōu)勢(shì):生活質(zhì)量和功效狀態(tài)NASND病人:yesAVB病人:noNo心衰YesNoNo房顫YesNoYes中風(fēng)及栓塞YesNoNo死亡率YesNoNo病人交叉及退出VVItoAAI/DDD:4%AAItoDDD:5%AAItoVVI:10%VVIR*toDDDR*:26%VVI(R)dropout:7%DDD/AAIdropout:25%AHA/ACC/HRS對(duì)5個(gè)大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行分析(1)SNDindicatessinusnodedysfunction,AVB=atrioventricularblock,AAI=atrialdemand,VVI=ventriculardemand,andDDD=fullyautomatic.R*addedtopacingmodedesignationindicatesrate-responsivepacemakersimplantedinallpatients.EpsteinA,etal.ACC/AHA/HRSGuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythmAbnormalities.JAmCollCardiol;51:e1–62.Figure3.(tablecontinues)生理起搏新進(jìn)展第9頁(yè)CharacteristicsMOSTUK-PACE起搏適應(yīng)征SNDAVB隨機(jī)入組病人數(shù)平均隨訪(years)2.83起搏模式DDDRvs.VVIR*DDD(R)vs.VVI(R)相比心室起搏生理性起搏在以下方面含有優(yōu)勢(shì):生活質(zhì)量和功效狀態(tài)YesNA心衰MarginalNo房顫YesNo中風(fēng)及栓塞NoNo死亡率NoNo病人交叉及退出VVIR*toDDDR*:37.6%VVI(R)toDDD(R):3.1%DDD(R)dropout:8.3%SNDindicatessinusnodedysfunction,AVB=atrioventricularblock,AAI=atrialdemand,VVI=ventriculardemand,andDDD=fullyautomatic.R*addedtopacingmodedesignationindicatesrate-responsivepacemakersimplantedinallpatients.EpsteinA,etal.ACC/AHA/HRSGuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythmAbnormalities.JAmCollCardiol;51:e1–62.Figure3.AHA/ACC/HRS對(duì)5個(gè)大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行分析(2)生理起搏新進(jìn)展第10頁(yè)結(jié)論：只有Danish試驗(yàn)證實(shí)：基于AAIR起搏方式是最好，相比DDDR起搏方式，能夠降低房顫，心衰住院率和全原因死亡率而其它四個(gè)試驗(yàn)均使用DDDR起搏，因?yàn)闆](méi)有很好控制無(wú)須要心室起搏，所以得出結(jié)果除適度降低房顫外，對(duì)心衰住院率和全原因死亡率沒(méi)有顯著性差異生理起搏新進(jìn)展第11頁(yè)SAVEPACe研究：新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志九月六日最新發(fā)表既然上述回顧性研究中證實(shí)，右室心尖起搏百分比增加會(huì)帶來(lái)房顫及心衰危險(xiǎn)性增加，那么是否右室心尖起搏百分比降低一樣意味降低房顫及心衰危險(xiǎn)呢？生理起搏新進(jìn)展第12頁(yè)SAVEPACe

研究證實(shí)：起搏行業(yè)唯一經(jīng)過(guò)大規(guī)模，前瞻性，對(duì)照性臨床試驗(yàn)明確證實(shí)：降低無(wú)須要右室起搏能夠降低連續(xù)性房顫相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)40%生理起搏新進(jìn)展第13頁(yè)

SAVEPACe研究：方法

病人:1,065個(gè)病竇病人,房室傳導(dǎo)正常,QRS正常隨機(jī)分組:

傳統(tǒng)DDDR組(535):固定AV間期(出廠值,120-180ms)

有降低心室起搏功效DDDR組(530)EnRhythm起搏器(MVP)EnPulse(SearchAV+)Kappa(SearchAV)SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.MinimizingVentricularPacingtoReduceAtrialFibrillationinSinus-NodeDisease,NEnglJMed;357:1000-8.生理起搏新進(jìn)展第14頁(yè)

SAVEPACe研究：結(jié)果病人:72±12歲;EF=58±10%

隨訪時(shí)間:1.7±1.0年(研究委員會(huì)提早中止了研究)

起搏百分比(中位數(shù)):

傳統(tǒng)DDDR組vs.有降低心室起搏功效DDDR組心房:71%vs.70%(p=0.96)心室:99%vs.9.1%(心室起搏降低了90%,p<0.001)SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.MinimizingVentricularPacingtoReduceAtrialFibrillationinSinus-NodeDisease,NEnglJMed;357:1000-8.生理起搏新進(jìn)展第15頁(yè)心房、心室起搏百分比（中值）生理起搏新進(jìn)展第16頁(yè)SAVEPACe研究結(jié)論：與傳統(tǒng)雙腔起搏組相比：在保障心房起搏前提下，利用降低右室起搏策略(SearchAV+,SearchAV,MVP)試驗(yàn)組能夠降低90%以上無(wú)須要右室起搏試驗(yàn)組連續(xù)性房顫風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)降低40%試驗(yàn)組因?yàn)榻档土诉B續(xù)性房顫發(fā)生，從而也降低了因房顫引發(fā)射頻消融治療和心衰住院率生理起搏新進(jìn)展第17頁(yè)

“

……

SAVEPACe是第一個(gè)證實(shí)了：對(duì)于病竇病人，新型雙腔起搏技術(shù)要明確地優(yōu)于傳統(tǒng)、過(guò)時(shí)起搏技術(shù)。

“

……盡管有對(duì)回顧性分析呈固有懷疑態(tài)度（針對(duì)Most亞組結(jié)果），但我想此次SAVEPACe試驗(yàn)結(jié)果將徹底結(jié)束這個(gè)懷疑論，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)橛沂移鸩袧撛谖：π裕瑢?duì)于病竇病人治療將會(huì)朝著更為主動(dòng)降低無(wú)須要右室起搏方向發(fā)展”.

---fromSAVEPACe試驗(yàn)主研究者

MichaelO.SweeneyM.D.生理起搏新進(jìn)展第18頁(yè)

“對(duì)于需要植入雙腔起搏器,而且有本身AV傳導(dǎo)病人來(lái)說(shuō),需要使病人心室起搏比例最小化”Forpatientswhoneedadualchamberpacemaker,effortsshouldbemadetoprogramthedevicetominimizetheamountofventricularpacingwhenatrioventricularconductionisintact

AHAScienceAdvisory

Circulation,January17,

ClinicalNeedsforRedefiningPhysiologicPacing:

生理性起搏再定義：

美國(guó)心臟學(xué)會(huì),循環(huán)雜志,年1月17號(hào)生理起搏新進(jìn)展第19頁(yè)勉勵(lì)房室本身傳導(dǎo),降低無(wú)須要右室心尖部起搏當(dāng)前臨床常見(jiàn)方法:

AAI起搏:

設(shè)定長(zhǎng)AV間期:

自動(dòng)調(diào)整AV間期:SearchAV,SearchAV+以及其它AV

滯后功效4創(chuàng)新起搏模式:MVP…生理起搏新進(jìn)展第20頁(yè)從理論上說(shuō),在有房室本身傳導(dǎo)起搏器病人中,AAI(R)起搏模式是勉勵(lì)房室本身傳導(dǎo),完全防止右室起搏最正確方法，Danish試驗(yàn)就驗(yàn)證了這個(gè)觀點(diǎn)但在美國(guó)和加拿大,AAI(R)起搏器只在1%病人中使用(Gillis,PACE,)生理起搏新進(jìn)展第21頁(yè)AAI(R)起搏不足:AAI(R)模式起搏即使維持了正常房室激動(dòng)次序，但卻需要連續(xù)保持房室正常傳導(dǎo)竇房結(jié)功效不全病人可能會(huì)進(jìn)展為房顫和房室傳導(dǎo)阻滯心室起搏在以下情況下是必要陣發(fā)或永久性房顫拌有心動(dòng)過(guò)緩房室傳導(dǎo)阻滯生理起搏新進(jìn)展第22頁(yè)AAIR起搏不足

在病竇患者中，完全性AVB發(fā)生率臨床研究平均隨訪時(shí)間AVB發(fā)生率發(fā)生率/年Rosenqvist19892(literaturereview)3yearsMedian2.1%(0-11.9%)Median:0.6%(0-4.5%)Kristensen35years8.8%1.7%Andersen199748years3.6%0.6%Brandt199255years8.5%1.8%Sutton198663years8.4%2.8%Rosenqvist198672years4.0%2.0%Rosenqvist198585years3.3%0.7%Hayes198493years3.4%1.1%即使AVB年發(fā)生率(1-2%)不是很高，但如發(fā)生了,含有很大危險(xiǎn)性(包含暈厥)生理起搏新進(jìn)展第23頁(yè)DDDR＋固定長(zhǎng)AV間期：不完美選擇不能最大程度降低無(wú)須要心室起搏房間傳導(dǎo)延時(shí)（最長(zhǎng)可到達(dá)200ms），將占用原本AV傳導(dǎo)時(shí)間，從而使長(zhǎng)AV間期不再勉勵(lì)本身下傳長(zhǎng)AV間期限制了現(xiàn)有DDDR模式運(yùn)作降低２：１阻滯頻率，增加心房總不應(yīng)期，從而降低了心室高頻率跟蹤能力使模式轉(zhuǎn)換功效受到影響或者使房顫監(jiān)測(cè)受到影響輕易因一個(gè)室早引發(fā)室房逆?zhèn)鞲櫍茐姆渴彝瑫r(shí)生理起搏新進(jìn)展第24頁(yè)“

該試驗(yàn)證實(shí)：即使經(jīng)過(guò)最大延長(zhǎng)AV間期，勉勵(lì)本身傳導(dǎo)，也不能完全降低無(wú)須要心室起搏，及其帶來(lái)負(fù)面影響”

------引自

ACC/AHA/HRS指南生理起搏新進(jìn)展第25頁(yè)AAIR組：AF發(fā)生率7.4%DDDR–long-AV-delay組：17.5%DDDR–short-AV-delay組：23.3%◆AAIR組■DDDR-long-AV-delay組▲DDDR-long-AV-delay組＊DDDR-s-AAIRNielsenJCetal.ARandomizedComparisonofAtrialandDual-ChamberPacingin177ConsecutivePatientsWithSickSinusSyndrome.JAmCollCardiol;42:614–23生理起搏新進(jìn)展第26頁(yè)

38個(gè)病竇病人入組，植入DDDR起搏器

AV間期為固定300ms3個(gè)月，12個(gè)月隨訪觀察

10/38個(gè)病人經(jīng)過(guò)24小時(shí)Hoter統(tǒng)計(jì)發(fā)覺(jué)：12/38個(gè)病人每日平均VP計(jì)數(shù)超出1萬(wàn)

5/10病人發(fā)覺(jué)與室房（VA）同時(shí)相關(guān)連續(xù)性起搏器介導(dǎo)心律失常------被ACC/AHA/HRS指南引用生理起搏新進(jìn)展第27頁(yè)勉勵(lì)房室本身傳導(dǎo),降低無(wú)須要右室心尖部起搏當(dāng)前臨床常見(jiàn)方法:

AAI起搏:AV阻滯風(fēng)險(xiǎn)設(shè)定長(zhǎng)AV間期:不可能降低vp%和房顫風(fēng)險(xiǎn)自動(dòng)調(diào)整AV間期:SearchAV,SearchAV+以及其它AV

滯后功效4

新起搏模式:MVP…生理起搏新進(jìn)展第28頁(yè)生理起搏新進(jìn)展第29頁(yè)患者，男，57歲，以頭暈、黑蒙為主訴如院。臨床診療：竇房結(jié)功效障礙；竇性停博；于年3月22日植入E2DR01起搏器，情況良好；年7月23日常規(guī)隨訪，心室起搏總百分比僅為1.5%；深入分析發(fā)覺(jué)，VSfromSearch高達(dá)98.2%。（見(jiàn)后圖）EnPulse真實(shí)病例生理起搏新進(jìn)展第30頁(yè)如沒(méi)有SearchAV+話,VP%會(huì)增加98.2%生理起搏新進(jìn)展第31頁(yè)臨床需求對(duì)起搏器功效提出新挑戰(zhàn)有房室本身傳導(dǎo)時(shí),提供AAI起搏(0%心室起搏)在發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)時(shí),提供房室次序起搏(DDD)要考慮選擇部位起搏在二者都有情況下,提供AAI/DDD自動(dòng)轉(zhuǎn)換

如間歇性三度阻滯(AVB)病人這是傳統(tǒng)DDD(R)起