腸內營養配方選擇第1頁/共74頁

臨床營養（腸內營養）的發展史腸內營養的劑型和配方分類腸內營養配方的選擇問題與展望主要內容第2頁/共74頁臨床營養腸內營養胃腸道有功能、能耐受腸內營養、EN物質的吸收足夠身體需求。腸內+腸外營養腸外營養胃腸道無功能，不耐受腸內營養。胃腸道有功能、不完全耐受腸內營養、腸內營養位置的吸收不能滿足身體需要。臨床營養的發展史第3頁/共74頁配方途徑中心靜脈（PICC)周圍靜脈（軟針）途徑配方口服，鼻飼，造瘺要屬型、非要屬型、疾病特異型、組件型糖類脂肪蛋白質維生素礦物質水第4頁/共74頁臨床營養（PN/EN)研究的開拓者60年代初曾憲九教授開創PUMCH的體液及N研究重水D2O測定人總體積研究（曾憲九，蔣朱明，費立民等1965年發表論文）血漿容量及紅細胞容量（費立民，蔣朱明，曾憲九等1964-1966年發表論）

氮平衡研究方法及靜脈補充水解日后的改變其中重水D2O測定人總體水研究為國際先進水平第5頁/共74頁臨床營養在醫院的發展學科的發展1998年2008年第6頁/共74頁實驗研究配液病例討論第7頁/共74頁

腸內營養發展史1970年率先提出臨床營養支持1990年促成了中華外科學會營養支持學組的成立1994年創辦了專業雜志《腸外與腸內營養》第8頁/共74頁腸內營養（enteralnutrition，EN）指對于消化功能障礙不能耐受正常膳食的病人，經口服或管飼途徑，將只需化學性消化或不需消化，由中小分子營養素組成的營養液直接注入胃腸道，提供營養素的方法。什么是腸內營養？第9頁/共74頁EN是PN備用選擇EN是PN補充喂養技術從患者角度出發，EN應是患者整個臨床治療的一部份。只要有適應癥，EN就應與PN一起實施目前對EN的科學認識EN營養的發展軌跡第10頁/共74頁腸外營養

腸內營養

PK腸內營養OR

腸外營養第11頁/共74頁

腸內營養第12頁/共74頁缺點：管飼并發癥第13頁/共74頁腸外營養：優點：用于胃腸道功能障礙或衰竭患者的營養支持。缺點：可引起并發癥，不宜長期使用。第14頁/共74頁為什么要盡可能用腸內營養第15頁/共74頁只有腸內營養，才能維持和保護胃腸道結構與功能的完整性，尤其是保護腸道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化學屏障和生物屏障）。第16頁/共74頁美國：PN與EN的應用比例1：PN2：EN70年代90年代2001年第17頁/共74頁腸內營養費用明顯少于腸外營養P=0.0001PNEN第18頁/共74頁腸內營養的劑型和配方分類第19頁/共74頁腸內營養的分類（劑型）混懸劑粉劑乳劑第20頁/共74頁口感好，沖調方便。適用于需要限液的患者方便調整濃度適合口服營養補充和管飼腸內營養粉劑特點第21頁/共74頁沒有資料證明乳劑的吸收率優于混懸劑吸收率更多取決于患者自身的消化吸收功能劑型的選擇取決于原料本身特點，產品穩定性的需要

混懸劑VS

乳劑第22頁/共74頁混懸劑與乳劑的基本工藝第23頁/共74頁經典標準的營養配方1.Dataonfile.碳水化合物92.5g蛋白質30g脂肪29.2g49%35%16%除了標準比例的三大營養素外，還有其他一些物質具有營養作用：富含鈉鉀磷鈣等多種礦物質多種維生素(vitA、B、D、E等)單位:500ml,1.5kcal/ml第24頁/共74頁蛋白質中的氮COOHRestgroupH2NHC蛋白質中主要原子是氮(N).一般標準蛋白質含氮量大約為16%含氮量（克）x6.25=蛋白質量（克）反應蛋白質或含氮量的指標：蛋白質的供能比、熱氮比第25頁/共74頁蛋白質的質量取決于在體內的生物利用度(BV)生物利用度由蛋白質所含的氨基酸譜和其中必需氨基酸的含量決定高生物利用度(HBV)充足供給所有必需氨基酸例：動物蛋白，尤其是乳清蛋白（98%）、酪蛋白（92%）低生物利用(LBV)

度一種（或多種）必需氨基酸供給不足:既所謂“限制氨基酸”. 例：谷物、谷類植物和大豆類

第26頁/共74頁優質蛋白27乳清蛋白酪蛋白大豆蛋白生物效價較高適中較低吸收率好適中較差增強免疫力有無無調節血脂無無有價格高中低牛奶乳固體13%乳蛋白質27%乳清蛋白20%酪蛋白80%其他78%水87%第27頁/共74頁大豆蛋白---適合糖尿病患者28-含有異黃酮，干擾葡萄糖吸收(Vedavanam)

-降低胰島素抵抗(Iritani)

-代替酪蛋白可以延緩腎病的進展(Williams)

-有利降低腎病病人的尿蛋白水平(Anderson,D’Amico,Barsotti)

第28頁/共74頁吸收速度29短肽的吸收速度比氨基酸和整蛋白快腸粘膜上皮細胞上二肽、三肽受體占2/3氨基酸受體占1/3短肽制劑較氨基酸制劑吸收更快，利用更完全第29頁/共74頁EN制劑配方比較---蛋白質EN制劑類別商品名蛋白質En%蛋白質來源預消化配方氨基酸短肽配方百普力/素16乳清蛋白氨基酸配方維沃15.3不詳整蛋白配方標準配方能全力/素16酪蛋白瑞素15大豆蛋白、酪蛋白佳維體15.5酪蛋白安素14大豆蛋白、酪蛋白糖尿病配方康全力17.1大豆蛋白瑞代15大豆蛋白伊力佳16.7酪蛋白高能配方高能能全力16酪蛋白瑞先15大豆蛋白、酪蛋白瑞高20大豆蛋白、酪蛋白脂代謝障礙配方康全甘20酪蛋白腫瘤配方瑞能18大豆蛋白、酪蛋白En%：供能比，即蛋白質產生的能量占總能量的百分比第30頁/共74頁蛋白質的需要量2008版CSPEN指南最低量：0.75g/kg.d植物蛋白為主者，1.2-1.5g/kg.d因病情而定，個別可達2g/kg.d2000版中國居民膳食營養素參考攝入量成人：0.8g/kg﹒d即可滿足需求老年人：1-1.5g/kg.d（50%以上優質蛋白）

供能比（En%）

≥

15%第31頁/共74頁腸內營養的分類第32頁/共74頁按不飽和雙鍵的個數分類單不飽和脂肪酸飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸第33頁/共74頁膳食纖維在結腸內經正常菌群酵解醋酸鹽丙酸鹽丁酸鹽短鏈脂肪酸(SCFA)丁酸鹽是結腸上皮細胞的首選能源，是決定代謝活動和細胞成長的關鍵營養物質。第34頁/共74頁

一、可作為免疫調節劑，吸收前致癌劑。二、抑制有害酵母和細菌生長。三、改善礦物質吸收。四、減少食物的不耐受和過敏。五、促進健康腸道菌群的生長。六、減少不良化合物，如氨、胺、苯酚、次級膽酸。七、生成營養素和消化酶。短鏈脂肪酸的主要作用第35頁/共74頁中鏈甘油三酯(MCT)由中鏈脂肪酸組成(C8-C12)，屬于飽和脂肪酸（SFA）MCT的天然來源是椰子脂肪鏈較短，相對易溶于水，可直接吸收入血，不必像LCT一樣經淋巴途徑才能入血不需肉毒堿轉運，直接進入線粒體氧化供能適用于脂肪吸收障礙的患者，尤其是重癥患者。用于不恰當的患者，只會增加飽和脂肪酸的比例，帶來負面效果第36頁/共74頁長鏈甘油三酯(LCT)由長鏈飽和的和不飽和的脂肪酸組成(C14-C24)。LCT的來源是由魚等海產品、植物油和人造黃油提供。它們不易溶于水。第37頁/共74頁需要膽汁酸乳化、脂肪酶催化分解和肉毒堿轉運，完成消化、吸收、分解、代謝。與中鏈甘油三酯比較，難于被吸收。其中包含有必需脂肪酸。第38頁/共74頁EN制劑配方比較---MCTEN制劑類別商品名脂肪En%MCTEn%MCT在脂肪中的比例（%）預消化配方氨基酸短肽配方百普力/素15747氨基酸配方維沃2.400整蛋白配方標準配方瑞素301137高能配方瑞先3511.433瑞高352057脂代謝障礙配方康全甘301860腫瘤配方瑞能501632第39頁/共74頁

一、明顯增加HDL-C水平，降低總膽固醇、LDL-C水平。二、降低2型糖尿病患者的血糖水平，尤其對餐后血糖水平的降低更加明顯。三、在保證必需脂肪酸供給的前提下，應盡可能提高MUFA含量，正符合地中海飲食中脂肪的標準。四、正常成人攝入應超過總脂肪量的50%。單不飽和脂肪酸（MUFA）富含MUFA的膳食第40頁/共74頁WHO推薦的每日脂肪推薦攝入量（2008）SFA不能超過供能比的10%PUFA應控制在總能量的6-11%MUFA多多益善脂肪提供20-35%的能量第41頁/共74頁EN制劑配方比較---MUFAEN制劑類別商品名脂肪En%MUFAEn%MUFA在脂肪中的比例%整蛋白配方標準配方能全力/素352160佳維體3010.635安素327.824糖尿病配方康全力38.32668瑞代32722第42頁/共74頁高脂肪配方增加游離脂肪酸(FFA)的水平徐正婕等.中華肝臟病雜志,2000;8(2):127-8.第43頁/共74頁FFA脂肪氧化外周葡萄糖利用糖異生糖原分解胰高血糖素胰島素肝臟滅活胰島素胰島功能受損FFA過高導致高血糖劉長鎖等.中國藥理學通報,2005;21(2):145-9金朝輝等.中華內分泌代謝雜志,

1999;15(4):247-249,58-60.第44頁/共74頁FFA過高導致胰島素抵抗

變構抑制外源性攝取脂肪組織骨骼肌FFA脂肪酸氧化乙酰輔酶A丙酮酸脫氫酶三羧酸循環減慢枸櫞酸聚集磷酸己糖激酶-1抑制葡萄糖氧化6-磷酸葡萄糖己糖激酶葡萄糖堆積葡萄糖細胞內轉運非脂肪細胞脂肪異位沉淀胰島素抵抗高血糖劉長鎖等.中國藥理學通報,2005;21(2):145-9金朝輝等.中華內分泌代謝雜志,

1999;15(4):247-249,58-60.第45頁/共74頁酮體和乳酸引起的酸中毒

胰島素的敏感性受到影響進一步阻礙糖的代謝

應激引起酸中毒，阻礙糖代謝胰島素抵抗影響住院時間的獨立危險因素11NygrenClinSci199246EN糖脂比倒置，脂肪過多加重酸中毒糖脂比倒置高脂配方不適用于ICU患者，還易增加脂肪瀉的風險第46頁/共74頁EN制劑配方比較---脂肪EN制劑類別商品名脂肪En%預消化配方氨基酸短肽配方百普力/素15氨基酸配方維沃2.4整蛋白配方標準配方能全力/素35瑞素30佳維體30安素32糖尿病配方康全力38.3瑞代32伊力佳49高能配方高能能全力35瑞先35瑞高35脂代謝障礙配方康全甘30腫瘤配方瑞能50第47頁/共74頁

可溶性膳食纖維

---酵解產生短鏈脂肪酸.---降低單糖吸收速度,改善糖耐量不可溶性膳食纖維---吸收水分,增加糞便.---促進腸蠕動,改善腸道功能2010年美國DGAC膳食指南指出膳食纖維可預防CVD、肥胖、2型糖尿病，優化消化功能膳食纖維第48頁/共74頁EN制劑配方比較---膳食纖維EN制劑類別商品名DF的種類DF的量(g/L)可溶性DF%不可溶性DF%整蛋白配方標準配方能全力低聚果糖、菊粉、阿拉伯膠、大豆纖維、耐消化淀粉、纖維素154753能全素無瑞素無

安素無

糖尿病配方康全力低聚果糖、菊粉、阿拉伯膠、大豆纖維、耐消化淀粉、纖維素158020瑞代大豆纖維15694高能配方高能能全力低聚果糖、菊粉、阿拉伯膠、大豆纖維、耐消化淀粉、纖維素154753瑞先菊粉、燕麥淀粉、抗性淀粉206733瑞高無

脂代謝障礙配方康全甘無

DF：膳食纖維第49頁/共74頁延緩胃排空，防治傾倒綜合征膳食纖維生理作用延緩胃排空腸粘膜細胞防便秘調節血脂腸道細菌減少血糖波動延緩碳水化合物的吸收，減少血糖波動減少血中LDL-C水平促進腸蠕動，防治便秘為腸道細菌供能，促進益生菌生長，維持菌群平衡被酵解為短鏈脂肪酸(SCFA)為腸黏膜細胞供能第50頁/共74頁腸內營養配方的選擇第51頁/共74頁第52頁/共74頁疾病專用配方目前國內有的配方惡性腫瘤COPD高血糖胃腸功能障礙脂肪消化吸收障礙第53頁/共74頁(2)慢性腎病(3)老年癡呆(1)肝功能障礙國內尚無的配方第54頁/共74頁32100%乳清蛋白來源的蛋白質生物利用率最高。1短肽配方無需消化，直接吸收，速度快，利用率高，避免應應消化吸收不全導致的腹脹。4胃腸道功能障礙配方選擇高CHO、低脂配方對于消化液分泌減少更易消化吸收。脂肪中含50%MCT，直接吸收供能。第55頁/共74頁炎癥性腸病胰腺功能不全不耐受整蛋白配方短腸綜合征早期腸內喂養放射性腸炎等等吸收不良適用于氨基酸配方滲透壓更高，比短肽配方耐受性差，在改善臨床結局上無明顯優勢。短肽配方第56頁/共74頁短肽轉運在腸粘膜對蛋白質吸收過程中的主導地位獨特的短肽及游離氨基酸配方更利于胃腸道功能不全的患者第57頁/共74頁

疾病專用性配方選擇（腸道動力障礙）1234促進胃腸動力。減少腹瀉、便秘，雙向調節腸道功能。調節腸道菌群平衡。維護腸道屏障功能。第58頁/共74頁

緩釋淀粉+果糖，降低血糖指數降低碳水化合物的供能比富含單不飽和脂肪酸，提高胰島素敏感性富含膳食纖維，延緩血糖吸收，減少血糖波動疾病專用性配方選擇（糖尿病或應激性高血糖）第59頁/共74頁肝功能障礙：膽汁缺乏不能有效乳化脂肪。1胰腺功能障礙：脂肪酶缺乏，脂肪消化不全。2乳糜漏：MCT直接吸收入血，減少乳糜生成。3疾病專用性配方選擇（脂肪消化吸收障礙）富含MCT，用于第60頁/共74頁惡性腫瘤腸內營養不會促進腫瘤生長，反而可以減少惡液質患者體重丟失，提高生活質量，增加放化療的耐受性。國內的腫瘤專用配方沒有文獻支持，能較標準配方更有效地改善腫瘤患者的臨床結局。研究表明，EPA超過2g/d，才有增加惡液質患者體重的作用，目前國內沒有一種配方可以達到該劑量。疾病專用性配方選擇（惡性腫瘤）第61頁/共74頁標準配方適用于大多數患者全面符合CSPEN指南關于營養素需要量和比例的推薦達到營養治療有效性的同時減少代謝性、感染性等并發癥改善臨床預后以能全力為例，配方設計符合地中海飲食模式。第62頁/共74頁