肺血栓栓塞癥診療與治療首都醫(yī)科大學(xué)從屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所王辰8月肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第1頁名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞癥

（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深靜脈血栓形成

（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥：DVT+PTE

（venousthromboembolism，VTE）肺動脈原位血栓形成（insitupulmonarythrombosis）肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第2頁流行病學(xué)發(fā)病率分析國際國內(nèi)臨床漏診與誤診情況分析臨床治療情況分析：抗凝，溶栓若及時治療，死亡率由30%→8-%肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第3頁危險原因原發(fā)性：遺傳變異引發(fā)V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……繼發(fā)性：繼發(fā)于某種臨床情況骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動、高齡、吸煙、產(chǎn)婦、腎病綜合征……

應(yīng)加強及時識別和預(yù)防DVT-PTE意識肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第4頁病理與病理生理肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第5頁病理與病理生理PTE血栓起源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第6頁DVT與PTE

PTE所致患者死亡，尸檢中常可見下肢DVT肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第7頁病理與病理生理栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)；下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)

——緣何多發(fā)？——關(guān)于DVT-PTE發(fā)生、發(fā)展、溶解動態(tài)觀肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第8頁病理與病理生理對循環(huán)功效影響

1.對肺循環(huán)血流動力學(xué)影響

◆機械阻塞原因

◆神經(jīng)體液原因

——關(guān)于肺動脈高壓形成肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第9頁病理與病理生理2.對心臟影響右心后負(fù)荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功效受抑制冠脈供血動力學(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變心肌梗塞可能性瓣膜功效狀態(tài)異常卵圓孔開放問題肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第10頁病理與病理生理對肺及呼吸功效影響V/Q百分比失調(diào)，肺泡死腔增加支氣管痙攣肺表面活性物質(zhì)降低肺不張/出血性肺不張肺梗死——緣何肺梗死不易發(fā)生？其意義？胸腔積液肺內(nèi)右向左分流氧合功效障礙通氣過分或通氣不足肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第11頁

栓子大小和數(shù)量

多發(fā)栓子遞次栓塞間隔

基礎(chǔ)心肺貯備功效

個體反應(yīng)差異

血栓溶解快慢

——影響臨床過程與結(jié)果肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第12頁臨床征象與診療癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚慌、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第13頁臨床征象與診療體征呼吸急促（70％）心動過速（30%－40％）血壓改變，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)燒（43％）頸靜脈充盈或異常搏動（12%）哮鳴音（5%），細濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液對應(yīng)體征（24%—30%）P2亢進，三尖瓣區(qū)收縮期雜音肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第14頁PTE臨床表現(xiàn)分型“不能解釋”呼吸困難型急性肺原性心臟病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺動脈高壓型臨床征象與診療肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第15頁臨床征象與診療疑診PTE者，注意其DVT癥狀、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛

——注意測量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴張皮膚色素從容行走后患肢易疲勞或腫脹加重肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第16頁臨床征象與診療動脈血氣分析心電圖胸部X線平片超聲心動圖血漿D-二聚體（D-dimer）：排除價值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA）確診方法肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第17頁ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第18頁ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第19頁CTA：

左肺動脈干內(nèi)血栓向舌葉延伸肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第20頁臨床征象與診療DVT輔助檢驗——與PTE檢驗同時進行靜脈超聲檢驗CTVMRV肢體阻抗容積圖（IPG）放射性核素靜脈造影X-線靜脈造影肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第21頁診療方案依據(jù)臨床情況疑診PTE危險原因、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測超聲檢驗：心臟，下肢靜脈對疑診病例合理安排進行確診檢驗核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT成因和危險原因（求因）肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第22頁急性PTE臨床診療分型大面積PTE（massivePTE）病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜90mmHg或較平時下降≥40mmHg，連續(xù)時間＞15min。排除其它致血壓下降原因。解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：血栓阻塞≥2個肺葉或≥7個肺段非大面積PTE（non-massivePTE）次大面積PTE（submassivePTE）超聲心動圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運動幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑

肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第23頁關(guān)于PTE診療“灰區(qū)”—何為PTE診療“灰區(qū)”(grayzone)

-臨床高度懷疑-缺乏確診依據(jù)—處理標(biāo)準(zhǔn)-“寧信其有，勿信其無”-沒有禁忌證，就是抗凝適應(yīng)證肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第24頁關(guān)于慢性栓塞性肺動脈高壓診療病史：隱匿，遲緩，長久,進行性肺動脈高壓幅度：常為重癥肺動脈高壓右心肥厚與進行性右心功效不全肺動脈內(nèi)血栓形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與非血栓性肺動脈阻塞判別肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第25頁急性PTE治療普通處理

監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療

吸氧呼吸支持無創(chuàng)；勿做氣管切開血管活性藥品：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺

液體負(fù)荷療法肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第26頁急性PTE治療——溶栓溶栓治療適應(yīng)證：大面積PTE。次大面積PTE±溶栓時間窗：14天，30天并發(fā)癥預(yù)防和處理：出血，過敏，復(fù)栓禁忌證：

絕對禁忌證：活動性內(nèi)出血，2月內(nèi)自發(fā)顱內(nèi)出血

相對禁忌證：2周內(nèi)大手術(shù)，15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷，…肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第27頁急性PTE治療——溶栓詳細溶栓方法溶栓藥品及使用方法UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h連續(xù)靜滴12h；或0IU/kg靜滴2h。SK：250000IU，靜注30min，100000IU/h連續(xù)靜滴24h。SK六個月內(nèi)不宜復(fù)用。rtPA：50～100mg連續(xù)靜滴2h。溶栓中護理：靜脈留置針，易出血部位壓迫溶栓結(jié)束后監(jiān)測：出血，APTT，再通情況肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第28頁急性PTE治療——溶栓關(guān)于再次溶栓問題肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第29頁急性PTE治療——抗凝抗凝治療抗凝藥品：普通肝素、低分子肝素、華法林肝素推薦使用方法：靜脈：～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h連續(xù)靜滴；皮下：～5000IU，繼250IU/kg/12h。使用肝素時機疑診PTE時，即開始使用UK或SK治療結(jié)束后，APTT達正常上限2倍時加用rtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求。肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第30頁急性PTE治療——抗凝肝素監(jiān)測指標(biāo)：APTT，有效血漿肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素調(diào)整方法APTT 初始劑量及調(diào)整劑量 APTT測定時間（h）測基礎(chǔ)APTT 見前 4-6APTT<35s（<1.2） 80IU/kg靜注,增加4IU/kg/h靜滴6APTT35~45s(1.2-1.5)40IU/kg靜注,增加2IU/kg/h靜滴6APTT46~70s(1.5-2.3)無需調(diào)整劑量 6APTT71~90s(2.3-3.0)降低靜滴劑量2IU/kg/h 6APTT>90s (>3.0) 停藥1h，降低靜滴劑量3IU/kg/h6肝素副反應(yīng)：出血，HIT肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第31頁急性PTE治療——抗凝抗凝治療低分子肝素推薦使用方法：依據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日。不一樣低分子肝素劑量不一樣。名稱 使用方法alteparin鈉 200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000IUenoxaparin鈉 1mg/kg皮下注射，1次/12h（克賽） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,單次<180mgnadroparin鈣86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<17100IUtinzaparin鈉175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第32頁急性PTE治療——抗凝重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑華法林：使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用第1~3天加用肝素達有效治療水平后加用初始劑量3~5mg/d，依INR調(diào)整與肝素/低分子肝素重合最少4~5dINR連續(xù)二天達2后停用。監(jiān)測方法：PT-INR連續(xù)應(yīng)用時間：視致栓原因。通常＞3～6個月禁忌證及并發(fā)癥肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第33頁急性PTE治療肺動脈血栓切除術(shù)

—適應(yīng)證及標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)死亡率高。介入治療：經(jīng)肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓主要適合用于溶栓治療禁忌證者腔靜脈濾器

-

近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥-充分抗凝后仍重復(fù)發(fā)生PTE-近端高危血栓溶栓治療前-伴有肺動脈高壓慢性重復(fù)性PTE-行肺動脈血栓及內(nèi)膜剝脫術(shù)病例肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第34頁慢性栓塞性肺動脈高壓治療肺動脈血栓切除及內(nèi)膜剝脫術(shù)介入治療：待評價口服華法林置入腔靜脈濾器使用血管擴張劑心力衰竭治療肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第35頁DVT-PTE預(yù)防機械預(yù)防辦法加壓彈力襪間歇序貫充氣泵腔靜脈濾器藥品預(yù)防辦法小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林對重點高危人群制訂對應(yīng)預(yù)防方案。肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第36頁當(dāng)前臨床診治中存在問題對高危人群無預(yù)防意識，無診療意識診療程序不合理對DVT診治意識不強肺血栓栓塞癥漏診與過診并存輔助檢驗不達要求普通肝素應(yīng)用不規(guī)范，缺乏反饋調(diào)整低分子肝素不按體重用藥凡診療肺血栓栓塞癥者即予溶栓

——亟需加以規(guī)范肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第37頁-國外DVT-PTE診療指南制訂情況-AmericanThoracicSociety.

Thediagnosticapproachtoacutevenousthromboembolism.AmJRespirCrit

CareMed,1999,160:1043-1066.EuropeanSocietyofCardiology.Guidelinesondiagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ,,21:1301-1336ACCPConsensusCommitteeonPulmonaryEmbolism.Opinionsregardingthediagnosisandmanagementofvenousthromboembolicdisease.Chest,1996,109:233-237肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題第38頁-國外DVT-PTE診療指南制訂情況-ACCP

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ConsensusCommitteeonPulm