復發性流產診治

《實用婦產科雜志》--《復發性流產專題討論》《中華婦產科雜志》--《復發性流產診治教授共識》《婦產科學》第8版王小娜復發性流產的專家共識第1頁定義：復發性流產（recurrentspontaneousabortion,RSA

）指同一性伴侶連續發生3次及3次以上自然流產。美國生殖醫學學會RSA標準是連續2次或2次以上妊娠失敗，大多數教授認為，連續發生2次流產即應重視并予評定。

復發性流產的專家共識第2頁RSA流行病學：自然流產多發生在妊娠8周以前，絕大部分發生在12周以內（約占80.7%），少數發生在12周以后（約19.3%）。1.自然流產發生危險伴隨妊娠丟失次數增加而增加。

第1次妊娠流產危險性11-13%往有1次自然流產史，第2次妊娠流產危險性13-24%往有2次自然流產史，第3次妊娠流產危險性30%

往有3次自然流產史，第4次妊娠流產危險性40%2.自然流產危險性隨女性年紀增加而增加！

復發性流產的專家共識第3頁1.生殖道異常2.生殖道感染3.內分泌原因4.染色體異常5.免疫原因6.血栓性疾病原因7.其它不明原因

復發性流產病因復發性流產的專家共識第4頁復發性流產病因一.生殖道異常子宮發育異常----縱隔子宮最常見，手術矯正宮頸機能不全----14-18周宮頸內口環扎術，RSA患者提議13-14周預防性宮頸內口環扎術（非孕時，婦科檢驗宮頸內口松弛，8號棒順利經過。妊娠期無顯著腹痛而宮口開大2cm，宮頸管縮短并軟化，B超測宮頸內口寬度大于15mm）子宮內膜息肉粘膜下子宮肌瘤復發性流產的專家共識第5頁復發性流產病因二.生殖道感染

細菌性陰道病巨細胞病毒感染

支原體、衣原體感染生殖道李斯特菌感染復發性流產的專家共識第6頁復發性流產病因三.內分泌原因黃體功效不全---孕期黃體支持治療，黃體酮、絨促高泌乳素血癥（HPRL）----溴隱亭甲狀腺疾病：甲減、甲亢

甲亢-----丙硫氧嘧啶PTU

妊娠期TSH指標：早孕0.1-2.5，中孕0.2-3.0，晚孕0.3-3.0

甲減：左甲狀腺素片-優甲樂

亞臨床甲減（僅有TSH升高，T4正常）：TPO-Ab糖尿病

多囊卵巢綜合癥（PCOS）復發性流產的專家共識第7頁復發性流產病因四.染色體異常夫婦染色體異常：有2-5%RSA夫婦中最少有一方存在染色體結構異常，包含染色體異位、嵌合體、缺失或倒位等。以染色體平衡異位和羅氏異位最常見。受孕前進行遺傳學診療，提議接收供卵或供精經過輔助生殖技術處理生育問題。胚胎染色體異常：是RSA最常見原因。偶發性早期流產約有半數以上存在染色體異常，但伴隨流產次數增加，胚胎染色體異常可能性隨之減低。復發性流產的專家共識第8頁復發性流產病因五.免疫相關原因：占RSA50-60%本身免疫型RSA：（1）組織非特異性本身抗體產生：抗磷脂抗體、抗核抗體、抗DNA抗體等（2）組織特異性本身抗體產生：抗精子抗體、抗甲狀腺抗體等同種免疫型RSA（原因不明復發性流產）：（1）固有免疫紊亂：NK細胞數量及活性升高（2）取得性免疫紊亂：封閉抗體缺乏，淋巴細胞異常復發性流產的專家共識第9頁復發性流產病因----五.免疫相關原因：

抗磷脂綜合癥（APS）：是一個非炎癥性本身免疫性疾病，以體內產生大量抗磷脂抗體為主要特征，包含抗心磷脂抗體ACA、狼瘡抗凝物LA、抗β2-糖蛋白抗體。

臨床表現：主要是靜脈血栓形成、病理妊娠、血小板計數降低等。使患者處于“血栓前狀態”。

診療標準：

1.臨床標準（1）血栓栓塞（2）不良妊娠2.試驗室標準：

間隔≥12周，連續2次測定ACA或LA或抗β2-糖蛋白抗體（+）。診療APS必須符合最少1項臨床標準和1項試驗室標準。復發性流產的專家共識第10頁抗磷脂綜合征（APS）致復發性流產機制胎盤血栓形成抗磷脂抗體損傷滋養細胞造成胎盤形成缺點激活補體反應補體激活后炎癥反應阿司匹林低分子肝素免疫球蛋白？復發性流產的專家共識第11頁復發性流產病因----六.血栓前狀態：先天性和取得性2種類型

先天性血栓前狀態：因為凝血和纖溶相關基因突變造成。如凝血V因子基因突變、蛋白S缺失等。晚期自然流產與此親密相關。

取得性血栓前狀態：主要包含抗磷脂綜合癥APS，取得性高半胱氨酸血癥以及其它各種引發血液高凝狀態疾病。

機制：妊娠期高凝狀態使子宮胎盤部位血流狀態改變，易形成局部微血栓甚至胎盤梗死，使胎盤組織血流供給下降，胚胎或胎兒缺血缺氧，最終造成胚胎或胎兒自然流產復發性流產的專家共識第12頁復發性流產病因----六.血栓前狀態：高同型半胱氨酸血癥：同型半胱氨酸升高經常引發妊娠并發癥，如流產、先兆子癇、早產、新生兒體重偏低及一些新生兒缺點，其機制為同型半胱氨酸對血管及凝血機制損害。治療：補充維生素B6、維生素B12和葉酸能夠降低血漿中同型半胱氨酸水平。復發性流產的專家共識第13頁復發性流產診療一、病史采集1流產史，次數、流產月份，特點2月經史3感染史：生殖道感染、全身性感染性疾病4個人史：生活環境、吸煙、酗酒、飲食、工作環境5與甲功、高泌乳素血癥、糖代謝、高雄相關病史6與抗磷脂綜合癥（APS）相關疾病史7其它本身免疫性疾病病史8家族史9既往診療和治療史復發性流產的專家共識第14頁復發性流產診療二、查體1普通情況檢驗：有沒有肥胖、多毛、痤瘡、甲狀腺有沒有腫大結節、乳房有沒有泌乳2婦科檢驗：生殖道畸形、陰道炎、盆腔炎、子宮肌瘤、宮頸管松弛等復發性流產的專家共識第15頁復發性流產診療三、輔助檢驗-------明確RSA原因，指導治療方案1.婦科彩超、子宮輸卵管造影2.陰道分泌物檢驗、支原體衣原體檢測、TORCH3.血常規、血型、凝血常規、甲功五項、激素六項、血糖、精液常規4.夫婦染色體檢驗、流產物核型染色體分析5.免疫相關檢驗：封閉抗體、抗心磷脂抗體ACA、狼瘡抗凝物LA、抗β2-糖蛋白抗體、抗核抗體譜、淋巴細胞檢驗6.血栓前狀態相關檢驗：同型半胱氨酸測定、凝血V因子、蛋白C、蛋白S、D-二聚體、血小板聚集、血栓彈力圖復發性流產的專家共識第16頁復發性流產病因治療：1.生殖道異常治療2.生殖道感染治療3.內分泌原因治療4.染色體異常5.免疫原因治療6.血栓性疾病原因治療復發性流產的專家共識第17頁復發性流產病因：五.免疫相關原因：占RSA50-60%本身免疫型RSA：（1）組織非特異性本身抗體產生：抗磷脂抗體、抗核抗體、抗DNA抗體等（2）組織特異性本身抗體產生：抗精子抗體、抗甲狀腺抗體等同種免疫型RSA（原因不明復發性流產）：（1）固有免疫紊亂：NK細胞數量及活性升高（2）取得性免疫紊亂：封閉抗體缺乏，淋巴細胞異常需要依據患者免疫原因類型進行有針對性治療。復發性流產的專家共識第18頁復發性流產病因治療----免疫治療同種免疫型RSA：封閉抗體陰性、NK細胞數量及活性升高。1：淋巴細胞免疫治療LIT：輸血科治療，用丈夫淋巴細胞作為免疫原，皮內注射到女性上臂，刺激機體產生免疫應答，誘導保護性抗體產生，預防胚胎父系抗原被母體免疫系統識別和殺傷，使胚胎得到保護，并生長發育！2：靜脈注射丙種球蛋白IVIG：確定宮內妊娠后，首次大劑量應用25-30g，以后每2-3周20g。至妊娠22-24周。復發性流產的專家共識第19頁復發性流產病因治療----免疫治療本身免疫型RSA-----抗磷脂綜合癥APS治療治療藥品：1.阿司匹林：抑制血小板聚集、降低前列腺素合成酶活性，抗血栓形成和緩解血管痙攣作用。2.低分子肝素：抑制炎癥反應，抑制抗磷脂/抗β2-糖蛋白復合體結合，恢復受損滋養層。3.羥氯喹：抑制血小板聚集，降低抗磷脂抗體與胚胎滋養層結合，保護滋養細胞功效。（孕婦禁用）4.強松：抑制抗心磷脂抗體活性促進滋養細胞活化。5.免疫球蛋白：非特異性免疫抑制劑復發性流產的專家共識第20頁復發性流產病因治療----免疫治療抗磷脂綜合癥治療----教授共識治療方案：個體化----主要是抗凝治療1.單用小劑量阿司匹林LDA----50-75mgqd（35周停藥）---單次流產、發生在妊娠10周以前者、APL+2.小劑量阿司匹林聯合低分子肝素（LDA+LWMH）

（確定RSA患者或1次以上妊娠10周后流產者）LWMH：確定妊娠后給予5000u低分子肝素ih，每日1-2次，直至分娩前24小時3.LDA+LWMH+強松（用于以上治療失敗時）4.LDA+IVIG（靜脈注射人血丙種球蛋白）復發性流產的專家共識第21頁抗磷脂綜合癥（APS）抗心磷脂抗體抗β2-GP1抗體狼瘡抗凝物復發性流產免疫球蛋白阿司匹林低分子肝素糖皮質激素羥氯喹復發性流產的專家共識第22頁復發性流產病因治療----免疫治療抗核抗體ANA（+）：反抗核抗體陽性RSA患者采取腎上腺皮質激素治療，加用潑尼松10~20mg/d。另外當前有應用免疫抑制劑環孢素A治療難治性復發性流產。未發覺因藥品造成胎兒畸形以及新生兒不良影響。復發性流產的專家共識第23頁復發性流產病因治療----血栓前狀態治療1.抗凝治療------LDA和（或）LWMH低分子肝素普通使用方法是5000U皮下注射，天天1~2次。用藥時間普通在檢測血β-hCG診療妊娠即開始用藥，在治療過程中如監測胎兒發育良好，血栓前狀態相關異常指標恢復正常即可停藥，停藥后定時復查血栓前狀態相關指標，同時監測胎兒生長發育情況，如有異