急性上消化道出血

規(guī)范化診治流程消化內(nèi)科吳李飛年7月急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第1頁(yè)急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015）

——中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)急性上消化道出血急診診治流程教授共識(shí)（）

——中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)非靜脈曲張性上消化道出血診療和管理（）

——?dú)W洲胃腸道內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)BavenoVI共識(shí)匯報(bào)：門靜脈高壓風(fēng)險(xiǎn)分層和個(gè)體化管理（）

——外國(guó)肝病科相關(guān)教授小組肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治教授共識(shí)（）

——中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)門靜脈高壓癥學(xué)組肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南（）

——中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)國(guó)內(nèi)外主要指南急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第2頁(yè)主要內(nèi)容再評(píng)定與病因治療緊急評(píng)定與處置臨床表現(xiàn)發(fā)病病因基本概述急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第3頁(yè)消化道出血部位與原因上消化道出血

-食管靜脈曲張出血

-非食管靜脈曲張出血下消化道出血中消化道出血消化道出血急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第4頁(yè)定義：指屈氏韌帶以上消化道(食管,胃,十二指腸,

胰腺,膽道、胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患)急性出血大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量20%急診常見(jiàn)病之一，潛在危險(xiǎn)大，往往合并肝膽、心腦血管疾病、高齡、惡性腫瘤等高危原因一、上消化道出血概述急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第5頁(yè)主要分類按出血性質(zhì)分為：急性、慢性按出血多少分為：大量出血：短時(shí)間內(nèi)出血1000ml以上，出現(xiàn)循環(huán)障礙征象顯性出血：出血250-400ml；嘔血、黑糞，無(wú)循環(huán)障礙表現(xiàn)隱性出血：50ml；無(wú)嘔血，糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性按出血程度分為：輕度出血：失血量<500ml，即占全身總血量10-15%中度出血：失血量800-1000ml，即占全身總血量20%左右重度出血：失血量>1500ml，即占全身總血量30%以上急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第6頁(yè)急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGH）：80-90%急性靜脈曲張性上消化道出血（AVUGH）：致死率最高各種肝硬化失代償期門靜脈炎、血栓形成、鄰近腫塊壓迫等致門靜脈阻塞性高壓二、發(fā)病病因膽胰疾病急性非靜脈曲張性上消化道出血消化性潰瘍惡性腫瘤應(yīng)激性潰瘍服用NSAIDs服用阿司匹林及其它抗血小板藥急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第7頁(yè)不一樣病因所致消化道出血，其治療及預(yù)防再出血方案、總體預(yù)后有很大區(qū)分病因問(wèn)診及細(xì)致查體很主要二、發(fā)病病因急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第8頁(yè)三、臨床表現(xiàn)經(jīng)典癥狀上消化道出血慢性隱性出血未觀察到便血，重復(fù)發(fā)作缺鐵貧，糞便潛血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性慢性顯性出血肉眼可觀察到嘔血，伴或不伴解柏油樣便急性大出血有嘔血，鮮紅或暗紅色便血伴循環(huán)和重度貧血低血壓、休克急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第9頁(yè)三、臨床表現(xiàn)不經(jīng)典癥狀：失血性周圍循環(huán)衰竭出血量>400ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力、出冷汗等出血量>700ml，上述不適顯著，并出現(xiàn)暈厥、肢體發(fā)冷、體表靜脈塌陷、皮膚蒼白、血壓下降等出血量>1000ml，可產(chǎn)生休克急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第10頁(yè)三、臨床表現(xiàn)不經(jīng)典癥狀發(fā)燒：大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱普通不超出38℃，可連續(xù)3～5天機(jī)制：循環(huán)血量降低、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)整中樞功效障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高發(fā)燒超出39℃，連續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第11頁(yè)哪些病人應(yīng)該考慮急性上消化道出血？急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)定

以經(jīng)典癥狀就診患者，輕易診療（嘔血、黑便或血便，伴有周圍循環(huán)功效衰竭）以不經(jīng)典癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）就診患者，急診醫(yī)師應(yīng)保持高度警覺(jué)，主動(dòng)明確或排除上消化道出血診療急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第12頁(yè)確定消化道出血診療：臨床表現(xiàn)+體征+檢驗(yàn)誤診：咯血、口腔鼻咽出血假性嘔血與黑便藥品(鐵劑、鉍劑)，食物（動(dòng)物血制品、咖啡）等其它短時(shí)間內(nèi)大出血出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象：①宮外孕；②自發(fā)性或創(chuàng)傷性肝脾破裂；③動(dòng)脈瘤、夾層破裂等漏診：部分患者出血量較大，腸蠕動(dòng)過(guò)快也可出現(xiàn)血便少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無(wú)顯性出血急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第13頁(yè)咯血嘔血病史肺結(jié)核、支擴(kuò)、心臟病消化性潰瘍病、肝硬化出血方式咳出嘔出出血前癥狀常有喉癢、咳嗽、胸悶惡心、嘔吐、上腹不適或痛血內(nèi)混有物氣泡及痰食物及胃液顏色鮮紅暗紅或咖啡色血液反應(yīng)堿性酸性黑便無(wú)(咽下后有)有嘔血與咯血判別急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第14頁(yè)急診就診病人大出血百分比高于門診病人門脈高壓病人出血更兇猛（6%）部分沒(méi)有肝病史EVB病人上消化道出血病人以消化性潰瘍居多即使有肝病病人，70%為潰瘍病出血……輕與重——我們知道嗎？大出血病人緊急處理應(yīng)該綜合考慮急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第15頁(yè)他們多長(zhǎng)時(shí)間死亡即刻數(shù)分鐘數(shù)分鐘至小時(shí)小時(shí)至數(shù)天數(shù)天至數(shù)月數(shù)月至數(shù)十月心源性猝死窒息大出血（內(nèi)、外）重癥感染腫瘤免疫病急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第16頁(yè)急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)定：意識(shí)狀態(tài)評(píng)定A氣道：氣道是否缺乏保護(hù)，如：意識(shí)水平下降B呼吸：統(tǒng)計(jì)呼吸頻率，呼吸質(zhì)量和氧飽和度C循環(huán)：測(cè)量血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間緊急處置：氣道保護(hù)，機(jī)械通氣液體復(fù)蘇、輸血經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)適用藥：靜脈生長(zhǎng)抑素＋PPI；考慮靜脈曲張出血者再聯(lián)用血管加壓素＋廣譜抗生素二次評(píng)定：病史、查體、試驗(yàn)室和輔助檢驗(yàn)病情嚴(yán)重程度評(píng)定是否存在活動(dòng)性出血預(yù)后評(píng)定藥品＋內(nèi)鏡聯(lián)合治療無(wú)反應(yīng)，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失心肺復(fù)蘇病情穩(wěn)定，門診住院治療介入、外科手術(shù)治療治療后再次評(píng)定緊急評(píng)定病情穩(wěn)定不穩(wěn)定急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第17頁(yè)緊急評(píng)定（即刻完成）患者意識(shí)喪失、呼吸停頓及大動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及馬上開(kāi)始心肺復(fù)蘇意識(shí)判斷A.氣道B.呼吸C.循環(huán)四、急診評(píng)定與處置急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第18頁(yè)對(duì)未出現(xiàn)呼吸心跳停頓病人，首先進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)判斷Glassgow評(píng)分≤8分，表示病人昏迷，應(yīng)對(duì)呼吸道采取保護(hù)辦法意識(shí)判斷眼睛運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言肢體運(yùn)動(dòng)6按要求活動(dòng)肢體5準(zhǔn)確對(duì)答疼痛能定位躲避4自主睜眼文不對(duì)題疼痛躲避運(yùn)動(dòng)3呼喚時(shí)可睜眼能說(shuō)斷續(xù)詞語(yǔ)疼痛刺激肢體屈曲2刺痛時(shí)可睜眼能發(fā)音，不成詞疼痛刺激肢體強(qiáng)直1不睜眼無(wú)語(yǔ)言無(wú)運(yùn)動(dòng)意識(shí)狀態(tài)評(píng)分表（Glassgow評(píng)分）急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第19頁(yè)緊急評(píng)定氣道是否通暢，是否喪失氣道保護(hù)能力呼吸頻率、節(jié)律如何、有無(wú)呼吸窘迫及氧合不良測(cè)量脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，估計(jì)失血量，判斷患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定A.氣道B.呼吸C.循環(huán)急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第20頁(yè)急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)定緊急處置急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第21頁(yè)一旦診療明確，馬上行“OMI（2分鐘內(nèi)完成）常規(guī)處理心電、血壓、血氧飽和度連續(xù)監(jiān)測(cè)對(duì)嚴(yán)重出血病人，開(kāi)放多組靜脈通路，配血，液體復(fù)蘇意識(shí)障礙、排尿困難及休克患者留置尿管，統(tǒng)計(jì)尿量患者絕對(duì)臥床，意識(shí)障礙患者將頭偏向一側(cè)，防止誤吸意識(shí)清楚，能夠配合病人可留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差病人留置胃管時(shí)慎重，防止加重出血吸氧（Oxygen,O）監(jiān)護(hù)（Monitoring,M）建立靜脈通路（Intravanous,I）緊急處置急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第22頁(yè)急性失血對(duì)循環(huán)影響血色素結(jié)果<7.0細(xì)胞氧供邊緣<6.0誘發(fā)心絞痛<5.0細(xì)胞功效障礙<4.0？？？昏迷：自我保護(hù)能力喪失，包含對(duì)氣道保護(hù)急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第23頁(yè)禁食策略大量出血時(shí)宜禁食，少許可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)（保持胃內(nèi)PH值水平）食道胃底靜脈曲張破裂：禁食，嘔血停頓后2－3天進(jìn)食潰瘍病出血：有嘔血者，禁食，嘔血停頓后12～24小時(shí)進(jìn)食無(wú)嘔血者，普通不禁食急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第24頁(yè)容量復(fù)蘇1、血容量補(bǔ)充：快速建立靜脈通道，依據(jù)出血量多少短時(shí)間內(nèi)輸入足量液體對(duì)高齡、伴心肺腎疾病患者，警覺(jué)液體輸注過(guò)多加重臟器負(fù)擔(dān)而出現(xiàn)肺水腫、心衰等效果評(píng)價(jià)：意識(shí)恢復(fù)四肢末梢由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn)脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力收縮壓靠近正常，脈壓差>30mmHg尿量>0.5ml/kg*h急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第25頁(yè)2、液體種類和輸液量：晶體與膠體均需要，慣用：0.9%NaCl溶液、平衡液、人工膠體、全血或其它血漿代制品多數(shù)上消化道出血無(wú)需輸血，除外以下：收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)血壓降低幅度>30mmHgHb<70g/L，血細(xì)胞比容<25%心率增快>120bpm，出現(xiàn)暈厥等注意：對(duì)于缺血性心臟病↑，門脈高壓、心腎功效不全↓Endoscopy.

Oct;47(10):a1-46.GralnekIMetal容量復(fù)蘇急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第26頁(yè)輸血策略輸血過(guò)多與輸血不足一樣有害限制性輸血（Hb<70g/L時(shí)輸血，目標(biāo)Hb濃度達(dá)70-90g/L）較開(kāi)放性輸血（Hb<90g/L時(shí)輸血，目標(biāo)Hb濃度達(dá)90-110g/L）可改進(jìn)患者預(yù)后，降低再出血率和降低病死率輸注庫(kù)存血較多時(shí)，每輸注600ml血時(shí)需靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml必要時(shí)（纖維蛋白原<1g/L或INR>1.5）輸注血漿NEnglJMed.Jan3;368(1):11-21.VillanuevaCetal急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第27頁(yè)限制性液體復(fù)蘇與液體控制對(duì)于靜脈曲張性消化道出血，血容量恢復(fù)要慎重，過(guò)分輸血和輸液可能造成繼續(xù)或再出血防止僅用NS擴(kuò)容，以免加重或加速腹水或其它血管外液體蓄積對(duì)高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)預(yù)防輸液量過(guò)多過(guò)快，引發(fā)急性心功效不全、肺水腫等對(duì)急性大出血患者盡可能進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)液體輸入量急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第28頁(yè)血容量充分判定和輸血目標(biāo)血容量指標(biāo)收縮壓90-120mmHg脈搏<100次/分尿量>40ml/L血Na+<140mmol/L臨床表現(xiàn)：意識(shí)清楚或好轉(zhuǎn)，無(wú)顯著脫水貌輸血目標(biāo)對(duì)大量失血患者輸血到達(dá)Hb80g/L，血細(xì)胞比容25-35%為宜，不可過(guò)分血乳酸：反應(yīng)組織缺氧高度敏感指標(biāo)之一，其恢復(fù)正常是良好復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第29頁(yè)3、血管活性藥品使用：在主動(dòng)補(bǔ)液擴(kuò)容前提下，可適當(dāng)選取血管活性藥品以改進(jìn)主要臟器血液灌注：多巴胺---大劑量體肺循環(huán)血管收縮升壓，不良反應(yīng)較多）多巴酚丁胺---心源性休克，升壓不顯著去甲腎---感染性、失血性休克首選，但需經(jīng)中心靜脈腎上腺素---心臟驟停、過(guò)敏感染性休克首選藥品異丙腎上腺素---遲緩性心律失常首選液體復(fù)蘇急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第30頁(yè)急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第31頁(yè)大出血緊急處置慣用藥品生長(zhǎng)抑素及其類似物抑酸藥品血管加壓素及其類似物抗菌藥品止血藥品初始藥品治療降低血流促進(jìn)凝血控制損害促進(jìn)凝血降低血流促進(jìn)凝血急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第32頁(yè)初始藥品治療藥品治療是急性上消化道出血首選治療伎倆病情危重患者，尤其是首次發(fā)病，既往病史不詳患者靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素＋PPI病因明確之前，可經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)適用藥9，12，16上消化道大出血及高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí)血管加壓素＋抗生素以上基礎(chǔ)上聯(lián)用明確病因后，再依據(jù)詳細(xì)情況調(diào)整改療方案急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第33頁(yè)抑酸胃內(nèi)pH對(duì)凝血機(jī)制影響pH升高胃蛋白酶活性降低血小板凝集率增加抑制纖維蛋白血栓溶解止血李巖，中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.;20(1):15—17急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第34頁(yè)抑制胃酸分泌藥品H2受體拮抗劑西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁質(zhì)子泵阻滯劑（PPI）：奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等PPIs止血效果顯著優(yōu)于H2RAs，它起效快并可顯著降低再出血發(fā)生率盡可能早期應(yīng)用PPIs，內(nèi)鏡檢驗(yàn)前應(yīng)用PPIs能夠改進(jìn)出血病灶內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而降低內(nèi)鏡下止血需要內(nèi)鏡治療后，應(yīng)用大劑量PPIs能夠降低高危患者再出血發(fā)生率，并降低病死率急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第35頁(yè)抑酸策略---靜脈推注序貫連續(xù)注射國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南均推薦：對(duì)于低危患者，可常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs治療，如：埃索美拉唑40mg靜脈輸注，天天2次，簡(jiǎn)便易行對(duì)于高危患者，予靜脈應(yīng)用大劑量PPI治療，如：埃索美拉唑80mg靜脈推注+8mg/h速度連續(xù)輸注)72h以上---過(guò)渡到標(biāo)準(zhǔn)劑量3-5d---口服劑量急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第36頁(yè)血管升壓素及其類似物---當(dāng)前少用代表：垂體后葉素、血管升壓素、特利加壓素機(jī)制：收縮內(nèi)臟血管,降低門靜脈血流,降低門靜脈及側(cè)枝循環(huán)壓力禁忌：有冠心病者，必要時(shí)與硝酸甘油同聯(lián)用多數(shù)學(xué)者報(bào)道，其控制首次EVB出血率為50％～60％，停藥24～48ｈ再出血率高達(dá)45％，不能降低病死率，約1/3患者出現(xiàn)顯著不良反應(yīng)（心臟及外周器官缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血等）急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第37頁(yè)降低內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌作用機(jī)制肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血首選藥品之一也可用于急性非靜脈曲張出血治療臨床應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物---當(dāng)前多用急性上消化道出血急診診治流程教授共識(shí)（）——中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)與血管加壓素類控制EVB效果相當(dāng)，但不良反應(yīng)顯著要少急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第38頁(yè)靜脈注射后1min內(nèi)起效，15min內(nèi)即可達(dá)峰濃度，半衰期為3min有利于早期快速控制急性上消化道出血有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高，從而提升內(nèi)鏡治療成功率可顯著降低消化性潰瘍出血患者手術(shù)率使用方法：首劑量250μg快速靜脈滴注（或遲緩?fù)谱ⅲ┖螅B續(xù)進(jìn)行250μg/h泵入，療程3-5天；高危患者可高劑量輸注（500μg/h）生長(zhǎng)抑素---14肽急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第39頁(yè)皮下注射后吸收快速而完全，30min內(nèi)即可達(dá)峰濃度，半衰期為100min，靜脈注射稍短使用方法：急性出血期靜脈給藥，起始快速靜滴50ug，繼以25～50μｇ/h連續(xù)靜脈泵入或滴注，療程3-5d奧曲肽---8肽急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第40頁(yè)其它藥品抗菌藥品20%左右肝硬化急性靜脈曲張出血患者48h內(nèi)發(fā)生細(xì)菌感染，預(yù)防性使用抗菌藥品有利于止血，并可降低早期再出血及感染，提升生存率內(nèi)鏡檢驗(yàn)前8h預(yù)防性應(yīng)用抗生素可降低菌血癥和SBP發(fā)生首選喹諾酮類抗菌素，但醫(yī)院耐藥增多，也可用三代頭孢類抗菌素，普通療程5～7ｄ急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第41頁(yè)急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)定緊急處置二次評(píng)定急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第42頁(yè)五、再次評(píng)定與病因治療大出血患者在解除危及生命情況、液體復(fù)蘇和藥品治療開(kāi)始后，或首次評(píng)定患者病情較輕、生命體征穩(wěn)定時(shí)，開(kāi)始進(jìn)行預(yù)后評(píng)定---全方面評(píng)定目標(biāo)：對(duì)患者病情嚴(yán)重程度、可能疾病診療、有沒(méi)有活動(dòng)性出血及出血預(yù)后作出判斷評(píng)定內(nèi)容：病史全方面查體試驗(yàn)室及影像學(xué)檢驗(yàn)急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第43頁(yè)病史既往消化道疾病以及消化道出血病史此次發(fā)病時(shí)消化道癥狀出血特點(diǎn)既往治療消化疾病以及此次發(fā)病后使用藥品對(duì)消化系統(tǒng)有影響藥品使用，如NSAID抗凝藥品使用，如阿司匹林、氯吡格雷等生活習(xí)慣并發(fā)癥其它相關(guān)病史等急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第44頁(yè)全方面查體血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)---心動(dòng)過(guò)速、脈搏細(xì)弱、低血壓或直立性低血壓、缺氧臨床表現(xiàn)、末梢濕冷、意識(shí)狀態(tài)改變腹部查體---腸鳴音是否活躍，腹部是否有壓痛、移動(dòng)性濁音等慢性肝臟疾病或門脈高壓體征---肝大、脾大、肝掌、蜘蛛痣、水母狀臍周靜脈突起、外周性水腫直腸指診---直腸肛周情況及是否有血便或黑便急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第45頁(yè)試驗(yàn)室和影像學(xué)檢驗(yàn)血細(xì)胞分析出血早期，Hb、RBC與血細(xì)胞比容可無(wú)顯著改變，治療后翌日復(fù)查；上消化道大量出血2～5ｈ，WBC可升高到達(dá)（10～20）×10９／Ｌ，血止后2～3ｄ可恢復(fù)正常。但伴有脾功效亢進(jìn)肝硬化患者，WBC、PLT可不增高肝功效：能夠幫助評(píng)定患者病因和預(yù)后電解質(zhì)：有利于病情判斷，指導(dǎo)補(bǔ)液急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第46頁(yè)試驗(yàn)室和影像學(xué)檢驗(yàn)?zāi)I功效：了解基礎(chǔ)腎功效狀態(tài)腸源性氮質(zhì)血癥血尿素氮常于出血后數(shù)小時(shí)開(kāi)始上升，24～48ｈ達(dá)高峰，3～4ｄ后降至正常若活動(dòng)性出血已停頓，且血容量已基本糾正而尿量仍少，同時(shí)伴有尿素氮居高不下，則應(yīng)考慮因?yàn)樾菘藭r(shí)間過(guò)長(zhǎng)或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功效障礙可能

急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第47頁(yè)試驗(yàn)室和影像學(xué)檢驗(yàn)?zāi)πВ号袛嗍欠翊嬖谠l(fā)凝血功效障礙或繼發(fā)原因血型判定：即使病情穩(wěn)定急性上消化道出血患者也應(yīng)該提議測(cè)定血型，以備不時(shí)之需心電圖：能夠幫助除外心律失常和急性冠脈綜合征引發(fā)低血壓，也能夠幫助診療因?yàn)榈脱t蛋白而誘發(fā)急性冠脈綜合征胸片：除外肺炎（尤其是誤吸引發(fā)吸入性肺炎）、肺水腫腹部超聲及：篩查門靜脈高壓癥門靜脈寬度及流速肝脾形態(tài)急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第48頁(yè)診斷思路確認(rèn)真是消化道出血嗎?出了多少血?出血停頓了嗎?什么原因引發(fā)出血?消化道出血診療與判別診療急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第49頁(yè)出血程度評(píng)定和周圍循環(huán)狀態(tài)判斷分級(jí)失血量（ml）Hb（g/L）血壓（mmHg）脈搏（次/分）休克指數(shù)主要癥狀輕度＜500正常或稍低正常正常0.5多數(shù)稍有頭昏中度500-100070-100稍下降100左右1.0口渴、心慌、煩躁、尿少，一過(guò)性暈厥重度＞1000＜70＜70＞120>1.5四肢濕冷、脈細(xì)速、譫妄、無(wú)尿或少尿注：休克指數(shù)=心率/收縮壓▲潛血陽(yáng)性>5ml▲黑糞>50ml▲嘔血>250ml▲頭昏、乏力癥狀>400ml▲休克>1000ml急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第50頁(yè)判斷出血是否停頓消化道活動(dòng)性出血常見(jiàn)表現(xiàn)：重復(fù)嘔血、黑糞，次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，黑色→暗紅，腸鳴音活躍周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)顯著改進(jìn)，或雖有好轉(zhuǎn)而又繼續(xù)惡化Hb濃度、RBC及HCT連續(xù)↓Ret連續(xù)↑補(bǔ)液與尿量足夠情況下，BUN不下降或再次增高，除腎功效受損外普通腸道積血3日才能排凈下胃管或三腔管，對(duì)幽門以上判定可靠急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第51頁(yè)判斷出血部位及病因病史與體檢---早期最主要內(nèi)鏡---中后期為主要影像學(xué)---輔助手術(shù)探查---診療+治療急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第52頁(yè)依據(jù)臨床表現(xiàn)初步預(yù)計(jì)病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失----潰瘍？伴黃疸、腹水、腹壁V曲張----肝硬化-V？伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大----膽道？伴吞咽困難----返流性食管炎、食管癌？伴出血傾向----血液病？肝病？尿毒癥？中年以上、上腹痛、厭食消瘦-----胃癌？急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第53頁(yè)上消化道出血診療方法內(nèi)鏡檢驗(yàn)：有條件者為首選診療方法作用：定位定性診療、內(nèi)鏡下治療時(shí)機(jī)：容量復(fù)蘇后盡早進(jìn)行，出血后24小時(shí)內(nèi)陽(yáng)性率94％ESGE&中華消化消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)均推薦檢驗(yàn)前30-120分鐘暫時(shí)靜脈注射紅霉素250mg可顯著提升內(nèi)鏡可視化，降低二次內(nèi)鏡需要要求：仔細(xì)觀察賁門、胃底部、胃小彎、球部及球后等比較輕易遺漏病變區(qū)域---若仍未發(fā)覺(jué)出血病變，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢驗(yàn)；若發(fā)覺(jué)2個(gè)以上病變，應(yīng)判定出血性病灶急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第54頁(yè)內(nèi)鏡檢驗(yàn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定胃鏡檢驗(yàn)基本禁忌嚴(yán)重心肺疾病；惡性心率失常、心梗活動(dòng)期及哮喘、呼吸衰竭不能平臥者急性重癥咽喉疾患內(nèi)鏡不能插入者腐蝕性食管損傷急性期精神失常不能合作者出血時(shí)胃鏡檢驗(yàn)禁忌HR>120；BP<90；HB<50；昏迷或不能配合者急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第55頁(yè)Ia噴射狀出血III基底潔凈IIc黑色基底IIb血痂黏附IIa血管裸露Ib活動(dòng)性滲血潰瘍出血Forrest分級(jí)急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第56頁(yè)內(nèi)鏡下Forrest分級(jí)

有利于判斷預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療1，2，31.中華內(nèi)科雜志編委會(huì)，中華內(nèi)科雜志，.48(10):891-4.2.ForrestJAetal.Lancet.1974;2:394-7.3.GralnekIMetal.NEJM.;359(9):928-37.Forrest分級(jí)內(nèi)鏡圖片定義內(nèi)鏡下表現(xiàn)與再出血關(guān)系%I活動(dòng)性出血存在活動(dòng)性出血Ia噴射樣出血出血非常猛烈，呈噴射樣55%Ib活動(dòng)性滲血出血呈滲血狀I(lǐng)I近期出血病灶近期顯著發(fā)生過(guò)出血潰瘍IIa血管顯露存在沒(méi)有出血可見(jiàn)血管43%IIb附著血凝塊附著于潰瘍基底部血凝塊22%IIc黑色基底存在平坦色素從容10%III基底潔凈含有清潔基底潰瘍5%急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第57頁(yè)食管胃靜脈曲張（GOV）分型及分級(jí)LDRf是詳細(xì)描述靜脈曲張?jiān)谙艿纼?nèi)所在位置(

location,L)、直徑(diameter,D)與危險(xiǎn)原因(riskfactor，Rf)分型統(tǒng)計(jì)方法急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第58頁(yè)內(nèi)鏡下止血后再次出血預(yù)測(cè)指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定胃鏡檢驗(yàn)有活動(dòng)性出血，潰瘍大小＞2cm，潰瘍部位在胃小彎或十二指腸后壁血紅蛋白＜100ｇ／Ｌ需要輸血急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第59頁(yè)影像學(xué)X線鋇餐檢驗(yàn)：需出血停頓，病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行無(wú)創(chuàng)，但不能發(fā)覺(jué)淺表性病變、不能定性選擇性腹腔動(dòng)脈造影：有創(chuàng)檢驗(yàn)要求：每分鐘出血量>0.5ml適應(yīng)證：原因不明急性消化道出血臨床考慮內(nèi)鏡不能抵達(dá)病變部位不能接收急診內(nèi)鏡，又需明確診療急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第60頁(yè)出血預(yù)后評(píng)定Rockall評(píng)分臨床上多采用Rockall評(píng)分系統(tǒng)來(lái)進(jìn)行急性上消化道出血患者再出血和死亡危險(xiǎn)性的評(píng)估Blatchford評(píng)分該評(píng)分基于簡(jiǎn)單的臨床與實(shí)驗(yàn)室變量，無(wú)需內(nèi)鏡檢查且敏感性高，適合在急診早期應(yīng)用Child-Pugh分級(jí)Child-Pugh分級(jí)是評(píng)價(jià)肝硬化門靜脈高壓癥病人肝儲(chǔ)備功能的最常用手段．有重要的預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第61頁(yè)Rockall評(píng)分---再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)定變量評(píng)分0123年紀(jì)(歲)<6060~79≥80－休克情況無(wú)休克心動(dòng)過(guò)速低血壓－伴發(fā)病無(wú)－心力衰竭、缺血性心臟病和其它主要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診療無(wú)病變MalloryWeiss綜合征潰瘍等其它病變上消化道惡性疾病－內(nèi)鏡下出血征象無(wú)或有黑痣－上消化道血液潴留，粘附血凝塊，血管顯露或噴血－積分≥5分為高危，3～4分為中危，0～2分為低危急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第62頁(yè)Blatchford評(píng)分---早期評(píng)價(jià)評(píng)分<6分為低危，≥6分為中高危急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第63頁(yè)Child-Pugh分級(jí)-肝硬化門靜脈高壓癥患者肝貯備功效項(xiàng)目分?jǐn)?shù)123膽紅素（umol/L）<34.234.2~51.3>51.3白蛋白（g/L）>3528~35<28凝血酶原時(shí)間（延長(zhǎng)秒數(shù)）<44~6>6腹水無(wú)易控制難控制肝性腦病無(wú)1-2級(jí)3-4級(jí)A級(jí)≤6分；B級(jí)7～9分；C級(jí)≥1O分≤3分預(yù)后很好，≥8分死亡率高急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第64頁(yè)急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)定緊急處置二次評(píng)定藥品治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第65頁(yè)治療辦法三：止血藥品止血三腔二囊管壓迫止血（用于食管胃底V破裂出血治療）內(nèi)鏡下止血介入治療（中下消化道）手術(shù)止血急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第66頁(yè)藥品止血促進(jìn)凝血與抗纖溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血---療效還未證實(shí)，不推薦作為一線藥品使用收縮血管：安絡(luò)血，去甲腎上腺素收縮胃腸道血管：降低血流量可達(dá)42%—垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素及其類似物（施他寧、善得定—奧曲肽）口服或胃內(nèi)灌注止血藥急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第67頁(yè)口服或胃內(nèi)灌注止血藥去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服使粘膜血管、胃壁小動(dòng)脈、靜脈收縮而止血，在堿性環(huán)境中易氧化失活。適于微酸環(huán)境，故適于胃及十二指腸潰瘍口服：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，應(yīng)用2到3次灌洗：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，30分鐘后抽出，1－2次無(wú)效換藥凝血酶：使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白500－1000U，口服或灌注，Q6-4h，用量依據(jù)出血量及頻率而定絕對(duì)不能注射云南白藥急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第68頁(yè)三腔二囊管壓迫止血暫時(shí)性止血辦法藥品難以控制大出血搶救辦法，為內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血?jiǎng)?chuàng)造條件可有效控制出血，止血率達(dá)80％～90％但復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上，并發(fā)癥多局部粘膜糜爛、穿孔吸入性肺炎氣管阻塞窒息等急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第69頁(yè)三腔二囊管壓迫止血有研究認(rèn)為，入院接收12h三腔二囊管壓迫止血及常規(guī)藥品治療，24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡下結(jié)扎/組織膠止血安全有效ZhangDetal.

Hepatogastroenterology,,62(137):77-81.急性上消化道出血規(guī)范化診治流程第70頁(yè)內(nèi)鏡下止血（一）噴灑止血藥：去甲腎上腺素(4～8mg+NS100ml)凝血酶(1000～U+NS10～20ml)等局部注入藥品止血：（1）收縮血管：腎上腺素1mg稀釋為10ml，每次注射0.5-2.0ml，總量20ml無(wú)水酒精：每點(diǎn)0.1-0.2ml，總量1－2ml（2）使蛋白凝固：硬化劑：5％魚甘油酸鈉，0.5-1%乙氧硬化醇，血管