年中國下肢動脈硬化閉塞癥診治指南公布中華醫學雜志.;95(24):1883-1896本指南由中華醫學會外科學分會血管外科學組組織以年衛生部頒布下肢動脈硬化閉塞癥診療標準及年學組編寫外周動脈疾病診治標準(征求稿)為基礎參考年ESC和年ACCF/AHA公布相關指南結合中國下肢動脈硬化閉塞癥臨床診治特點修改而制訂下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第1頁下肢動脈硬化閉塞癥診治指南主要內容概述定義發病相關危險因素診斷臨床表現輔助檢查診斷標準分期和分級標準診斷流程治療針對心血管危險因素的治療間歇性跛行的治療嚴重下肢缺血和保肢治療急性下肢缺血的治療下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第2頁什么是下肢動脈硬化閉塞癥？下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）是指因為動脈硬化造成下肢供血動脈內膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供給不足，引發下肢間歇性跛行、疼痛、乃至發生潰瘍或壞死等臨床表現慢性進展性疾病，常為全身性動脈硬化血管病變在下肢動脈表現ASO：動脈硬化閉塞癥中華醫學雜志.;95(24):1883-1896下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第3頁下肢ASO發病與很多危險原因相關年齡（每增加10歲）吸煙糖尿病高血壓高膽固醇血癥高甘油三酯Lancet.Oct19;382(9901):1329-40.HR1.39HR1.47HR1.68當前吸煙：HR2.09之前吸煙：HR1.87HR1.16HR1.22下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第4頁下肢動脈硬化閉塞癥診治指南主要內容概述定義發病相關危險因素診斷臨床表現輔助檢查診斷標準分期和分級標準診斷流程治療針對心血管危險因素的治療間歇性跛行的治療嚴重下肢缺血和保肢治療急性下肢缺血的治療下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第5頁下肢ASO主要癥狀和體征下肢麻木不適間歇性跛行靜息痛中華醫學雜志.;95(24):1883-1896主要癥狀主要體征肢端皮溫下降、皮膚菲薄、毛發脫落等營養障礙性改變，下肢動脈搏動減弱或消失，動脈收縮壓下降，肢體潰瘍、壞疽等下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第6頁靜息時踝肱指數(ABI)中華醫學雜志.;95(24):1883-1896ABI

正常范圍＜0.40≤0.900.91-0.991.00-1.40＞1.4CLI下肢缺血臨界值正常值血管嚴重鈣化或彈性減低下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第7頁測量運動后ABI平板運動試驗測量方法當高度懷疑下肢缺血，但靜息ABI正常時，測量運動后ABI（平板運動試驗）對確定診療有幫助先測定患者靜息狀態下ABI，然后患者以3.5km/h速度在坡度為12%平板檢驗儀上行走，出現間歇性跛行癥狀時測量運動后ABI，ABI顯著降低提醒下肢缺血中華醫學雜志.;95(24):1883-1896下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第8頁9影像學檢驗檢出率高、實時動態、方便快捷、可重復。當前在臨床上作為篩查首選檢驗方法可準確診療病變部位及程度、術中及術后評定腔內治療及開放手術療效準確性依賴儀器和操作者水平是術前慣用無創性診療方式，伴隨機械性能提升和軟件更新，在一定程度上能夠替換DSACTA圖像因為動脈壁鈣化影響動脈樹有效顯影，對遠端小動脈顯影有時不理想。也是術前慣用無創性診療方法，可顯示ASO解剖部位和狹窄程度。有時會夸大動脈狹窄程度；掃描時間長，老幼患者耐受性差可準確顯示病變部位、性質、范圍和程度，當前仍是診療ASO金標準但作為一個有創檢驗，有一定并發癥發生率。非必要時不提議進行該檢驗二維及多普勒超聲計算機斷層動脈造影（CTA）核磁共振動脈造影（MRA）數字減影血管造影（DSA）多普勒超聲等影像學檢驗中華醫學雜志.;95(24):1883-1896下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第9頁下肢ASO診療標準年紀＞40歲有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等危險原因有下肢動脈硬化閉塞癥臨床表現缺血肢體遠端動脈搏動減弱或消失ABI≤0.9彩色多普勒超聲、CTA、MRA和DSA等影像學檢驗顯示對應動脈狹窄或閉塞等病變符合上述診療標準前4條能夠做出下肢ASO臨床診療。ABI和彩色超聲能夠判斷下肢缺血程度。確診和確定外科手術或腔內治療方案時，可依據需要深入行CTA、MRA和DSA等檢驗中華醫學雜志.;95(24):1883-1896下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第10頁下肢ASO嚴重程度分級和分類FontaineRutherford分級臨床表現分級分類臨床表現Ⅰ期無癥狀00無癥狀Ⅱa期輕度間歇性跛行Ⅰ1輕度間歇性跛行Ⅱb期中~重度間歇性跛行Ⅰ2輕度間歇性跛行Ⅲ期靜息痛Ⅰ3輕度間歇性跛行Ⅳ期組織潰瘍、壞疽Ⅱ4靜息痛Ⅲ5輕微組織缺損Ⅳ6組織潰瘍、壞疽中華醫學雜志.;95(24):1883-1896JVascSurg.Jan;45SupplS:S5-67.下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第11頁年第二版泛大西洋協作組（TASC）

分級標準對主髂動脈病變分型中華醫學雜志.;95(24):1883-1896JVascSurg.Jan;45SupplS:S5-67.下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第12頁年第二版泛大西洋協作組（TASC）

分級標準對股腘動脈病變分型中華醫學雜志.;95(24):1883-1896JVascSurg.Jan;45SupplS:S5-67.下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第13頁正常靜息ABI測定≤0.90.91~1.4＞1.4多普勒超聲、TBI、容積波統計ABI運動試驗異常排除ASO診療運動后ABI正常運動后ABI降低其它原因評定超聲檢驗可診療ASO初步評定病變部位及嚴重程度深入CTA/MRA提供影像

必要時DSA明確診療下肢ASO診療流程中華醫學雜志.;95(24):1883-1896含有下肢ASO危險原因50歲以下糖尿病病人或有其它動脈硬化危險原因如吸煙、血脂代謝異常、高血壓、高同型半胱氨酸血癥50~69歲吸煙或糖尿病病人70歲以上運動后跛行或缺血性靜息痛下肢動脈體檢異常心血管系統風險評定：有冠狀動脈、頸動脈、腎動脈動脈粥樣硬化下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第14頁下肢動脈硬化閉塞癥診治指南主要內容概述定義發病相關危險因素診斷臨床表現輔助檢查診斷標準分期和分級標準診斷流程治療針對心血管危險因素的治療間歇性跛行的治療嚴重下肢缺血和保肢治療急性下肢缺血的治療下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第15頁針對心血管危險原因治療中華醫學雜志.;95(24):1883-1896降脂藥品治療戒煙抗血小板和抗凝治療降壓藥品治療糖尿病治療心血管危險原因治療下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第16頁間歇性跛行保守治療（控制危險原因、運動治療、藥品治療3~6個月）療效良好療效不佳影像學可見病變適合腔內治療么？旁路手術腔內治療隨訪：癥狀及心血管危險控制是否間歇性跛行治療流程中華醫學雜志.;95(24):1883-1896下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第17頁間歇性跛行運動和康復治療運動治療必須在專業指導下進行，每次步行30~45min，每七天最少3次，最少連續12周推薦運動方式有行走、伸踝和屈膝運動FontaineⅣ級患者不推薦進行常規運動治療中華醫學雜志.;95(24):1883-1896下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第18頁間歇性跛行藥品治療中華醫學雜志.;95(24):1883-1896前列腺素類藥品分為靜脈和口服劑型，前者如前列腺素E1（前列地爾）等，后者如貝前列素鈉及伊洛前列素等藥理作用是擴張血管和抗動脈粥樣硬化（保護血管內皮、抗內膜增生、抗血小板）可提升患肢ABI，改進由下肢缺血引發間歇性跛行、靜息痛以及潰瘍等癥狀西洛他唑是一個強效磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑含有抗血小板活性和舒張血管特征沙格雷酯5-羥色胺（5-HT2）受體選擇拮抗藥選擇性地拮抗5-HT2與HT2受體結合，抑制血小板聚集和血管收縮下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第19頁國外指南一樣推薦藥品治療3~6個月3~6個月療程藥品治療以減輕跛行癥狀，有證據顯示可改進運動功效和生活質量TASC第2版PAD管理指南1間歇性跛行管理保守治療（危險原因控制，運動訓練，藥品治療3~6個月）ESCPAD診療和治療指南2JVascSurg.Jan;45SupplS:S5-67.EurHeartJ.Nov;32(22):2851-906.下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第20頁腔內治療許多中心選擇腔內治療作為首選血運重建方法，因為相對手術而言，腔內治療并發癥發生率和死亡率均較低，而且假如治療失敗還能夠改用開放手術治療。當間歇性跛行影響生活質量，運動或藥品治療效果不佳，而臨床特點提醒采取腔內治療能夠改進患者癥狀而且含有良好風險獲益比時，提議采取腔內治療。中華醫學雜志.;95(24):1883-1896下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第21頁治療下肢ASO血管腔內技術經皮球囊擴張成形術（PTA）支架植入斑塊切除術激光成形術切割球囊藥品球囊冷凍球囊藥品溶栓治療或血栓切除中華醫學雜志.;95(24):1883-1896下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第22頁主-髂動脈病變主-髂動脈TASCA~C級病變推薦首選腔內治療。當TASCD級病變合并嚴重內科疾病或存在其它手術禁忌時也能夠選擇腔內治療，但應在有經驗中心完成。當球囊擴張效果不滿意時（如跨病變壓力差連續存在、殘余狹窄＞50%或發生影響血流夾層）應植入支架。中華醫學雜志.;95(24):1883-1896下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第23頁股-腘動脈病變股-腘動脈TASCA-C級病變應將腔內治療做為首選治療方式；當TASC-D級病變合并嚴重內科疾病或存在其它手術禁忌時也能夠選擇腔內治療，但應在有經驗中心完成。對于股-腘動脈病變，球囊擴張成形術是最慣用腔內治療方法；支架植入能夠作為球囊擴張效果不滿意或失敗后（如壓力差連續存在、殘余狹窄大于50%或發生影響血流夾層）補救治療方法。在治療股-腘動脈病變時，藥品涂層球囊較普通球囊含有更高近期通暢率。中華醫學雜志.;95(24):1883-1896下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第24頁腘動脈以下病變中華醫學雜志.;95(24):1883-1896保肢是腘動脈以下病變腔內治療最主要目標。當需要重建腘動脈以下血運時，腔內治療應做為首選治療方案，球囊擴張是首選治療方法。不推薦常規支架植入治療，支架植入能夠作為球囊擴張成形術效果不滿意或失敗后（如壓力差連續存在、殘余狹窄大于50%或發生影響血流夾層）補救治療方法。激光成形和斑塊切除技術等可作為腘動脈以下病變腔內治療選擇。下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第25頁手術治療嚴重間歇性跛行影響患者生活質量，經保守治療效果不佳影像學評定流入道和流出道解剖條件適合手術全身情況能夠耐受手術適應癥小于50歲患者動脈粥樣硬化病變進展性更強，造成療效不持久，這類患者間歇性跛行手術治療效果不明確，手術干預要相當慎重。手術應在有經驗醫療中心進行。中華醫學雜志.;95(24):1883-1896手術方式能夠經過解剖旁路或解剖外旁路來重建病變部位血供當需要經過手術重建主髂動脈血運時普通選取人工合成材料，需要重建腹股溝韌帶以下肢體血運時，能夠采取自體靜脈或人工合成材料對于復雜多節段病變，也可采取復合手術（手術聯合腔內治療）方法分別改進流入道或流出道下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第26頁血運重建后抗血小板和抗凝治療推薦全部行血管重建患者采取阿司匹林抗血小板治療，以降低心血管事件發生，提升通暢率腹股溝韌帶以下動脈裸支架植入術后推薦進行最少1個月雙聯抗血小板治療腹股溝韌帶以下動脈旁路術后推薦采取阿司匹林單藥或雙聯抗血小板治療采取人工移植物行膝下動脈旁路患者，推薦采取雙聯抗血小板治療應依據患者本身情況制訂個體化抗血小板和抗凝方案中華醫學雜志.;95(24):1883-1896下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第27頁嚴重下肢缺血疼痛控制（嗎啡）局部缺血病變、壞疽靜息痛疼痛控制（嗎啡）、局部傷口處理、感染治療（抗生素）緊急血運重建可行不可行腔內血運重建失敗，不適合行腔內血運重建外科手術血運重建腔內血運重建良好不佳控制心血管危險原因、清創、鞋子改造（去除病變部承重壓力）、監測控制心血管危險原因、疼痛控制（嗎啡）、局部傷口處理抗血小板/前列腺素類藥品截肢、康復治療重新治療(腔內或開放手術)中華醫學雜志.;95(24):1883-1896嚴重肢體缺血（CLI）治療流程下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第28頁CLI藥品治療抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑等）可以預防心血管及其他部位動脈硬化閉塞癥的進展前列腺素類藥物（如前列地爾注射液或貝前列素鈉）可以有效減輕靜息痛、促進潰瘍愈合藥物治療過程中或血管重建手術前后，缺血性靜息痛或肢體壞疽引起的疼痛需要適當、有效的止痛治療，給藥方案遵循一般止痛治療的階梯治療原則CLI藥品治療目標：緩解靜息痛、促進潰瘍愈合以及輔助救肢中華醫學雜志.;95(24):1883-1896下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第29頁CLI腔內治療CLI治療的最重要轉變是從開放性旁路手術逐漸向創傷較小的腔內治療的轉變。在許多醫療中心，腔內治療已經成為CLI血管重建的首選方案，而血管旁路術成為了后備選擇腔內治療的最大優勢是創傷小、并發癥發生率低以及近期療效好，但遠期通暢率較低仍是限制其應用的主要原因，因此更多地適用于亟需救肢但手術風險較高或預期生存時間較短的患者CLI的腔內治療應以重建至少1支直達足部的血管為手術目標中華醫學雜志.;95(24):1883-1896下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第30頁CLI手術治療對于威脅肢體的嚴重缺血，如患者預期壽命＞2年，在自體靜脈可用且全身情況允許的情況下，開放手術也可作為首選對于流入道和流出道均有病變的CLI患者，應優先處理流入道病變；如流入道血管重建后，肢體缺血或潰瘍仍無好轉，應進一步處理流出道病變對于肢體已嚴重壞死、頑固的缺血性靜