主要內容肺炎的藥物治療慢性阻塞性肺疾病的藥物治療哮喘的藥物治療1目前一頁\總數四十三頁\編于七點肺炎的藥物治療目前二頁\總數四十三頁\編于七點社區獲得性肺炎

社區獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）是指在醫院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發病的肺炎。CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病之一。3目前三頁\總數四十三頁\編于七點藥物治療原則推測病原體經驗治療調整用藥明確診斷，推測可能的病原體根據病原體對藥物的敏感情況及耐藥性進行經驗性治療根據病原學結果及臨床療效調整用藥4目前四頁\總數四十三頁\編于七點CAP的初始經驗性治療方案

5目前五頁\總數四十三頁\編于七點CAP的療程癥狀明顯改善

病情無改善或惡化

考慮以下原因

1、抗菌藥使用不當，病原菌對初始治療耐藥；

2、特殊病原體感染；3、非感染性疾病誤診為肺炎；4、出現其他并發癥。

可維持原有治療

病情穩定改用口服抗菌藥

執行序貫療法和降階梯療法

初始治療后48～72h后

6目前六頁\總數四十三頁\編于七點CAP的療程療程視不同病原體、病情嚴重程度而異

普通細菌性感染，如肺炎鏈球菌軍團菌屬感染

對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導致肺組織壞死的致病菌所致的感染至熱退后72h即可

10～21d

≥2w

7目前七頁\總數四十三頁\編于七點

HAP：無氣管插管患者在入住醫院病房≥48h后發生的肺炎。

VAP：氣管插管48h后發生的肺炎。某些HAP病情加重而需要插管其處理與VAP相似。

HCAP（healthcareassociatedpneumonia）:①最近90d在急性護理醫院住過2～3d；②居住在護理之家或長期護理機構； ③在醫院或門診部接受透析治療。醫院獲得性肺炎醫院獲得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia,HAP）8目前八頁\總數四十三頁\編于七點治療原則確立HAP診斷的同時首先對患者的病情嚴重程度進行評估，收集標本進行培養，尤其是血培養。初步判斷可能的致病菌，迅速給予經驗性抗菌治療。一般48或72小時后根據患者的治療反應、病原學檢查結果、胸部影像學檢查結果再重新評估病情，必要時調整抗菌藥治療方案。9目前九頁\總數四十三頁\編于七點HAP的經驗性治療輕中癥HAP常見病原體腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等抗菌藥物選擇第二、三代頭孢菌素(不必包括具有抗假單胞菌活性者),β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者選用喹諾酮類或克林霉素聯合(新)大環內酯類10目前十頁\總數四十三頁\編于七點HAP的經驗性治療重癥HAP常見病原體銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動桿菌、腸桿菌屬細菌、軍團桿菌、厭氧菌、真菌等抗菌藥物選擇：氨基糖苷類或喹諾酮類聯合下列藥物之一抗假單胞菌β內酰胺類廣譜β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑亞胺培南氨曲南，必要時聯合萬古霉素11目前十一頁\總數四十三頁\編于七點抗病原微生物治療MRSA首選：萬古霉素或替考拉寧磷霉素或利福平替代(須經體外藥敏試驗)：利奈唑胺、夫西地酸、奎奴普丁-達福普丁腸球菌首選：氨芐西林或青霉素，常需聯合氨基糖苷類替代：氨芐西林或氨芐西林/舒巴坦，耐藥腸球菌株予以萬古霉素±利福平；VRE（VanA型：利奈唑胺、奎奴普丁-達福普丁；VanB型：替考拉寧±氨基糖苷類或環丙沙星）G-桿菌真菌12目前十二頁\總數四十三頁\編于七點G-桿菌耐藥現狀及治療產ESBLs（超廣譜-內酰胺酶，Ⅱbe）肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等產AmpC（染色體介導I型-內酰胺酶）陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等多重耐藥的非發酵菌屬銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及嗜麥芽窄食單胞菌等13目前十三頁\總數四十三頁\編于七點

HAP療程療程應個體化建議療程流感嗜血桿菌10～14天腸桿菌科細菌、不動桿菌14～21天銅綠假單胞菌21～28天金黃色葡萄球菌21～28天，其中MRSA可適當延長療程卡氏肺孢子蟲14～21天軍團菌、支原體及衣原體4～21天14目前十四頁\總數四十三頁\編于七點慢性阻塞性肺疾病的

藥物治療目前十五頁\總數四十三頁\編于七點COPD的新定義慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）：“COPD是一種可以預防和可以治療的常見疾病，其特征是持續存在的氣流受限，氣流受限呈進行性發展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應的增加急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。”

——2011年COPD全球策略修訂版16目前十六頁\總數四十三頁\編于七點COPD的治療方法藥物治療非藥物治療長期家庭氧療無創正壓通氣外科治療等17目前十七頁\總數四十三頁\編于七點治療COPD的藥物支氣管舒張劑（β2受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿類）

糖皮質激素抗菌藥物糾正合并癥藥物其他藥物（祛痰藥、抗氧化劑、免疫調節劑、疫苗）18目前十八頁\總數四十三頁\編于七點短效2受體激動劑名稱在COPD中的應用起效時間

藥效持續時間

如何使用

有何副作用

現有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數分鐘，15~30min達高峰4~6小時1~2噴(100μg/噴),不超過8~12噴/24h肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑19目前十九頁\總數四十三頁\編于七點長效2受體激動劑名稱在COPD中的應用起效時間

藥效持續時間

如何使用

現有的劑型福莫特羅規律使用，藥效不會減低3~5分鐘12小時以上4.5~9μg,每日2次干粉劑20目前二十頁\總數四十三頁\編于七點短效抗膽堿藥名稱在COPD中的應用作用機制起效時間

藥效持續時間

如何使用

有何副作用

現有劑型異丙托溴銨治療基礎用藥十余分鐘，慢于β2激動劑30～90分鐘達高峰6～8小時，長于β2激動劑2～4噴(20μg/噴)，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，青光眼發作（少見）氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑21目前二十一頁\總數四十三頁\編于七點茶堿類藥物的臨床應用低劑量茶堿能減少COPD患者急性加重發作，但不能增加應用支氣管擴張劑后的肺功能。口服氨茶堿：6～10mg/kg/d茶堿緩釋：200～600mg/d每日不超過1.0g靜注多索茶堿：0.2gq12h22目前二十二頁\總數四十三頁\編于七點較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛較嚴重的副作用：心律失常、癲癇大發作茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響。因此需要監測血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml注意事項＞5μg/ml，有治療作用＞15μg/ml，副作用明顯增加23目前二十三頁\總數四十三頁\編于七點糖皮質激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質激素一線用藥療效肯定療效不甚理想抗炎藥物24目前二十四頁\總數四十三頁\編于七點口服糖皮質激素

對于穩定期COPD患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質激素治療療效尚無定論副作用多（尤其是激素性肌病）延長給藥時間不能增加療效,相反會使副作用增加對于COPD患者，目前不推薦常規進行短期（2周）口服糖皮質激素試驗性治療，來判斷患者對長期吸入糖皮質激素的效果25目前二十五頁\總數四十三頁\編于七點吸入糖皮質激素在治療穩定期COPD患者時，吸入性糖皮質激素局限應用于有一定指征的患者。在FEV1%pred＜60%的COPD患者中，規律吸入糖皮質激素治療可以改善癥狀、肺功能和生命質量，降低急性加重的頻率，在某些患者中停用吸入糖皮質激素治療可能導致急性加重，規律吸入糖皮質激素治療不會改變FEV1長期下降的趨勢，也不能改善COPD患者的死亡率。常用的吸入糖皮質激素及其劑量換算26目前二十六頁\總數四十三頁\編于七點聯合吸入糖皮質激素＋β2激動劑聯合吸入激素和β2激動劑比各自單用效果更好；目前已經有布地奈德/福莫特羅（信必可都保）、沙美特羅/替卡松（舒利迭）兩種聯合劑型。27目前二十七頁\總數四十三頁\編于七點祛痰藥常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸；研究顯示：除少數痰液粘稠的患者獲效外，總的來說效果并非十分確切；在目前研究基礎上，對COPD穩定期患者，不推薦常規應用祛痰藥。28目前二十八頁\總數四十三頁\編于七點抗氧化劑COPD氣道炎癥使氧化負荷加重，促使COPD的病理生理變化；研究顯示，使用抗氧化劑，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反復加重頻率，因此推薦該藥可用于反復發生急性加重的患者。29目前二十九頁\總數四十三頁\編于七點鎮咳藥對于COPD來說，咳嗽有時是件很麻煩的事；咳嗽具有明顯的保護性作用；因此，在COPD穩定期，不推薦常規應用鎮咳藥。30目前三十頁\總數四十三頁\編于七點抗菌藥物穩定期基于目前的資料，除了用于治療COPD感染性加重以及其它明確細菌性感染，在COPD穩定期，不推薦常規應用抗菌藥物治療。急性加重期呼吸困難、痰量增加、膿性痰時推薦使用抗菌藥物，如果僅有兩個癥狀且其中一個是膿性痰時也推薦使用，包括病情危重需要機械通氣的患者；選擇口服或靜脈給藥取決于患者臨床癥狀以及急性加重的嚴重程度。31目前三十一頁\總數四十三頁\編于七點哮喘的藥物治療目前三十二頁\總數四十三頁\編于七點全球哮喘防治創議GINA通過你和專業保健隊伍其他成員的幫助，使患者能夠學會避免危險因素正確使用藥物理解控制藥物和緩解藥物之間的區別通過癥狀或者測定PEF，監測他們自己的病情識別哮喘加重的征象并采取措施在適當的時候尋求醫療幫助33目前三十三頁\總數四十三頁\編于七點支氣管哮喘支氣管哮喘是一種呼吸道的慢性炎癥疾病，可引起反復發作喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，尤其在夜間和凌晨。如果沒有采取任何抗炎地措施，會導致支氣管阻塞或攣縮，甚至可能因呼吸困難而危及生命。34目前三十四頁\總數四十三頁\編于七點哮喘治療藥物介紹

控制藥物用于哮喘的長期控制，以避免哮喘癥狀發生，需要每天固定劑量使用緩解藥物用于哮喘急性發作時，迅速緩解哮喘癥狀35目前三十五頁\總數四十三頁\編于七點常用控制藥物藥物分類具體藥物糖皮質激素吸入型(ICS)：倍氯米松、布地奈德等。片劑或糖漿劑：氫化可的松、甲強龍、強的松龍、強的松

色甘酸納色甘酸鈉吸入劑長效β2受體激動劑（LABAs）吸入型：福莫特羅、沙美特羅短效β2受體激動劑緩釋片劑緩釋片劑：沙丁胺醇、特布他林（ICS/LABA）氟替卡松/沙美特羅、布地奈德/福莫特羅緩釋茶堿茶堿緩釋片抗白三烯類藥物孟魯司特、普侖司特、扎魯司特、齊留通免疫調節劑奧馬珠單抗、IgE抗體36目前三十六頁\總數四十三頁\編于七點常用緩解藥物藥物分類具體藥物短效β2受體激動劑沙丁胺醇、非諾特羅、左旋沙丁胺醇、奧西那林、吡布特羅、特布他林

抗膽堿能藥異丙托溴銨、噻托溴胺短效茶堿氨茶堿

注射用腎上腺素腎上腺素37目前三十七頁\總數四十三頁\編于七點哮喘發作時需要立即治療吸入足量的速效β2受體激動劑是非常必要的（第一個小時每20分鐘2－4噴；然后輕度發作時每3－4小時2－4噴，中度發作每1－2小時6－10噴。）。中度或重度發作時，及早應用口服糖皮質激素（24小時內給予0.5－1mg/kg潑尼松龍或同等量其他糖皮質激素）有助于逆轉炎癥并加速康復。若患者出現缺氧，在保健中心或醫院應給予吸氧（使血氧飽和度達到95％）。將β2受體激動劑與抗膽堿能藥聯合使用，可降低住院率，改善PEF和FEV1。如果已應用了大劑量吸入β2受體激動劑，不推薦使用甲基黃嘌呤類藥物。然而如果沒有吸入型β2受體激動劑，可以使用茶堿。如果患者已每日定時應用茶堿，在加用短效茶堿前應測定血漿中的茶堿濃度。38目前三十八頁\總數四十三頁\編于七點哮喘藥物主要不良反應吸入性糖皮質激素每日高劑量可導致皮膚變薄，瘀傷以及極少見的腎上腺功能抑制。局部可導致聲嘶，口咽部念珠菌感染。兒童低到中等劑量可導致生長緩慢或抑制。糖皮質激素片劑或糖漿劑長期使用可導致骨質疏松、高血壓、糖尿病、白內障、腎上腺抑制、生長抑制、肥胖、皮膚菲薄、肌肉萎縮等。應考慮到口服糖皮質激素會加重患者伴發病的病情，如：皰疹病毒感染、水痘、結核、高血壓、糖尿病和骨質疏松。吸入型長效β2受體激動劑與片劑相比，吸入劑型副作用較少且不明顯。若增加劑量可增加嚴重哮喘發作和哮喘死亡的危險