【實用】診療規范【實用】診療規范藥海無涯學無止境專注醫學領域藥海無涯學無止境專注醫學領域呼吸內科診療規范第一節急性上呼吸道感染【病史采集】12．癥狀：全身癥狀：畏寒、發熱、頭痛、疲乏等。局部癥狀：鼻卡他癥狀－－噴嚏、流涕（初為漿液性，后為混濁膿性）喉卡他癥狀——咽干、咽癢、灼熱感和聲音嘶啞，干咳或胸骨后疼痛等。【物理檢查】12．專科檢查：鼻、咽腔粘膜。扁桃體。喉部。頜下淋巴結。【輔助檢查】1病毒分離和病毒抗體檢測。細菌培養。【診斷要點】5～7實驗室檢查：周圍血在病毒感染時白細胞計數正常或偏低，淋巴細胞比值升高；細菌感陽性可作出病因診斷。【鑒別診斷】1．流行性感冒。過敏性鼻炎。奮森咽峽炎。【治療原則】1抗感染治療：可用嗎啉雙呱0.1～0.2g，tid10～15mg/kg/d2101mg/ml，緩慢滴注，以及板蘭根沖炎丸，溶菌酶片等。第二節慢性阻塞性肺疾病【病史采集】癥狀:咳嗽、咳痰、氣短、喘息。個人及職業史：長期吸煙，吸入粉塵，煙霧或有害氣體。急性發作：氣促加劇，痰量增加，痰膿性程度增加。注意其嚴重程度，發作頻度。【物理檢查】1氣流受阻：呼吸頻率增快，輔助呼吸肌運動，肋緣矛盾運動，縮唇呼吸，呼氣相延長。呼吸衰竭：紫紺，震顫，體表靜脈充盈。右心衰竭：心尖抬舉活動，頸靜脈怒張，外周水腫。細濕羅音：在慢性阻塞性肺疾患病人經常聽到，并不一定意味著感染。【輔助檢查】1胸片：肺紋理增加，紊亂等非持異性改變外，主要為肺氣腫改變。肺野透明度增加，橫膈園錐膨隆，肺門血管影擴大，右下肺動脈增寬等改變。動脈血氣分析：可有低氧血癥和二氧化碳儲留。痰檢查：嚴重急性發作時需作痰病原學檢查。血常規檢查：部分病人可有繼發性紅細胞增多。【診斷要點】32肺功能檢查顯示有阻塞性通氣功能障礙。胸部Ｘ線：肺紋理增多或/和肺氣腫改變，并排除可引起慢性咳嗽的其他病變。【鑒別診斷】COPD【治療原則】1入技術不正確。β2.5～5mg3～40.1～0.2/12110～20ug/l。要注意老年人持續發熱，心力衰竭和肝功能障礙者，同時應用西米替丁，大環內酯類抗生素，氟喹諾酮類藥物（環丙氟哌酸等）濃度增加。COPDCOPD30mg/310%以上。應考慮抗生素治療。其他治療：55mmHg，已戒煙。機械通氣。【療效標準】慢性阻塞性肺疾病為肺部不可逆器質性病變。療效標準為：1．肺功能已達最大限度的改善。肺功能下降的速度減緩。改善活動能力，生活質量提高。【出院標準】穩定期病人毋需住院。對于急性發作病人，引起急性發作的病因（如感染）得到控制。心、肺功能穩定，動脈PaOPaCO2 2

恢復至病人穩定期的基礎水平。無血酸堿度，電解質失衡。第三節支氣管哮喘【病史采集】1病毒性上呼吸道感染、運動有關。2【物理檢查】1．雙肺哮鳴音。肋間肌內凹。心動過速。奇脈。紫紺或意識模糊。【輔助檢查】支氣管擴張試驗：吸入β2絕對值增加大于200ML為陽性。

激動劑后一秒用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEVI最大呼氣量（PEF）：日內變異或晝夜變異≥20%為陽性。以上三種試驗方法見肺功能檢查節。抗原皮試。動脈血氣分析：急性發作時PaO2

升高，PaCO2

降低，PaCO“正常”或升高提示病情嚴重。2胸部Ｘ線檢查：肺過度充氣，透明度增高，注意有無氣胸或肺炎。【并發癥】氣胸、縱膈氣腫、胸廊畸形、反復支氣管感染、呼吸驟停和猝死。【診斷要點】根據典型的癥狀可診斷，癥狀不典型者需作有關檢查。【鑒別診斷】鑒別診斷包括：急、慢性支氣管炎，不可逆性氣道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。【治療原則】1．治療目標：以最少的治療達到控制癥狀的目的。教會病人自已監測病情及正確用藥。2．藥物治療：皮質激素：吸入皮質激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量霧化吸入器粉劑吸入。劑量為：丁地去炎松200～600ug/30mg54逐步減量。6～10mg，使5～15ug/ml力衰竭也可影響茶堿的代謝。ββ2 2MDI200～400ug，5～104～6主要副作用為心悸，骨骼肌震顫。頻繁用β2

激動劑提示哮喘加重，此時切忌過分或盲目地增加β激動劑次數，要考慮合用糖皮質激素。2嚴重程度。治療原則為供氧、支氣管舒張等，β2

激動劑可霧化吸入。劑量為沙丁胺醇1ml加生2ml4～6mg，0.6～0.8mg通氣。第四節肺炎【病史采集】1咳嗽：伴咳痰，可有鐵銹色痰或膿痰。發熱：多為持續高熱。胸痛。呼吸困難。嚴重病例可有意識改變。【物理檢查】1．體溫升高唇泡疹。患部叩診實音，語顫增強，細濕羅音，支氣管呼吸音。呼吸頻率加快。意識改變，紫紺，低血壓，見于嚴重病例。【輔助檢查】1確定病因：血培養；痰革蘭氏染色和培養；胸水革蘭氏染色和培養；血清學：急性期和恢復期血清，測定抗病毒、衣原體、支原體、軍團菌等抗體。一般病人則很少需要。確定嚴重程度：下列情況提示危險性升高：(1)動脈血氣分析：氧分壓降低，二氧化碳分壓升高，PH降低。(2)血象：白細胞計數＜4或＞20×109/L。血液生化：血尿素升高，血鈉降低。血白蛋白降低。【診斷要點】X肺炎的病因診斷主要靠病原學檢查，下列資料可提供有關病因的線索：75%的社區獲得性肺炎為肺炎鏈球菌肺炎。50%以上的院內獲得性肺炎由革蘭氏陰性腸桿菌所致。吸入性肺炎要注意厭氧菌感染。615～30腹瀉、低鈉、低蛋白和血尿（50%病例。【鑒別診斷】1．肺水腫慢性支氣管炎急性發作肺栓塞肺癌。【治療原則】1．一般治療：口腔或靜脈補液，以糾正脫水。有低氧血癥者應予吸氧。ICU氣。2．抗生素使用：開始時抗生素的選用為經驗性，以后根據臨床表現及病原學檢查調整。輕癥者可口服抗生素，嚴重或有嘔吐者需靜脈給藥。療程需至退燒，白細胞正常后三天。多數為一周左右，嚴重病例需長達三周。抗生素的經驗選用：院外獲得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素（如羥氨芐基青霉素23233）【療效標準】1．體溫正常。2．白細胞恢復正常。【出院標準】已達療效標準。第五節肺部真菌感染【病史采集】1抑制劑、細胞毒性藥物。2．癥狀：咳嗽、咳痰、胸痛。全身癥狀：發熱、消瘦、乏力。【物理檢查】12．胸部檢查：胸廓、胸部叩診、觸診、呼吸音、肺部羅音的性質、部位、范圍。【輔助檢查】器械檢查：X纖維支氣管檢查；肺組織活檢。【診斷要點】1癥狀：發熱、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。有哮鳴音。X管肺炎改變，亦可呈彌漫性小結節狀陰影改變。肋骨破壞，見之于放線菌病。局限性肺曲菌病可表現為曲菌球，呈園形或橢園形陰影，其上方冠以半月形透亮區，可隨體位而變動。67．其他：真菌抗原皮試，血清學檢查，肺活組織檢查。【鑒別診斷】1．細菌性肺炎；肺結核；肺癌。【治療原則】放線菌感染選用青霉素，奴卡氏菌感染選用磺胺嘧啶，對多數真菌可采用廣譜抗真菌藥。1．兩性霉素B:0.1mg/kg/1mg/kg51～3g2．咪唑類：咪康唑：口服或靜脈滴注，200～600mg/3200mg/1～2(3)100～200mg/d200～400mg/d34～8g，分次給藥。【療效標準】治愈：癥狀消失，X3好轉：癥狀明顯減輕，X【出院標準】達到治愈或好轉標準，病情穩定者可出院。第六節 艾滋病并發肺部感染分枝桿菌感染常見。肺孢子蟲肺炎【病史采集】12．發熱、消瘦、咳嗽、咳痰、氣促、紫紺、腹瀉。【物理檢查】12．專科檢查：胸部觸診、叩診，肺部呼吸音，羅音性質，范圍。【輔助檢查】1驗。2．器械檢查：胸部Ｘ線。90%。經皮肺穿刺。開胸肺活檢。【診斷要點】12．癥狀：紺。急起型：2～3日內出現高熱、咳嗽、氣促、紫紺，數日內頻危。3．二氧化碳分壓正常或輕度增高。痰涂片或分泌物檢查。4型實變。5．纖維支氣管鏡毛刷、或活組織檢查，經皮肺組織穿刺，開胸肺活組織檢查。【鑒別診斷】1．肺結核；肺炎；支氣管炎；胸膜炎。【治療原則】12．噴他脒（Pentamidine）：4mg/Kg.d233～5g144．氯林可霉素：首劑0.6g靜滴，繼以0.3～0.45g，每日4次。【療效標準】治愈：癥狀消失，X好轉：癥狀減輕，X【出院標準】癥狀消失，Ｘ線檢查肺部正常，或病變穩定者可出院。第七節肺膿腫【病史采集】1上呼吸道、口腔感染灶：齒齦炎、齒槽溢膿、齲齒等；上呼吸道、口腔手術；嘔吐物及異物吸入。癲癇發作、溺水及各種原因導致的昏迷等。2．癥狀：全身癥狀：畏寒、發熱、乏力、消瘦、貧血等。咳嗽，咳出大量膿臭痰。1/3胸痛：部位、性質、程度及放射部位。【物理檢查】12．專科檢查：杵狀指（趾）。【輔助檢查】1．實驗室檢查：周圍血血常規，尿常規及大便常規。2．胸部X線檢查：濃密的炎癥陰影中有空腔、液平。3CT【診斷要點】根據誘因、典型的癥狀以及X線表現，可作出診斷。【鑒別診斷】1．細菌性肺炎。空洞型肺結核繼發感染。支氣管肺癌。肺囊腫繼發感染。【治療原則】1．抗生素治療：480～1,000u/160～240u，分2～31.8～3.0ｇ2～30.6ｇ30.4ｇ口服。必要時應根據細菌培養藥物敏感試驗結果調整抗生素。療程應至臨床癥狀及膿腔消失、炎性病變完全消失后，一般為6～1280ｕ10ml體位引流：有利于排痰，促進愈合，但對膿痰甚多、體質虛弱者應慎重。外科治療：肺膿腫病程達3～6【療效標準】治愈：臨床癥狀如發熱、咳嗽、咯血消失，X各項并發癥均已治愈。閉合或形成圓形、薄壁、淺淡陰影的殘余空洞。未愈：未達到上述標準者。【出院標準】凡達到臨床治愈或好轉病情相對穩定者可出院。第八節肺結核【病史采集】1還要詢問月經史。2．詢問病程長短及過去有關檢查、抗結核治療經過和結果（結核藥使用的種類、用法、日量、總量及不良反應等）。3．其他結核病史：胸膜炎、各系統結核（樣關節炎等）。45．其他需鑒別疾病的病史詢問。【物理檢查】12．專科檢查：頸部：淺表淋巴結、氣管位置、頸靜脈、頸部疤痕、頸部抵抗感。胸部：外形、對稱度、有否單側或局限胸廓變形；呼吸運動度、節律和頻率；觸診語體位和咳嗽的關系。心臟：心界、心尖搏動、心率和心律、心音和心雜音。肝臟觸診。下肢水腫、杵狀指及前臂有否卡痕。【輔助檢查】1．實驗室檢查：血、小便和大便常規、血沉、血糖、肝功能（治療中每月查1HBV－DNA1HBV－DNA311斷療效。必要時做痰分枝桿菌培養、鑒定及藥敏。并發肺部感染者做痰普通菌培養。2．器械檢查：X31CT。診斷困難者可作纖維支氣管鏡或經皮肺穿刺活檢。3．結核菌素試驗（PPD）可協助診斷。【診斷要點】1(1)多見于兒童和青少年。(2)多數發病較緩慢，多無癥狀，少數有結核中毒癥狀。部分病人體查伴隨有頸淋巴結腫大。(3)Ｘ線檢查大部分病人僅有肺門淋巴結腫大，偶可見啞鈴狀典型影像。(4)多數病人PPD試驗呈強陽性。(5)連續多次查痰或培養可獲陽性。(6)必要時做纖維支氣管鏡或淋巴結活檢可獲陽性病理或病原學結果。(7)經有效抗結核治療，多數病灶吸收和癥狀改善。2．血型播散型肺結核:兒童多發，女性多于男性。常有結核病密切接觸史及近期急性傳染病或營養不良史。急性及亞急性大多有明顯菌血癥狀和呼吸道癥狀，慢性多無癥狀。Ｘ線：急性者示兩肺滿布大小、密度和分布相等的粟粒樣陰影，亞急性病人示兩肺大節影。PPD眼底檢查可發現脈絡膜粟粒結節或結節性脈絡膜炎。3．浸潤型肺結核：多見于成人。較嚴重，癥狀和體征更為明顯。X大部分病人可有血沉增快。4．慢性纖維空洞型肺結核：有長期肺結核史及不規則治療經過。全身狀況差，常有慢性結核中毒癥狀、明顯呼吸道癥狀和心肺功能不全癥狀及體征。(3)X向患側移位、肺門上提及垂柳狀影，心膈角、肋膈角變鈍及橫膈粘連。多數病人血沉增快，不同程度肺功能不全，可有二氧化碳分壓（PACO）升高、氧分壓2（PAO）和氧飽和度（SO）的降低。多數痰菌陽性。2 a2選擇敏感抗結核藥物治療可獲得一定療效。5．結核性胸膜炎：青少年多見。多數起病較急，多有不同程度結核中毒癥狀、刺激性干咳、胸痛、氣短。滲出性胸膜炎時患側胸呼吸運動受限、肋間隔飽滿、語顫減弱、呼吸音減弱或消失，局部叩診濁音。X形影，縱膈向健側移位。包裹性積液為胸壁側“D”字影。葉間積液側位片呈梭形影。血沉增快，胸水多為草黃色，檢查為滲出液、糖量和氯化物減低，偶可查到結核菌。胸膜活檢適用于病因不明病人的診斷與鑒別。【鑒別診斷】1．肺炎（病毒性、衣原體、支原體、細菌性和真菌性肺炎）肺膿腫。肺霉菌病。肺寄生蟲病。肺部、縱膈腫瘤。胸膜間皮瘤。其他：結節病、彌漫性肺間質纖維化、肺隔離癥、肺囊腫、矽肺、肺大泡、支氣管擴張等。【治療原則】1休息。結核并發癥按有關常規篇處理。2我國衛生部按WHO所推薦而制定的全程間歇化療方案作為標準化療方案：初治痰陽方案（包括有空洞或粟粒型痰陰的肺結核病人）均使用本方案，即：強化期：異煙肼（H）600毫克、利福平（R）600毫克、吡嗪酰胺（Z）2000毫克、鏈霉素（S）750毫克或乙胺丁醇（E）1200毫克，隔日一次晨頓服，共兩個月。繼續期：異煙肼、利福平隔日一次晨頓服，共四個月。其公式可寫為：２H3R3Z3S3（或E3）/4H3R3說明：6續期，到第八個月仍為陰性則停止治療，如復陽則改為“復治涂陽化療方案”。體重≤401500/0～14醇。首選含鏈霉素第一種方案。初治痰陰方案：用于初治痰涂（或培養）陰性的活動性肺結核（型涂陰的病人）。即：2H3R3Z3/2H3R32H3R3Z3/2H3E3復治痰陽性方案：對象為：1）初治后復發。初治失敗。2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3HR3～5所進行門診全程督導化療，非督導機構不得截攔病人。【療效標準】WHO陰轉；痰陰病人，完成療程痰菌仍陰性即為治愈。1978【出院標準】肺結核并發癥得以控制，病情相對穩定即可出院。第九節彌漫性肺間質疾病【病史采集】1有無其它膠原-血管性疾病的表現。癥狀：進行性加重的氣急；干咳、胸痛；晚期常有呼吸衰竭表現。【物理檢查】12．專科檢查：胸廓呼吸運動度減弱；兩肺可聞細濕羅音或捻發音；可出現杵狀指（趾）及唇紺。【輔助檢查】1胸部影像學檢查：X肺。斷，而且對鑒別不同間質疾病具意義。支氣管肺泡灌洗（BAL）：特發性肺纖維化回收液細胞總數增高，中性粒細胞比例增加。肺功能檢查：早期肺功能可正常，隨病變進展可出現彌散功能減退，并出現用力肺活量（FVC）、肺總量（TLC）下降，出現限制性通氣功能障礙。5．676．肺活檢：是彌漫性間質性肺病較為可靠的診斷依據。經支氣管鏡肺活檢（TBLB）；肺穿刺活檢；經胸腔鏡肺組織活檢手術，具有創傷小，合并癥輕的優點。【診斷要點】1Velcro（音調高、細小、淺表是其特征）。變多在肺底部，晚期可呈現小的蜂窩狀陰影。CT肺功能:彌散功能減退是肺功能最早期的改變。限制性通氣功能障礙。62～3放射性核素掃描：用6790％。些間質性肺病建立診斷而不需肺活檢，但對于診斷不明者仍需肺活檢確診。【鑒別診斷】12．肺泡細胞癌。【治療原則】1病因未明的間質性肺病：目前尚無理想的治療方法。腎上腺皮質激素是常用藥物，對防止病變進一步發展以及纖維化形成有一定作用，但療30～60mg/4～81～26～12防治并發癥（肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭等）。【療效標準】本組疾病因具體疾病不同而異。【出院標準】病情相對穩定，并發癥糾正者可出院。第十節結節病【病史采集】癥狀：呼吸系統癥狀：早期常無明顯癥狀，有時有少量痰液，偶有咯血。全身癥狀：低熱、盜汗、食欲不振、體重減輕。胸外癥狀：胸外表現復雜多樣，幾乎累及全身各個系統。【物理檢查】12．專科檢查：有否氣管移位，淺表淋巴結有無腫大。肺部體征：呼吸頻率、胸廓運動、觸覺語顫、羅音。心臟體征：心界、心尖搏動、心音、雜音、心包摩擦音、心率、心律。有無皮疹、皮下結節、結節性紅斑、腮腺腫大、肝、脾腫大等。【輔助檢查】1．血液檢查：血常規：白細胞總數減少或正常，嗜酸性粒細胞可增多。血漿蛋白電泳球蛋白增高。血鈣、尿鈣增高。血清堿性磷酸酶增高。血清血管緊張素轉化酶（SACE）SACE增高也可發生在其它種類的肉芽腫性疾病。100u結節病抗原（Kveim）65～92近年該試驗已漸被淘汰。4．X線檢查：X90X0XⅠ期：兩肺門和（或）縱隔淋巴結對稱性腫大。Ⅱa期：肺門淋巴結腫大，伴肺實質浸潤。Ⅱb期：肺部彌漫性病變，不伴肺門淋巴結腫大。Ⅲ期：僅見肺部浸潤或纖維化，而無肺門淋巴結腫大。肺CT：能較準確的估計結節病的類型、肺間質病變的程度和淋巴結腫大情況。5．支氣管肺泡灌洗檢查：分析BALF的活動性及治療效果評價有重要意義。6功能障礙。并發阻塞性肺氣腫時，可出現混合性通氣功能障礙。7．67鎵（67Ga）肺掃描檢查：是反映肺部結節病活動性較為靈敏的指標，但尚不足以作為診斷結節病的手段。8．活組織檢查：是確診結節病的重要手段。有以下幾種活檢方式淺表淋巴結活檢；經纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）：63～97%；TBLB開胸肺活檢及縱膈鏡縱隔淋巴結活檢。【診斷要點】1狀陰影。組織活檢證實或符合結節病。KveimSACEOTPPDT病活動性的參考。123457的參考指標。【鑒別診斷】1．肺癌；肺門淋巴結結核；淋巴瘤；肺門轉移性腫瘤；其他肉芽腫病。【治療原則】130～60mg415～30mg/日，或隔日一次，維持約半年為一療程。氯喹或硫唑嘌呤也可選用，或與腎上腺皮質激素聯合使用，以減少兩者劑量及副作用。D，以免引起高血鈣、高尿鈣癥狀。【病史采集】12．癥狀：局部癥狀：70氣促、發熱、消瘦等。肺外表現：肥大性肺性骨關節病，抗利尿激素分泌不當綜合征、Cushing肉綜合征、高鈣血癥。【物理檢查】12．專科檢查：早期可無陽性體征。有無鎖骨上、腋窩淋巴結腫大，杵狀指（趾）；胸部體征：呼吸頻率、胸廓運動，觸覺語顫、局部羅音；HornerCushing【輔助檢查】實驗室檢查：痰脫落細胞檢查、癌胚抗原、胸水檢查。器械檢查：胸Ｘ線片（正位＋側位）：初步確定病變的部分、范圍和性質。氣管阻塞的征象。CT：對發現低密度及隱蔽部位的腫瘤有較大價值。纖維支氣管鏡檢查：可直接觀察支氣管內病變，可活檢及刷檢做病理檢查。經胸壁穿刺針吸活檢或肺活檢。胸腔鏡檢查。【診斷要點】40有以下情況之一應警惕本病可能：2～3持續或反復短期內痰中帶血，無其它原因可解釋者；反復在同一部位發生肺炎者；持續存在的局限性哮鳴音；胸片顯示肺不張或孤立球形病灶、胸腔積液。3．對可疑病變需考慮以下檢查：痰查癌細胞；纖維支氣管鏡直視刷檢和活檢；經支氣管肺活檢或經皮肺穿刺活檢；胸水病理檢查；胸腔鏡肺活檢；腫大的淺表淋巴結活檢。【鑒別診斷】1良性腫瘤；惡性淋巴瘤等其它惡性腫瘤；肺轉移瘤；肺炎性假瘤；慢性肺膿腫；肺結核。2結節病；淋巴瘤；矽肺。胸腔積液：胸膜間皮瘤；結核性滲出性胸膜炎。【治療原則】1以手術治療為主，放射、化療、免疫為輔的綜合治療的原則。然后是放療和化療。【療效標準】5好轉：經治療后癥狀減輕，病變縮小。【出院標準】目前尚無統一標準。第十二節肺栓塞【病史采集】1后靜脈曲張、長時間乘車或飛機旅行。2．癥狀：胸痛：部位、性質、與呼吸的關系。咯血：量、顏色。全身癥狀：冷汗、惡心、嘔吐、暈厥。【物理檢查】12．專科檢查：肺部體征：呼吸音，肺部干、濕性羅音的部位、范圍，胸膜摩擦音。心臟體征：心界、心音、雜音、心率、心律。頸靜脈、下肢浮腫。【輔助檢查】溶性纖維蛋白復合物。器械檢查：血氣分析；心電圖；胸部Ｘ線；肺掃描；肺動脈造影；下肢靜脈造影；多普勒超聲。【診斷要點】1體征：呼吸增快、紫紺、肺部干濕性羅音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。血壓降低或休克。右心衰竭表現。維蛋白復合物升高。心電圖：非特異性ST-TPSⅠTⅢQⅢ圖形。肺掃描：灌注掃描缺損而通氣掃描正常，二者不相匹配，即肺無血流，有通氣。肺動脈造影：可確定栓塞的部位、大小。同時可測血液動力學變化。【鑒別診斷】1肺炎；主動脈夾層動脈瘤；原發性肺動脈高壓。【治療原則】1．一般治療：50～100mg30～60mg。吸氧。0.5～1mg1～4h2．溶栓治療：早期應予溶栓治療。104400u/Kg12～24h4400u/Kg；鏈激酶：3050u5100ml1024h；組織型纖溶酶原激活劑（tissue-typeplasminogenactivator,tpA）：50mg2h40mg4h。抗凝治療：輕、中度肺栓塞可行抗凝治療。肝素首劑5000～8000u靜注后，根據凝血時間進行調節劑量，使凝血時間為正常對照的2～7～106～610mg/d2.5～5mg/d。外科治療：栓子摘除術；腔靜脈阻斷術。【療效標準】12．好轉標準：癥狀好轉，Ｘ線檢查病變明顯好轉，肺灌注缺損已縮小。【出院指標】達到治愈或好轉標準者，可出院。第十三節胸腔積液【病史采集】病因：阿米巴病、肺吸蟲病。腫瘤性胸積液、肺癌胸膜轉移、間皮瘤、惡性淋巴瘤、梅格斯氏綜合征。結締組織病、風濕性、紅斑狼瘡、結節性多動脈炎。癥狀：除原發病癥狀外，還有胸痛、咳嗽氣促等癥狀。少量積液常無癥狀。中量積液活動后氣促。大量積液，癥狀與液體滲出速度及對側肺代償能力有關，由于肺呼吸面積受壓減少，常毒癥狀，畏寒發熱盜汗食少乏力等癥狀。【物理檢查】12．專科檢查：頸部、靜脈氣管偏移，甲狀腺；胸廓：胸廓呼吸運動、肋間隙、叩診濁音、實音、聽診呼吸音減弱消失。心臟縱膈體征：心界、心尖搏動、心音。肝臟觸診。上下肢水腫情況。【輔助檢查】12．器械檢查：胸片；BCT；胸水常規檢查、找病原體、腫瘤細胞；痰細菌學檢查；PPD胸膜活檢；胸水特殊酶系統檢查；心電圖檢查。【診斷要點】1呈負相關，中毒癥狀等。2．體查有胸積液體征。3．X線可證實積液陰影及協助定位，大體估計液體量。4．B5．胸腔穿刺抽出液體。【鑒別診斷】培養找腫瘤細胞，胸膜活檢加以鑒別。【治療原則】1．原發病治療（最重要）1000臨床上結核胸積液多見，現作單獨介紹。動，增加營養；抗癆治療見肺結核常規；胸腔穿刺抽液，越早越好，以免胸膜粘連；功能者。【療效標準】12．好轉，胸水減少，氣促，臨床癥狀減輕者。【出院標準】凡達到臨床治愈或好轉，病情相對穩定者。第十四節自發性氣胸【病史采集】12．誘因：多數無明顯誘因。持重物等用力動作。3．癥狀：胸痛。呼吸困難。咳嗽。紫紺。虛脫、意識不清或休克。【物理檢查】1．氣管（和心臟）胸廓飽滿。呼吸運動減弱。觸覺語顫減弱或消失。叩診呈鼓音。呼吸音減弱或消失。【輔助檢查】1．胸部X線檢查。胸腔壓力測定。胸腔鏡檢查。【診斷要點】1．病史：氣胸發生前可有劇烈咳嗽或持重物等用力動作，但多數無明顯誘因。發病急驟，突然胸痛、氣短和刺激性咳嗽。發病緩慢者胸痛、咳嗽癥狀不明顯，甚至無自覺癥狀，僅在胸部Ｘ線透視時發現。張力性氣胸可引起嚴重的呼吸和循環功能障礙出現紫紺和虛脫，嚴重者意識不清和休克。2．體征：患側胸廓飽滿，呼吸運動減弱。患側叩診呈鼓音。患側語顫和呼吸音減弱或消失。大量氣胸時氣管、縱隔、心臟向健側移位。Hamman3．器械檢查：胸部Ｘ線檢查：氣胸部位透光度增高，無肺紋理。肺組織被壓向肺門處。在萎陷肺的邊緣，臟層胸膜呈纖細的發線影。胸腔壓力測定：可鑒別氣胸類型。胸腔鏡檢查：可窺視胸膜有無破口，粘連及胸膜上肺大皰。【鑒別診斷】1肺栓塞。阻塞性肺氣腫和肺氣腫大皰。【治療原則】20800ml排氣方法有：100ml排氣。人工氣胸箱抽氣：可先測胸腔內壓力，決定抽氣量，一般抽氣至胸內壓保持負壓。1～2cm1負壓吸引水封瓶閉式引流：適用于高壓性氣胸、開放性氣胸及液氣胸。在水封瓶排氣管中安裝一個壓力調節瓶調節負壓。壓力調節管下端離水面8～12cm。水封瓶要放置在低于患者胸腔的地方，以免瓶內的水反流入胸腔。復發性氣胸的治療：除水封瓶引流或負壓排氣外，可在肺臟快要全部復張時進行胸膜粘5040ml+24ml+抗生素（0.5ｇ）2～32010ml還可外科手術。3術止血。3胸探查，外科手術治療。95%氧氣以加大縱隔內氧氣的濃度，加速縱隔和【療效標準】X張，各項并發癥均已治愈。20%。未愈：未達到上述標準，或出現支氣管胸膜瘺者。【出院標準】凡達到臨床治愈或好轉病情相對穩定者可出院。第十五節睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征(SAS710305504%血氧飽和度下降。【癥狀】1清晨頭痛、白天疲倦嗜睡（如開會、看書、乘車時），記憶力減退。夜間易驚醒、多尿、遺尿、性欲減退、陽萎。【體征】1軟腭弓低，咽腔狹小。扁桃體腫大，鼻腔狹窄阻塞（如鼻息肉）。下頜骨后移。可伴有高血壓、心律失常、肺心病、呼吸衰竭。【分型】1阻塞性：睡眠中，口、鼻氣流停止，胸腹壁呼吸運動仍然存在。混合性：兼有以上兩者情況。【并發癥】1意外事故，如駕車時打磕睡致車禍。高血壓，心律失常。【診斷】1夜間血氧飽和度監測。多導睡眠圖檢查(Polysomnography,PSGEEG、ECG【治 療1．一般措施：控制體重，減肥。2．藥物治療：療效不確切。有鼻塞者可用麻黃素、滴鼻凈等滴鼻。呼吸刺激劑：安宮黃體酮(Progesterone)20～40mgtid乙酰唑胺(Actazolamide,Diamox)250mg2～4次/日。普羅替林(Protriptyline)10～20mgqn、氯丙咪嗪(Clomipramine)10～50mgqd。3．機械通氣治療：經鼻面罩持續氣道正壓通氣（CPAP）90CPAP通氣（BiPAP）CPAP50%。扁桃體摘除術；懸雍垂腭咽成型術；下頜骨前移術；氣管造口術。第十六節呼吸衰竭【病史采集】1．常有急慢性呼吸系統疾病、神經系統疾病、藥物中毒、嚴重感染、休克、創傷、脂肪栓塞、羊水栓塞、吸入剌激性毒性氣體等病史。2．有低氧血癥和(或)高碳酸血癥的表現,如呼吸困難：心悸、多汗、頭痛、煩躁、睡眠規律改變，精神狀態改變。【物理檢查】1．呼吸頻速、鼻翼煽動、輔助呼吸肌活動加強、呼吸節律紊亂，口唇、皮膚紫紺。聞雜音。如原有呼吸系統疾病可有相應之肺部體征。【輔助檢查】動脈血氣分析：PaO＜8.0kPaPaCO2

正常或＞6.67kPa，常合并酸堿平衡紊亂。血液中紅細胞及血紅蛋白偏高，肝腎功能有程度不等的損害及電解質紊亂。COPD、廣泛肺部疾患、胸腔積液、氣胸等。心電圖：可有心律失常、心肌缺血表現。【診斷要點】1．有缺氧及二氧化碳潴留的臨床表現。8.0PaCO2

PaCO＞6.672kPa。胸部Ｘ線檢查：可有肺部相應疾病的表現。有原發病表現。部分病人可有肝腎功能受損和電解質紊亂表現。【治療要點】1．合理氧療：Ⅰ型呼衰者可給予較高濃度氧，Ⅱ型呼衰者予持續低流量吸氧，可選用鼻導管或面罩吸氧。2受體激動劑：霧化吸入沙丁胺醇，可用定量吸入（MDI）2～30.51ml2ml茶堿類藥：靜脈或口服用藥、根據血茶堿濃度調整劑量。3．基礎疾病的治療：