ICU月膿毒血癥護理查房ICU月膿毒血癥醫療護理查房第1頁2023/4/22

病例匯報1

疾病相關知識2

護理診療3

護理辦法4主要內容ICU月膿毒血癥醫療護理查房第2頁2023/4/22一、病例介紹患者信息

入科時間：-3-11姓名：侯識香

住院號：125871性別：女年紀：63歲床號：6床婚姻情況：已婚

診療：1、雙腎多發性結石并雙腎輕度積水2、尿路感染3、膿毒血癥4、2型糖尿病5、冠心病6、肺部感染ICU月膿毒血癥醫療護理查房第3頁2023/4/22

既往史

既往冠心病3年，糖尿病10年、慢性胃炎10年，否定腦血管疾病史，否定肝炎、結核、瘧疾病史，預防接種史不詳，無輸血史，否定食物藥品過敏。ICU月膿毒血癥醫療護理查房第4頁2023/4/22

入科檢驗

1.體格檢驗：體溫：39.5℃

脈搏：150次/分

呼吸：30次/分血壓：177/116mmHg

神志：清醒血氧：95%2.輔助檢驗：血氣分析：PH：7.36，LAC：7.6mmol/lPCT：28ng/MLICU月膿毒血癥醫療護理查房第5頁2023/4/22

病情發展

1、入科時間：-03-1116:30

已行左側MPCNL術，因畏寒、發燒，于3月11日16：30轉入ICU

PH：7.36，LAC：7.6mmol/l，存在代酸、呼堿，乳酸高，提醒組織灌注不足，PCT28ng/ML，予補液擴容維持水電解質平衡及相關對癥支持處理，監測CVPQ4h,監測血糖Q4h。留置腎造瘺管通暢固定。

HGB49g/l重度貧血，予懸浮白細胞去紅細胞4U、新鮮冰凍血漿400ml輸入2、-03-12CT提醒左側胸腔大量積液，予胸腔穿刺，引流出淡黃色胸水。

危急值白細胞，予泰能抗感染，HGB84g/l，LAC：7.6mmol/l，存在代酸，予新鮮冰凍血漿400ml輸入。

氣管插管接呼吸機輔助呼吸。ICU月膿毒血癥醫療護理查房第6頁2023/4/22

病情發展

3、-03-13

腹腔B超提醒腹腔積液，予腹腔穿刺，引流出深黃色腹水400ml。患者腹脹，遵醫囑予肛管排氣、石蠟油鼻飼。4、-03-14

凝血功效提醒APTT延長，予新鮮冰凍血漿200ml補充凝血因子。5、-03-15

Lac2.4mmol/l6、-03-16

當前患者神志呈藥品鎮靜狀，連續呼吸機輔助通氣，留置腎造瘺管通暢固定，引流出淡紅色尿液，留置左側胸腔引流管及腹腔引流管固定通暢，連續予去甲腎上腺素升壓，米力農強心、替加環素抗感染、胰島素控血糖。

ICU月膿毒血癥醫療護理查房第7頁2023/4/22二、相關疾病知識膿毒血癥定義及本質

定義：因為微生物或其它病原體侵入人體而誘發過度激烈全身炎癥反應，并對組織含有損傷病理生理過程及一組臨床表現本質：本質：是機體過多釋放炎癥介質是機體對各種刺激炎癥反應是炎癥介質增多引發介質病變ICU月膿毒血癥醫療護理查房第8頁2023/4/22二、相關疾病知識全身炎癥反應綜合癥（SIRS）即符合以下2項及或2項以上指標者：

體溫＞38℃或＜36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜32mmHg或機械通氣白細胞計數〉12X109/L或<4X109/L膿毒癥：存在感染和全身炎癥反應綜合癥。診療ICU月膿毒血癥醫療護理查房第9頁2023/4/22二、相關疾病知識嚴重膿毒癥：膿毒癥伴有器官血流灌注不足或器官功效障礙。膿毒癥誘發低血壓：收縮壓90mmHg和/或從基線下降＞40mmHg和/或平均動脈壓＜70mmHg。膿毒癥休克：盡管適當液體復蘇依然存在膿毒癥誘發低血壓。診療ICU月膿毒血癥醫療護理查房第10頁2023/4/22三、護理診療氣體交換受損體液不足體溫過高營養失調有感染加重危險有皮膚完整性受損危險知識缺乏ICU月膿毒血癥醫療護理查房第11頁2023/4/22四、護理辦法謝思源(N0):體溫過高：與機體炎癥又相關1、嚴密監測體溫，隨時匯報醫生，遵醫囑進行物理降溫，必要時藥品降溫或者降溫毯。2、及時更換浸濕被服，保持皮膚清潔干燥。3、注意觀察出入水量。4、遵醫囑靜脈輸入液體和抗感染治療。ICU月膿毒血癥醫療護理查房第12頁2023/4/22四、護理辦法郭周（N0）：

清理呼吸道無效：與患者咳嗽無力相關1、氣管插管接呼吸機輔助呼吸，設定有效呼吸機參數。2、定時觀察血氧飽和度監測，動態監測動脈血氣分析。3、翻身拍背Q2h，必要時吸痰。4、遵醫囑給予霧化吸入吸入，稀釋痰液，促進排出。5、床頭抬高30~40°。ICU月膿毒血癥醫療護理查房第13頁2023/4/22四、護理辦法劉雪芳（N1）：

潛在并發癥：有感染加重風險1、每日評定各種管道留置必要性2、嚴格執行無菌操作。3、抬高床頭30-40°，每2小時翻身拍背，給予霧化吸入和氣道濕化，及除呼吸道分泌物，預防誤吸。4、遵醫囑定時使用抗生素。正確采集標本。5、做好預防感染各項辦法。如：限制探視、加強洗手、做好口腔、尿道及引流部位護理。6、加強營養支持，預防壓瘡，預防皮膚破損。7、親密觀察病情，測量生命體征，如呼吸、脈搏、血壓、體溫改變，如有異常及時告訴醫生。ICU月膿毒血癥醫療護理查房第14頁2023/4/22四、護理辦法彭玲（N1）：潛在并發癥：電解質紊亂1、遵醫囑采血，監測電解質，改進內環境。

護士長補充：依據患者情況調整呼吸機參數。ICU月膿毒血癥醫療護理查房第15頁2023/4/22四、護理辦法劉鑫（N1）：有壓瘡發生危險：與患者長久臥床相關1.防止局部組織長久受壓定時翻身，普通每２小時翻身一次，忌拖、拉、推；保護骨隆突處和支持身體空隙處，使用氣墊床。2.保護患者皮膚和床單清潔干燥依據需要每日用溫水清潔患者皮膚。及時更換床單及衣服，床單位應保持整齊。3.觀察輸液、引流部位皮膚有沒有紅、腫、熱、痛等改變，若有異常及時處理。ICU月膿毒血癥醫療護理查房第16頁2023/4/22四、護理辦法鄧婷（N1）：營養失調：低于機體需要量1、留置鼻飼管，必要時給予管喂流質飲食。2、準確統計出入量。3、遵醫囑給予支持療法，靜脈補充微量元素、氨基酸。4、定時監測白蛋白、血紅蛋白、電解質情況。并靜脈輸入白蛋白。曹慧珍補充：胃腸道復蘇，促進胃腸蠕動。ICU月膿毒血癥醫療護理查房第17頁2023/4/22四、護理辦法鄭麗華（N2）：自理能力缺點：與患者臥床相關1、做好基礎護理，滿足患者生活需求。ICU月膿毒血癥醫療護理查房第18頁2023/4/22四、護理辦法曹慧珍（N2）：預防呼吸機相關性肺炎1、吸痰時注意無菌操作。2、及時跟換呼吸機管道，污染時隨時更換。3、及時處理冷凝水。4、每日評定上呼吸機情況，及早拔管。ICU月膿毒血癥醫療護理查房第19頁2023/4/22四、護理辦法陳玉濤（N3）：潛在并發癥：酮癥酸中毒1、遵醫囑及時監測患者血糖。2、不能隨意調整胰島素劑量，依據血糖調整胰島素劑量。ICU月膿毒血癥醫療護理查房第20頁2023/4/22四、護理辦法王玲霞（N1）：知識缺乏1、通知患者家眷相關膿毒血癥相關知識。2、做好患者家眷心理護理。ICU月膿毒血癥醫療護理查房第21頁2023/4/22四、護理辦法王星（N2）：有栓塞風險1、觀察心率、心電圖改變。2、觀察患者藥品使用情況。ICU月膿毒血癥醫療護理查房第22頁2023/4/22四、護理辦法陳迷（N2）：管道護理1、保持各管道通暢，預防導管扭曲、堵塞和受壓。2、分清各導管名稱和部位，并貼上標簽與日期。3、定時更換引流袋。4、觀察引流物量、顏色以及性質。ICU月膿毒血癥醫療護理查房第23頁2023/4/22四、護理辦法護士長：1、預防泌尿系統感染：會陰護理；及時更換尿袋、傾倒尿液。2、預防口腔感染：加強口腔護理，保持口腔清潔。3、預防導管相關性血運感染：每日更換深穿貼膜，注意無菌操作，每日更