子宮內膜異位癥和腺肌癥第1頁/共60頁2子宮內膜異位癥(endometriosis)，是指具有生長功能的子宮內膜組織（腺體和間質）出現在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位所引起的一種疾病。卵巢型子宮內膜異位癥形成囊腫者，稱為子宮內膜異位囊腫（習慣稱“巧克力囊腫”）。一、定義第2頁/共60頁卵巢巧克力囊腫異位內膜逐漸長入卵巢皮質內，反復周期性出血形成單個或多個囊腫，內含暗褐色粘稠陳舊血樣液體，狀似巧克力，故稱之為卵巢巧克力囊腫。卵巢與周邊組織廣泛而緊密地粘連，固定在盆腔內直徑多5～6cm，有時可≥20cm約50%累及雙側卵巢第3頁/共60頁4

子宮腺肌病(adenomyosis)：是指子宮肌層內存在子宮內膜腺體和間質，在激素的影響下發生出血，肌纖維結締組織增生，形成彌漫病變或局限性病變的一種良性疾病。多發于40歲以上的經產婦，約有半數患者同時合并子宮肌瘤，約15%～40%合并內異癥。

一、定義第4頁/共60頁★發病率呈明顯增高趨勢，是目前常見的婦科疾病之一。★一般僅見于生育年齡婦女，以25-45歲多見★激素依賴性疾病★不孕癥患者中25-35%有內異癥存在。20-90%的慢性盆腔痛患者和40-60%的痛經患者與此病有關。第5頁/共60頁發生部位異位內膜可以出現在全身任何部位絕大多數位于盆腔臟器和腹膜子宮骶韌帶：76％子宮直腸陷凹：70％卵巢：55.2％第6頁/共60頁二、發病機制50多年來對這個有關子宮內膜異位癥的組織發生學的問題，學者們提出的假說不下十余種，經過時間和實踐的驗證，主要有以下學說：第7頁/共60頁1. 子宮內膜種植學說：

（１）經血倒流：于1921年Sampson最早提出，又稱為經血逆流學說，認為婦女行經時，經血從宮腔中倒流至輸卵管，通過傘端進入盆腔，使得混雜在經血中的子宮內膜碎片種植在盆腔、腹腔的器官和腹膜表面，繼續生長，以致形成盆腔子宮內膜異位癥。

第8頁/共60頁（2）淋巴及靜脈播散學說：第9頁/共60頁經血倒流的方式只能解釋出現在腹腔的內膜異位癥，而不能解釋偶見的，發生在腹腔以外的，如胸腔，臍部及四肢等部位病變，不少學者在盆腔淋巴管和淋巴結中和盆腔靜脈中發現子宮內膜組織，因而提出子宮內膜細胞可通過淋巴和靜脈播散。從而目前內膜種植學說已為人們所公認。第10頁/共60頁（３）、體腔上皮化生學說

卵巢生發上皮盆腔腹膜

同源于胚胎期體腔上皮

經血、炎癥卵巢激素刺激

衍化為子宮內膜組織子宮內膜異位癥在兔的實驗中支持這一理論，在人類未得到證實。第11頁/共60頁20世紀90年代中后期，郎景和擔當了國家自然科學基金重點課題“子宮內膜異位癥發病機制的研究”。他提出抗黏附、抗侵襲、抗血管(3A程序)形成以及卵巢抑制或孕激素對抗等的內異癥治療的理論。

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子宮內膜發生異位以后，能否形成內異癥可能還與下列因素有關：１、遺傳因素內異癥患者一級親屬的發病風險是無家族史者的７倍。

２、免疫因素與炎癥：目前已知多數婦女在月經來潮時均有經血經輸卵管逆流至腹腔，但極少數發生盆腔子宮內膜異位癥，且此病有遺傳傾向，推測此病的發生可能與患者免疫力異常有關。

有人認為與婦女免疫功能低下，免疫細胞不足以將異位的子宮內膜殺滅時，可引起子宮內膜異位癥。也有人認為可能與免疫耐受有關，機體把異位子宮內膜當成自身組織而不進行清除。免疫功能異常是原因，還是異位癥的結果仍有待進一步研究。第13頁/共60頁

ＳＵＭＭＡＲＹ尚未完全闡明。以經血逆流和體腔化生學說為主導理論。機體的全身和局部免疫功能，激素和細胞因子也起著重要的作用。內異癥有家族聚集性第14頁/共60頁三、病理大體觀：主要為異位內膜隨卵巢激素的變化而發生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，這種異位的內膜沒有一個自然引流的通路，因此在局部形成一個內容為經血的大小不等紫褐色斑點和囊性腫物。第15頁/共60頁病理（大體觀）◆卵巢（最多見）第16頁/共60頁病理（大體觀）◆卵巢巧克力囊腫“沒有不破的巧囊”第17頁/共60頁病理（大體觀）第18頁/共60頁◆宮骶韌帶、直腸子宮凹、子宮后壁下段病理（大體觀）第19頁/共60頁病理（大體觀）◆宮骶韌帶、直腸子宮凹、子宮后壁下段第20頁/共60頁病理（大體觀）◆宮頸第21頁/共60頁宮頸外口6點處的藍黑色病變證實為子宮內膜異位癥病理（大體觀）第22頁/共60頁病理（大體觀）◆輸卵管第23頁/共60頁◆腹膜病理（大體觀）第24頁/共60頁病理（鏡下）★病灶中可見到子宮內膜上皮、內膜腺體或腺樣結構、內膜間質及出血。第25頁/共60頁四、臨床表現1.痛經和持續下腹痛：（痛經是典型癥狀，多隨局部病變加重而逐年加劇）

（一）癥狀第26頁/共60頁痛的特點：從經前開始，經期第一日最劇，逐漸減輕至經后消失。痛的部位：多在下腹正中及腰骶部，或放射至會陰、肛門及大腿。痛的程度：與病灶大小并不一定成正比，而與病變部位有一定關系。第27頁/共60頁2.性交不適：深部性交痛3.不孕：40%4.月經異常：15-30%

經量增多、經期延長、經前點滴出血5.其他特殊癥狀：

（一）癥狀第28頁/共60頁附：不孕機理第29頁/共60頁第30頁/共60頁個體差異大盆腔檢查四、臨床表現（二）體征第31頁/共60頁32五、診斷要點(1)病史有繼發性痛經病史，或有不孕史，或有剖宮產、人工流產術等手術史。

1.子宮內膜異位癥第32頁/共60頁33五、診斷要點(2)癥狀疼痛月經異常不孕其他繼發性痛經，性交痛，慢性盆腔痛。疼痛固定不移，多位于腰骶部，下腹部或盆腔，可放射至陰道、會陰、肛門或大腿內側。常于經前1～2天開始，以經期第1天最劇，以后逐漸減輕并持續至整個月經期。經量增多、經期延長、經前點滴出血。

約40%的患者伴有原發或繼發性不孕。

子宮內膜異位于其他部位。腸道：腹痛、腹瀉或便秘，周期性少量便血；尿道：周期性尿血；呼吸道：經期咳血及氣胸；腹壁瘢痕：切口瘢痕處有結節，經期增大，疼痛加重。病灶在會陰切口或傷口瘢痕結節，見經期增大，疼痛加重。

第33頁/共60頁34較大的卵巢內膜異位囊腫在腹部可捫及，若病變累及腹壁切口、臍部等，在相應部位可觸及硬韌、不活動、邊界不甚清楚的觸痛性結節。

（3體征）婦科檢查：若病變位于宮頸，可見紫藍色小點或出血點，質硬觸痛。子宮多后傾、固定，宮骶韌帶或子宮直腸窩等處可捫及硬性觸痛性結節。若病變位于卵巢可于宮旁一側或雙側附件區捫及囊性腫塊，常較固定，可有壓痛。五、診斷要點第34頁/共60頁35五、診斷要點血液檢查血清CA125、抗子宮內膜抗體（EMAb）值測定可提高子宮內膜異位癥的診斷率，并可作為藥物療效評價的指標。

（4）輔助檢查第35頁/共60頁影像學檢查①B超檢查：有助于發現盆腔或其他病變累及部位的包塊，了解病灶位置、大小和形狀，對診斷卵巢內膜異位囊腫有重要意義。②鋇劑灌腸：有助于發現子宮直腸凹陷及直腸陰道隔內異癥病灶。③必要時盆腔CT及MRI檢查。

第36頁/共60頁腹腔鏡檢查是診斷子宮內膜異位癥最準確的方法，鏡下看到典型子宮內膜異位癥病灶，即可確定診斷，也是治療子宮內膜異位癥最常用的方法。

第37頁/共60頁38五、診斷要點子宮內膜異位癥臨床分期多采用1985年美國生育學會(AFS)提出的修正分期法，此法需經腹腔鏡或剖腹探查確診。主要按照內異病灶的部位、數目、大小、深度與粘連程度進行評分（表1）。第38頁/共60頁39五、診斷要點子宮內膜異位病灶<1cm1～3cm>3cm腹膜表淺124深部246卵巢表淺124深部41620粘連范圍<1/3被包裹<1/3～<2/3被包裹>2/3被包裹卵巢疏松124致密4816輸卵管*疏松124致密4#8#16直腸子宮陷凹封閉程度部分全部

440表子宮內膜異位癥分期（修正的AFS分期評分法）第39頁/共60頁*雙側卵巢、輸卵管均分別計分；#如輸卵管完全阻塞，此項計16分；

I期（微病灶）評分1～5分；

II期（輕度）評分6～15；

III期（中度）評分16～40；

IV期（重度）評分>40五、診斷要點第40頁/共60頁41六、鑒別診斷1.子宮內膜異位癥

子宮腺肌病可合并內異癥，其痛經癥狀與內異癥相似，通常更劇烈。婦科檢查子宮呈球形增大，質硬，經期觸痛。

主要與子宮腺肌病、盆腔炎性包塊和卵巢惡性腫瘤鑒別。第41頁/共60頁42盆腔炎性包塊患者已往多有盆腔炎性疾病反復發作史，疼痛不僅限于經期，平時亦有腹部隱痛，且可伴有發熱。婦科檢查子宮活動度差，附件區可捫及邊界不清包塊，抗炎治療有效。

與盆腔炎性包塊和卵巢惡性腫瘤相鑒別卵巢惡性腫瘤早期無癥狀但病情發展迅速，腹痛、腹脹為持續性，患者一般情況差。檢查除捫及盆腔內包塊外，常發現有腹水。B超顯示腫瘤包塊以實性或混合性居多，形態多不規則。血CA125值多大于200U/ml。凡診斷不明確時應盡早剖腹探查。

六、鑒別診斷第42頁/共60頁43六、診斷要點(1)病史有月經量多、進行性加劇的痛經病史，或有多次妊娠、反復宮腔操作、分娩時子宮壁創傷和慢性子宮內膜炎史。

2.子宮腺肌病(2)癥狀主要表現為經量增多和經期延長，以及繼發性、進行性加劇的痛經。疼痛固定不移，多位于下腹正中，常在經前1周開始，至月經結束。可有不明原因的月經中期陰道流血、性欲減退等癥狀。部分患者可無任何臨床癥狀。

第43頁/共60頁44六、鑒別診斷2.子宮腺肌病

除與內異癥鑒別外，還要與子宮肌瘤相鑒別。后者一般無明顯痛經。B超和MRI檢查有助鑒別。但部分子宮腺肌病患者可合并子宮肌瘤。

第44頁/共60頁45七、治療手術治療輔助生育治療藥物治療介入治療西醫治療第45頁/共60頁461、子宮內膜異位癥保守性手術

保留患者的生育功能，盡量去除肉眼所見的病灶，剔除卵巢子宮內膜異位癥囊腫以及分離粘連。

半根治性手術

切除子宮和病灶，但保留卵巢。根治性手術即切除全子宮及附件以及所有肉眼可見病灶。

輔助性手術

如子宮神經去除術以及骶前神經切除術適合中線部位的疼痛。按照手術途徑有開腹手術和腹腔鏡手術。

(1）手術治療：按照手術術式有保守性手術、半根治性手術、根治性手術、輔助性手術。七、西醫治療第46頁/共60頁47達那唑

自月經周期第1天至第5天內開始服用，每次200mg，每天2～3次，以閉經為準，可適當調整藥量，最大用量每日800mg，連服半年。

孕三烯酮

自月經周期第1天至第5天內開始服用，每次2.5mg，每周2次，連服半年。

GnRH-a是目前公認的治療子宮內膜異位癥有效的藥物，療程為半年。自月經周期第1天至第5天內開始下腹部皮下注射（戈舍瑞林埋植劑，3.6mg/支）或皮下注射（醋酸亮丙瑞林，3.75mg/支）或肌內注射（曲普瑞林，3.75mg/支），每4周1針，用6針。

(2）藥物治療：對經手術明確診斷者常可選藥物有達那唑，孕三烯酮、促性腺激素釋放激素類似物或激動劑(GnRH-a)。七、西醫治療第47頁/共60頁48目前使用GnRH-a劑量可能偏大，國外數篇報道使用“減量治療”，尚有待進一步研究和統一。這幾種藥物的副作用大致表現為：性情急躁、潮熱、痤瘡、陰道干澀、水腫等，停藥后可逐步恢復。也有使用孕激素類藥物，常用有炔諾酮、甲地孕酮和甲羥孕酮等。七、西醫治療第48頁/共60頁49(3）合并不孕癥的治療：一般認為對于大于4cm的巧克力囊腫應先做腹腔鏡手術，以降低感染風險，改善取卵條件，然后再行助孕治療。若按照子宮內膜異位癥治療后仍不能妊娠，或年齡較大妊娠困難者，應及時使用助孕技術如宮腔內人工授精（COH/IUI）以及體外授精-胚胎移植（IVF-ET）等促進妊娠。七、西醫治療第49頁/共60頁50手術治療：有子宮切除術和保守性手術。子宮切除術適用于年齡較大，無生育要求者。保守性手術主要有子宮腺肌病病灶挖除術、子宮內膜去除術和介入治療如動脈栓塞療法（TEA），還有腹腔鏡下子宮動脈阻斷術。

藥物治療：對年輕有生育要求，近絕經期或者不接受手術者可用達那唑、孕三烯酮或GnRH-a，用藥劑量及注意事項同子宮內膜異位癥。

2、子宮腺肌病七、西醫治療第50頁/共60頁第51頁/共60頁52

子宮內膜異位癥是婦科常見病、疑難病，臨床表現為痛經﹑不孕﹑盆腔結節或包塊、盆腔痛等癥狀，嚴重地影響婦女的健康和生活質量。手術治療或西藥治療極易復發，5年復發率在40%以上；防止復發是臨床急需解決的問題。隨訪需B超監測及測定CA125。

此病為良性疾病，但有惡性侵襲行為，少數病例會發生惡變。八、預后第52頁/共60頁中醫對本病的認識第53頁/共60頁54中醫學古籍中沒有“子宮內膜異位癥”及“子宮腺肌病”的病名記載，根據其臨床表現，可歸屬在“痛經”、“月經過多”、“癥瘕”、“不孕”等病癥中。

中醫定義第54頁/共60頁55二、病因病機

血瘀是子宮內膜異位癥及子