先天性甲狀腺功能減低癥CongenitalHypothyroidism患兒25天晚期新生兒，因“皮膚黃染23天，反復腹脹20天”入院。患兒系G1P1，41+6周剖宮產娩出，生后1分鐘、5分鐘、10分鐘APGAR評分為9、10、10分，羊水、臍帶、胎盤無異常。患兒生后24小時未解胎便，灌腸后排解胎便。生后2天出現黃疸，進行性加重，自生后5天出現腹脹，不能自主排便，多為灌腸后排解，當地醫院住院治療后仍反復黃疸、腹脹，患兒平時多睡、少動、少哭，無發熱，母乳喂養，吃奶吸吮無力。因腹脹反復加重在小兒外科住院治療，經鋇灌腸檢查不考慮腸套疊，轉入新生兒科。病例體格檢查：T35.6℃，P108次/min，R40次/min，WT3.98kg。發育良好，營養中等，刺激后哭聲低，反應差。皮膚明顯黃染之四肢近端，皮膚無水腫，無出血點及瘀斑。前囟2.0cm×2.0cm，張力不高。雙肺呼吸音正常。心律規則。全腹脹，未見胃腸型及蠕動波，肝臟于肋下2cm，質軟，緣銳，脾臟未觸及。四肢肌肌張力減低。原始反射引出遲緩。病例你認為該患兒的診斷可能是什么？思考題病例先天性甲狀腺功能減低癥(congenitalhypothyroidism,CH)

是兒科最常見的內分泌疾病之一CH通常是由于甲狀腺激素合成不足或受體缺陷所造成發病率為1/5000~7000概述我國各地先天性甲低的發病率概述妊娠過程中TSH不能通過胎盤，甲狀腺激素很少通過胎盤，故胎兒血清中的TSH濃度反映了胎兒的TSH分泌和代謝。甲狀腺的胚胎發育抗甲狀腺藥物、放射性碘可自由透過胎盤影響胎兒的甲狀腺功能甲狀腺的胚胎發育雖然母體TSH不能通過胎盤，但甲亢母親可將人類甲狀腺刺激免疫球蛋白輸至胎兒，而產生新生兒突眼性甲亢。甲狀腺的胚胎發育第3周：甲狀腺起源于咽底部，呈憩室狀第7周：甲狀腺移至正常位置，異位甲狀腺形成第10周：胎兒甲狀腺開始攝取碘及碘化酪氨酸第12周：能偶聯成T3、T4，并能釋放至血循環妊娠中期：胎兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸開始發揮作用甲狀腺的胚胎發育位于頸部氣管的前下方，分左右兩葉及峽部，多數人在峽部偏左尚殘存錐狀葉成人甲狀腺的體積為10~30ml是人體最大的內分泌腺之一甲狀腺的位置12甲狀腺激素合成與釋放甲狀腺甲狀腺濾泡上皮細胞膠質濾泡旁細胞毛細血管甲狀腺甲狀腺濾泡的結構甲狀腺素的合成碘在甲狀腺內濃集碘化物的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸偶聯甲狀腺素的合成、釋放與調節甲狀腺球蛋白被腺泡上皮細胞吞飲入細胞內，在酶的作用下，水解游離出T3、T4T3、T4再由上皮細胞釋放而進入血液，經血液循環運往全身各個組織器官而發生作用甲狀腺素的合成、釋放與調節甲狀腺素的釋放70%T3、T4與TBG結合0.03%的T4、0.3%T3為游離狀態T4的分泌率較T3高8-10倍T3的代謝活性為T4的3-4倍甲狀腺素的合成、釋放與調節甲狀腺素調節下丘腦TRH垂體

TSH甲狀腺

T3、T4十十一一甲狀腺素的合成、釋放與調節產熱加速體內細胞氧化反應的速度，從而釋放熱量通常以基礎代謝率表示，即BMR甲狀腺素的生理作用甲狀腺素的生理作用促進細胞組織的生長發育和成熟促進鈣磷在骨質中的合成代謝和骨、軟骨的生長。對蛋白質代謝的影響促進蛋白質合成，增加酶的活力對糖代謝的影響促進糖的吸收、糖原分解和組織對糖的利用甲狀腺素的生理作用對脂肪代謝的影響促進脂肪分解和利用對中樞神經系統影響胚胎期或生后早期甲狀腺素不足會導致腦發育、分化、成熟的嚴重障礙甲狀腺素的生理作用對中樞神經系統影響出現神經細胞分化成熟延遲、神經突觸變短、髓鞘形成障礙、大腦皮層神經原的體積減少等改變臨床出現智力低下、反應遲鈍等癥狀甲狀腺素的生理作用對維生素代謝的作用對肌肉的影響甲狀腺素過多可出現肌肉神經應激性增高，出現震顫甲狀腺素的生理作用對血液循環系統影響甲狀腺素能增強β-腎上腺素能受體對兒茶酚胺的敏感性，故甲亢病人出現心跳加速、心輸出量增加等。甲狀腺素的生理作用對消化系統影響甲狀腺素分泌過多時，食欲亢進，腸蠕動增加，大便次數多，但質正常。甲低時，常有納差，便秘等。甲狀腺素的生理作用TRH缺乏

TSH缺乏甲狀腺素缺乏終末器官無反應甲狀腺功能減低癥的病因27女：男2:11/3完全甲狀腺缺如其余異位甲狀腺病因不清甲狀腺素缺乏甲狀腺不發育、發育不全或異位——主要原因，約90%

舌根部異位甲狀腺胸骨后甲狀腺甲狀腺素缺乏正位左側位甲狀腺素缺乏甲狀腺素合成障礙：第二位常見原因酶缺陷或甲狀腺球蛋白合成障礙，常染色體隱性遺傳病甲狀腺素缺乏甲狀腺損害：母親患有自身免疫性疾病（如橋本甲狀腺炎）母親服用藥物：碘劑、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等甲狀腺素缺乏32甲狀腺反應低下：甲狀腺細胞質膜上的GSα蛋白缺陷，對TSH無反應靶器官反應性低下：末梢組織β-甲狀腺受體缺陷，對T3、T4無反應終末器官無反應中樞性甲狀腺功能減退垂體分泌TSH不足特發性垂體功能低下下丘腦、垂體發育缺陷TRH分泌不足多種垂體激素分泌缺乏癥(MPHD)地方性甲狀腺功能減低癥孕婦飲食缺碘胎兒胚胎期缺碘，甲狀腺功能減退疾病致病基因染色體定位臨床及生化特點1.下丘腦—垂體—甲狀腺軸缺陷下丘腦—垂體發育不良LHX3HESX1PROP1POU1F19q34.2-q34.33p21.2-p21.15q35.33p11血清TSH↓或輕度↑，多種垂體激素缺乏，視-中隔發育不良，垂體后葉異位，MRI或X線示垂體發育不良TRH受體缺陷(單一TRH缺乏或TRH無反應)TRHR8q23血清TSH正常，PRL對TRH刺激無反應家族性遺傳性TSH缺乏TSHβ1p22TSH↓或正常但缺乏活性，TSHβ降低，TSHα↑TSH受體缺陷TSHR14q31對正常或高水平具有生物活性的TSH無反應或抵抗甲狀腺疾病的分類及遺傳學特征⒉甲狀腺發育異常T1TF1FOXE1PAX814q139q222q12-q14血清TSH↑，血清Tg正常或↑，家族性或散發性⒊甲狀腺激素合成缺陷碘轉運缺陷NIS9p12-p13.2先天性甲狀腺腫、甲低，父母通常為近親。血T4降低，TSH↑碘化過程中酶缺陷TPODUOX1/DUOX22p24-p2515q15.3甲狀腺腫大，甲狀腺功能低下或正常臨界范圍（T3↑，T4-或↓），不同程度的智力落后Pendred綜合征PDS7q31多為PDS基因失活突變導致Pendrin缺陷，明顯的或亞臨床甲低、甲狀腺腫、神經性耳聾甲狀腺球蛋白基因異常TG8q24血清或甲狀腺提取物中TG缺乏，放射碘攝取率↑碘再循環缺陷未知甲狀腺腫大、功能低下，腎臟以MIT、DIT形式分泌的碘過多甲狀腺疾病的分類及遺傳學特征⒋甲狀腺激素轉運異常甲狀腺素結合球蛋白缺乏TBGXq22.2TBG完全缺乏或部分缺乏甲狀腺結合球蛋白過多未知未知分子缺陷，TBG較正常升高2~4倍轉甲狀腺素蛋白缺陷(transthyretin)TTR18q11.2-q12.1T3、T4的親和力升高或降低，血清FT4正常人血清白蛋白缺陷HSA4q11-q13家族性白蛋白異常高甲狀腺素血癥，T3、T4親和力不同程度提高，血清FT4正常⒌靶組織對甲狀腺素的反應性降低THRB3p24.1甲狀腺素抵抗，甲狀腺腫，不同程度的甲低或甲亢，血清FT3、FT4、TSH↑甲狀腺疾病的分類及遺傳學特征典型臨床表現臨床表現智力落后生長發育遲緩基礎代謝率低下甲狀腺缺如、酶缺陷：新生兒期、嬰兒早期出現癥狀甲狀腺發育不良：生后3～6個月出現癥狀甲狀腺異位：生后數年后出現癥狀起病時間非特異性生理功能低下表現三超：過期產、巨大兒、生理性黃疸延遲三少：少吃、少哭、少動五低：體溫低、哭聲低、血壓低、反應低、肌張力低新生兒期的表現頭大，頸短，皮膚粗糙、面色蒼黃，毛發稀疏、無光澤，面部粘液水腫，眼瞼浮腫，眼距寬，鼻梁低平，唇厚，舌大而寬厚、常伸出口外患兒身材矮小，軀干長而四肢短小，上部量/下部量＞1.5腹部膨隆，常有臍疝典型癥狀特殊面容和體態典型癥狀典型癥狀典型癥狀先天性甲低

男孩，13歲典型癥狀神經系統癥狀智力發育低下，表情呆板、淡漠，神經反射遲鈍運動發育障礙，動作發育如翻身、坐、立、走等均較延遲典型癥狀生理功能低下的表現精神差，較安靜，活動少，對周圍事物反應少，嗜睡，納差，聲音低啞，體溫低而怕冷，脈搏、呼吸緩慢，心音低鈍，肌張力低，腸蠕動慢，腹脹，便秘。典型癥狀“神經性”綜合征：共濟失調、痙攣性癱瘓、聾啞、智能低下，身材正常、甲狀腺功能正常或輕度減低。地方性甲狀腺功能減低癥“粘液性水腫”綜合征：生長發育和性發育落后、智能低下、粘液性水腫等。T4降低、TSH增高。地方性甲狀腺功能減低癥患兒常保留部分甲狀腺激素分泌功能，因此臨床癥狀較輕，但常有其他垂體激素缺乏的癥狀TSH和TRH分泌不足低血糖（ACTH缺乏）小陰莖（Gn缺乏）尿崩癥（AVP缺乏）新生兒篩查血清T4、T3、

TSH測定TRH刺激試驗X線檢查核素檢查實驗室檢查新生兒篩查生后2~3d，新生兒干血滴紙片，檢測TSH濃度>15-20mU/L時，再檢測血清T4、TSH以確診無法檢出中樞性甲狀腺功能減退癥實驗室檢查任何新生兒篩查結果可疑臨床有可疑癥狀如T4降低、TSH明顯升高即可確診血清T3濃度可降低或正常血清T4、T3、TSH測定實驗室檢查甲狀腺功能正常低T3綜合征在某些急慢性疾病中，甲狀腺未受累，無甲低的表現，但血清T3、T4降低或正常、TSH正常或高限，隨著原發病的好轉，異常的化驗結果恢復正常。血清T4、T3、TSH測定實驗室檢查若血清T4、TSH均低，則疑TRH、TSH分泌不足，應進一步做TRH刺激試驗。靜注：TRH7μg/kgTRH刺激試驗實驗室檢查結果判定：正常者在注射20~30min內出現TSH峰值，90min后回至基礎值若未出現高峰，應考慮垂體病變若TSH峰值甚高或持續時間延長，則提示下丘腦病變TRH刺激試驗實驗室檢查隨著超敏感的第三代增強化學發光法TSH檢測技術的應用，一般毋需再進行TRH刺激試驗TRH刺激試驗實驗室檢查先天性巨結腸21-三體綜合征佝僂病骨骼發育障礙的疾病鑒別診斷相同點：有腹脹、便秘、臍疝不同點：先天性巨結腸鑒別診斷面容、精神反應及哭聲等均正常鋇灌腸可見結腸痙攣段與擴張段特殊面容：眼距寬、外眼角上斜，無粘液性水腫，皮膚及毛發正常，常伴有其它先天畸形。核型分析可鑒別21-三體綜合征鑒別診斷相同點：智能、動作發育落后不同點：智力正常，皮膚正常，有佝僂病的體征血生化和X線片可鑒別佝僂病鑒別診斷相同點：動作發育遲緩、生長落后不同點：佝僂病鑒別診斷骨骼X線片尿中代謝物骨骼發育障礙的疾病鑒別診斷相同點：生長遲緩不同點：骨骼發育障礙的疾病鑒別診斷治療治療原則早期確診，早期治療，避免腦損傷，終生服用甲狀腺制劑若中斷治療3~4周，TSH水平即可顯著升高（尤3歲左右）飲食中應富含蛋白質、維生素及礦物質治療治療藥物L-甲狀腺素：50、100μg/片干甲狀腺片：40mg/片L-甲狀腺素：50、100μg/片，含T4，半衰期為一周，每日僅有T4濃度的小量變動，血清濃度較穩定，每日服一次即可在體內轉變成三碘甲腺原氨酸（T3）而活性增強治療治療藥物干甲狀腺片：40mg/片，從動物甲狀腺提取，含T3、T4，其成分和比例隨著動物的種類及其食物中的含碘量、季節和其它條件而不同。故不同生產地及不同批號其甲狀腺素含量可有30倍之差。治療治療藥物干甲狀腺片60mg相當于L-甲狀腺素100μg

治療前

治療后治療甲狀腺功能TSH