兒科常用操作規范第一章常用操作規范第一節腹膜腔穿刺術操作規程【適應癥】1、腹部閉合性損傷、腹膜炎、腹腔積液時，行腹腔穿刺抽取腹腔液體化驗檢查以了解其性質，輔助診斷。2、當有大量腹水嚴重影響呼吸和循環或引致腹部脹痛時，可穿刺放液減輕癥狀。3、經腹腔穿刺向腹腔內注入診斷或治療性藥物，如抗生素、抗腫瘤藥、利尿藥等。4、重癥胰腺炎時行腹穿后予腹腔灌洗引流以減少有害物質的吸收，為重癥胰腺炎的一種輔助治療方案。【禁忌癥】1、腹腔粘連、包塊。2、肝性腦病或腦病先兆。3、包蟲病的包囊。4、卵巢囊腫。5、嚴重腸脹氣。6、躁動不能合作者。【穿刺部位和體位】1、患者可取半臥位、平臥位或左側臥位。2、選擇適宜的穿刺點：⑴右側下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點，此處不易損傷腹壁動脈，最為常用，也可在左側；⑵側臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處，此處常用于診斷性穿刺；⑶少量積液，尤其有包裹性分隔時，須在B超指導下定位穿刺。【術前準備】1、術者準備術者應認真體檢和備齊穿刺物品,將皮膚消毒用品、無菌手套、治療用藥和注射器攜至治療室。2、病人準備向患兒家屬說明穿刺目的，消除顧慮；術前囑患兒排尿排空膀胱，以免穿刺時損傷。【具體操作】1、按上述方法擺好體位，確定穿刺點。2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點周圍常規皮膚消毒(范圍至少15cm)，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。3、術者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時，示針尖已穿過壁層腹膜，即可抽取腹水，并留樣送檢。診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當針頭進行。大量放液時，可用8號或9號針頭，并于針座接一橡皮管，助手用消毒血管鉗固定針頭，以輸液夾子調整放液速度，將腹水引入容器中記量并送檢。4、放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數分鐘，再用膠布固定。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降、內臟血管擴張引起血壓下降或休克。【注意事項】1、術中應密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應立即停止操作，并作適當處理。2、放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。3、放液不宜過快、過多，首次不超過200-300ml，以后每次不超過100-200ml，以免腹腔壓力下降，影響循環(新生兒和嬰幼兒酌情減少)。4、對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應注意勿使自皮到壁層腹膜的針眼位于一條直線上，方法是當針尖通過皮膚到達皮下后，即在另手協助下，稍向一旁移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。5、術后囑患兒平臥，并使穿刺針孔位于上方以免腹水漏出。6、放液前、后均應測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化。第二節骨髓穿刺術【目的】(一)診斷方面：各種白血病、原發性貧血癥、血小板減少性紫瘢、多發性骨髓瘤、黑熱病、瘧疾、傷寒、敗血癥等疾病的診斷和鑒別診斷。(二)治療方面：作為藥物或多量液體的輸入途徑。如葡萄糖、生理鹽水、血漿、血液、骨髓、青霉素等藥的輸入。【適應癥】(一)血液病時觀察骨髓以指導治療。(二)急性傳染病、敗血癥或某些寄生蟲病如黑熱病、瘧疾病等，當診斷需要時，可作骨髓液細菌培養或涂片找寄生蟲。(三)網狀內皮系統疾病及多發性骨髓瘤的診斷。【禁忌癥】血友病者忌骨穿。【操作步驟】(一)髂前上棘穿刺：其優點為此處骨面較寬平，易固定且安全，唯骨質較硬，施術時較費勁，此部位最常用。1)病員仰臥，有明顯腹水或肝脾極度腫大致腹部非常膨隆者，可取半側臥位。2)在髂前上棘后約1cm處為穿刺點，用2%的碘酊和70%酒精消毒皮膚，戴無菌手套、鋪洞巾。3)用1%普魯卡因局部麻醉，深達骨膜。4)將骨穿針的固定器固定于離針尖1.5cm處。5)操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面側，捏緊皮膚，右手持穿刺針與骨面垂直，邊旋邊推進約1.5cm，一般可達骨髓腔。否則，可謹慎再鉆入少許，拔出針芯，以10ml注射器吸取骨髓液約0.2-0.3ml，制髓片5-10張。如穿刺針已進入骨髓腔而抽不出骨髓液時，可能因針腔被骨屑或骨膜片堵塞，此時可重新插上針芯，再深鉆一些或旋90°或270°，見針芯有血跡時，再試抽取。6)取得標本后，將穿刺針連同針芯一并拔出，以手指按壓2-3分鐘，蓋上消毒紗布，并以膠布固定。(二)髂后上棘穿刺：其優點為術者在病人背后操作，可使病人減少恐懼；此處骨松質較厚，骨髓液量多，不但穿透機會少，且易成功。病人俯臥或仰臥，髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨兩側；或以髂骨上緣下6-8cm、脊柱旁開2-4cm之交點為穿刺點。穿刺方向應與背面垂直并稍向外側傾斜，余同髂前上棘穿刺。(三)脊椎棘突穿刺：其優點為安全且可減少病人恐懼，缺點為穿刺點面積太小，不易準確刺入。1∶1000腎上腺素0.3~0.5ml。第五節膀胱穿刺術【膀胱穿刺術適應癥】1．急性尿潴留導尿未成功者。2．需膀胱造口引流者。3．經穿刺采取膀胱尿液作檢驗及細菌培養。【膀胱穿刺術方法】1．穿刺前，膀胱內必須有一定量的尿液。2．下腹部皮膚消毒，在恥骨聯合上緣一橫指正中部行局麻。3．選好穿刺點，以穿刺針向后下方傾斜刺入膀胱腔內。拔出針芯，即有尿液溢出，將尿液抽盡并送檢。4．過分膨脹的膀胱，抽吸尿液宜緩慢，以免膀胱內壓減低過速而出血，或誘發休克。5．如用套管針穿刺做恥骨上膀胱造口者，在上述穿刺點行局麻后先做一皮膚小切口，將套管針刺入膀胱，拔出針芯，再將導管經套管送入膀胱，觀察引流通暢后，拔出套管，妥善固定引流導管。6．對曾經作過膀胱手術的患者需特別慎重，以防穿入腹腔傷及腸管。【膀胱穿刺術注意事項】1.病人應最大限度地憋尿，穿刺方能成功。2.穿刺留尿培養標本的前三天停用抗生素。3.不宜飲水太多或利用利尿劑，以免尿液稀釋，結果不準，最好為病人清晨第一次隔夜尿。4.腹膜炎及大量腹水病人一般不做此項檢查。第六節人工呼吸術【目的】人工呼吸術是在病人呼吸受到抑制或停止，心臟仍在跳動或停止時的急救措施。此時以借助外力來推動隔肌或胸廓的呼吸運動，使肺中的氣體得以有節律的進入和排出，以便給予足夠的氧氣并排出二氧化碳，進而為自主呼吸的恢復創造條件，力爭挽救生命。【適應癥】(一)溺水或電擊后呼吸停止。(二)藥物中毒，如嗎啡及巴比妥類中毒。(三)外傷性呼吸停止，如頸椎骨折脫位，壓迫脊髓者。(四)呼吸肌麻痹，如急性感染多發性神經炎、脊髓灰質炎，嚴重的周期性麻痹等。(五)顱內壓增高，發生小腦扁桃體疝或晚期顳葉鉤回疝有呼吸停止者。(六)麻醉期中麻醉過深，抑制呼吸中樞，或手術刺激強烈，發生反射性呼吸暫停，或使用肌肉松弛藥后。【方法】人工呼吸的方法甚多，但以口對口呼吸及人工加壓呼吸效果最好。故在呼吸停止、尤其是循環驟停的搶救中，應首先選用。術前措施：施術前應迅速檢查，消除患者口腔內之異物、粘液及嘔吐物等，以保持氣道暢通。(一)口對口人工呼吸法：此法簡單、易行、有效。它不僅能迅速提高肺泡內氣壓，提供較多的潮氣量(每次約500~1000ml)，而且還可以根據術者的感覺，識別通氣情況及呼吸道有無阻塞。同時，該法還便于人工呼吸術及心臟按壓術的同時進行。1)操作步驟：(1)病人仰臥，術者一手托起病人的下頜并盡量使其頭部后仰。(2)用托下頜的拇指翻開病人的口唇使其張開，以利吹氣。(3)于病人嘴上蓋一紗布或手絹(或不用)，另一手捏緊病人的鼻孔以免漏氣。(4)術者深吸一口氣后，將口緊貼病人的口吹氣，直至其上胸部升起為止。(5)吹氣停止后，術者頭稍向側轉，并松開捏病人鼻孔的手。由于胸廓及肺彈性回縮作用，自然出現呼吸動作，病人肺內的氣體則自行排出。(6)按以上步驟反復進行，每分鐘吹氣14~20次。【注意事項】(1)術中應注意患者之呼吸道通暢與否。(2)人工呼吸的頻率，對兒童嬰兒患者可酌情增加。(3)吹氣的壓力應均勻，吹氣量不可過多，以500~1000ml為妥。用力不可過猛過大，否則氣體在氣道內形成渦流，增加氣道的阻力，影響有效通氣量；或者因壓力過大，有使肺泡破裂的危險，以及將氣吹入胃內發生胃脹氣。(4)吹氣時間忌過短亦不宜過長，以占一次呼吸的三分之一為宜。(5)如遇牙關緊閉者，可行口對鼻吹氣，方法同上，但不可捏鼻而且宜將其口唇緊閉。(二)舉臂壓胸法：此法也是較為簡單有效的方法。病人潮氣量可達875ml，僅次于口對口呼吸法。(1)病人仰臥，頭偏向一側。肩下最好墊一塊枕頭。(2)術者立(或跪)在病人頭前，雙手捏住病人的兩前臂近肘關節處，將上臂拉直過頭，病人胸廓被動擴大形成吸氣，待2~3秒鐘后，再屈其兩臂將其放回于胸廓下半部，并壓迫其前側方向肋弓部約2秒鐘，此時胸廓縮小，形成呼氣。依此反復施行。2)注意事項：(1)病人應置于空氣流通之處。(2)病人衣服須松解，但應避免受涼。(3)如病人口中有嘔吐、血液、痰液等，應迅速予以清除；有義齒者，應當取出。必要時，將其舌以紗布包住拉出，以免后縮阻塞呼吸道。(4)呼吸速度，以14~16次/分為宜，節律均勻。(5)壓胸時壓力不可過大，以免肋骨骨折。(三)仰臥壓胸人工呼吸法：1)患者仰臥，背部墊枕使胸部抬高，上肢放于體側。2)術者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者兩側肋弓部，拇指向內，余四指向外,向胸部上方壓迫，將氣壓出肺臟，然后松手，胸廓自行彈回，使氣吸入。3)如此有節奏地進行，每分鐘按壓18~24次為宜。(四)俯臥壓背人工呼吸法：1)患者俯臥頭向下略低，面轉向一側，兩臂前伸過頭。2)施術者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者背部兩側肋弓部，拇指向內，余四指向外，壓迫背部下后方兩側。每分鐘18~24次。注：壓胸或壓背呼吸法過去常用，但因潮氣量很小，其效果遠較口對口及舉臂壓胸呼吸法為差，故目前已很少用。(五)膈神經刺激法，應用毫針及電子儀器刺激膈神經，使膈肌產生節律性收縮，從而達到節律性呼吸的目的。方法：以一寸半毫針刺入膈神經刺激點。該點位于胸鎖乳突肌前沿的中點，頸總動脈搏動處，亦即人迎穴部位，向下方刺達橫突再退出少許，接上68型治療儀，以兩側人迎穴作為一對電極。也可在人迎穴旁再插一毫針，與人迎穴作為一對電極，兩側共兩對電極。一般治療儀的Ⅱ、Ⅲ頻率，通電后即出現膈式呼吸。呼吸頻率及深淺，可通過調節強度的旋鈕來控制。(六)加壓人工呼吸法：常用的有以下兩種：1)簡易呼吸器法：簡易呼吸器是由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及銜接管等部分組成。呼吸囊由內外兩層構成，內層是泡沫塑料，外層是由特制的乳膠制造的。呼吸囊有彈性，擠壓后能自動恢復原形。呼吸囊入口處裝有單向進氣活瓣相接，擠壓時空氣由此而出。在進氣活瓣處裝有另一活瓣，放松囊時進入空氣；其前出口處與另一氣活瓣相接。擠壓時空氣由此而出。在進氣活瓣處裝有另一側管，可接氧氣；呼吸活瓣處亦裝有一側管，可與面罩、氣管插管或氣管切開套管相連，擠壓呼吸囊時，使病人吸入空氣(或氧氣)；放松呼吸囊時則呼氣，并通過呼吸活瓣而排至大氣中。本法一次擠壓可有500~1000ml的空氣進入肺。簡易呼吸器輕巧便于攜帶，特別適用于現場搶救及基層醫療單位。2)空氣麻醉機法：空氣麻醉機的構造有面罩、螺紋管、呼吸囊、單向的吸入及呼出活瓣。應用時用面罩罩住病人的口鼻，托起下頜，有節律地(14~16次/分)擠壓折疊風箱即可達到加壓人工呼吸的目的，每次擠壓可進入氣體500~1500ml。亦可將銜接管接壓氣管插管或氣管切開套管上行加壓呼吸，效果很好。第七節心包穿刺術【適應癥】1抽液檢查，以確定積液性質及病原。2大量積液有填塞癥狀時，放液治療；化膿性心包炎穿刺排膿。3心包腔內注射藥物。【禁忌癥】1出血性疾病。2如抽出液體為血液，應立即停止抽吸。【準備工作】1向患者說明穿刺的目的，并囑患者穿刺時勿咳嗽或深呼吸。2器械準備：心包穿刺包、手套、治療盤(棉簽、碘酒、酒精、膠布、局部麻醉藥)。如需心包腔內注射藥物，應同時準備。【操作方法】1病人取半臥位。2可任選下述三個部位之一穿刺。(1)左側第5肋間鎖骨中線外心濁音界內1-2cm處，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入。如膈肌較低，可以從第6肋間刺入。此法最常用。(2)在劍突和肋弓緣所形成的夾角內，穿刺針與胸壁成30°角度，向上穿刺可進入心包腔下部與后部。(3)如心濁音或心影向右擴大較顯著，可于胸骨右緣第4肋間刺入。此法有傷及乳房內動脈之危險，故需特別謹慎。3用碘酒、酒精進行常規皮膚消毒。解開穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內器械(注意穿刺針是否通暢)，鋪無菌孔巾。4在穿刺點用2%普魯卡因從皮膚至心包外層作局部麻醉。5用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持無菌紗布包裹的穿刺針，由麻醉部位刺入。在心尖部進針時，應使針自下向上，向脊柱并稍向心臟方向緩慢刺入；在劍突下進針時，應使針與腹壁成30~40度角，向上、向后并稍向左進入心包腔后下部。待感到針頭阻力消失時，則表示已穿過心包外層，并可見針頭有與心臟搏動同步的震動，此時應固定穿刺針，將30ml注射器套于針座的橡皮管上，助手松開橡皮管上的止血鉗，緩慢抽吸液體，當針管吸滿后，先用鉗子將橡皮管夾住，再取下針管以防空氣進入。6將抽出液體分盛于兩個試管中，以供檢驗。7術畢，拔出針頭，局部蓋消毒紗布后用膠布固定。第八節心電圖操作常規1開機前各旋鈕應置以下位置：導聯開關置于"0"；走紙速度置于"25"；增益開關置于"1"；記錄開關放置"準備"。2打開儀器電源開關，預熱2~3分鐘，機器性能符合(要求)標準即可使用。3按放電極，涂導電液適宜，電極位置準確，處理皮膚電阻，正確安放電極綁扎松緊合適。4旋轉導聯開關至"觀察"，注意觀察熱筆適中，基線平穩，有無干擾，描筆隨心跳擺動情況。5依次描記各導聯波型，一般每導聯描記3~5組，轉換導聯時必須封閉進行。心律不齊者，選擇P波清晰導聯延長描記。6根據病情需要會同經治醫師指導病人進行各種試驗檢查，提高陽性率。7每查完一人，應注明患者姓名(或編號)，標記導聯，使用藥物或特殊描記要予以注明。8檢查完畢后，將各旋鈕開關轉回正常位置，關閉電源開關第九節胸腔閉式引流術【適應癥】(一)急性膿胸及部分慢性膿胸仍有胸腔積膿者。(二)胸部開放或閉合性損傷，肺及其它胸腔大手術后。【術前準備】(一)根據體征或胸部X線、超聲檢查，確定胸腔積液積氣部位，并在胸壁上予以標記，以利于術中定位。(二)術前應向病友介紹手術概要，爭取配合，危重病人應向家屬說明病情。(三)術前應給予適量鎮靜劑。【手術注意點】(一)患者取斜坡或側臥位，局麻。(二)在原胸壁標記處作胸腔穿刺，確定位置后，一般取6~8肋間或合適的最低位引流，單純氣胸應在鎖骨中線第二肋間放引流管，置引流管于胸腔后，將其固定于皮膚上，末端接水封瓶。(三)引流管放入胸腔之長度一般不超過45cm。(四)術中應取胸腔積液作常規檢查、細菌培養并測定藥物敏感度。【術后處理】(一)保持引流管通暢。(二)首次排液排氣量應適量，如發現病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸困難等縱膈擺動征時立即停止，并予以適當處理，待情況穩定后再分次排液排氣，以保證充分引流。(三)逐日記錄引流的數量和性質，鼓勵病人深呼吸及咳嗽，促進肺擴張，幫助病人變換體位，以利引流。(四)定期胸透，了解胸腔引流情況。第十節胸腔減壓術【適應癥】(一)外傷性張力氣胸，胸腔大量積氣，引起呼吸困難者。(二)自發性張力性氣胸，經胸穿不能緩解癥狀者。【手術注意點】(一)急救時可末端有瓣膜裝置(橡皮手指套)，一端用線扎于針頭，盲端剪一小孔，或連接置于水封瓶中之排氣管的針頭，于鎖骨中線第二肋間刺入胸腔并固定之，進行排氣。(二)情況許可時應作胸腔置管閉式引流。第十一節硬膜下穿刺術硬膜下穿刺術是神經科臨床常用的檢查方法之一，對神經系統疾病的診斷和治療有重要價值、簡便易行。【適應癥】1.細菌性腦膜炎疑有硬腦膜下積液/積膿,須明確診斷或施行放液治療者；2.疑有硬腦膜下積血，須明確診斷或施行治療。【禁忌癥】1.穿刺部位有皮膚感染；2.前囟閉或很小。3.相對禁忌癥：有出血傾向者應在凝血障礙糾正后行硬膜下穿刺檢查。【穿刺方法及步驟】1.患兒洗頭并剃去前囟周圍之頭發，患兒仰臥臺上，肩下墊枕使頭頸后仰，助手固定好患兒頭部。2．頭部常規皮膚消毒，術者戴手套鋪好無菌洞巾，穿刺點在前囟側角最外點或最外點偏內側0.25-0.5cm，用左手食、拇指固定皮膚，右手用斜面較短的7~8號注射針頭，垂直刺入0.25~0.5cm，當通過硬膜阻力消失有落空感時即達硬膜下腔，此時可見液體流出，即可送檢。如有血性、膿性或黃色滲液，可慢慢放出15~20ml/側，為了治療目的可再在另一側放液。3．術畢拔針消毒，壓迫2～3分鐘后看有否繼續出血或腦脊液流出，然后蓋以紗布再用膠布加壓固定。【并發癥及防治】1、頭皮水腫；為最常見的并發癥，多見于穿刺后壓迫時間不夠或方法不恰當導致，故拔針后應壓迫2~3分鐘后，然后蓋以紗布再用膠布加壓固定，最好再按壓10~15分鐘。2、刺破靜脈竇(常見矢狀竇)，導致出血；注意盡量靠近前囟側角內側進行穿刺。3、損傷腦組織，導致穿刺后癲癇發作；注意穿刺不能過深，且在穿刺過程中需固定好患兒頭部避免意外發生。【附】硬膜下穿刺知情同意書硬膜下穿刺知情同意書姓名：***性別：*神經內科****床ID號：0008393269患兒因病情診治需要，需做硬膜下穿刺，硬膜下穿刺是一相對安全的操作。我已被告知做硬膜下穿刺操作可能出現以下情況(盡管可能性非常小)：1．因病情診治需要，需要硬膜下穿刺；2.硬膜下穿刺操作可能因液體量少或膿液粘稠而抽不出液體；3．硬膜下穿刺不僅可明確診斷，還具有治療作用。4．穿刺部位可能因液體滲出致皮下水腫壞死，導致局部甚至全身感染；5.穿刺部位可能出現出血；家長對以上情況已經充分了解，同意作硬膜下穿刺術。家長簽字：與患兒的關系：簽字時間：地點：主管醫生簽字：主治醫生簽字： 年月日第十二節腫瘤穿刺活檢標準操作規范【目的】建立腫瘤穿刺活檢標準操作規程，確保操作的規范性和準確性。【范圍】適用于腫瘤相關疾病診斷及治療。【操作規范】操作前準備1)患者方面：①小兒須住院，影像學(CT或MRI等)檢查明確有腫瘤占位，B超檢查有B超引導穿刺路徑，術前常規檢查(包括凝血功能)無手術禁忌癥，部分病例需術前查血型及交叉配血。②需基礎麻醉的患兒在術前6小時禁飲、禁食，防止檢查時可能發生嘔吐。③術中對生命體征可能影響的包括縱隔及胸腔腫瘤穿刺需據情考慮在手術室全身麻醉下進行。④做好本次穿刺失敗需二次穿刺或開放活檢思想準備。2)醫生方面：1、局部麻醉下腫瘤穿刺活檢術：①與患兒及家屬交談，簽穿刺同意書，爭取患兒配合。②B超下確認有穿刺路徑，結合術前讀片選定穿刺部位。③預約B超。④凝血四項+交叉配血，停抗凝藥的使用。⑤涉及腹部腫瘤穿刺，需屏氣訓練>15秒。⑥器械準備：棉花纖3包；碘酒酒精一套；口罩帽子2付；手套3雙；1%普魯卡因2支；空針10ml×4支；敷貼2張；放置福爾馬林標本固定液安瓶一只；生理鹽水1瓶；搶救藥物(非乃根、腎上腺素、阿托品、地塞米松各2支)穿刺包(穿刺針16號、20號各1支，穿刺槍1支，紗布4塊，消毒洞巾一塊)。2、基礎麻醉下腫瘤穿刺活檢術：①與患兒及家屬交談，簽穿刺同意書，爭取患兒配合。②預約B超、基礎麻醉預約(分別送手術通知單到B超室及手術室)。③B超下確認有穿刺路徑，結合術前讀片選定穿刺部位。④凝血四項+交叉配血，停抗凝藥的使用。⑤術前禁食>6小時、禁飲>4小時。⑥不做屏氣訓練。⑦床旁準備吸痰器和氧氣。⑧其它準備同局部麻醉下。3、全身麻醉下腫瘤穿刺活檢術：①與患兒及家屬交談，簽穿刺同意書，爭取患兒配合。②預約B超、全身麻醉預約(分別送手術通知單到B超室及手術室)。③B超下確認有穿刺路徑，結合術前讀片選定穿刺部位。④凝血四項+交叉配血，停抗凝藥的使用。⑤術前禁食>6小時、禁飲>4小時。⑥術前告知穿刺術后有送ICU復蘇、監護可能。操作步驟1)局部麻醉①操作在住