化學性\藥物性頜骨骨髓炎致病因素細菌物理化學主體骨膜骨皮質骨髓血管、神經作用于結果炎癥頜骨骨髓炎的定義？感染途徑牙源性齲病、牙髓病、牙周病、智齒冠周炎創傷性繼發于創傷血源性通過血液循環腺源性面頸部淋巴結醫源性有創操作，違背無菌原則全身免疫力降低：系統性疾病如糖尿病、自身免疫病、HIV、惡性腫瘤、

營養不良局部免疫力降低：血供降低，如放療、骨硬化病、其他骨病理學改變相關危險因素雙磷酸鹽是一種強有力的破骨細胞抑制劑，迄今為止在臨床使用已超過20年，它通過降低和延遲惡性腫瘤骨轉移所造成的高鈣血癥、病理性骨折和脊髓壓迫等致命性并發癥的發生，大大提高了腫瘤患者的生存質量，主要用于Paget‘s病、骨質疏松癥、多發性骨髓瘤、惡性腫瘤高鈣血癥、乳腺癌和前列腺癌骨轉移。什么是雙磷酸鹽藥物？腫瘤細胞

細胞因子骨轉移處激活破骨細胞溶骨性改變雙磷酸鹽藥物抑制頜骨吸收影響牙齒萌出，牙根的形成和牙齒硬組織表面形態促使頜骨壞死：目前涉及下頜骨壞死的雙磷酸鹽藥物主要是唑來磷酸和帕米膦酸，為此，FDA于2004年8月25日更新了兩藥的說明書，加入了可能引發下頜骨壞死及相關內容。雙磷酸鹽藥物的副作用抑制破骨細胞下調基質金屬蛋白酶升高甲狀旁腺激素破壞鈣磷代謝平衡抗血管生成損傷部位含氧血流量降低雙磷酸鹽藥物致骨壞死的相關機制過度抑制骨轉化（bone

turnover），無法完成日常損傷的修復，骨持續礦化，變脆易折局部表現：初期：壞死部位間歇性或持續性針刺樣疼痛后期：牙齦腫脹，牙齒疼痛，松動脫落，窗口不愈合，嚴重時牙槽骨暴露，口內外瘺管相通，瘺口溢膿，口臭明顯。全身表現：體質衰弱，營養不良，消瘦，貧血。臨床表現雙磷酸鹽用藥史臨床表現：頜面部有暴露的死骨，并持續八周以上（AAOMS）影像學檢查：曲面斷層，DSA，放射性核素顯像排除放射性骨壞死：未曾接受放射治療診斷普通頜骨骨髓炎的治療方法有哪些？ （1）藥物治療：足量、有效抗生素+全身支持療法 （2）外科治療：引流排膿、除去病灶 急性期：拔除病灶牙及相鄰松動牙→鑿去部分骨外板敞

開髓腔排膿→膿腫低位切開引流 慢性期死骨形成中央型：手術摘除死骨塊

邊緣型：手術刮除淺表性死骨或病理性肉芽組織 （3）HBO（高壓氧）治療：反復發作慢性骨髓炎治療方法對于雙磷酸鹽相關性頜骨壞死：有文獻報道：常規手術治療可能激惹病變，使其進一步擴展，使癥狀加重，傷口不愈合，繼發感染。若行手術治療，是否同期進行頜骨缺損的修復？以何種方式修復？截骨范圍如何確定？這些問題目前尚缺乏統一的意見在缺乏足夠治療經驗的情況下，共識是側重于疾病的預防和局部保守性處理。治療方法a.將要使用雙磷酸鹽藥物的患者：重點放在降低骨壞死發生的幾率上。雖然發生病損的幾率比較低，但是進行過口腔手術的大多數患者出現了病損。建議至少在完成口腔手術后4~6周后開始最初的二磷酸鹽治療，從而保證組織的完全愈合。同時保證口腔衛生情況良好。治療方法b.沒有癥狀的雙磷酸鹽藥物使用者：保持良好的口腔衛生，預防口腔疾病，從而避免口腔手術的發生。如果牙齒沒有保留價值，可以先將牙冠去掉，保留牙根，并對牙根進行牙髓治療。避免口腔種植。治療方法c.確定出現骨壞死的患者：一期：死骨暴露，無疼痛和感染癥狀，可使用抗菌的含漱劑，無需手術治療二期：死骨暴露，有疼痛感染的癥狀，積極止痛，使用抗菌的含漱劑，聯合應用抗菌藥物，根據藥敏試驗結果及時調整藥物。可進行淺表性清創，以解除對軟組織的不良刺激。三期：死骨暴露，有疼痛感染的癥狀，并伴有病理性骨折/口外瘺/骨質破壞至下頜骨下緣，積極止痛，手術清創或截骨切除病變，聯合抗菌素治療，手術治療方案應慎重。治療方法下牙槽神經管與第三磨牙的關系，以及處理方法根據文獻統計，下頜第三磨牙根尖與下牙槽神經管距離:大于6mm：20%0~1mm：3%與神經管骨皮質直接接觸：48%神經管骨皮質中斷不連續

：29%

下頜第三磨牙傳統拔除后下牙槽神經損傷的發生率：短期損傷：0.41%~8.1%長期損傷：0.014%~3.6%長期損傷通常有嚴重不適感：下唇及頦部皮膚不完全性麻木或兼有燒灼、刺痛、蟻走等異樣感，成為醫患糾紛的重要原因之一1）牙鋌對下頜神經管擠壓導致下牙槽神經間接損傷2）氣鉆切割下頜管對神經的直接損傷3）下牙槽神經阻滯麻醉對下牙槽神經的直接損傷4）牙根脫位時損傷下牙槽血管束大量出血壓迫下牙槽神經5）神經穿過牙根，拔牙時神經撕裂損傷6）根骨黏連，拔牙時下頜管周圍骨壁被破壞損傷神經7）拔牙前根尖炎癥，拔牙后炎癥擴散激惹神經8）劈冠拔牙、斷根掏根對下頜管擠壓常見的下牙槽神經損傷原因1）術前影像學準確的預判，指導術中操作避開危險區，減少對根尖下頜管方向的施力。如何避免損傷下牙槽神經？根尖片：ROOD&SHEHAB的七種分類下頜第三磨牙與下牙槽神經關系的影像學評估下頜第三磨牙與下牙槽神經關系的影像學評估CBCT

1）術前影像學準確的預判，指導術中操作避開危險區，減少對根尖下頜管方向的施力。2）微創原則：術中避免錘擊劈冠拔牙，避免產生向下向舌側的沖擊外力3）盡量避免斷根，一旦出現斷根，深部取根避免盲目操作對下頜管施加壓力，估計去除困難者可留置不取。4）搔刮時避免向牙槽窩底用力5）對于患者：建議在20歲之前牙根未完全形成時拔除，此時根阻力不大，相對容易拔除如何避免損傷下牙槽神經？一旦出現下牙槽神經損傷臨床表現拔牙時斷根移位于深部、牙槽窩底活潑性出血或患者突然有一過性電擊樣感覺拔牙后2~3小時麻藥效果完全消失后下唇仍麻木或患者次日復診時主訴下唇不同程度麻木感或其它異常感，亦可同時有自發性輕微刺痛、燒灼發脹等不適感。觸診下唇感覺麻木、遲鈍，下唇有變厚感。牙齒咬合墊高感。觸診下唇麻木范圍：下唇正中線至患側口角稍后，上至口角平行線，下至下頜下緣。若神經損傷同時有血管破裂，血液可能從下頜管滲出至頦部皮下暫時形成出血斑。電測：（判斷預后）電測方法：用活力電測儀對雙側下頜1-5進行牙髓活力反應電測比較，患側5個牙中，至少有4個牙的牙髓活力反應比健側增強5度以上為“活力反應敏感”；比健側減弱5度以上為“活力反應明顯下降”；比健側增減不足5度為“活力反應無明顯差別”患側牙髓活力無明顯下降者，多數在半年到1年內較快痊愈；患側牙髓活力反應明顯下降者，多數在多年后仍不能痊愈。預測符合率80-100%。治療方法藥物：營養神經：維生素B12、B1；消除水腫：糖皮質激素理療：電刺激、激光、紅外、磁療顯微神經外科手術：包括神經縫合、自體神經移植、神經松解手術等。減壓類手術：包括神經梳理、異物取出術等其它方法截冠留根法正畸牽引法去除近中冠阻力牙萌出后拔除截冠留根法1切開2去骨:裂鉆少量去骨，暴露釉牙骨質界。3去冠:裂鉆與牙長軸呈45度角，從頰側向舌側截冠，截冠線于釉牙骨質界下方1~2mm，切割深度約為裂鉆工作段長度，骨鑿輕柔翹開去冠。4修整截面:最終截面于牙槽骨下3mm，沒有釉質殘留(殘留的釉質將阻止愈合)。截面生理鹽水充分沖洗。5清創:下頜第二磨牙遠中面刮凈軟組織，生理鹽水沖洗。6縫合截冠留根的手術操作過程中，要注意盡量降溫，以避免斷根根髓壞死。截冠要徹底，不能遺留任何釉質組織，否則影響愈合。盡量避免術后感染。排除標準1易局部感染者：糖尿病者、免疫功能低下者（如HIV、化療、頭頸部放療、骨硬化）2系統感染者3先天或后天下頜神經發育缺陷、神經肌肉疾病4下頜第三磨牙牙髓炎、根尖周炎、冠周炎、囊腫。5牙根已松動，該牙根可能成為有動度的異物引起炎癥;6沿下頜神經管長軸水平阻生的第三磨牙，因為截冠過程就可能傷及下頜神經。短期術后并發癥：傳統拔除術短期術后并發癥的發生率為4.6%~30.9%，主要包括干槽癥、感染、術后出血以及神經損傷感覺異常。截冠留根法神經損傷的發生率明顯降低，其余并發癥發生率與傳統拔牙法相近。

長期術后并發癥：主要為根上移和根暴露：Dolanmaz等對47例截冠留根法觀察1~48月，發現6個月時根上移