1、人民醫院神經外科診療規范臨床路徑 垂體瘤垂體瘤是一種顱內常見良性腫瘤，鞍區腫瘤中最為常見的類型，解剖聯系與功能特殊，雖被歸類為腦腫瘤，但實質上為神經內分泌腫瘤，形態上雖表現為良性腫瘤，但生物學行為上往往呈侵襲性生長，多發生于青壯年，治療不當嚴重影響生長發育和生育功能。垂體的解剖和功能大小：0.511cm 重：0.50.6g結構： 遠側部 垂體前葉 腺垂體 結節部 中間部 神經部 垂體后葉 神經垂體 漏斗部垂體腺瘤起源：垂體前葉、上皮細胞性質：絕大部分為良性 侵襲性垂體腺瘤：侵及硬膜、顱骨、蝶竇 垂體腺癌：細胞浸潤腦組織、遠處轉移大小分類：微腺瘤：1 cm部位分類：鞍內腫瘤、鞍內腫瘤鞍外發展 生

2、長方式：浸潤性、非浸潤性病理分類：HE染色-嫌色、嗜酸、嗜堿、混合 免疫組化-7種垂體腺瘤解剖分類垂體腺瘤分泌產物分類空細胞腺瘤大嗜酸粒細胞瘤促性腺激素腺瘤靜止的促皮質激素腺瘤糖蛋白分泌性腺瘤其他鞍區腫瘤（http:/dictionary_list.asp?id=7098）神經節細胞瘤：由腫瘤性成熟的神經節細胞構成的腫瘤 顆粒細胞瘤：來源于垂體細胞、漏斗部的變異神經膠質細胞和垂體后葉細胞。星形細胞瘤：從神經外胚葉中衍化而來的膠質細胞有星型膠質細胞。垂體癌：被限制在腺垂體細胞的惡性腫瘤。顱咽管瘤：起源于原始口腔外胚層形成的顱咽管殘余上皮細胞。間葉組織腫瘤：表現為纖維性、纖維組織細胞性、脂肪性、肌

3、樣、血管外皮細胞性、血管內皮細胞性、軟骨性或骨性的分化。脊索瘤：表現為黏液樣成膠凍狀，可是多房性外觀，常見出血。腦膜瘤：貼近硬腦膜緩慢生長的腫瘤，由腫瘤性蛛網膜細胞構成繼發性腫瘤（轉移性腫瘤）：來源于垂體外細胞并通過血管或從鄰近組織直接侵襲擴展到垂體 。垂體細胞瘤：垂體細胞來源診斷臨床表現 占位效應 內分泌學表現12占位效應頭痛01視力視野改變02垂體功能障礙030204海綿竇綜合征視力視野改變頭痛多數無分泌功能的腺瘤可有頭痛的主訴，早期系腫瘤向上發展牽拉鞍隔所致，當腫瘤穿破鞍隔后癥狀減輕或消失。垂體鞍背床突上段海綿竇三腦室垂體柄硬膜神經膈硬膜間隙視力視野改變可壓迫視交叉而產生視力及視野改變，

4、典型的表現為雙顳側偏盲（不一致），還可導致視力下降。垂體功能障礙（多數表現為垂體功能低下）甲狀腺功能低下腎上腺功能低下性腺功能低下尿崩癥高泌乳素血癥海綿竇綜合征腦神經受壓：眼瞼下垂，面部疼痛，復視海綿竇阻塞：突眼，結膜水腫頸內動脈被腫瘤包裹：可致輕度狹窄，但完全阻塞者罕見泌乳素（PRL）1促腎上腺皮質激素（ACTH）2生長激素（GH）3促甲狀腺素（TSH）4促性腺激素（FSH）5內分泌學表現泌乳素（PRL）最常見的內分泌腺瘤，導致女性病人停經-泌乳綜合征、男性病人陽痿及無生育功能、骨質丟失。正常值：男性：2.58-18.12 ug/L女性：1.20-25.93 ug/L非妊娠期女性：109.8

5、562.4 mIU/L 泌乳素水平的意義PRL（ng/ml）解釋可能原因150顯著升高泌乳素瘤促腎上腺皮質激素（ACTH）升高可致Cushing綜合征、Nelson綜合征。正常值（放免法） ：早晨：5-60ng/l 午夜：10ng/l生長激素（GH）導致成人肢端肥大癥、巨人癥。正常值：男 2g/L ( 2ng/ml) 女10g/L (500ng/ml時，外科手術使之降至正常水平的機會很小，建議先采用藥物治療，口服溴隱亭68周，腫瘤多能明顯縮小，然后再接受手術治療，效果更佳。長效擬生長抑素類藥物奧曲肽等人工合成生長抑素的八肽衍生物，能夠抑制多種下丘腦激素的分泌。在肢端肥大患者能減少GH水平，用于

6、臨床治療肢端肥大癥。5-羥色胺拮抗劑Nelson 綜合征病人應用較大劑量賽庚啶（每日24mg）后ACTH可下降，ACTH分泌的晝夜節律可恢復，色素沉著可減輕。同時其h1受體拮抗作用強 ，治療醛固酮增多和肢端肥大癥。可的松抑制劑酮康唑和皮質醇受體結合，競爭抑制皮質醇的結合，有效降低尿游離皮質醇。激素替代藥物強的松、地塞米松：用于替代治療垂體功能低下，皮質醇降低的病人。術前診斷ACTH型微腺瘤的診斷性抑制試驗。手術治療經蝶鞍單鼻孔垂體瘤切除術經顱入路手術12手術治療經蝶鞍單鼻孔垂體瘤切除術適應癥微腺瘤大腺瘤但局限于鞍內向蝶竇侵犯大腺瘤不是啞鈴型，鞍上最窄處1cm禁忌癥鼻咽部和副鼻竇各種慢性炎癥狀態

7、腫瘤主體呈啞鈴狀，最狹窄處3個月者不常見；術后通常表現為： 短暫DI：大約持續到術后1236小時； 長期DI：持續數月，也可以是永久性的。可的松缺乏腎上腺皮質功能減退嚴重時出現阿迪森危象，必要時大劑量激素替代治療。TSH缺乏甲狀腺功能低下嚴重時出現黏液性水腫。性激素缺乏低促性腺激素性性腺功能減退。繼發性空蝶鞍綜合征視交叉被牽扯人空蝶鞍視覺受損腦積水伴昏迷可能原因：對第三腦室的牽拉、對垂體和（或）垂體柄牽拉引起加壓素釋放、腫瘤切除后水腫。如出現腦積水則行腦室造瘺術感染垂體膿腫腦膜炎腦脊液鼻漏可引起顱內感染，危及生命。3周不愈需開顱行修補手術。頸內動脈遲發破裂罕見。傾向外科手術后遲發，常發生于大約

8、外科術后10日（因頸內動脈周圍纖聯蛋白降解，或術中損傷導致的假性動脈瘤破裂。進人海綿竇損害海綿竇內結構損傷、對腦神經引起眼瞼下垂，面部疼痛，復視等。頸內動脈海綿竇漏（CCF）：搏動性突眼，破裂危及生命。術后處理觀察尿量 拔管 藥物治療氣管插管保留3小時病人完全清醒后拔出，鼻腔填塞紗條3天內拔出防治并發癥術后處理1.氣管插管保留3h病人完全清醒后拔出，鼻腔填塞紗條3天后拔出；2.術后當日應嚴密觀察并控制病人的尿量；尿崩癥：尿量超過250ml/h，持續12小時，尿比重300ml/h，持續4h，或500ml/h ，尿比重如果1.005， 應從最小劑量開始給予血管加壓素：肌注垂體后葉素510單位，抗利

9、尿作用可達46小時，也可口服彌凝。監測中心靜脈壓，結合尿量、尿的顏色、尿比重，指導補液量。術后處理3.藥物治療：抗生素：術前3天抗生素溶液滴鼻，術中應用，術后一周抗生素預防感染。激素：術后需要補充類固醇激素，直至有足夠的內源性激素產生，尤其是Cushing病。地塞米松與氫化可的松相比，其水鈉潴留作用較明顯，建議使用氫化可的松，可采用下列方法之一：A.氫化可的松50mg，肌注或靜脈給藥， Q6H ；術后第2天改為 甲潑尼龍片4mg或潑尼松5mg，Q6H；一天后改為5mg，bid，術后第6日停藥。B.氫化可的松500mg，肌注或靜脈或口服，每日2次；然后每日減量 10mg至停藥。C.抗癲癇藥物：如

10、卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉等，至少服藥36個月，如無發作方可考慮藥物減量并逐漸停藥；若有發作，應繼續服用12年， 然后逐漸減量和停藥。服用時間越長，減量過程應越長。服用期間應注意監測 血藥濃度和藥物不良反應皮疹、肝功能和血常規監測電解質變化，每天至少2次，發現異常，及時予以糾正。術后出現視力異常和視野變化，建議立即行腦CT檢查除外血腫。鼻腔填塞物：一般術后36日取出。無論經額還是經蝶術后均應注意有無腦脊液鼻漏。出院前復查內分泌激素水平，根據檢查結果，繼續激素補充或替代治療。出院時建議病人術后34個月后門診復査腦CT或MRI，以及內分泌水平。長期隨訪。術后護理要點病情觀察嚴密觀察病人生命體征、

11、神志變化。監測體溫的變化，注意有無中樞性高熱或體溫不升及感染跡象。體位：全麻未清醒前，應平臥6小時，頭轉向健側。清醒后，血壓平穩者，頭部抬高30度左右，以利于顱內靜脈回流，保持呼吸道通暢。傷口護理：觀察傷口引流液的量、色、質。開顱手術病人，若引流液為鮮紅、粘稠要懷疑活動性出血，應及時通知醫生。若引流液呈水樣液為腦脊液。保持傷口清潔、干燥，拔去引流管后注意有無腦脊液漏現象。口鼻腔護理 術后72h取出鼻腔填塞海綿后，予復麻液滴鼻液，鼻腔內干燥可用消毒液狀石蠟油點滴，切勿挖鼻。做好口腔護理有利于預防顱內感染。術后護理要點并發癥護理： 腦脊液漏：及時評估病人傷口或鼻腔有無無色透明或淡血性（急性期）液體

12、流出， 觀察并記錄腦脊液漏的量、性質，禁止填塞或沖洗，及時用棉球擦凈鼻腔外血液污垢，防止液體逆流，枕下鋪無菌或清潔墊布，潮濕時及時更換。注意保暖、預防感冒，避免咳嗽，噴嚏等高壓氣流的沖擊，以免加重漏口損傷。保持大便通暢，避免用力排便。不經鼻腔吸痰及插胃管，遵醫囑按時給予抗菌素。術后絕對臥床一周。水電解質失衡：準確記錄24小時尿量，必要時記錄24小時出入量，監測水電解質，護理見顱咽管瘤。消化道出血：評估并監測病人有無消化道出血癥狀，密切觀測患者皮膚顏色、有無腹脹，大便情況等，一旦發現有消化道出血，應立即禁食，遵醫囑使用止血藥物，并密切觀察血壓、脈搏、及腹部情況。住院第1天 主要診療工作長期醫囑

13、臨時醫囑 詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單上級醫師查房術前評估初步確定手術方式和日期 二級護理飲食（普食/糖尿病飲食/其他）激素替代（必要時）化驗檢查（血尿常規，血型，肝腎功能+電解質+血糖，感染性疾病篩查，凝血功能）心電圖，胸片內分泌檢查：性激素六項，生長激素，IGF-1（肢端肥大癥），PRL，甲功五項（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮質醇（8am、5pm、12pm） 24小時尿游離皮質醇/17-羥皮質類固醇（必要時）請眼科會診（查視力、視野）副鼻竇冠狀位CT(經鼻蝶入路者),CTA 1個月內的頭顱磁共振T1,T2平掃加強化肺功能、超聲心動（視患者情況而定） 住院第2-3天

14、 主要診療工作長期醫囑 臨時醫囑 完成術前準備與術前評估，完成術前小結，術前討論記錄，上級醫師查房記錄根據患者病情確定手術方案完成必要的相關科室會診術前有垂體功能低下的患者，需激素替代治療3天（口服強的松 5mg tid）向患者和家屬交代病情，簽署手術同意書，自費協議書，輸血同意書，委托書向患者和家屬交代圍手術期注意事項 二級護理飲食（普食/糖尿病飲食/其他）患者既往基礎用藥口服強的松 5mg tid3日（術前垂體功能低下患者）口服抗菌藥物（經碟入路）抗菌藥物眼液滴鼻 tid3日（經蝶入路者）術前醫囑：常規明日全麻下行經蝶/經額/其他入路垂體腺瘤切除術術前禁食水一次性導尿包其他特殊醫囑（剪鼻毛

15、） 住院第3-5天（手術日） 主要診療工作長期醫囑 臨時醫囑 實施手術完成手術記錄完成術后病程記錄上級醫師查房向患者及家屬交代手術過程情況及注意事項 平臥位（術中無腦脊液漏者平臥1-3天，有腦脊液漏者平臥一周）次日改半流食/其他氧氣吸入，心電監護記24小時出入量補液激素替代：氫化可的松100mg iv Q12h（經蝶）/地塞米松5-10mg iv Q12h(開顱)靜脈抗菌藥物（經碟入路）控制血壓和血糖必要時抑酸治療（預防應激性潰瘍藥物）抗菌藥物（術前0.5小時用）氫化可的松100mg（術中用） 鎮痛，止吐查血常規，電解質，血氣等，酌情對癥處理治療尿崩藥物（尿崩癥狀時用）頭顱CT：腫瘤切除情況，

16、除外顱內出血、硬腦膜外血腫等（酌情）其他特殊醫囑 住院第5-7天（術后第1-2天） 主要診療工作長期醫囑 臨時醫囑 上級醫師查房，觀察病情變化完成常規病歷書寫注意意識狀態、體溫、尿量等，注意水電解質平衡，予對癥處理注意視力變化復查頭顱MRI，確認腫瘤切除情況 一級護理半流食氫化可的松100mg iv Q12h/或地塞米松5-10mg iv Q12h必要時應用抑酸藥（預防應激性潰瘍）抗菌藥物應用一周（經碟手術后）治療尿崩藥物（尿崩癥狀時使用）控制血壓和血糖補液：保持出入量平衡血清皮質醇/ 24h尿游離皮質醇(Cushing病)電解質（尿多者） 住院第6-13天（術后第3-9天） 主要診療工作長期醫囑 臨時醫囑 上級醫師查房，觀察病情變化完成常規病歷書寫調整激素用量，逐漸減量經鼻蝶手術患者：拔除鼻腔碘仿紗條（無腦脊液漏者），有腦脊液漏者7-10天拔除經蝶手術患者：靜脈抗菌藥物改口服（無腦脊液漏者），有腦脊液漏者靜脈抗菌藥物使用7天多尿病人每日查電解質，注意水電解質平衡根據垂體腺瘤類型及臨床癥狀，復查相關激素 強的松5mg tid必要時應用抑酸藥預防應激性潰瘍經蝶手術無鼻漏停用抗菌藥物治療尿崩藥物（尿崩癥狀時使用）控制血壓和血糖等內科用藥（口服）經鼻蝶手術患者：拔除鼻腔碘仿紗條（無腦脊液漏