背景2000年8月，美國心臟協(xié)會（AHA）和國際Liaison復蘇委員會（ILCOR）共同制訂了2000年心肺復蘇和緊急心臟監(jiān)護治療指南。如何進行心肺復蘇的基本生命支持（basiclifesupport,BLS）和進一步心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport,ACSL）。在ACSL中，主要包括了電除顫、供氧（通氣，氣道通暢）、輔助循環(huán)和藥物治療。近年來對傳統(tǒng)使用的復蘇藥物有了不少新問題、新認識、新評價和新概念。第一頁，共24頁。㈠抗心律失常藥物

腺苷（Adenosine）主要作用是抑制竇房結和房室結的激動，用于終止房室結折返性心動過速。腺苷不能終止與房室結和竇房結折返無關的心動過速，如心房撲動，心房顫動（簡稱房顫）、房性或室性心動過速（簡稱室速），但能產生暫時性的房室或室房傳導阻滯。腺苷的半衰期極短(<5s)，一般使用3～6㎎，1～3s靜脈注射。若1～2min內不終止，可再以6～12㎎，靜脈注射。副作用常見，但短暫。通常是面部潮紅、胸悶、胸痛、呼吸困難等，瞬間可消失。嚴重副作用有竇性停搏、房室傳導阻滯以及低血壓等。第二頁，共24頁。腺苷持續(xù)作用時間短暫，所以，心動過速可能復發(fā)，此時可加大腺苷的劑量或加用鈣通道拮抗劑。目前不主張在血流動力學穩(wěn)定的不明起源的寬QRS心動過速中應用腺苷，以區(qū)分室速與室上性心動過速并室內差異性傳導。目前認為，腺苷應僅僅適用于高度懷疑的室上性心動過速患者。第三頁，共24頁。胺碘酮（Amiodarone）

胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥物，靜脈使用可以阻斷鈉、鉀、鈣通道以及α、β受體，適用于治療房性或室性心律失常，尤其伴有嚴重心臟功能障礙者。當洋地黃無效時，胺碘酮可以控制嚴重左室功能不全的快速房性心律失常的心室率（ClassⅡb）。持續(xù)性室速或心室顫動（簡稱室顫）引起心臟驟停，使用電除顫和腎上腺素后，可以使用胺碘酮（ClassⅡb）。第四頁，共24頁。胺碘酮對于控制血流動力學穩(wěn)定的室速（ClassⅡb）、多形性室速（ClassⅡb）以及不明起源的寬QRS心動過速（ClassⅡb）均有效。胺碘酮可以用于房顫的藥物復律（ClassⅡa），在頑固性室上性心動過速（ClassⅡa）和房性心動過速（ClassⅡb）采用電復律后可以加用胺碘酮。胺碘酮可以控制由于房室旁道傳導的房性心律失常的快速心室率（ClassⅡb）。胺碘酮還被推薦為治療穩(wěn)定的單形性和多形性室速的藥物（ClassⅡa）第五頁，共24頁。對于血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速（特別是心功能異常者）的初始治療，多數(shù)學者推薦在使用利多卡因或腺苷之前，使用胺碘酮（ClassⅡb）。胺碘酮較其他抗心律失常藥物更有效。在相同條件下，促心律失常作用的發(fā)生率也低。主要副作用是低血壓和心動過緩。胺碘酮150mg加入5%葡萄糖溶液20～30ml，靜脈注射(＞10min)，10～15min后可再重復。隨后，以1mg/min維持靜脈滴注6h，再以0.5mg/min繼續(xù)維持靜脈滴注18h或更久，24h總量一般不超過1.2～2.0g。第六頁，共24頁。阿托品（Atropine）

阿托品能逆轉由于膽堿能介導的心率慢、外周血管阻力降低和低血壓，主要用于治療癥狀性竇性心動過緩（ClassⅠ），對于結水平的房室阻滯也有效，但不應用于懷疑結下阻滯（如莫氏Ⅱ型阻滯）的病人。使用阿托品可以增加心肌耗氧和誘發(fā)快速性心律失常，對于急性心肌梗死患者應慎用，以免加重心肌缺血。常用劑量為1.0㎎靜脈注射，3～5min后可重復。3㎎的阿托品（0.04㎎/㎏）可以導致全迷走神經阻斷。但是，＜0.5㎎的劑量將產生反常的擬副交感神經作用，反而減慢心率。

第七頁，共24頁。β腎上腺能受體阻滯劑（β-AdrenergicBlockers）

β受體阻滯劑對于急性冠狀動脈綜合征（包括非Q波心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛）是有益的，若無反指征，對這些病人均應使用。β受體阻滯劑可以降低室顫的發(fā)生率，降低非致命性再梗死和心肌缺血復發(fā)，降低死亡率。可以選用阿替洛爾(Atenolol)、美托洛爾(Metoprolol)以及普萘洛爾(Propranolol)（普萘洛爾現(xiàn)在已經不常用）。美托洛爾5㎎緩慢靜脈注射（＞5min），若病人可耐受，間隔5min后，重復5㎎緩慢靜脈注射，直至總劑量15㎎。最后一次注射15min后，給予口服50㎎，2次/日，若可耐受，繼續(xù)口服100㎎，2次/日。第八頁，共24頁。艾司洛爾(esmolol)是一種短效的β1受體阻滯劑，半衰期為2～9min，主要適用于室上性心動過速的急性處理，如陣發(fā)性室上性心動過速（ClassⅠ）、非預激綜合征的房顫或心房撲動的心率控制（ClassⅠ）、異位性房性心動過速（ClassⅡb）、不合適的竇性心動過速（ClassⅡb）、由于尖端扭轉引起的多形性室速（作為起搏的附加治療）（ClassⅡb）以及心肌缺血（ClassⅡb）。副作用是心動過緩、房室傳導時間延長和低血壓。使用的反指征包括：第二或三度心臟阻滯，低血壓，嚴重充血性心力衰竭，支氣管痙攣。

第九頁，共24頁。溴芐銨（Bretylium）

溴芐銨屬Ⅲ類抗心律失常藥物，主要用于頑固性室速和室顫（ClassⅡb）。由于副作用發(fā)生率高（特別是復蘇后低血壓）、有效果好而副作用少的其他藥物替代以及藥物停產，目前已經不將溴芐銨列入心肺復蘇治療指南。

第十頁，共24頁。鈣通道拮抗劑維拉帕米（Verapamil）維拉帕米和地爾硫卓可以減慢房室結傳導，增加房室結不應期，主要用于終止房室結折返性心動過速，也可以減慢房顫、心房撲動和多源性房性心動過速的心室率。維拉帕米和地爾硫卓能降低心肌收縮力，使嚴重左心功能不全病人心功能惡化，維拉帕米的這種負性肌力作用較地爾硫卓強。維拉帕米的初始劑量為2.5～5㎎靜脈注射（＞2min），如無效或無副反應，可以每隔15～30min重復5～10㎎靜脈注射，最大劑量為20㎎。維拉帕米僅適用于窄QRS波的室上性心動過速或起源于室上性的心律失常，不應用于有心室功能障礙或心力衰竭患者。

第十一頁，共24頁。地爾硫卓（Diltiazem）地爾硫卓的初始劑量為0.25㎎/㎏，然后0.35㎎/㎏。可以5～15㎎/h持續(xù)靜脈滴注控制房顫或心房撲動的心室率。

第十二頁，共24頁。依布利特（Ibutilide）

依布利特是一種短效的Ⅲ類抗心律失常藥物，主要用于心房撲動或房顫的急性藥物轉復。由于作用時間短，因而復律后維持竇性心律的效果不如其他抗心律失常藥物。主要的副作用是促室性心律失常，如多形性室速及尖端扭轉型室速。

靜脈注射劑量為1㎎（≥60㎏）或0.01㎎/㎏(<60㎏)。注射期間及注射后至少4～6h需要監(jiān)護心律失常。第十三頁，共24頁。異丙腎上腺素（Isoproterenol）

異丙腎上腺素是一個純的β腎上腺素能受體激動劑，具有強的正性收縮和正性變時作用，能增加心肌耗氧、心排量和心肌作功，在缺血性心臟病或心力衰竭的病人，能惡化心肌缺血和心律失常。目前認為，異丙腎上腺素僅適用于尖端扭轉型室速進行心臟起搏前的臨時性治療措施（classindeterminate）和未能進行臨時性心臟起搏以及阿托品或多巴酚丁胺無效的癥狀性心動過緩（ClassⅡb）。第十四頁，共24頁。將異丙腎上腺素1mg加入5%葡萄糖溶液500ml內，濃度為2μg/ml，靜脈滴注速度為2～10μg/min，依據(jù)心率和節(jié)律調整滴速。高劑量的異丙腎上腺素將增加心肌耗氧、增加心肌梗死面積和惡性室性心律失常（ClassⅢ）。心臟驟停和低血壓沒有指征使用異丙腎上腺素（ClassⅢ）。第十五頁，共24頁。利多卡因（Lidocaine）

利多卡因屬Ⅰb類抗心律失常藥物，主要用于治療室性心律失常（包括室性期前收縮，室速，室顫），在急性心肌梗死尤其有效。在急性心肌梗死中，預防性使用利多卡因可以減少原發(fā)性室顫的發(fā)生，但不能降低死亡率。因此，不推薦在急性心肌梗死中常規(guī)預防性使用利多卡因。第十六頁，共24頁。目前認為，利多卡因可以用于電除顫和使用腎上腺素以后仍持續(xù)存在的室顫或無脈搏的室速（classindeterminate）、控制導致血流動力學異常的頻發(fā)性室性期前收縮（classindeterminate）以及血流動力學穩(wěn)定的室速（ClassⅡb）。對于上述情況，利多卡因多數(shù)已是繼胺碘酮、普魯卡因胺及索他洛爾之后的第二選擇。對于心臟驟停，利多卡因的初始劑量是1.0～1.5mg/kg靜脈注射。若頑固性室速或室顫，3～5min后再次給予0.5～0.75mg/kg靜脈注射。總劑量不超過3mg/kg（或1h內不超過200～300㎎）。復律后給予連續(xù)靜脈滴注維持穩(wěn)定的心律（classindeterminate），速度1～4mg/min。第十七頁，共24頁。鎂（Magnesium）

目前不推薦在急性心肌梗死中常規(guī)預防性使用鎂劑，也不推薦在心臟驟停中常規(guī)使用鎂劑，除非心律失常是由于鎂缺失或尖端扭轉型室速所致。嚴重鎂缺失可以導致心律失常（包括頑固性室顫）、心功能不全和心臟性猝死。在緊急情況下，可使用硫酸鎂1～2g加入100ml液體中稀釋，緩慢靜脈注入（>1～2min）。快速注射鎂劑可能產生低血壓和心搏停止。尖端扭轉型室速可見于無鎂缺乏者，此時可用硫酸鎂1～2g加入50～100ml液體中稀釋，緩慢靜脈注射（>5～60min），隨后以0.5～1.0g/h靜脈滴注維持。第十八頁，共24頁。普魯卡因胺（Procainamide）

普魯卡因胺屬Ⅰa類抗心律失常藥物，可用于轉復室上性心律失常（尤其是房顫和心房撲動）為竇性心律（ClassⅡa），控制由于房室旁道傳導的房性心律失常的快速心室率（ClassⅡb），用于未能分辨起源于室上性或室性的寬QRS心動過速（ClassⅡb）。與胺碘酮一樣，對于血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速（特別是心功能異常者）的初始治療，多數(shù)學者推薦在使用利多卡因或腺苷之前，使用普魯卡因胺（ClassⅡb）。第十九頁，共24頁。普魯卡因胺的用法為靜脈輸注20㎎/min，直至心律失常被抑制、發(fā)生低血壓、QRS波群較基礎增寬50%或總劑量達到17㎎/㎏（如1.2g/70㎏）。快速靜脈推注可導致中毒和明顯低血壓。在緊急情況下可以使用50㎎/min，直至總劑量達到17㎎/㎏。維持靜脈滴注的速度是1～4mg/min，對持續(xù)靜脈滴注的病人應進行血壓及心電監(jiān)護。對于原有QT間期延長和尖端扭轉型室速的病人，應避免使用普魯卡因胺。第二十頁，共24頁。普羅帕酮（Propafenone）

普羅帕酮屬Ⅰc類抗心律失常藥物，具有顯著減慢傳導和負性肌力作用，同時還有非選擇性β受體阻斷作用。靜脈注射普羅帕酮可以用于無器質性心臟病的室上性或室性心律失常（美國例外）。由于有明顯的負性肌力作用，在左心功能損害的患者不宜使用普羅帕酮。第二十一頁，共24頁。已經有臨床試驗觀察到，氟卡尼（Flecainide）增加心肌梗死患者的死亡率。普羅帕酮與氟卡尼同屬Ⅰc類藥物，因此，懷疑冠心病的患者應避免使用普羅帕酮。靜脈注射普羅帕酮的用法為1～2㎎/㎏，10㎎/min。常見的副作用是心動過緩、低血壓和胃腸道癥狀。由于普羅帕酮靜脈注射需要相對緩慢，因而限制了其在緊急情況下的使用。第二十二頁，