中國精神分裂癥防治指南中國抑郁障礙防治指南中國雙相障礙防治指南2001年10月~2002年12月（衛生部疾病控制(kòngzhì)司主持編寫）第一頁，共五十六頁。一·抑郁障礙的流行(liúxíng)學及防治現狀1.1國外抑郁障礙流行學1.2我國（包括臺灣及香港）抑郁障礙流行學1.3我國抑郁障礙防治基礎和任務1.3.1抑郁障礙對患者（生活質量）及社會的影響1.3.2抑郁障礙的疾病負擔(fùdān)1.3.3我們面臨的任務第二頁，共五十六頁。三·抑郁(yìyù)性障礙的危素3.1抑郁性障礙發生的危險因素3.1.1遺傳因素3.1.2性別因素3.1.3兒童期的經歷3.1.4人格因素3.1.5心理社會環境3.1.6軀體因素3.1.7精神(jīngshén)活性物質的濫用和依賴3.1.8藥物因素第三頁，共五十六頁。2.2抑郁障礙(zhàngài)引起題3.2.1自殺問題3.2.2慢性疼痛問題3.2.3對有效生命(shēngmìng)年的影響問題第四頁，共五十六頁。四·臨床(línchuánɡ)評估4.1.1病史：4.1.1.1發病年齡4.1.1.2心理社會因素4.1.1.3軀體疾病、4.1.1.4既往發作的臨床表現、4.1.1.5發作的頻度、4.1.1.6治療方法(fāngfǎ)及療效、4.1.1.7及過去史及個人史4.1.1.8家族史第五頁，共五十六頁。4.1.2體格檢查4.1.3抑郁(yìyù)評定量表4.1.4實驗室測檢第六頁，共五十六頁。4.1.4精神(jīngshén)檢查4.1.4.1精神檢查的一般原則(yuánzé)4.1.4.2交談技巧4.1.4.3精神檢查的主要任務第七頁，共五十六頁。4.2抑郁(yìyù)障礙的診斷標準與分類根據(gēnjù)ＣＣＭＤ－３第八頁，共五十六頁。五·抑郁障礙(zhàngài)的治療5.1治療目標提高抑郁障礙的顯效率和臨床治愈率提高生存質量，恢復社會功能(gōngnéng)預防復發第九頁，共五十六頁。藥物(yàowù)治療（1）原則診斷確切全面考慮病人癥狀特點，個體化合理用藥劑量逐步遞增，采用最小有效劑量，使不良反應減至最小，提高服藥(fúyào)依從性小劑量療效不佳時，根據不良反應和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和用足夠長的療程（＞4～6周）第十頁，共五十六頁。藥物(yàowù)治療（2）原則如無效，，可考慮慮換藥（（同類(tónglèèi)另一種或或作用機機制不同同的另一一類藥））。應注注意氟西西汀需停停藥5周才能換用用MAOIs，，其它SSRIs需2周。MAOIs停停用2周后后才能換換用SSRIs盡可能單單一用藥藥，足量量、足療療程治療療。一般般不主張張聯用兩兩種以上上抗抑郁郁藥治療前向向患者及及家人闡闡明藥物物性質、、作用和和可能發發生的不不良反應應及對策策，爭取取他們的的主動配配合，能能遵囑按按時按量量服藥第十一頁頁，共五五十六頁頁。藥物(yàowù)治療（3）原則治療期間間密切觀觀察病情情(bìngqííng)和不良反反應，及及時處理理根據心理理-社會會-生物物醫學模模式，藥藥物治療療合并心心理治療療積極治療療與抑郁郁共病的的其它軀軀體疾病病和物質質依賴第十二頁頁，共五五十六頁頁?？挂钟羲幩幍倪x用用(xuǎǎnyòòng)抗抑郁藥藥的選用用，要考考慮下列列因素：：既往用藥藥史藥物遺傳傳學藥物的藥藥理學特特征可能(kěnéng)的藥物間間相互作作用患者軀體體狀況和和耐受性性抑郁亞型型藥物的可可獲得性性，藥物物的價格格和成本本問題第十三頁頁，共五五十六頁頁?？挂钟羲幩幬镏委煰?zhììliááo)策略急性期維持(wéichíí)治療期全程治治療療鞏固(gǒnggùù)治療期第十四頁頁，共五五十六頁頁。急性期抗抗抑郁藥藥物(yàowù)的治療控制癥狀狀，盡量量達到臨臨床痊愈愈建議足療程足量藥物治療療一般2～4周周開始起起效，治治療的有有效率與與時間呈呈線性關關系，““癥狀改改善的半半減期””為10～20天患者用某某種藥物物治療6～8周周無效，，改用其其他作用用機制(jīzhì)不同的藥藥物可能能有效第十五頁頁，共五五十六頁頁。鞏固期的的藥物(yàowù)治療從癥狀完完全緩解解起，持持續(chííxù)4-6個個月在此期間間患者病病情不穩穩，復燃燃風險較較大第十六頁頁，共五五十六頁頁。維持期的的藥物(yàowù)治療維持治療療以預防防復發建議首次發作作:6-8個個月2次發作作:3-5年年2次以上上的發作作:長長期治療療維持治療療期后，，病情穩穩定，可可緩慢(huǎǎnmààn)減藥直至至終止治治療，但但應密切切監測復復燃的早早期征象象一旦發現現有復燃燃的早期期征象，，迅速恢恢復原治治療第十七頁頁，共五五十六頁頁。抑郁癥（（CCMD-3)單一藥物物(yàowù)治療（一一線藥））SSRI.SNRINaSSA.TCA減量或換換藥加量繼續(jìxù)治療6-8月月組內或組間換藥繼續(jìxù)治療組內或組間換藥維持原劑量，，維持時間視病情而定心境穩定劑Li、T3等等二線藥聯合用藥繼續治療ECT嚴重不良反應應部分緩解或無無效完全緩解有效有效無效無效無效：審查診診斷，共病有效無效嚴重或自殺可可首選有效無效有維持治療指指征第十十八八頁頁，，共共五五十十六六頁頁。。一線線(yīīxiààn)抗抑抑郁郁藥藥物物根據據國國內內外外臨臨床床經經驗驗。。舉舉薦薦四四類類抗抗抑抑郁郁藥藥為為一一線線用用藥藥(yòònɡɡyàào)，其其余余皆皆為為二二線線用用藥藥(yòònɡɡyàào)。但但一一線線、、二二線線之之分分決決非非絕絕對對的的，，對對某某些些特特定定病病例例，，只只要要符符合合該該患患者者特特定定情情況況，，就就是是最最佳佳選選擇擇，，此此時時二二線線藥藥也也可可考考慮慮作作為為首首選選藥藥。。SSRIs選選擇擇性性5-HT再再攝攝取取(shèèqǔǔ)抑制制劑劑NaSSAsNE和和特特異異性性5-HT能能抗抑抑郁郁劑TCAs三三環環類類抗抗抑抑郁郁藥藥SNRIsNE及及5-HT再再攝攝取取抑抑制制劑劑第十十九九頁頁，，共共五五十十六六頁頁。。二線線(èèrxiààn)抗抑抑郁郁藥藥物物除SNRIs、、SSRIs、、NaSSAs和和TCAs作作為為一一線線藥藥外外，，其其它它皆皆列列入入二二線線用用藥藥，，作作為為用用藥藥第第二二選選擇擇對精精神神病病性性抑抑郁郁、、非非典典型型抑抑郁郁、、雙雙相相障障礙礙抑抑郁郁發發作作(fāāzuòò)也可可首首選選阿阿莫莫沙沙平平、、嗎嗎氯氯貝貝胺胺和和安安非非他他酮酮等等其他他藥藥物物包包括括噻噻萘萘普普汀汀、、腺腺苷苷甲甲硫硫氨氨酸酸、、路路優優泰泰等等，，亦亦可可酌酌情情選選用用第二二十十頁頁，，共共五五十十六六頁頁。。一線線(yīīxiààn)抗抑抑郁郁藥藥物物第二二十十一一頁頁，，共共五五十十六六頁頁。。一線(yīxiààn)抗抑郁藥物（（1）SSRIs氟西汀Fluoxetine帕羅西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普蘭Citalopram第二十二頁頁，共五十十六頁。SSRIs適應癥和和禁忌癥適應癥：各種不同類類型和不同同嚴重程度度的抑郁障障礙(zhàngài)、非典型抑抑郁TCAs無無效或不能能耐受TCAs不良良反應的老老年、軀體體疾病患者者焦慮癥強迫癥創傷后應激激障礙主要禁忌癥癥：對藥物過敏敏者嚴重肝、腎腎病及孕婦婦慎用禁與MAOIs、氯氯咪帕明、、色氨酸聯聯用慎與鋰鹽、、抗心律失失常藥、降降糖藥聯用用第二十三頁頁，共五十十六頁。SSRIs的不良反反應不良反應：：主要為胃胃腸道反應應、頭疼、、失眠、皮皮疹和性功功能障礙，，抗膽堿能能不良反應應和心血管管不良反應應比TCAs輕神經系統：：頭疼，頭頭暈，焦慮慮，緊張，，失眠，乏乏力，困倦倦，口干，，多汗，震震顫，痙攣攣發作，興興奮，轉為為狂躁發作作胃腸道：常常見惡心，，嘔吐，厭厭食，腹瀉瀉，便秘過敏反應：：皮疹性功能障礙礙：陽痿，，射精延緩緩，性感(xìnɡɡɡǎn)缺失其它：罕見見的有低鈉鈉血癥，白白細胞減少少第二十四頁頁，共五十十六頁。SSRIs的特異異性反應(fǎnyìng)：

中樞樞五羥色色胺綜合合癥（CCS））SSRIs和單單胺氧化化酶抑制制劑合用用時可產產生罕見見但可危危及生命命的SSRIs特異性性反應——中樞五五羥色胺胺綜合征征是一種5-HT受體活活動過度度狀態，，SSRIs抑抑制(yìzhì)5-HT再攝取取，MAOIs抑制(yìzhì)5-HT降解，，兩者對對5-HT系統統均具有有激動作作用出現腹痛痛、腹瀉瀉、出汗汗、發熱熱、心動動過速、、血壓升升高、意意識改變變（譫妄妄）、肌肌陣攣、、動作增增多、激激惹、敵敵對和情情緒改變變。嚴重重者可導導致高熱熱、休克克，甚至至死亡第二十五五頁，共共五十六六頁。一線(yīxiàn)抗抑郁藥藥物（2）SNRIs：具具有5-HT和和NE雙雙重抑制制作用主要有文拉法辛辛（venlafaxine）），起起效較快快，在服服用后2周內即即見效。。有明顯顯的抗抑抑郁及抗抗焦慮作作用。有有普通劑劑和緩釋釋劑兩種種適應癥：：主要為抑抑郁癥、、焦慮癥癥及難治治性抑郁郁癥禁忌癥：：嚴重肝、、腎疾病病、高血血壓、癲癲癇患者者(huàànzhě)應慎用。。禁與MAOIs和其其他5-HT激激活藥聯聯用，避避免出現現中樞5-羥色色胺綜合合征第二十六六頁，共共五十六六頁。其他(qítā)藥物達體朗腺苷甲硫硫氨酸路優泰第二十七七頁，共共五十六六頁。其他(qítā)藥物(達體朗)噻萘普汀?。═ianeptine達達體體朗）結結構(jiéégòu)上屬于三三環類抗抗抑郁藥藥，但并并不同于于傳統的的三環類類抗抑郁郁藥，具具有獨特特的藥理理作用，，可增加加突觸前前5-HT的的再攝取取，增加加囊泡中中5-HT的儲儲存，且且改變其其活性，，突觸間間隙5-HT濃濃度減減少，而而對5-HT的的合成成及突觸觸前膜的的釋放無無影響。。在大腦腦皮層水水平，增增加海馬馬錐體細細胞的活活性，增增加皮層層及海馬馬神經元元再攝取取5-HT。。對皮皮層下的的5-HT神神經元元（例如如網狀系系統）無無影響。。第二十八頁，，共五十六頁頁。5-HT2受體拮抗劑/攝取(shèqǔǔ)抑制劑新型抗抗抑郁藥5-HT2受受體拮抗劑/攝取抑制劑劑（SARI）。這類藥藥物具有(jùyǒu)雙重作用，如如Trazodone和和Nefazodone等。第二十九頁，，共五十六頁頁。5-HT再攝攝取(shèqǔǔ)增強劑：新新型抗抑郁郁藥—達體朗朗達體朗（有效效成分：噻奈奈普?。┦且灰环N新型抗抑抑郁劑，其藥藥理學特性與與其它抗抑郁郁劑截然不同同，即：增強強五羥色胺在在突觸間隙的的重吸收。而而無論是在動動物的行為研研究，還是眾眾多的臨床試試驗都明確證證實(zhèngshí)了其抗抑郁活活性和臨床療療效?？梢灾v講，達體朗的的出現為抑郁郁的病因病理理和治療機制制提出了新的的見解和途徑徑。第三十頁，共共五十六頁。。達體朗達體朗具有良良好的抗抑郁郁作用。長期服用可減減少抑郁的復復發。對老年抑郁癥癥具有較好的的療效。能改善抑郁伴伴焦慮(jiāolǜ)癥狀，其抗焦焦慮(jiāolǜ)作用與米帕明明相當。肝臟首過效應應小，生物利利用度高。半衰期較短，，為2.5hr第三十一頁，，共五十六頁頁。達體朗的不良良反應:不良反應明顯顯比傳統的三三環類抗抑郁郁藥輕，如鎮鎮靜、抗膽堿堿能及心血管管系統(xìtǒng)的不良反應較較少，較常見的有口口干、便秘、、失眠/多夢夢、頭暈、體體重增加、激激惹/緊張、、惡心等。推薦劑量為37.5mg/d。達體朗第三十二頁，，共五十六頁頁。鎮靜作用(zuòyòòng)和記憶損害較較少心血管副反應應較少體重改變(gǎibiàn)不明顯抗膽堿能副作作用較少實驗室各項檢檢查參數(cānshù)改變不明顯良好的安全耐耐受性1,2達體朗?TATINOL?噻奈普汀TIANEPINE12.5毫克/片1.MalkaR,L??oH,GanryH,etal.BrJPsychiatry.1992;160:66-71.2.GuelfiJD,DulcireC,LeMoineP,etal.Neuropsychobiology1992;25:140-148.第三十三頁，，共五十六頁頁。5.2.3.3藥藥物的藥理學學特征5.2.3.4可可能的藥物間間相互作用5.2.3.5病病人軀體狀況況(zhuàngkuàng)和耐受性5.2.3.6抑抑郁亞型5.2.3.7可可獲得性及價價格第三十四頁，，共五十六頁頁。5.2.8其其他類型的抗抗抑郁癥治治療(zhìliáo)原則5.2.8.1伴有明顯顯激越的抑郁郁癥治療原則則5.2.8.2伴有強迫迫癥狀的抑郁郁癥治療原則則5.2.8.3伴有精神神病性癥狀的的抑郁癥治療療原則5.2.8.4伴有軀體體疾病的抑郁郁(yìyù)障礙治療原則則第三十五頁，，共五十六頁頁。難治性抑郁癥癥(TRD)第三十六頁，，共五十六頁頁。難治性抑郁癥癥的概念(gàiniàn)符合抑郁發作作的診斷標準準并且用現有的的2種或2種種以上不同化化學(huàxué)結構的抗抑郁郁藥，經足夠夠劑量（治療療量上限，必必要時測血藥藥濃度）、足足夠療程治療療（6周以上上），無效或或收效甚微者者第三十七頁，，共五十六頁頁。難治性抑郁癥癥的診斷(zhěnduàn)診斷難治性抑抑郁癥時應注注意以下幾個個問題：診斷是否準確確?患者是否伴有有精神病性癥癥狀?患者是否得到到適當治療（（劑量及療程程(liáochéng)）?不良反應是否否影響達到有有效治療劑量量?患者依從性是是否好?藥物使用方式式是否合適?治療結果是如如何評價的?是否存在影響響療效的軀體體及精神病性性障礙?是否存在其他他干擾治療的的因素?第三十八頁，，共五十六頁頁。5.2.8難難治性性抑郁癥藥物物

治療(zhìliáo)原則5.2.8.1難難治性抑郁癥癥的概念5.2.8.2難難治性抑郁癥癥的藥物治療療原則(yuánzé)5.2.8.3聯聯合用藥第三十九頁，，共五十六頁頁。聯合(liánhé)用藥一般不推薦2種以上抗抑抑郁藥聯用對難治性病例例在足量、足足療程、同類類型和不同類類型抗抑郁藥藥無效或部分分有效時才考考慮聯合用藥藥，以增強療療效(liáoxiào)，彌補單藥治治療的不足和和減少不良反反應對絕經期前后后的婦女所伴伴發的抑郁障障礙可考慮抗抗抑郁藥聯用用雌激素治療療第四十頁，共共五十六頁。。藥物(yàowùù)的過量中毒及及處理TCAs過量量中毒主要表表現為神經、、心血管和外外周抗膽堿能能癥狀、昏迷迷、痙攣、心心律失常興奮、譫妄、、躁動、高燒燒、腸麻痹、、瞳孔擴大、、肌陣孿強直直反射亢進、低低血壓、呼吸吸(hūxī)抑制、心跳驟驟?？稍囉枚颈舛苟箟A緩解抗膽膽堿能作用利多卡因、心心得安、苯妥妥英鈉、安定定洗胃第四十一頁，，共五十六頁頁。5.3抑抑郁(yìyù)障礙的心理治治療5.3.1心心理治療療的概念5.3.2心心理治療療的種類5.3.2.1一般般心理治療5.3.2.2精神神動力學治療療(zhìliáo)5.3.2.3行行為為治治療療5.3.2.4認認知知治治療療5.3.2.5人人際際心心理理治治療療5.3.2.6婚婚姻姻家家庭庭治治療療第四四十十二二頁頁，，共共五五十十六六頁頁。。5.3.3心心理理治治療療方方法法的的選選用用(xuǎǎnyòòng)5.3.4維維持持治治療療中中的的心心理理治治療療5.3.5心心理理治治療療的的評評價價5.4心心理理治治療療與與藥藥物物治治療療的的合合用用第四四十十三三頁頁，，共共五五十十六六頁頁。。5.5ECT治治療療(zhììliááo)5.5.1治治療療方方法法5.5.2適適應應癥癥和和禁禁忌忌癥癥：：改良良(gǎǎiliááng)電抽抽搐搐5.6光光療療第四四十十四四頁頁，，共共五五十十六六頁頁。。七··特殊殊人人群群的的抑抑郁郁(yììyùù)障礙礙7.1兒兒童童青青少少年年抑抑郁郁障障礙礙7.2女女性性與與抑抑郁郁障障礙礙7.3老老年年期期抑抑郁郁障障礙礙7.4軀軀體體疾疾病病與與抑抑郁郁障障礙礙7.5精精神神(jīīngshéén)活性性物物質質濫濫用用與與抑抑郁郁障障礙礙第四四十十五五頁頁，，共共五五十十六六頁頁。。八··抑郁郁(yììyùù)障礙礙與與自自殺殺8.1自自殺殺與與自自殺殺企企圖圖（（未未遂遂））8.2自自殺殺的的危危險險(wēēixiǎǎn)因素素8.3抑抑郁郁障障礙礙亞亞型型與與自自殺殺8.4自自殺殺的的檢檢查查與與評評估估8.5自自殺殺預預防防（（危危機機干干預預））第四四十十六六頁頁，，共共五五十十六六頁頁。。九··抑郁郁障障礙礙(zhààngàài)的人人群群治治9.1政政府府和和社社會會各各方方面面的的支支持持9.2人人員員培培訓訓9.3精精神神衛衛生生(wèèishēēng)宣教教第四四十十七七頁頁，，共共五五十十六六頁頁。。9.4心心理理社社會會干干預預9.4.1家家庭庭(jiāātííng)干預和和家庭庭(jiātíng)教育9.4.2危危機干干預（（心理理熱線線）9.4.3社社會技技能訓訓練9.4.4職職業康康復9.4.5心心理治治療第四十十八頁頁，共共五十十六頁頁。9.5疾疾病與與危險險因素素監測測9.6社社區防防治計計劃的的評估估(píínɡɡɡɡū)9.7生生活方方式的的指導導第四十十九頁頁，共共五十十六頁頁。十·指南(zhǐnán)的實施施10.1政政府府與政政策：：根據據“中中國2001－－2010年精精神衛衛生(wèèishēēng)工作規規劃””制定定和完完善相相關政政策與與行動動措施施10.2學學術術團體體：宣宣傳、、開發發領導導，組組織培培訓，，主動動拓展展服務務領域域10.3健健康康教育育：公公眾，，病人人及其其家屬屬（分分?？瓶漆t院院和綜綜合性性醫院院）10.4專專業業機構構：自自身提提高與與宣傳傳、培培訓相相關人人員第五十十頁，，共五五十六