本文格式為Word版，下載可任意編輯——辯證思維法的20個(gè)例子思維方法我們不止一次地反復(fù)說(shuō)明，臨床學(xué)識(shí)、臨床閱歷、臨床思維三者之間形成的密不成分的關(guān)系，相輔相成，彼此影響。我們?cè)谂R床實(shí)踐中，可以將其中的某一方面作為切入點(diǎn)予以深化，但是，結(jié)果得到的將是整體構(gòu)建的提高。這里談到臨床思維，除了必要的規(guī)律、方法、程序、理念之外，豐厚的臨床學(xué)識(shí)作為基石是不成忽略的真諦。

沿用上一個(gè)題目的思維方法。我們將再一次通過(guò)病例議論予以強(qiáng)化。

診治過(guò)程提示

鼻咽癌的共性（常見(jiàn)病癥）鼻咽癌最常見(jiàn)的早期征象是：①耳病癥：腫瘤堵塞咽鼓管引起耳鳴、聽(tīng)力下降；②鼻病癥：腫瘤堵塞鼻后孔引起鼻塞、涕血。

本病例表現(xiàn)出的鼻咽癌的天性病癥（少見(jiàn)病癥）①眼部病癥：對(duì)比典型的眼部病癥——復(fù)視。②顱神經(jīng)病癥：顱神經(jīng)中第5對(duì)——三叉神經(jīng)病癥（牙痛）。

本例患者接診思路不完整，暗區(qū)多，自然在診斷過(guò)程即或遇到特別典型而明顯的臨床征象，也是“視而不見(jiàn)”，閉目直行，思維僵直，導(dǎo)致錯(cuò)誤的診斷接二連三不斷展現(xiàn)，特別可悲。如此教訓(xùn)，尤為深刻。

最簡(jiǎn)便，常用確實(shí)診檢查：檢查鼻咽部，取組織行活檢，病理診斷。

心得與感悟

從本病例的坎坷體驗(yàn)過(guò)程中，理應(yīng)攝取的另一個(gè)教訓(xùn)是，臨床醫(yī)生的學(xué)識(shí)面要廣闊，這里理應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是不僅本專科的臨床學(xué)識(shí)面，而且其他相關(guān)專科的臨床學(xué)識(shí)面同樣要拓寬。當(dāng)然，這種拓寬要有一個(gè)“度”，不能與對(duì)該專科醫(yī)生所要求的層面與深度混淆，否那么就難以實(shí)現(xiàn)了。

◎?qū)W識(shí)鏈接◎

鼻咽癌三聯(lián)征鼻出血、上頸部淋巴結(jié)腫大、復(fù)視。

這里一個(gè)重要的問(wèn)題是要抓住“學(xué)識(shí)點(diǎn)”。學(xué)識(shí)點(diǎn)扎實(shí)，能夠牢記，自然會(huì)以其自身的閃亮，消釋暗藏的鼻咽癌診斷之臨床思維暗區(qū)。

鼻咽癌的眼-神經(jīng)病癥

前幾天，在閑暇之余，信手翻閱一些有關(guān)臨床思維和臨床誤診的書籍，從中察覺(jué)一個(gè)深受啟迪的亮點(diǎn)，“鼻咽癌的復(fù)發(fā)”。附有這樣一個(gè)病例，轉(zhuǎn)抄如下。

病歷摘要

患者，男，55歲。1988年5月展現(xiàn)復(fù)視，伴有流淚、畏光。在某醫(yī)院眼科診斷為“交感性眼炎，眼肌麻痹”，賦予中藥口服，局部注藥、理療、針灸等治療，病情無(wú)緩解，且病癥逐步加重，展現(xiàn)視野障礙。再次就診，被轉(zhuǎn)到神經(jīng)內(nèi)科，診斷為“顱神經(jīng)麻痹”，口服藥物（維生素、谷維素、安定等）治療，病情略有好轉(zhuǎn)。同年9月因牙痛到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口腔科就診，診斷為“三叉神經(jīng)痛”，口服卡馬西平、麥角胺咖啡因等藥物，因無(wú)效果而行三叉神經(jīng)切斷術(shù)，術(shù)后仍無(wú)好轉(zhuǎn)，無(wú)奈，到另一個(gè)醫(yī)院就治，處置類似。

于1989年1月來(lái)我院就醫(yī)。由口腔科轉(zhuǎn)到耳鼻喉科，檢查鼻咽部有菜花招腫物，取組織行活檢，病理診斷為“低分化鱗癌”。

本病例前后診斷為“交感性眼炎，眼肌麻痹”、“顱神經(jīng)麻