PFC-Sigma假體涉及以下下各種類型：初次保存交叉韌帶型全膝關節(PRIMARYCRUCIATE-RETAININGTKR)設計上，帶有后唇襯墊可用于PCL功能正常的情況。PCL緊張時，需行松解。初次交叉韌帶加強型全膝關節(PRIMARYCRUCIATE-SUPPTEMENTINGTKR)使用曲線型襯墊可加大接觸面，加強功能上過度松弛的PCL，適應較大的匹配性。初次交叉韌帶替代型全膝關節(PRIMARYCRUCIATE-SUBSTITUTINGTKR)在脛骨襯墊中央加入一個聚乙烯突起，可充當已不存在的PCL作用。相應的股骨假體使用前后向切骨及斜面切骨，與PCL保存型假體相同，在準備女子的植入點不行翻修術時，允許改變。全膝關節置換翻修假體(REVISIONTKR)脛骨襯墊的幾何形狀考慮到在翻修和復雜的初次置換時，替代PCL和MCL，選擇統一型式的脛骨、股骨干、襯墊，事實上是為翻修留有余地。該系統提供三種級別限制，滿足各種翻修需要：穩定型、限制型或TC3型。RICHARDD．SCOTT,M．D．SCOTT,M．D．THOMASS．THORNHILL,M．D．CHITRANJANS．RANAWAT,M．D．

術前計劃(PREOPERATIVEPLANNING)拍全長下肢x線片，擬定力學及解剖軸。如選擇使用髓內對線系統，使用解剖與機械軸夾角指示與髓內桿及股骨定位器相關的適當角度，從而保證股骨遠端切骨垂直于力學軸。在x線膠片上畫出股骨及脛骨切骨線作為術中參考是有益的。將透明模板重疊放于膠片上估測假體合適尺寸。側位像估測股骨假體尺寸，前后尺寸對恢復正常動力學及股四頭肌功能十分重要。器械操作原理(INSTRUMENTATIONRATIONALE)SPECIALISTII器械操作設計合用于所有全膝置換操作的需要，可全面保證精確、可靠的切骨，合用于很多手術。該器械可定制以滿足醫生的特殊需要。準備可從股骨或脛骨開始。有髓內及髓外對線法。切骨可依據校準筆針測定的適當水平進行。切骨模塊同時提供槽內切骨和表面切骨。充填塊用于估計伸曲膝間隙。髕骨骺械操作要么通過表面重新修整，要么以植入物作協調準備。初次交叉韌帶保存型(CR)手術操作(PRIMARYCRUCIATE-RETAININGPROCEDURE)

切口(THESURGICALAPPROACH)下肢消毒、鋪單，應用止血帶、充氣。皮膚切口為縱向直切口。近端在股直肌下緣，遠端達脛骨結節內緣。注：如需要，可采用subvastus或外側入路。

暴露(EXPOSURE)暴露及軟組織平衡必須依據病人術前畸形及軟組織穩定情況決定。以下討論輕度內翻畸形。注：見第六節軟組織平衡。膝關節伸直，髕骨向外側翻轉。剝離脛骨內側骨膜，在內側髁的內緣插入窄的Hohmann牽開器，后內側切除殘余骨膜達半膜肌在骨的插入點水平。屈膝切除部分半月板，切除殘存的前交叉韌帶。屈膝90°，脛骨外旋，后內側分離，清楚顯露股骨內髁，切除內側半月板，解決外側。

90°Hohmann牽開器置于向外翻轉髕骨與股骨遠端外側之間，顯露外側髕-股韌帶，以電刀切斷。牽開器重新置于髂脛束與關節囊脛骨附麗點之間，將關節囊從髕下脂肪墊游離，切除外側半月板。電凝膝外下動脈。確認髂脛束附麗點，從脛骨外髁分離關節囊，將牽開器重新靠外側脛骨髁放置。

進入髓腔(ENTERINGTHEMEDULLAYCANAL)在PCL起點之前7-10mm的股骨髁間溝中線上，以5/16英寸鉆頭進入髓腔達5-7cm深。鉆頭須避免撞擊皮質。在鉆頭前進時，觸摸遠側股骨干以保持對的的方向。假如術前x線顯示需要，鉆孔可偏向于前內側，以利于長的髓內桿無阻礙地進入髓腔，達股骨干峽部。

髓內桿(INTRAMEDULLARYROD)將裝有手柄的長髓內桿緩慢無阻礙地插入股骨髓腔峽部，因髓內桿是凹槽式的，允許骨髓流出，可減少髓內壓，避免栓塞。隨后拔出。股骨定位器(FEMORALLOCATINGDEVICE)根據術前攝片提醒，設定合適的外翻角，在定位器前部鎖定。角度可固定在0-9°，每格增長l°。髓內桿重新插入髓腔，移去手柄，將定位器固定到髓內桿上。

旋轉糾正(ROTATIONALCORRECTION)方向最初參考股骨后髁擬定，便于其后在前后向切骨時糾正。標定桿以股骨髁間溝為中心，放置在輕度外旋位，顯露內髁的大部分。也可外旋直至垂直于屈膝90°時的脛骨機械軸。將股骨定位器(FemoralLocatingDevice)輕輕敲擊到髁部最明顯處(通常在內側)。注：在髁部軟骨下骨水平密貼很重要，清除所有殘余骨贅。

遠端股骨切骨模塊(DISTALFEMORALCUTTINGBLOCK)按下切骨模塊近端右側的按鈕，將切骨模塊裝到標定桿上，切除突出的髁部，去處殘存軟骨，使之與股骨假體遠端尺寸相符。當股骨定位器靠在致密骨(象牙骨)上時，股骨遠側切骨應較假體遠側面少切2mm，即考慮軟骨己不存在。避免升高關節線。標尺左側所刻數字為偶數，右側為奇數。將相應于適當切骨刻度的數字與股骨切骨模塊遠側窗口中心刻線成一直線。切骨模塊是槽式的，若鋸片不通過槽隙而從切骨塊上部切骨，切骨刻度要增長4mm。例如，若想切骨9mm，則增長4mm，將切骨模塊設定在13mm，從表面切骨，注意切骨模塊上部刻有“增長4mm”。壓下定位器左側的按鈕，將標桿及切骨模塊放到前部皮質上，1/8英寸鉆頭或斯氏釘插入標有“口”的孔內，釘入前部皮質。注：對P.F.C?sigma股骨部分而言，推薦以下切骨：1.5至5號，遠端切除9mm；6號遠端切除10mm。

遠側股骨切骨(DISTALFEMORLCUT)壓下切骨模塊右側旋鈕，從切骨模塊上取出定位器及髓內桿。切骨模塊的上孔指示-2mm，0，+2m每個孔額外提供測量標桿上指示的切骨量。擺動鋸片放入切骨槽，或將鋸片與切骨模塊上表面齊平，切除髁部，檢查切骨表面準確性。

股骨測量導板(FEMORALSIZINGGUIDE)將測量導板置于股骨髁遠端中央并與股骨遠側面齊平，筆針(Stylus)可在導板內自由移動并可移向關節面近端。筆針(Stylus)置于前部皮質剛好近關節面處。在合適水平，筆針(Stylus)不受阻礙，順時針轉動筆針(Stylus)鎖定鈕至鎖緊止，固定于此位置。

旋轉對線(ROTAITIONALALIGNMENT)測量導板(sizingGuide)頂住后髁放置，可擬定旋轉對線。如有髁部缺損，可旋轉導板，放置在與脛骨機械軸垂直線上。注意：可先準備脛骨。此時，股骨前后切骨將依據髁部與已準備好的脛骨切骨面的互相關系。筆針(Stylus)位置合適時，順時針擰緊筆針并固定于此位置，股骨實際型號依筆針臂垂直軸來擬定。多數情況下，脛骨與機械軸垂直行切骨，股骨假體放在大約3°外旋，使屈膝間隙對稱。相應地，選擇后外側及前內側孔，外側切骨8mm，內側切骨10-11mm。切骨模塊如此放置產生3°外旋切骨，可優化髕骨軌跡和使屈膝間隙對稱。這樣將減少對緊張的屈膝間隙內側進行松解，允許脛骨假體對等旋轉。少數情況，為使屈膝間隙對稱，外旋需大于3°。切除周邊骨贅后，屈膝90°，使用板狀撐開器使側副韌帶緊張，安裝脛骨髓外對線定位器，將其上部平面升至導針孔水平，并平行于平臺安放。如需要更多的外旋，將內側孔向前再定位。外側髁發育不全的外翻畸形，外側孔靠后重新定位。

股骨大小選擇(FEMORALSIZING)股骨型號測量分為前參照及后參照。前參照導板(ANTERIORREFERENCEGUIDE)股骨測量導板將定位股骨前后及斜面切骨模塊，此時假體前翼恰好與股骨前側皮質齊平，當股骨測量導板正相應某型號時，從后髁切骨8mm，與假體后髁厚度相符。常規指示刻度的鋸齒狀邊沿顯示股骨假體的內外側大小，在二種型號之間時，必須決定使用大一號或小一號假體。當導板顯示型號恰好時，常規從后髁切骨8mm。然而，當處在二種型號之間時，切骨量將依所造型號大小而定。例如，刻度為3.5，要選擇小一號的假體，將導板設定在3號，使用，號前后切骨模塊。導板使用前側皮質作為依據，前側切骨保持不變，在后髁多切骨。

如決定使用大一號的，在本例，導板設定在4號，使用4號前后切骨塊，后髁切骨將減少。在這二種情況下，后髁切骨多少會影響屈膝間隙，因而必須注意保證伸屈膝間隙平衡。

后參照導板(POSTERIORREFERENCEGUIDE)后參照股骨測量導板與前參照導板同樣方式測定股骨，型號導板將定位股骨前后及斜面切骨塊，從后髁切骨8mm，適合于假體后髁厚度。然而，此時會同前參照同樣，出現后髁參照問題。如股骨測定在二種型號之間，以3．5為例，有三種也許：1．小一號，設定型號為3，使用3號切骨塊，在后髁切骨8mm。因這種選擇增長前部切骨量，必須注意避免在前部股骨皮質出現凹槽，使用參照導板(966530)與前后切骨導板結合可防止。

向前移動常規導板，使用其上的毫米刻度可減少前部切骨，增長后部切骨，加大屈膝間隙。必須注意保持前側切骨及屈膝間隙平衡。2．選大一號的假體，設定導板為4號，使用4號切骨塊，從后髁切骨8mm，前部切骨較少。因這種選擇減少前部切骨量，必須注意防止髕/股軌跡過緊，髕/股軌跡過緊可發生于股骨前部切骨較少時。

3．第三種選擇是在前后切骨之間分為包含小號的額外切骨，可通過設定常規導板于4號，使用3號切骨塊來完畢。這樣將增大后側切骨1.4mm，前側切骨1.2mm。前后及斜面(ANTERIOR，POSTERlORANDCHAMFERCUTS)移去常規導板，選擇相應的前后及斜面切骨模塊(/VPChamferCuttmgBlock)，壓下旋鈕安裝移動手柄，將手柄插入底座旋轉直至鎖入位。前后及斜面切骨模塊置于常規孔與已準備好的表面齊平。以擺鋸行前后及斜面切骨。槽式前后及斜面切骨模塊(SLOTTEDA/PCHAMFERCUTTlNGBLOCK)拉開前后板，在切骨模塊上露出槽隙，插入擺鋸片行股骨前后切骨，推薦使用1．19mm鋸片。前斜面切骨使用后槽，后斜面切骨使用前槽。注意保護后叉及側副韌帶。表面型前后及其斜面切骨塊前后板放回原位，作前后切骨。前斜面切骨通過后槽，后斜面切骨通過前槽。注意保護后交叉韌帶。通過槽式前后塊斜面切骨?？蛇x擇分離的斜面切骨塊引導前后斜面切骨。

脛骨對線(TIBIALALIGNMENT)膝關節極度屈曲，脛骨向前脫位、固定。將上部切骨平臺安裝固定到脛骨對線器(TibialAlignmentDevice)近側桿上部，可選擇0°、3°、5°切骨塊。脛骨對線器的踝鉗(MalleolorClamp)固定到踝關節近側，將切骨平臺升至髁平面。

上部平臺(THEUPPERPLATFORM)平臺上部切骨面兩極頂靠前側皮質并與脛骨結節內1/3及外側髁間隆起起內側成一條直線。依據病人解剖不同改變切骨精確水平，由于脛骨平臺內外側橫斷面常與垂直方向成3°，計劃垂直于解剖軸的切骨，總是在外髁切骨更多。

脛骨毛針(THETIBIALSTYLUS)筆針(Stylus)擬定切骨的精確水平。筆針桿兩端各有有槽(slotted)無槽(non-slotted)標志。當從切骨模塊表面行脛骨切骨時，選擇筆針桿無槽端相反，當從切骨槽切骨時，選擇針桿有槽端。槽與上表面相差4mm。圓柱基部插入切骨模塊槽中，調至適當水平。以每格增長2mm來校準，指示要切除的骨及殘存軟骨量。以較少損害側平臺為基準，建議切骨8mm或10mm。將切骨塊筆針調至較正常側髁部中央，切骨模塊以前部固定紐固定。以損害較重側平臺為基準，選擇0，可避免過多切除對側。切骨模塊以前部固定紐固定。注意：欲從對側髁部切骨10mm以上時，用較高刻度。視情況需要，以骨水泥、骨移植或墊片修補加強缺損。

下肢對線(LOWERALIGNMENT)下部組合由前后向改為與脛骨軸平行排列。如需后傾，向前放置。也可使用斜面切骨塊(SloppedBlock)，傾斜5°下部組合由前后向改為與脛骨軸平行排列。如需后傾，向前放置。也可使用斜面切骨塊(SloppedBlock)，傾斜5°一般較合適(前移5mm產生約1°額外斜坡)。有以1cm為參考的刻線。內外對線幾乎平行于脛骨軸，但因外踝更加突出，將經踝軸線二等分會導致偏離，使切骨內翻。脛骨中線在經踝中線內側約9mm，下部組合內移至可觸及的脛骨前嵴，通常達第二個垂直標志。在lmm及6mm處有刻線標記參考。在下部組合調整內移平臺。

脛骨對線(THETIBIALALIGNMENT)脛骨對線器(TibialAlignmentDevice)長臂的遠側部分與距骨中心成一直線。同法擬定外側對線。注意：如需要，通過滑動脛骨對線器遠側部分至適當位置糾正內外翻。

固定及脛骨切骨(SECURETHEPLATFORMANDTIBIALRESECTION)斯氏釘或1/8英寸鉆頭通過標有“口”的中央孔固定，鉆孔在剛及后側皮質時停止。脛骨對線器可一方面解開，卸下切骨模塊(CuttingBlock)或放在原位附加固定。以骨鑿保護后交叉韌帶，窄的擺鋸插入狹槽切除其附麗處前側的髁間隆起。切骨可通過切骨模塊槽隙或表面進行。通過槽隙切骨時，建議使用1.19mm鋸片。

髕骨表面修整(PATELLARRESURFACING)髕骨冠狀面大小的測量、準確的軌跡的保持和充足骨量的保存是十分重要的。切骨不夠或偏斜會導致復合體偏厚、假體植入位置不對稱，繼發髕骨傾斜、植入假體磨損。充足游離髕前軟組織，將測量卡尺置于前側皮質十分重要。最大矢狀徑在內嵴，正常范圍是20-30mm，將測得值減去相應的欲植入假體厚度值，余數為切骨保存值。髂骨較小時，最少應保證留有12mm厚度。例如(以8mm卵圓型或卵圓/圓形髕骨為例)，從25mm厚髕骨切除9mm的關節面，余留16mm，安放9mm厚植入物。選擇能最充足覆蓋關節面又沒有超過的模板，將手柄固定于翻轉髕骨的內側。若外側有髕骨缺損，選擇小一號的模板，但位置稍靠內惻以加大髕骨-滑車軌跡接觸面。依模板顯示，合適的切骨量記錄如下：髕骨大小切骨量32mm8．0mm35mm8．5mm38mm9．0mm41mmll．5mm

髕骨切骨導板(THEPATELLARCUTTINGGUIDE)將髕骨周邊滑膜清除。將切骨厚度標定叉爪(ProngeoftheKnurledFork)調至先前測量卡尺上標定的保存髕骨厚度。將髕骨周邊滑膜清除。將切骨厚度標定叉爪(ProngeoftheKnurledFork)調至先前測量卡尺上標定的保存髕骨厚度。膝置于伸直位，切骨厚度標定叉爪插入深達髕骨前滑囊，齒鉗在關節面上下邊靠在髕前皮質上。開關置于“LOCK”位，鉗爪牢固地閉合，與髕骨咬合。

切骨和鉆孔(RESECTIONANDDRILING)以擺鋸切骨，保持鋸片與切骨面齊平。其后移去導板，從外側、內側、近側、遠側以測量規檢查余留髕骨大小。所有測量應是相等的。用鋸或骨銼解決不對稱處。以擺鋸切骨，保持鋸片與切骨面齊平。其后移去導板，從外側、內側、近側、遠側以測量規檢查余留髕骨大小。所有測量應是相等的。用鋸或骨銼解決不對稱處。也可將鋸片插入鉗爪的切骨面任一孔，抬高浮桿，鋸片因而固定于產生的槽隙內，建議以1.19mm鋸片，保證切骨與切骨面平整。將手柄固定在翻轉的髕骨內側，先前選定的模板固定到切骨面上，使三個鉆孔一個在外側，兩個在內側。將模板牢固地貼附到切骨面，以相應鉆頭鉆孔。

脛骨試件(THETRIALTIBIALCOMPONENT)膝關節極度屈曲，以脛骨牽開器將脛骨向前半脫位。選擇表面覆蓋最大的脛骨托，但冠狀面上前方不要懸出。將脛骨托對線手柄連接到脛骨托試件上，手柄滑向左側，松開把手。膝關節極度屈曲，以脛骨牽開器將脛骨向前半脫位。選擇表面覆蓋最大的脛骨托，但冠狀面上前方不要懸出。將脛骨托對線手柄連接到脛骨托試件上，手柄滑向左側，松開把手。選擇有色、型號相配的塑料試件插入托內。

股骨試件(TRIALREDUCTION)將速裝擊錘(QuickConnectSlaphammer)安裝到股骨打入器上，將股骨試件用股骨打入器夾持，在屈膝位將試件固定到準備好的股骨髁表面上。平行于遠側股骨面，兩邊對等前進，保存其精確準備的輪廓。試件出現向后滑動傾向的最常見因素是前部切骨時上部斜面或前側切骨局限性。此外的因素是后髁切骨局限性。將前后及斜面切骨模塊重新放置在遠側面，局限性的切骨適當重切。將速裝擊錘(QuickConnectSlaphammer)安裝到股骨打入器上，將股骨試件用股骨打入器夾持，在屈膝位將試件固定到準備好的股骨髁表面上。平行于遠側股骨面，兩邊對等前進，保存其精確準備的輪廓。試件出現向后滑動傾向的最常見因素是前部切骨時上部斜面或前側切骨局限性。此外的因素是后髁切骨局限性。將前后及斜面切骨模塊重新放置在遠側面，局限性的切骨適當重切。

試件復位(TRIALREDUCTION)所有假體試件安放到位后，小心地完全伸直膝關節，注竟內外側穩定、前后及內外側所有平面的對線。有不穩存在時，調換以更厚的脛骨墊再復位。選擇襯墊的標準是提供伸屈膝的最大穩定并允許完全伸直。髕骨有向外側半脫位或在其內側有傾斜時，需行外側支持帶松解。在膝關節完全伸直位，使用對線手柄旋轉脛骨使其與股骨試件一致來調整脛骨試件的旋轉對線。在脛骨前側皮質以電刀標出適當位置(通常屜骨假體的前緣中心位于脛骨結節的內側1/3)。

下肢對線(OVERALLALIGNMENT)脛骨對線手柄(TiabialAlignmentHandle)安裝到脛骨試件托上，分別將2根對線桿裝到手柄上。對線桿將髖-膝-踝機械軸二等分，表達靜態對線對的。脛骨對線手柄(TiabialAlignmentHandle)安裝到脛骨試件托上，分別將2根對線桿裝到手柄上。對線桿將髖-膝-踝機械軸二等分，表達靜態對線對的。

脛骨平臺準備(PLATEAUPREPARATION)膝關節完全屈曲，脛骨向前半脫位，試件托(TrialTibialTray)安裝到對線手柄上，再安裝到已切骨的脛骨面上。注意已建立的電刀標記的適當旋轉對線。以二枚短固定釘插入標有“口”的孔固定試件。

P.F.C.?通用型脛骨托及全塑脛骨準備(PFCMODULARTRAYUHMWPETIBIAPREPARATION)選擇適當的打孔導板，套筒、鉆及通用型脛骨柄打孔系統，從試件托上移去對線柄，在試件托上安裝大小合適的打孔導板。將合適大小的套筒安裝到打孔導板上，配套的鉆通過套筒鉆孔達松質骨。選擇適當的打孔導板，套筒、鉆及通用型脛骨柄打孔系統，從試件托上移去對線柄，在試件托上安裝大小合適的打孔導板。將合適大小的套筒安裝到打孔導板上，配套的鉆通過套筒鉆孔達松質骨。大小合適的打孔器通過導板定位并敲擊直至打孔器肩部與導板接觸。然后移去支架打孔器，注意保持打孔外形。

股骨鉆孔(THEFEMORALLUGDRILL)擬定股骨試件的內外位置，通過內外髁的孔鉆孔，以備植入物使用。

植入部件(IMPLANTINGTHECOMPONENTS)在植入假體之前，所有切骨面徹底沖洗、吸干。準備骨水泥，在低粘狀態以注射器或以指壓使用，以保證骨水泥最大限度進入骨小梁。脛骨部件通用手柄安裝到脛骨托打入器(UniversalTibialTrayinserter)上，再裝到脛骨托上。脛骨托要仔細安裝，避免旋轉不良。完全坐入后，在通用手柄上部錘擊，塑料脛骨托打擊器可用于進一步打入脛骨托。注意錘擊時的力量均衡，避免任何方向的翹起或陷入骨松質。

全塑脛骨部件(UHMWPETIBIACOMPONENT)當裝入全塑脛骨假體時，將部件安裝在合適方向。以塑料脛骨托打擊器敲擊假體近端的中央扁平部分。去除脛骨平臺周邊多余的骨水泥，最后敲擊保證假體完全坐入。骨水泥加壓在骨水泥聚合時，將股骨試件放到準備好的股骨上。完全伸膝以保證在股骨/脛骨假體界面上的壓力。保持輕度外翻應力以保證植入物不傾斜內翻。(在操作技術純熟的前提下，允許同時植入股骨假體并在伸直位加壓)骨水泥固化后，屈膝卸下股骨試件。輕輕去除所有溢出的骨水泥，需特別注意后部。

股骨部件(THEFEMORALCOMPONENT)髓腔入口以松質骨填塞。徹底沖洗所有切骨表面。骨水泥涂于骨的前面、前斜面及遠側面，股骨假體后斜面的內冒夏后囂的內面。必須小心保護假體關節面。將股骨假體安裝到股骨假體打入器上，注意對的定向。平行于遠側面打入并保護有外形的寢面，直至植入物內柱形突起完全咬合。然后松開打入器，以股骨敲擊器及錘子完畢坐入。用手術刀及刮匙清除所有溢出的骨水泥。然后松開打入器，以股骨敲擊器及錘子完畢坐入。用手術刀及刮匙清除所有溢出的骨水泥。

髕骨部件切骨面沖洗。骨水泥涂于表面，置于假體。髕骨夾(Patellarclamp)用于使假體在骨水測泥聚合時能完全坐入，并穩定假體。它是以硅膠環為中心，置于植入假體關節面上，其金屬支撐板靠前側皮質，避免皮質受壓。當與假體緊貼時，合上手柄，由鉗爪支撐直至聚合完畢。避免過度加壓，因會造疏松骨骨折。以刮匙去除所有溢出骨水泥。松開夾子，將鎖定手柄置于解鎖位，擠壓手柄，松開鉗爪。

脛骨襯墊(THETIBIALINSERT)卸下襯墊試件，將假體襯墊裝入已安裝的脛骨托、向后坐入，其前邊靠在唇上。以塑料錘敲擊前邊，使之通過金屬托的唇部到達預定位置，在周邊檢查擬定位置。也可在骨水泥工作期間的任一時刻插入脛骨襯墊。當屈膝間隙狹窄時，卸下襯墊試件裝入假體襯墊也許很困難。此時，永久襯墊應在用骨水泥固定股骨假體前安裝。縫合(CLOSURE)松開止血帶，電凝止血。在髕上囊置閉合負壓引流，通過外側支持帶引出。以間斷縫合重建脂肪墊、股四頭肌、髕韌帶、內側支持帶。將膝關節由全伸至全屈，擬定髕骨軌跡及關節囊縫合的完整。最后注意抗重力屈曲的術后康復。皮下組織縫合，皮膚縫合或以縫合器關閉切口。

初次交叉韌帶替代型(CS)手術(CRUCIATESUBSTITUTINGPROCEDURE)CS假體的具體手術操作原理與CR型假體相似，不同點僅在于PCL切除和股骨髁間切骨。

股骨髁間切骨(THEFEMORALNOTCHCUT)在準備好的股骨上安放股骨假體試件、固定，應達成試件外側翼與股骨外側邊一致，盡也許避免側翼懸在外。以電刀標記試件內外側位置，將標記線畫在股骨遠端髁間溝每個邊的內側。

股骨髁間溝導板(THEFEMORALNOTCHGUIDE)合適的股骨髁間溝導板放置在股骨遠端，與切骨前面及遠側面齊平，在以前標記的股骨髁間溝兩條線中央。當導板后側邊不能與切骨的后髁成一直線時，相應重新切骨。斯氏釘按以下順序打入：(1)前部：(2)對側遠端：(3)前部：(4)遠端。以擺鋸及骨鑿行髁間溝切骨，建議用1/2″1.19mm鋸片。

也可使用股骨髁間溝/斜面導板行髁間溝及斜面切骨。中/小號植入物如以下箭頭所指，擬定導板的內外側位置。

建議使用1.19mm擺鋸通過合適的切骨槽作成斜面形狀。如以上描述，髁間溝以雙側及上部切骨產生。建議使用1/2″建議使用1.19mm擺鋸通過合適的切骨槽作成斜面形狀。如以上描述，髁間溝以雙側及上部切骨產生。建議使用1/2″1.19mm鋸片。斯氏釘依排列順序打入：(1)前部；(2)對側遠端；(3)前部；(4)遠端。

股骨試件(THETRIALFEMORALCOMPONENT)股骨部件箱式組合(THEFEMORALCOMPONENTBOXASSEMBLY)1．將箱式試件的二個標定桿(Ou㈩船crnb)裝入后髁隱窩。2．在隱窩前翼插入二個前部簽。3．旋轉位于箱體一側角部螺釘，鎖緊。注意：不要使螺釘過緊或試圖從箱式試件上移去螺釘，因會損害箱式試件的貼附。將股骨試件固定在準備好的股骨遠端，測定切骨準確性。當部件有向后旋轉傾向時(擺動彎曲)，前后切骨也許需要調整。出現向外側擺動的因素是髁間溝深度不夠。此時必須進行合適的所有調整。

附錄1股骨髓外定位系統(THEEXTERNALALIGNMENTSYSTEM)對于股骨畸形或已行全髖關節置換的病人，髓內定位不合適。將短的髓內桿連接到股骨定位器上(定為0°)，應用對線塔及對線桿。術前找好股骨頭位置，不透射線的標記物平行且剛好在腹股溝韌帶遠側固定。前后位攝片擬定標志，估計股骨頭中心。術中，將股骨頭定位器輕輕敲擊到不透射線標志以大頭螺釘插入增強標志孔，這樣鋪單后螺釘易于觸及，作為髖關節中心參考點。將髓內桿重新插入髓腔，移去手柄，定位器安至桿上。將對線塔裝到定位器上，對線桿通過孔插入，向前達髖部，切骨如前述。

附錄2脛骨髓內對線裝置(INTRAMEDULLARYALIGNMENTDEVICE)術前計劃使用Specialist髓內脛骨對線器時，準確選擇脛骨平臺上合適的進入點十分重要。多數情況下，該點位于脛骨棘上內外側、前后側二條線中心。少數情況下，也許偏離中心。使用全長下肢x線片，線由沿脛骨中心軸和在前后位通過測定脛骨干至少10cm以上的脛骨直徑中點組成。以這二點擬定的一條線向近側達膝關節、遠側達踝關節，與脛骨平臺交界點擬定內外側面上進針點。這條線應在踝關節中心或靠近中心。假如不是這樣，通常是因脛骨過度彎曲，此時寧愿使用髓外對線系統。側位像上，一點在脛骨平臺中1/3，另一點在峽部中點擬定。通過以上二點所畫線將擬定側位像上脛骨缸內對線桿放置的合適位置。這些線相交在脛骨平臺，它們的交界點決定合適的進針點。注意：髓內對線桿的進入點擬定十分重要，它是髓內對線器對線準確的起始點。在首后及側位上，準確選擇中立對線是容易達成的。

進入髓腔(ENTERINGTHEMEDULLARYCANAL)膝關節極度屈曲，脛骨撐開器放置在PCL。之上，將脛骨向前半脫位。清除髁間區所有軟組織，脛骨棘切至最少涉及脛骨髁的最大限度。很便利地以5/16英寸階梯短鉆頭鉆出引導孔，保證準確進入髓腔。髓內桿向下插入髓腔直至與峽部緊密貼合。

髓內脛骨對線導板(THEI.M.TIBIALALIGNMENTGUIDE)安裝導板(ASSEMBLINGTHEGUIDE)若需要后傾，可選擇3°或5°后傾切骨模塊。定位導板移去手柄，將髓內脛骨對線導板裝在髓內桿上，髓內導板應坐于切開脛骨棘齊平處。建議切骨水平定在8或10mm，可通過筆針完畢。將筆針設定在合適切骨刻度，固定在髁部中心最少影響側。也可通過切骨槽指示的相應刻度，使用標定桿前部的參考尺擬定切骨水平。想調整到切骨塊表面切骨，在前部尺上增長4mm。例如，在槽狀切骨塊上部切骨，要切骨8mm，則設定標定桿于12mm，隨后在切骨塊表面切骨。注意，切骨塊上部刻有補償4mm。旋轉對線(ROTATIONALALIGNMENT)切骨水平擬定后，脛骨側對線塔插入脛骨切骨塊，旋轉至切骨塊中心與脛骨結節內1/3成一直線。長的對線桿通過合適孔插至踝部，與距骨中心成一直線。同法擬定外側對線。

固定切骨塊(SECURINGTHECUTTINGBLOCK)斯氏釘或l/8斯氏釘或l/8″鉆頭通過以“口”為標記中央孔后側皮質處。從切骨模塊上卸下髓內對線器，然后卸下髓內桿。注意：如需要，可通過卸下一枚釘子，允許另一個中心軸上滑動完畢內外翻糾正。釘子通過一個更靠周邊的孔重新固定。以骨鑿保護后交叉韌帶，窄的擺鋸通過切骨槽切除PCL附麗的髁間隆起。切骨要么通過切骨槽，要么通過筆針參考的上表面。通過骨槽切骨時，建議使用1．19mm鋸片。以骨鑿保護后交叉韌帶，窄的擺鋸通過切骨槽切除PCL附麗的髁間隆起。切骨要么通過切骨槽，要么通過筆針參考的上表面。通過骨槽切骨時，建議使用1．19mm鋸片。附錄3帶近側固定棘的髓外脛骨對線器膝關節置于極度屈曲位，脛骨向前半脫位、固定將脛骨對線器的踝部夾子放在踝關節近側。合適的橫向脛骨切骨板附至脛骨對線器上，近側棘放在脛骨棘中心，坐到最短的深度或前棘，切骨模塊向后提起至近側脛骨，將帶有棘的頭部擰緊。膝關節置于極度屈曲位，脛骨向前半脫位、固定將脛骨對線器的踝部夾子放在踝關節近側。合適的橫向脛骨切骨板附至脛骨對線器上，近側棘放在脛骨棘中心，坐到最短的深度或前棘，切骨模塊向后提起至近側脛骨，將帶有棘的頭部擰緊。下部組合在前后向平行于脛骨軸，成一直線。要后傾，將組合前提或換用斜面切骨塊。5°下部組合在前后向平行于脛骨軸，成一直線。要后傾，將組合前提或換用斜面切骨塊。5°以下斜面通常較合適。(提高5mm會產生約1°額外斜面)有每個刻痕代表1cm的參考。內外對線幾乎平行于脛骨軸，但因外踝更加突出，將經踝軸線二等分會導致偏離，使切骨內翻。脛骨中線在經踝中線內側約3mm，下部組合內移至可觸及的脛骨前嵴，通常達第二個垂直標志。在3mm及6mm處有刻線標記參考。在下部組合調整內移平臺。將短棘坐于近側脛骨上，在內/外前后及旋轉位固定，確立合適的旋轉。以可調節頭部靈活的固定把手，向前滑動切骨塊直至接觸到前部脛骨，擰緊固定手柄，將筆針的柱狀基部插入切骨塊槽隙，調至合適刻度。若想減少對髁部的累及，建議切骨8mm或10mm。若切骨依據是多切髁部，但但是多切除對側，選擇0mm或2mm刻度。以大的外側把手固定，將切骨塊調至筆針靠在髁部中心。

斯氏釘或1/8″斯氏釘或1/8″鉆頭通過標有“口”的孔鉆入脛骨至剛好達后側皮質。將切骨塊解鎖，松開黑色的外側把手，裝好把手固定松開的頭部，提起上桿，從切骨塊上卸下。將快速連接擊錘裝到頭部，從近側脛骨卸下固定棘。移開脛骨對線器，適當切骨。

附錄4假體尺寸及上下相應圖(FEMORALANDTIBIALINSERTCOMPATIBILTY)股骨

Size1.5

53AP/57ML

Size2

56AP/60MLSize2.5

59AP/63ML

Size3

61AP/66ML

Size4

65AP/71ML

脛骨墊片

Size

1.5

41AP/61ML

X

X

Size2

43AP/64ML

X

X

X

X

Size

2.5

45AP/67ML

X

X

X

Size3

47AP/71ML

X

X

X

X

Size

51AP/76ML

X

X

第六節全膝置換手術的韌帶平衡與間隙平衡技術全膝置換時的韌帶平衡(LIGAMENTOUSBALANCEINTOTALKNEEARTHROPLASTY)以下提及的韌帶松解順序對糾正內外翻畸形及股四頭肌失衡十分重要。雖然沒有一致的順序，但有幾條原則：1．依術前設計，手術開始時行初步軟組織松解。2．不可以通過改變切骨量來消除軟組織攣縮建立平衡。3．最后糾正在試件復位時完畢。固定內翻畸形的內側韌帶松解(MEDIALLIGAMENTOUSRELEASEFORFIXEDVARUSDEFORMITY)去除周邊骨贅后，切除(1)內外側半月板：(2)半月板-脛骨韌帶。對輕度小畸形者，通常已足夠。

(3)若需進一步松解，使用有弧度的骨鑿，將內側韌帶深層后面的擴張部從脛骨附麗處松解。(4)更進一步松解可于內側脛骨骨膜下作較大范圍的剝離。(5)試件復位后的進一步松解，是將內側副韌帶的表淺部分從脛骨附麗點松解。一般來講，僅在與顯著屈曲攣縮有關的嚴重畸形才需要此環節。

固定外翻畸形的外側韌帶松解(LATERALLIGAMENTOUSRELEASEFORFIXEDVALGUSDEFORMITY)去除外側骨贅后，初步松解涉及：(1)切除外側半月板；(2)從脛骨附麗點松解髂脛束。髕骨假體試件復位后軌跡不良時，需行股四頭肌外側支持帶松解。(3)在縱切面上，從內側面松解外側支持帶。注意保護膝外上動脈；膝外上動脈穿過支持帶表面時，在肌間隔是游離的。當支持帶切開達關節線水平上時，將其向近側牽開：當切開向上延伸達肌間隔時，將其向遠端牽開。(4)若需進一步松解，可通過橫向延長切口遠側末端達髕骨外側緣，向后達外側副韌帶。

(5)外側支持帶及腘繩肌腱可從股骨髁上松解并允許向后滑動，完畢進一步松解。(6)更進一步的松解，通過評價后交叉韌帶，在必要時切除。注意：環節5及6可優先選擇。(在選擇較少限制的假體時，外側副韌帶的松解應十分小心，以免導致關節不穩)若平衡規定再松解，則(7)向后擴大分離，游離肌間隔。(8)游離腓腸肌外側頭。注意保護后外側神經血管結構。股二頭肌的插入點位于腓總神經之上，要注竟保持完整。

后交叉韌帶平衡(BALANCINGTHEPOSTERIORCURCIATELIGAMENT)交叉韌帶保存型全膝關節置換術，試件復位后，可確認PCL緊張的三個指征：有限屈曲伴股骨過度滾回、脛骨托前部翹起、屈膝時可觸及韌帶緊張。也許的因素是殘存的后/后內側骨贅及游離體如半月板殘留碎片等。因此，最先暴露時，所有周邊的后側骨贅潔除非常重要，半月板切除徹底及擬定PCL附麗點同樣很重要。問題一般源于未能清除半月板后角，涉及后部半月板-股骨韌帶及未能清除粘連的滑膜。

手術醫師選擇加大后傾時，總共不應超過7°，由于后傾過大會使伸屈時韌帶平衡困難。因此，將PCL回縮較好。PCL回縮在脛骨附麗點或股骨附麗點均可，但固股骨附麗點前后纖維由伸膝轉變為屈膝時張力不同，作為對該附麗點會加大撕脫也許的妥協，建議最初回縮選擇脛骨附麗點。上圖顯示PCL張力在整個運動范圍的變化。在伸膝位，PCL前束松弛，僅后束緊張。在屈膝位，PCL前束緊張，少量后束松馳。

回縮：在骨膜下，沿著整個近側邊抬起脛骨附麗點，以至于韌帶可逐步回縮直至試復位時屈曲張力滿意于正常的髕骨軌跡。若PCL仍緊張，可在股骨附麗點進一步松解。為減少由此引起的松弛也許，使用可代償的匹配度更高的脛骨墊。膝關節屈曲90°，逐步銳性游離股骨附麗處緊張的纖維直至可以安裝可代償部件，同時無脛骨托的前部翹起。注意：殘存的后部骨贅或未找到的骨片會撞擊部件和導致脛骨托翹起。(當PCL過度緊張而平衡困難時，建議切除PCL改用CS假體)

評估伸膝間隙(EVALUATINGTHEEXTENSIONGAP)膝關節完全伸直位，在其內外側使用板狀撐開器撐開。伸膝間隙外形必須成矩形，若成梯形，二側軟組織必須平衡(見附錄1)。注意：不應以切骨代替軟組織平衡。用一套充填塊測定間隙，指示脛骨襯墊的適當厚度，建議試復位時再次測量。膝關節完全伸直位，在其內外側使用板狀撐開器撐開。伸膝間隙外形必須成矩形，若成梯形，二側軟組織必須平衡(見附錄1)。注意：不應以切骨代替軟組織平衡。用一套充填塊測定間隙，指示脛骨襯墊的適當厚度，建議試復位時再次測量。使用充填塊測定伸屈間隙時。測定伸膝間隙加用1mm的墊片，測定屈膝間隙時移去墊片。這將補償在遠側及后側切骨的1mm差別。

伸屈膝時殘留的緊張(RESIDUALTIGHTNESSINFLEXIONANDEXTENSION)選用不同厚度的脛骨襯墊或額外脛骨切骨，兩者均同時影響伸屈膝間隙，若選擇切骨，建議在脛骨近側切骨2mm。斯氏釘重新放至脛骨前部皮質的鎖孔，切骨塊置于釘上，使用標有+2的孔，重新切骨。僅屈膝時殘留緊張這是一種需要回縮PCL來緩解緊張的情況?；乜s可依上述進行。殘留的后側骨贅、軟組織及游離體也許是影響因素，必須解決。罕見的情況是合適切骨后，緊張仍存在，此時也許需要增長5°后傾，將釘子重新放置在前側皮質，安裝5°切骨塊，使用指示孔“口”，最終后傾不應超過7°。也可通過使用小一號股骨假體來解決屈膝緊張，前提是能避免股骨前部凹槽。斯氏釘重新放在股骨遠側面，將指定切骨模塊固定，重新切骨。在后髁額外切骨時，屈膝間隙增長。

膝關節伸屈間隙平衡(BALANCINGFLEXIONANDEXTENSIONGAPS)關節線保持正常者，通常在試件復位時伸屈膝間隙已平衡。但在有術前畸形及攣縮者，也許存在不平衡。殘存屈曲攣縮在伸膝受限、屈膝不受限者，股骨遠端切骨過多會影響伸膝間隙但不影響屈膝間隙。而適當支持帶松解、清除后部骨贅及疤痕組織后，攣縮仍存在時，可視嚴重限度，在股骨遠側增長切骨2-4mm。斯氏釘重新放到股骨前后側本來的位置，將切骨模塊裝到釘子上，使用+2的孔作為解決攣縮需要的增長截骨量，在遠側重新切骨。隨后重新在斜面切骨以保證準確的外形；不在前后切骨。因會影響伸膝時韌帶緊張度，但不影響屈膝時韌帶緊張度。

測定屈膝間隙(MEASURINGFLEXIONGAP)使用充填骨塊在屈膝90°測定間隙。在測定期，lmm的墊片用于測定伸膝間隙，在測定屈膝間隙時要移去，這樣可補償遠側及后側切骨面的1mm差別。進一步的股骨遠側切骨，需要建立對等的伸屈膝間隙，斯氏釘移回到在股骨前側皮質的初始位置，使用指示的+2及+4孔重新固定遠側切骨塊。長的對線桿應通過距骨中心，平行于外側脛骨軸安放。

第七節膝關節置換術后解決與康復指導對的的膝關節置換術后解決和康復指導是獲得手術成功療效的重要環節，也是臨床醫生容易忽視的內容。術后解決失當或康復措施不力都也許直接影響手術的效果甚至導致嚴重的并發癥發生。一、術后解決·手術完畢后關節內放置負壓引流裝置，并自足向大腿以彈性繃帶輕微加壓包扎，以促進靜脈回渣。有條件時可使用專用的靜脈泵或彈力襪以防止深靜脈柱塞?！け３重搲阂魍〞巢⒂嬃浚鶕鞒蕸Q定取除引流的時間，-般在術后24-48h內拔除。對出血較多的病例應進行輸血，有條件的可采用引流血過濾回輸，避免使用止血藥物?！ばg后使用抗生素2-3天，必要時可延長使用時間。復查血象?！みm當使用術后鎮痛藥，以使病人可以耐受康復訓練?！せ贾Ц?、鼓勵肢體活動，休息時肢體應保持伸直位以防止屈曲攣縮-·必要時可適當使用低分子量肝素等藥物防止下肢深靜脈栓塞和肺栓塞的形成(延續術前用藥)。二、康復措施與指導膝關節置換術后科學的康復訓練是容易被外科醫生所忽視的內容，而這正是獲得手術預期療效至關重要的一個環節，術后缺少有效的康復訓練或訓練方法的失誤對手術效果會產生很大的悲觀影響。因此，掌握膝關節置換術后的康復原則，針對不同患者的個體化的術后康復指導是病人在接受關節置換手術后進行康復訓練的關鍵。康復原理膝關節置換術后康復既要有助于增強膝關節伸屈肌群的肌力，以獲得膝關節的穩定，又要獲得膝關節的滿意的活動度。按照這一規定，康復方案將整個康復過程循序漸進地分為四個階段：1、起始康復階段(initialrehabilitation)：旨在消除疼痛，井同時減輕肌萎縮及炎癥反映。對于膝關節置換術后的患者可用冰袋加壓包扎患肢以減少關節積血及患肢腫脹。采用各種有效的鎮痛措施涉及鎮痛泵、或非甾體類抗炎藥物有助于減輕疼痛及炎癥反映?；贾伤念^肌等長收縮可有效地防止術后肌萎縮的發生，術后初期患膝的CPM(Continuouspassivemotion}鍛煉有助于關節的活動，術后當天或次日開始的CPM訓練從40°開始并爭取在一周內超過90°。2、中間康復階段(intermediaterehabilitation)：這一階段的目的在干在不增長疼痛、腫脹的前提下發展肋力。發展肌力的方法涉及結合漸進抗阻訓練進行的終末伸膝鍛煉及各種體位下的直腿抬高訓練，鍛煉過程中患肢出現疼痛及腫脹則除應作相應的對癥解決處，尚應酌情減少訓練強度。3、遞進康復階段(advancedrehabilitation)：此階段的目的是獲得適當的關節活動范圍(rangeof~motion，ROM)，獲得最大的肌力并提高肌耐力。增強肌力的方法與前兩階段相似，條件允許時可臂助于各種裝置協助進行訓練。4、恢復活動階段{returntoactivity}：這一階段的目的是讓患者選擇某一項或幾項特定的活動方式井繼續進行發展肌力和增強耐力的訓練，直至患膝的功能達成預期的目的。發展肌力的訓練方法1、股四頭肌等長收縮是能有效防止肌萎縮增強肌力的一種初期康復手段。股四頭肌是伸膝裝置中的動力部分，股外側肌和股內側肌的擴張部有著重要的穩定和平衡作用，其中股內側肌斜行纖維(Vastusmedialoblique，VMO)對維持髕股對線具有更重要的作用。取仰臥位，對側膝關節屈曲以避免腰椎的壓力。患側股四頭肌作等長收縮，每次連續5-10秒，如此往復進行。每次收縮的時間不宜過長，等長收縮使肌肉無氧代謝產生的乳酸刺激肌肉微循環血管擴張，利于肌組織攝取營養。對術后有些患者由于膽怯疼痛而不愿做股四頭肌自主收縮者，可用經皮電神經刺激(transcutanouselectricalnervestimulation，TENS)的方法使股四頭肌收縮，刺激強度應介于其感覺和運動閾之間，每次刺激時間約10分鐘，對不能耐受TENS帶來的疼痛和不適的患者可于電刺激前用冰袋按摩。2、直腿抬高鍛煉(straightlegraises)可以在仰臥、俯臥及側臥位進行。但是應當注意健側臥位患肢的直腿抬高及髖外展是禁忌的，因素在于這非但無益于VMO的鍛煉，反而加強了股外側的肌力，加劇了VMO與股外側股之間的失衡，從而加重了患膝的疼痛，仰臥位的直腿抬高鍛煉原動肌為股四頭肌，腘繩肌為拮抗肌，這樣可使股四頭肌、腘繩肌的肌力均得到增強，有助于增強患膝的穩定性。最近的解剖學研究表白VMO起源干內收大肌腱的大部分和內收長肌腱的一部分，并且髖內收時VMO的電活動顯著高于股外側肌，因此患側臥位進行患肢的直腿抬高髖內收鍛煉，選擇性增強VMO的肌力有顯著的療效。3、終末伸膝鍛煉(terminalkneeextension)即在屈膝小于90°的范圍內對抗重力作伸膝鍛煉，其理論依據在于肌電圖研究表白在伸膝活動的最后30°VMO的活動非?；钴S，因而可選擇性地增強VMO的肌力。這種鍛煉具有顯著的臨床療效，患者對這種鍛煉方式也較易耐受，鍛煉時，可在患膝下墊一枕頭，保持屈膝約30°，而后使足跟抬離床面直至患膝伸直，如此循環往復進行。所有這些鍛煉均必須在無痛的條件下進行，并且必須遵循選擇性發展VMO肌力，同時最大限度地減少髕股間壓力的原則。一般而言，鍛煉的強度為每日兩次，每次10-15分鐘，井根據患膝的功能狀態按股四頭肌等張收縮→直腿抬高(各種體位)→終末伸膝鍛煉→漸進抗阻訓練的順序循序漸進地進行。經典的漸進抗阻訓練(progressiveresistiveexercise，PRE)是由Delorme于1945年初次提出的，其原理基于重負荷、少反復次數的練習有助于發展肌力，中檔負荷多反復次數有助于發展耐力的原則，其設計的具體方法為先測某一肌群完畢反復10次的最大負荷量(10repetitionmaximum．10RM)，取該量為其后負重抗阻練習的基數，分三組進行。第一組，取10RM的l/2量，反復l0次：第二組取10RM的3/4量，反復10次：第三組用10RM全量，反復10次。每組練習中間休息1分鐘，天天進行一次。每周復查10RM一次，據此修正練習時的實際負荷量，井以此作為下一周鍛煉的基數。對膝關節置換術后康復過程中需發展肌力的患者，不能完全照搬以上方法，而應根據患者的情況嚴格按照個體化、量力、安全和循序漸進的原則進行。增強關節活動范圍的練習(ROM練習)：增進關節活動范圍是指針對手術后組織粘連或肌痙攣而導致關節功能障礙的康復練習，因此其重要目的是對活動受限關節進行牽伸(stretching)但又不損及正常組織。Viidik的研究表白，纖維組織具有粘彈性(viscoelasticity)，表現為：·非線性的應力一應變關系：隨著牽伸應力的增大，組織內受牽伸的纖維數也逐步增長，組織長度相應增長，抗應變強度也漸漸增大?！篑?hyateresisloop)：在組織受應力牽引延長后，除應力組織長度不沿本來延長的軌跡恢復，而是要延長一點?！と渥?creep)：在組織受牽伸而延長后維持應力．組織還可以繼續緩慢地延伸，并且在反復多次牽拉后也有類似的蠕變，表現為牽拉至同樣長度所需的應力逐步減小?！λ神Y(stressrelaxation)：在組織受應力牽伸而延長后，如維持長度不變，組織內因受體牽伸而提高的張力隨時間的延長而逐步下降。根據以上特性，Viidik認為短時間大強度的牽伸重要作用于粘滯彈性，當牽伸力去除后，組織傾向干恢復原長。長時間，中檔力量的連續牽伸則作用于粘滯彈性和粘滯性，當牽引力去除后，不完全恢復原長，因而可獲得較好的持久效果。大多數牽伸訓練可以并且應當由患者單獨完畢，少數則需借助于被動牽伸完畢。不同的治療組根據以上原則及患者的具體病情所編制的鍛煉體操也各不相同。近年來有報道采用本體感覺神經肌肉強化技術(Proprioceptiveneuromuscularfacilitation．PNF)應用到牽伸鍛煉中去，具有滿意的臨床效果。其原理是當原動肌牽伸至最高峰時，拮抗肌亦將收縮，通過本體反射強中的神經肌肉通道，被牽伸的肌肉會進一步放松，從而更加利于牽伸。將PNF技術較多地應用于腘繩肌的牽伸鍛煉常可迅速改變股四頭肌，腘繩肌之間的不均衡的力量比，從而在短期內糾正膝關節的屈曲畸形。耐力訓練(enduranceoraerobictraining)：這是指以發展體力、耐力為目的的醫療訓練活動。作為一種運動形式，耐力等于力、距離、反復次數的乘積。因此，耐力量指在一定強度下，一定期間內(>15-30分鐘)反復同一運動周期的運動。康復措施·術后當天或次日起使用CPM裝置被動活動膝關節多數患者，應使其出院前達成超過90度的關節活動度活動范圍從3()度開始遞增．麻醉過后即可進行股四頭肌等長收縮訓練，并積極或被動活動踝關節。·防止屈曲攣縮由于患者的術前因素或術后的疼痛保護導致的腘繩肌痙攣常使膝關節發生屈曲攣縮，可采用沙袋壓迫、膝關節支具或伸直位石膏在ROM訓練的間隙期使用，夜間睡眠時可使膝關節處在逼迫伸直位?！は碌刎撝睾托凶哂柧氁坏┨弁淳徑?，患者即可使用助行器或拄拐下地。根據使用的固定方法和患者的骨質條件，決定是否適于初期負重訓練。對使用骨水泥固定的假體，在膝關節骨性條件正常的情況下，創傷反映期過后，即可在保護下進行部分或完全負重的行走訓練，而對于非骨水泥固定的假體和進行了植骨的病例，則要延遲完全負重的時間。·進一步的ROM訓練：ROM訓練應在出院后堅持進行，直至達成醫生盼望的假體的設計的最大范圍。目前假體設計提供的ROM可以超過110度甚至可達成基本正常的135度。出院后應在醫生的隨訪指導下進行壓腿、積極過屈、下蹲等動作的訓練。但對于因假體安裝問題或某些后穩定型假體在屈曲度上的限制，應避免過屈導致后方的撞擊?！ぜ×τ柧殻和ㄟ^上述康復原則中提出的方案循序漸進地進行等長、等張訓練和抗阻訓練。·理療：物理療法涉及熱療法及高頻電刺激療法等。圖示

第八節全膝置換術后并發癥的解決與防止圖示TKA術后的并發癥特別是關節內感染等嚴重并發癥曾經是骨科醫生和受術者對這一手術抱有顧慮的重要因素。只有充足結識和采用有效的措施減少并發癥的出現率，并且在并發癥出現后可以妥善的解決和治療，才有也許使醫生和患者獲得對TKA手術的信心，這一點在我國目前全膝手術開展尚未普及的情況下尤顯重要。一、感染在初期的膝關節置換病例中，初期或晚期的感染曾經是量重要和最有威脅的并發癥之一。但近年來的報告其感染率已低于1%，也不再是導致手術失敗的重要因素。術前與術中的防止性抗生素應用、高凈化度的層流手術室、封閉式的手術衣、術后的負壓引流和抗生素應用等措施可以明顯地減少感染的發生率。手術中仔細地縫合切口和在出現傷口愈合不佳時的初期解決可以避免因傷口因素導致的假體外露和因切口感染發展成為關節內感染。對初期或晚期的再染解決的關鍵是初期發現和及時有效的解決。對任何感染的跡象都要爭取獲得診斷以采用必要的抗感染措施，關節液培養、細胞計數、同位素掃描等手段可以獲得有用的診斷信息。對明確的急性關節感染，應果斷地切開關節作徹底的沖洗和清創，在假體未松動時，可保存假體，進行灌洗治療，大多數病例可望保存假體獲得痊愈。對假體因晚期感染而松動的病例，在清創的同時需取出假體，以抗生素骨水泥填補和保存間隙，并連續使用抗生素，以待二期置換。只有少數病例無法進行二期TKA手術，而不得已采用關節融合。(具體內容見下節)二、深靜脈栓塞和肺栓塞下肢深靜脈栓塞(DVT)是全膝關節置換術后值得引起高度重視的問題，在TKA的手術病例中較THA有更高的發生率，可達40％以上，也是該手術后最常見的并發癥。而肺栓塞(PE)雖較少見，但可導致猝死的嚴重后果。國內對全關節置換術后DVT/PE的發生率少有大樣本的報告，問題的關鍵也許是缺少初期準確的診斷方法。目前診斷DVT的手段重要是靜脈造影和超聲檢查，臨床對肢體腫脹的觀測往往并不可靠。DVT發生的時間在術后3-5天及術后2周前后最高。防止的重要方法涉及術后的初期活動、避免使用促凝血藥和防止性使用低分子肝素等。防止藥物特別是低分子量肝素的應用可以明顯減少DVT等發生率。對已出現的深靜脈栓塞患者，應避免劇烈活動以防止血栓脫落導致PE，采用患肢抬高并輔以低分子量肝素、丹參等藥物，多數患者可逐漸緩解。此外，脂肪栓塞在TKA手術中亦見有報道。三、腓總神經損傷在TKA手術的病例中，腓總神經損傷的發生率可達1~5％，發生因素大多由于在糾正膝外翻畸形時的操作誤傷或牽拉傷。因而，在外側松解時，應盡也許暴露腓總神經并妥善保護。術后防止敷料包扎過緊或石膏壓迫。一旦出現，應放松膝關節包扎，膝關節屈曲，積極使用神經營養藥物，多數可經一段時日自行緩解。四、骨折和髕韌帶撕脫對于手術操作不妥或患者骨質條件較差的病例，有時可導致脛骨、股骨及髕骨的骨折。手術中盡也許多地保存骨質、特別是股骨前髁不可過度切骨，避免粗暴操作，進行髕骨置換葉保存足夠的髕骨厚度，可減少骨折的發生。大多數的骨折可以通過保守治療獲得骨愈合，只有在骨折不穩定的情況下才也許需要內固定。髕韌帶撕脫常發生在髕韌帶的脛骨結節附著部，與手術中為更廣泛的暴露而過度地剝離了然韌帶的附著有關。當發生了髕韌帶撕脫時，患者將出現伸膝障礙，不完全的撕脫可以通過保守方法，而完全的撕脫則必須將其通過內固定重新附著。五、髕骨并發癥TKA手術中，髕骨并發癥有較高的比例。較常見的是髕骨半脫位與脫位、髕骨彈響、髕骨骨折、髕骨假體磨損和松動。目前歐美不同流派的膝關節外科醫生對是否常規置換髕骨仍存在爭論，但對退變磨損嚴重的髕骨進行置換己被大家所接受。較新型的假體設計較多地考慮了髕股假體的匹配，在股骨假體前方設立了類似滑車的凹槽。問題是骨關節炎的病例多數有髕骨外側移位趨向，因此，股骨假體的適度外旋、髕骨的對的安裝以及必要時進行髕外側支持帶松解對恢復髕股軌跡、防止脫位是有效的。此外，髕骨面切除時保存足夠的髕骨厚度、選擇合適大小的髕骨假體、采用確切的骨水泥固定等有助于減少髕骨并發癥的發生。六、關節不穩關節不穩可因患者的韌帶功能和肌力缺陷、手術中軟組織平衡不妥、假體安裝失誤，以及對關節穩定條件差而又選擇了非限制性的假體等因素引起。術前認真地評價關節的穩定度、選擇合適的假體、術中盡也許地保存關節的穩定結構并使軟組織平衡，以及精確地安裝假體并通過合適厚度的脛骨墊片維持膝關節的穩定與活動度的平衡，是防止術后關節不穩的重要環節。輕度或中度的不穩可以通過肌力訓練、支具保護、力學物理療法及軟組織的再平衡手術獲得穩定。而重度的不穩使關節喪失功能的病例則需要通過二次手術更換高限制性的假體以獲得穩定。七、假體松動與全髖置換術同樣，假體松動仍是目前困擾關節置換手術的最重要因素，也是影響膝關節假體使用壽命的重要因素。對TKA手術而言，脛骨假體的松動遠較股骨假體為多。假體的設計與安裝、負重力線的重建、膝關節復雜的運動模式對假體的機械與生物力學影響是導致假體松動的重要因素。手術中假體安裝的不平衡和對線錯誤導致的不正常的負重應力所導致的假體松動是不可忽視的。此外，聚乙烯磨損與骨水泥斷裂、脛骨近端的骨質疏松等也是導致松動的重要因素。目前對TKA的研究重點也較多地集中在如何減少松動的發生。假體設計的改善和更多的生物力學研究成果的應用、保證準確對線和精確安裝的配套操作器械、純熟的操作技術和經驗以及現代骨水泥技術在TKA中的應用，已使TKA的初期松動率有了明顯的下降。除上述因素外，還應注旨在手術中盡也許地保存質地堅硬的皮質下骨，特別是控制脛骨截骨量可使脛骨有足夠的承受力。八、聚乙烯部件的磨損和假體斷裂盡管所使用的材料相同，但脛骨聚乙烯部件的磨損較全髓關節的聚乙烯臼更為明顯，這也許與脛股間隙內更易蓄積骨水泥和聚乙烯磨屑以及膝關節更復雜的生物力學特性所致。目前的大多數全膝關節的脛骨假體都由金屬托和聚乙烯墊兩部分組成，其優點是由于運用金屬背和骨界面的應力減少了聚乙烯的變形，和必要時可單純更換聚乙烯墊，但使聚乙烯的相對厚度減少。因此，選擇高質量的超高分子量聚乙烯(UHWPE)材料制造、手術中徹底清除各種碎屑、選用稍厚的脛骨墊(10mm左右)等方法可以相對地延長磨損的時間。此外，股骨-脛骨關節面的匹配度也是影響聚乙烯部件磨損的重要因素，高匹配度的可活動襯墊假體可使聚乙烯磨損減少聚乙烯部件和金屬部件的斷裂是最少見的并發癥，也許與力學紊亂及材料自身的磨損和疲勞有關?？傊瑢KA而言，并發癥的積極防止和對的解決同樣重要。

第九節全膝關節成形術后感染的防止和診治感染是全膝關節成形術后具劫難性的和需付出昂貴代價的并發癥。隨著對其結識的進一步和TKA技術的完善，其發生軍由初期1%-23%降至目前1%-2%。根據累及范圍．將TKA術后感染分為淺層感染(未累及關節囊內)和深部感染(累及關節囊內)；根據起病及病程，分為急性或初期感染和慢性或遲發感染。本節就TKA后感染的危險因素及防止，診斷和治療介紹如下。一．TKA后感染的危險因素及其防止TKA術前因素：既往半月板、滑膜手術或多次翻修術導致的膝周瘢痕形成，攣縮或畸形增長TKA難度，延長手術時間；患者高齡，一般情況差，糖尿病，類風濕關節炎用皮質激素治療，合并慢性尿道感染等多方因素均是TKA后感染的危險因素。圍手術期因素：1．手術野皮膚細菌學：皮膚表面細菌涉及常居共生菌和暫居菌。暫居菌一般不進入健康皮膚深層，消毒后短期內不會再現常居共生菌消毒后3-4小時內會逐漸再現于手術野皮膚。術前沐浴和防止性運用抗生素可有效減少皮膚細菌數和術后感染；手術區備皮可導致多處擦傷致金葡菌繁殖；黏附性塑料手術貼膜作用不擬定，若浸以碘液可延緩常居共生菌繁殖，減少切口處細菌數。Tanzer發現標準術前防止性抗生素和皮膚清潔技術不能徹底消除手術野皮膚菌群，有4．6％表皮葡萄球菌和44％金葡菌對標準防止性抗生素耐藥，術前對手術區皮膚進行培養，篩選合適抗生素和皮膚清潔技術可有效消除耐藥菌，減少術后感染。2．術前防止性抗生素：TKA術前防止性抗生素可明顯減少術后感染發生率，其選擇常依據TKA后感染的細菌學經驗和藥敏實驗，頭孢呋辛和頭孢孟多最常用，必要時合并使用氨基糖甙類抗生素，靜脈給藥時間為止血帶充氣前10分鐘，術后8小時，16th時，如同期行雙側TKA，在行第二個TKA止血帶充氣前10分鐘需追加一次劑量。靜脈途徑氨基糖苷類抗生素不能在膝關節骨和軟組織達成有效濃度，而抗生素骨水泥可在局部形成較長時間抑菌濃度，尤以與周邊組織接觸面濃度量高，常用抗生素有慶大霉素，妥布霉素，其釋放量，時程與抗生素種類，濃度，對骨水泥聚合反映穩定性，骨水泥種類，顆粒直徑，孔徑和表面積大小有關。3．手術環境：超凈空氣一般指手術室空氣中帶菌顆粒不超過10cfu/m3。用傳統通氣系統合并封閉式手術衣可達成標準，但手術結束時，周邊細菌數較切口部位高，也許與周邊手術人員移動有關：層流系統合并帶排氣管手術衣可使空氣污染小于1cfu/m3，但超凈空氣價格昂貴，帶排氣管手術衣行動不便，術者交流困難，而封閉式手術衣方便，合并層流系統亦可達成目的。有報道層流較傳統通氣感染率上升1．4％-3．9%，也許與術者位于切口上方，干擾層流有關；而Torbjorm報道層流明顯減少手術野空氣污染。傳統棉織手術衣難以克制身體向外排菌，正常人靜息時向外排菌約100,000微粒/小時，中檔活動時約1,000,000微粒/小時，全身活動時約2,000,000微粒/小時，手術室人員數，移動率均可影響空氣質量，有報道約90%-95％切口感染來源于空氣，封閉式或帶排氣管手術衣可有效控制和移除身體排出的細菌。4．手術因素：TKA時需抬高患肢，驅血后上止血帶，阻斷血流，僅有原血流的1%通過髓內血管循環，故顯著減少術中出血，但導致的低氧狀態減少機體對微生物的抵抗力：驅血同時也去除肢體血中未被組織攝取的防止性抗生素；術中需做外側副韌帶松解者，若采用內側關節囊切口，部分或所有切除髕下脂肪墊，分離膝上外側血管等操作引起髕骨及周邊軟組織血供障礙，使切口易于感染，術中采用髕骨外翻技術，關節囊內分離韌帶，吊帶保護血管等技術可防止之。5．假體因素：鉸鏈型假體TKA者較全髁或單髁假體感染率高，可達6．2％-9．4％：金屬背假體產生的磨屑可克制巨噬細胞對細菌的吞噬能力，致遲發性感染較聚乙烯假體明顯升高，有研究表白金葡菌、假單胞菌與金屬假體相關性高，表皮葡萄球菌與聚乙烯假體相關性高。細菌易于在大多數生物材料和破壞的膠原纖維表面增殖，與宿主細胞競爭生長。若宿主細胞初期覆蓋假體，細菌增殖困難，引發感染少；如細菌與假體表面發生時間依賴性結合，分泌糖蛋白形成生物膜保護細菌免受宿主防御機制和抗生素的襲擊，一旦宿主抵抗力下降，則感染復發，形成生物膜保護能力最強的細菌涉及金葡菌，表皮葡萄球菌，假單胞菌，與臨床TKA后感染常見菌一致。骨水泥從多孔表面漏出其單體對宿主細胞涉及淋巴細胞產生毒性作用，操作時導致局灶骨壞死，骨水泥聚合熱損壞骨等因素導致骨-骨水泥-假體界面成為無血管區，缺少對細菌的抵抗九損傷的膠原纖維易被細菌黏附；假體金屬離子滲到周邊組織可刺激細菌代謝，所有這些因素增長TKA后感染的也許性，用抗生素骨水泥可有效防止。6．膝關節術后引流：術后膝關節引流可改善皮膚和關節腔環境，減少深部感染的發生率。術后因素：髕骨周邊皮膚血液重要由膝內、外血管由后向前走行供應，TKA手術切口選擇不妥可導致血供障礙，切口氧分壓低，易引起淺層感染，可向深部侵犯；通過選擇合適切口，輕柔牽拉軟組織，仔細止血，無張力縫合可有效防止；富含血管的內側腓腸肌皮瓣可解決術后軟組織全層壞死；術后合理運用CPM可增長切口氧含量，減少感染率。術后出現遠隔部位皮膚、尿道、胃腸道、口腔粘膜等部位感染，同時合并宿主因素如免疫克制、糖尿病、類風濕關節炎、運用皮質激素、假體松動等，則會引起血源性假體感染。牙科手術如拔牙、牙周刮除術、牙內手術等可導致長達30分鐘的暫時性菌血癥，引起假體感染。Barry建議對TKA后具上述宿主因素者行上述牙科手術時需在術前1小時和術后8小時防止性運用一代頭孢菌素以防止TKA后感染；但不主張對健康者行常規牙科手術時均防止性運用抗生素。二．TKA后感染的診斷診斷TKA后感染需綜合考慮病史，臨床癥狀，體征及輔助檢查：(一)病史：具有上述危險因素行TKA者。(二)臨床癥狀與體征：急性或初期感染可表現發熱，系統癥狀，膝關節疼痛，腫脹，僵硬，水腫，切口處流液，破潰等，診斷較容易：慢，陛或遲發感染已形成竇道者診斷不難；亞急性，低毒力菌或隱匿性感染癥狀不典型，診斷較難，對TKA后出現膝關節疼痛者應高度懷疑感染直到診斷明確。(三)輔助檢龜1．血常規，血沉：TKA后感染者僅有16％出現外周血白細胞升高，血沉平均88mm/hr，非感染者為40mm/hr，有明顯差異，但約66％非感染者亦有血沉上升。2．細菌學檢查：涉及切口拭子培養，關節抽吸液和術中標本培養或PCR解決。切口拭子培養一般僅用于表淺感染；術前抽吸液檢查是診斷TKA后深部感染和指導抗生素選擇的最有效手段，操作簡樸，方便。抽吸液細菌培養需5天，敏感性80％-100％，特異性100％，其敏感性受標本收集方法，培養基類型，培養時間，運用抗生素等因素影響，己用抗生素治療者需停藥2-3周后培養方故意義：PCR技術需時僅24-36小時，敏感性可達100％。3．x線：TKA后感染者x線可表現假體松動，周邊性骨炎，局灶溶骨，多發性放射密度減少線等征象，但非感染因素亦可有上述征象，特異性不高。4．放射性核素掃描：常用的有MDP-99mTc，In-WBC，HMPAO-WBC，99mTc-亞錫膠體閃爍法骨掃描等，其中后者可明顯提高TKA后感染診斷的準確性。5．術中冰凍切片組織學檢查術中滑膜，骨及其他組織冰凍切片組織學檢查有助于亞急性或隱匿性感染的診斷，感染者多表現急性或慢性炎癥反映，而非感染者多表現纖維化，異物反映或慢性炎癥反映。關節抽吸液細菌培養和PCR解決結果顯示：TKA后感染的病原菌以金葡菌，表皮葡萄球菌最常見，大多凝固酶陰性，另一方面為假單胞菌，類白喉桿菌，梭狀芽胞桿菌，鏈球菌等，沙門氏菌，奈瑟氏菌，克雷伯桿菌，分支桿菌，真菌等亦有報道。三．TKA后感染的治療治療TKA后感染的目的是消除感染，膝關節達成無痛，盡也許恢復膝關節功能。TKA后淺層感染僅需制動，靜脈予抗生素，傷口清創，二期縫合等措施即可治愈：淺層感染一旦發展為深部感染或起病即為深部感染者，需根據感染的長期性，細菌毒力和宿主因素(年齡，一般健康狀況，免疫克制等)等指標選擇合適治療方。以下簡介TKA后深部感染的治療方法：(一)抗生素：初期單獨運用抗生素治療TKA后感染的效果差，感染清除率最高僅達27％，大多僅能控制癥狀，減少切口引流液，卻可致骨丟失，連續疼痛和功能障礙，故單獨使用僅限于不能耐受手術或壽命有限者、目前抗生素通常以靜脈給藥全身作用和抗生素骨水泥局部作用與手術治療配合使用。(二)清創，保存假體：僅行滑膜切除術，對骨和軟組織清創，不去除假體和骨水泥。初期總有效率僅29％。對出現感染癥狀30天內或TKA后30天內出現的感染，無骨炎和假體松動者，初期感染控制率60％-100％，遲發血源性感染控制率71％。Mclaren對長柄假體固定堅實，骨-骨水泥-假體界面無可供細菌侵入的溝隙，去除假體也許引起明顯骨丟失者行保存假體的清創術，短期感染清除率100％。故在上述的特殊情況下可選擇此術。(三)一期假體再植術：去除假體和所有骨水泥，對骨和軟組織徹底清創，切除竇道，滑膜，壞死或缺血組織，更換新假體，以抗生素骨水泥固定，骨丟失可用自體或同種骨塊或片狀骨移植。術后需制動2-3周，靜脈予抗生素至少4-6周。其優點有縮短住院日，費用低，減少手術次數，保存運動功能和軟組織健康；但其感染清除率僅為77％。(四)二期假體再植術：手術涉及三階段，(1)去除假體和骨水泥，對骨和軟組織徹底清創，置抗生素骨水泥珠或間隔墊于關節腔，關閉切口。(2)間隔期以腸外途徑予敏感抗生素治療。(3)感染消除后，軟組織，骨質，伸膝裝置條件好，即可植入新假體，以抗生素骨水泥或抗生素自體或同種骨固定。間隔期小于2周者稱初期再植，其感染清除率僅為35％-48％，現以少用；間隔期在4-6周以上者稱延遲再植，其感染清除率高，不用抗生素骨水泥者81％-94％，用骨水泥者90％-96%。功能恢復不如非感染性翻修，一系列報道示二期假體再植術后KSS評分平均80-90分，HSS評分平均78-87分，功能評分平均70-86．5分。影響二期假體延遲再植術效果的因素有：(1)細菌毒力：Hirakawa報道低毒性凝固酶陰性的葡萄球菌，鏈球菌的清除率為80％，混合感染清除率71．4%，耐甲氧西林金葡菌清除率66．7%。亦有報道二期延遲再植效果與致病菌種類和感染時間無關。(2)既往手術史：初次TKA后感染治療成功率達92%，而多次手術(關節鏡，骨切除術，TKA翻修)者感染清除率僅為41%。(3)抗生素骨水泥活動間隔墊是以抗生素骨水泥在模具中制成類似膝關節假體的形狀，具有提高術后膝關節運動范圍和軟組織健康的優點；內側腓腸肌旋轉皮瓣有效覆蓋膝周，解決膝周軟組織攣縮和切口并發癥．達成無張力縫合，移植的肌肉改善局部血供及生物學環境．提高宿主防御機制，有助于抗生素的輸送和組織愈合，但手術時間延長，暴露面積大，如感染未控制時移植，失敗率可達45％-71%，故應嚴格掌握