傳統氣管切開術與微創氣切第1頁/共74頁氣管切開術

氣管切開術（tracheotomy）系切開頸段氣管，放入氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失常、下呼吸道分泌物潴留或防止誤吸的一種常見手術。第2頁/共74頁1.早期氣管切開階段2.標準氣管切開階段

(開放性氣管切開術、外科氣管切開術)3.經皮氣管切開階段氣管切開術發展歷史第3頁/共74頁早期氣管切開階段大約在5000年前，就首次完成了氣管切開術。1546年，一位意大利醫師AntonioMusaBrasavola為一位“氣管膿腫”患者施行了有記載的第一例成功的氣管切開術。第4頁/共74頁標準氣管切開階段1909年由ChevalierJackson首先對氣管切開技術作了相應的修改，確定了一種與現代外科氣管切開術相似的方法時，標志現代氣管切開術的開始。外科氣管切開術(傳統氣管切開術)現仍作為臨床上常用的氣管切開術式廣泛開展。第5頁/共74頁經皮氣管切開階段1969年Toye&Weinstein

首先描述經皮方式插氣管內管。1985年

Ciaglia

采用

Cook連續式擴張器施行經皮式氣管切開術。1990年Schachner

采用氣管撐開器，代替連串式擴張器。目前已有內鏡輔助經皮氣管切開術的報道(硬性氣管鏡、纖維支氣管鏡)。第6頁/共74頁外科氣管切開術

主要介紹外科氣管切開術的應用解剖、手術適應證、術前準備、手術方法、術后護理和手術的并發癥。第7頁/共74頁外科氣管切開術分類(常規)氣管切開術緊急氣管切開術環甲膜切開術環甲膜穿刺術以下主要介紹常規氣管切開術第8頁/共74頁氣管切開術的應用解剖第9頁/共74頁氣管切開術的應用解剖第10頁/共74頁氣管切開術的應用解剖第11頁/共74頁氣管切開術的應用解剖第12頁/共74頁第13頁/共74頁二、手術適應證喉梗阻和頸部氣管阻塞（1）急性喉炎（2）喉部、咽部良性腫瘤和惡性腫瘤（3）鄰近器官疾病壓迫和影響喉部及氣管而致呼吸困難（4）與自身免疫及代謝系統有關的喉氣管疾病（5）喉、頸部外傷（6）先天性疾病如喉蹼、神經疾病（7）正氣管阻塞疾患引起的氣道阻塞第14頁/共74頁各種原因造成的下呼吸道分泌物阻塞（1）顱腦外傷、藥物中毒、重癥股無力等，出現昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道內分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。（2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、特別是老年患者（3）心、胸及腹部手術病人一般情況差、咳嗽無力、不能排出呼吸道分泌物者等。·第15頁/共74頁各種原因所致的呼吸功能衰弱、血氧飽和度下降、二氧化碳潴留，需行人工輔助呼吸，若需長期輔助呼吸而短期內不能拔管者。人力保證手術前手術后呼吸道通暢特殊氣管異物，如塑料筆帽等，不能經氣管鏡取出，或病情危急，條件限制時，可經氣管切開取出異物。第16頁/共74頁呼吸困難的程度Ⅰ度呼吸困難：安靜時無呼吸困難，活動時有輕度呼吸困難，如鼻翼扇動、胸骨上窩及鎖骨上窩輕度內陷。Ⅱ度呼吸困難：安靜時有輕度吸入性呼吸困難，活動時加劇，但無躁動不安表現。Ⅲ度呼吸困難：安靜時即有明顯的吸入性呼吸困難，煩躁不安、出汗、輕度發紺。Ⅳ度呼吸困難：呼吸困難的最后階段，呼吸苦難嚴重、面色青灰、口唇發紺、窒息、昏迷、呼吸心跳停止。第17頁/共74頁術前準備詳細了解病情。檢查頸部、了解氣管位置及頸部情況。準確判定病變部位，而且在氣管切開前必須了解下呼吸道情況。術前必須由手術醫師直接向患者家屬講明手術的目的及可能出現的并發癥及其他問題（簽字）。器械準備(包括氣管切開包、氣管套管、照明用站燈等)。第18頁/共74頁常規氣管切開術體位麻醉切口分離氣管前組織切開氣管插入、固定氣管套管創口處理第19頁/共74頁常規氣管切開術—體位

一般取仰臥位，肩下墊一枕頭(墊肩)，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利于手術，助手坐(立)于頭側，以固定頭部，保持正中位。常規消毒，鋪無菌巾。第20頁/共74頁第21頁/共74頁第22頁/共74頁常規氣管切開術—麻醉

一般采用局部浸潤麻醉。對于昏迷，危重或窒息病人，若病人已無知覺也可不予麻醉。耳鼻咽喉科通常采用1％利多卡因10ml＋腎上腺素3滴作為局麻用藥，同時起止血作用。第23頁/共74頁第24頁/共74頁常規氣管切開術—切口

有縱切口和橫切口兩種。多采用縱切口，自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織，切口上方以環狀軟骨下1cm為界，下方以胸骨上窩上一橫指為限。第25頁/共74頁縱切口第26頁/共74頁橫切口第27頁/共74頁縱切口第28頁/共74頁分離氣管前組織

用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌或其筋膜，暴露甲狀腺峽部，若峽部過寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管。分離過程中，兩個拉鉤用力應均勻，使手術野始終保持在中線，并經常以手指探查環狀軟骨及氣管，是否保持在正中位置。第29頁/共74頁第30頁/共74頁第31頁/共74頁頸白線第32頁/共74頁第33頁/共74頁第34頁/共74頁第35頁/共74頁常規氣管切開術—切開氣管

確定氣管后，一般于第2～4氣管環處，用尖刀片(鐮狀刀片)自下向上挑開2個氣管環（切開4-5環者為低位氣管切開術），刀尖勿插入過深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺。也可呈倒“U”字形切開氣管前壁。第36頁/共74頁第37頁/共74頁第38頁/共74頁插入、固定氣管套管

以彎鉗或氣管切口擴張器，撐開氣管切口，插入大小適合，帶有管芯的氣管套管(8號、6.5號帶氣囊的一次性硅膠氣管套管)，插入外管后，立即取出管芯，放入內管，吸凈分泌物，并檢查有無出血。氣囊充氣，氣管套管以帶子系于頸部，打成死結以牢固固定。(套管固定前需一直用手固定)。第39頁/共74頁第40頁/共74頁第41頁/共74頁第42頁/共74頁常規氣管切開術—創口處理

切口一般不予縫合(切口過長可縫合一針)，以免引起皮下氣腫。皮下可填塞碘仿沙條一條止血，最后用一塊開口紗布墊于傷口與套管之間。第43頁/共74頁注意事項術前檢查硅膠氣管套管氣囊是否漏氣。氣管切開前最好請麻醉科先予插管。體位：仰臥位，肩墊高。切口：在頸前正中線上方以環狀軟骨下1cm為界，下方以胸骨上窩上一橫指為限。分離組織：拉鉤兩側用力均勻，氣管前筋膜及肌肉需鈍性分離。氣管內麻醉：確定氣管同時注入1％利多卡因1ml，可減少患者咳嗽。第44頁/共74頁氣管切開術后的處理室內保溫及保濕：室溫應保持在21℃，濕度應超過50％。專人護理：同時，應教其家屬學會簡單的護理知識。床邊設備：應備有氧氣、吸引器、氣管切開器械、導尿管及急救藥品，以及另一付同號氣管套管。保持氣管套管通暢：應隨時吸出氣管內分泌物及痰液；根據分泌物多少定期沖洗消毒內管，一般6小時一次。第45頁/共74頁氣管切開術后的處理手術后呼吸困難：針對病因積極治療：⑴氣管套管內有分泌物或結痂堵塞；⑵套管脫離氣管切口；⑶氣管支氣管有分泌物假膜形成或有結痂；⑷合并縱隔氣腫或氣胸；⑸心肺功能衰弱。更換氣管套管：術后3天之內發生脫管或因其他原因必須重新插入或更換套管時，因竇道尚未形成，有很大危險性，應作與氣管相同準備。第46頁/共74頁氣管切開術的并發癥1.出血：常見，分為原發性和繼發性2.皮下氣腫：常見，通常無需特殊處理3.縱隔氣腫及氣胸：必要時抽氣或閉式引流4.氣管套管脫出：需及時重新插管5.呼吸驟停：急救、心肺復蘇6.氣管食管瘺：術中切開氣管時避免損傷7.傷口感染：無菌操作；術后抗生素使用8.拔管困難：原因及處理第47頁/共74頁氣管切開的并發癥－出血1.出血分類：

A.原發性出血：指在術中或術后24小時內的傷口出血，比較多件，多為靜脈出血。

B.繼發性出血:以動脈性出血多件，其中包括致死性大動脈出血。2.原發性出血原因及處理：

多由手術中止血部徹底、已結扎的血管結扎線脫落、術后劇烈咳嗽引起。多不需打開傷口止血。傷口局部可用凡士林紗條或碘仿紗條加壓壓迫、減少咳嗽即可止血。第48頁/共74頁氣管切開的并發癥－出血3.繼發性大血管出血的原因及處理：傷口感染。解剖畸形。切開位置過低。氣管套管的長度或彎曲度不合適。使用非低壓氣囊套管時，未定時排出氣囊內氣體，或套管活動反復摩擦氣管壁。處理：加強抗感染，手術止血。第49頁/共74頁氣切的并發癥－套管脫出脫管的處理迅速取出套管，安上同號管芯，重新插入套管。重新插管失敗，應用止血鉗直接插入氣管撐開，再重新插入套管。如上述方法失敗，重新打開切口，尋找氣管切開口，然后插管。第50頁/共74頁經皮氣管切開術第51頁/共74頁經皮氣管切開的手術步驟體位與常規氣管切開相同，消毒，鋪單。選用2-3軟骨環之間為穿刺點。穿刺點相應位置切一個1.5-2.0厘米的橫切。空針抽2ml生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。置入外套管，拔出穿刺針。明確外套管在氣管內。經外套管送入導絲。第52頁/共74頁經皮氣管切開的手術步驟拔出外套管，沿導絲送入擴張器擴開部分頸前組織。沿導絲將擴張鉗滑入氣管前壁，擴開頸前組織，在擴張鉗打開的狀態下移去擴張鉗。重新放入擴張鉗，擴開氣管前壁，移去擴張鉗。沿導絲放入帶內芯的氣切套管，拔出內芯和導絲。固定氣管套管。第53頁/共74頁

第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位第54頁/共74頁第55頁/共74頁

第二步：確認解剖標志和穿刺點，吸痰（如果必要的話），當氣管內有氣管插管時，要調整麻醉套管氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管。可以在局部行局麻。一般選用2-3軟骨環之間為穿刺點。第56頁/共74頁第57頁/共74頁第三步：在選擇的穿刺點切一個1.5-2.0厘米的橫切口。第58頁/共74頁第59頁/共74頁

第四步：空針抽2ml生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。置入外套管，拔出穿刺針。第60頁/共74頁第61頁/共74頁第五步：經外套管送入導絲。第62頁/共74頁第63頁/共74頁

第六步：拔出外套管，沿導絲送入擴張器擴開部分頸前組織。第64頁/共74頁第65頁/共74頁

特別注意：在擴張前應該上下拉動導絲，使導絲順直，避免導絲曲折，擴張到不應該擴張的組織。第66頁/共74頁

第七步：沿導絲將擴張鉗滑入氣管前壁，擴開頸前組織，在擴張鉗打開的狀態下移去擴張鉗。第67頁/共74頁第68頁/共74頁

第八步：重新放入擴張鉗，將擴張鉗手柄向病人頭部推移，保持擴張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴張鉗尖端進一步進入氣管內，打開擴張鉗