從中國型糖尿病防治指南更新談起第1頁/共53頁中國2型糖尿病及IGT患病率顯著上升

患病率

(%)IGTDM中國糖尿病人群數量占據全球的1/32.53.23.24.89.711.0024681012199419962007-2008YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.ChinJEpidemiol,1998,19(5):282-285.楊文英,BullMedRes,2002,31(10):26-27.第2頁/共53頁中國患者大血管及微血管并發癥均較高中華醫學會糖尿病學分會慢性并發癥調查組.中國醫學科學院學報.2002,24:447-451.患病率(%)010203040506070高血壓腦血管心血管下肢動脈視網膜腎臟神經31.9%12.2%15.9%34.3%33.6%60.3%5.0%全國住院患者中慢性并發癥及相關大血管病變的總患病率為73.2%第3頁/共53頁中國糖尿病HbA1c達標率雖有所上升

但仍不容樂觀PanC,etal.CurrMedResOpin2009;25(1):39-4501020304050百分比

(%)HbA1c<7%HbA1c≤6.5%41.117.89.726.8P<0.012006年1998年8.7%平均HbA1c值7.6%第4頁/共53頁治療理念及治療方案的調整可能是血糖

控制得以改善的原因之一PanC,etal.CurrMedResOpin2009;25(1):39-4501020304050百分比(%)口服藥口服藥+胰島素51.275.611.627.02006年1998年60807012.821.8胰島素第5頁/共53頁為進一步規范糖尿病治療

指南聲明相繼亮相，新指南呼之欲出2011.1美國糖尿病學會(ADA)——推出新指南國際糖尿病聯盟和(IDF)世界衛生組織(WHO)——指南修訂正在進行中國2型糖尿病防治指南(2010版)討論稿——2010年CDS年會亮相新指南正式頒布指日可待第6頁/共53頁2010年《中國糖尿病防冶指南》（討論稿）

更新要點一覽中國糖尿病患病率中國糖尿病診斷標準糖尿病控制目標高血壓控制目標新型降糖藥物在中國的上市降糖藥物的選擇及高血糖治療流程胰島素起始治療的選擇手術治療糖尿病特殊人群的血糖控制抗血小板及下肢血管病變的治療第7頁/共53頁2010《指南》更新之一：

中國糖尿病患病率高達9.7%中國糖尿病人群數量占據全球的1/32008年的調查結果顯示，在20歲以上的成人中，年齡標化的糖尿病患病率為9.7%，而糖尿病前期的比例更高達15.5%每4個中國成年人中就有1個高血糖狀態者中國60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進行有效的治療和教育2010《中國2型糖尿病防治指南》討論稿第8頁/共53頁2010《指南》更新之二：

中國暫未將HbA1c列入糖尿病診斷標準我國目前采用WHO（1999年）糖尿病診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間血糖） 或2)空腹血糖（空腹狀態至少8小時沒有進食熱量） 或3)葡萄糖負荷后2小時血糖2.無糖尿病癥狀者需另日重復檢查明確診斷≥11.1（200）≥7.0（126）≥11.1（200）注：隨機血糖不能用來診斷IFG或IGT，只有相對應的2小時毛細血管血糖值有所不同：糖尿病：2小時血糖≥12.2mmol/L(≥220mg/dl)IGT：2小時≥8.9mmol/L(≥160mg/dl)且＜12.2mmol/L(＜220mg/dl)2010《中國2型糖尿病防治指南》討論稿第9頁/共53頁2010《指南》更新之三：

糖尿病控制目標：HbA1c<7.0%新版指南：HbA1c的控制目標應小于7.0%

選定7.0%源于循證醫學證據與IDF即將頒布的新指南保持一致多項大型循證醫學研究（如UKPDS、DCCT等）證明，HbA1c降至7%能顯著降低糖尿病微血管并發癥發生率，HbA1c進一步降低可能對微血管病變有益，但低血糖甚至死亡風險有所升高三項大型臨床研究（VADT、ADVANCE和ACCORD）表明，從死亡風險考慮應選擇較安全的HbA1c范圍2010《指南》更新之三：

糖尿病控制目標：HbA1c<7.0%新版指南：HbA1c的控制目標應小于7.0%

2010《中國2型糖尿病防治指南》討論稿第10頁/共53頁2010《指南》治療路徑：

HbA1c>7.0%作為T2DM啟動或調整治療方案的重要標準2010《中國2型糖尿病防治指南》討論稿第11頁/共53頁聚焦胰島素治療：

2010《指南》對胰島素治療方案的推薦口服藥治療的患者應何時開始胰島素治療起始胰島素治療可選擇何種治療方案第12頁/共53頁2010《指南》：應盡早開始胰島素治療T2DM患者在生活方式和口服降糖藥聯合治療的基礎上，如果血糖仍未達到控制目標，即可開始口服藥和胰島素的聯合治療。

一般經過較大劑量多種口服藥聯合治療后HbA1c水平仍然大于7.0%，應考慮啟動胰島素治療。2010《中國2型糖尿病防治指南》討論稿第13頁/共53頁2007《中國糖尿病防治指南》：基礎胰島素是口服降糖藥失效時實施口服藥聯合胰島素治療首選用藥患者血糖較高時可選用預混胰島素起始治療2010年《指南》：預混胰島素起始治療方案被推薦2010《中國糖尿病防治指南》（討論稿）：胰島素治療方案應該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括基礎胰島素

和餐時胰島素兩部分的補充。兩種口服藥聯合治療控制血糖不達標者可加用每日一次基礎胰島素

或每日1-2次預混胰島素。第14頁/共53頁從2007到2010，新《指南》增加預混胰島素起始治療理由我國多數患者合并餐后高血糖，嚴格控制HbA1c達標，應同時針對空腹和餐后血糖第15頁/共53頁Monnier研究：

空腹及餐時血糖共同決定了HbA1c

的水平MonnierLetal.DiabetesCare2003;26:881-885.50%線70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2HbA1c

的范圍對HbA1c

的貢獻(%)空腹血糖餐后血糖第16頁/共53頁改善基礎高血糖無法降低餐后血糖增幅adaptedfromMonnierLetal.DiabetesCare2003;26:881-885.100200300正常A1C5%血漿葡萄糖(mg/dL)0800120018000800TimeofDay降低基礎血糖:A1C7%治療前:A1C9%基礎+餐時:A1C6%第17頁/共53頁WoerleHJ,etal.DiabetesResClinPract2007.同時控制空腹與餐后血糖

可有更多患者HbA1c

達標達到HbA1c<7%的患者比例（％）單純控制空腹血糖達標（<5.6mmol/l）同時控制餐后血糖達標（<7.8mmol/l）第18頁/共53頁從2007到2010，

新《指南》增加預混胰島素起始治療的理由預混胰島素作為起始胰島素治療-—有據可循第19頁/共53頁口服藥不達標的患者起始預混胰島素治療比繼續強化口服藥降低HbA1c更顯著RaskinP,etal.DiabetesObesMetab2009;11:27–326.6%7.7%8.58.07.57.06.56.05.55.008.1%7.9%P<0.0001HbA(%)1C基線終點門冬胰島素30+口服藥繼續口服藥第20頁/共53頁與基礎胰島素相比，

預混胰島素對HbA1c的改善更顯著0.36P=0.015KalraS,etal.DiabetesResClinPract2010;88(3):282-8第21頁/共53頁預混胰島素帶來更好血糖控制的同時并未明顯增加低血糖發生率KalraS,etal.DiabetesResClinPract2010;88(3):282-8預混胰島素組

vs基礎胰島素組：低血糖發生風險相似低血糖發生率(次/人/年)P=0.15024686.24.5

預混胰島素

基礎胰島素第22頁/共53頁小結：胰島素起始治療口服藥不能有效控制血糖時需要盡早起始胰島素治療預混胰島素與基礎胰島素的重度低血糖發生風險相似，但總體血糖控制更好，且并未造成患者體重的顯著增加在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發生的危險性方面，胰島素類似物優于人胰島素第23頁/共53頁2010年《指南》：適時開始胰島素強化治療2010《中國糖尿病防治指南》（討論稿）在胰島素起始治療的基礎上，經過充分的劑量調整，如患者的血糖水平仍未達標或出現反復的低血糖，需進一步優化治療方案可采用餐時+基礎胰島素或每日三次預混胰島素類似物進行胰島素強化治療預混胰島素類似物每日三次注射可作為強化治療方案被推薦2010《中國2型糖尿病防治指南》討論稿第24頁/共53頁HeiseTetal.DiabetesCare.2009;32:1431-33時間（h）諾和銳?30每日三次注射甘精胰島素OD+谷賴胰島素TID葡萄糖輸注率（mg/kg/min）諾和銳?30每日三次注射與基礎-餐時方案有類似藥效學作用曲線第25頁/共53頁諾和銳?30每日三次注射更好降低HbA1c水平HbA1c(%)時間

(weeks)基線Tid:9.6%Bid:9.5%終點

Bid:7.0%Tid:6.7%TidHbA1c改變:2.82%BidHbA1c改變:2.52%諾和銳?30每日二次注射諾和銳?30每日三次注射Yangwenyingetal.DiabetesCare2008;31:852-856第26頁/共53頁諾和銳?30隨注射次數增多，

血糖達標率逐漸提高Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66YoshiokaN.etal.Diab.Res.Clin.Pract.2009EpubbeforeprintYangwenying,etal.DiabetesCare2008;31:852-856HbA1c＜7%達標率（%）77.0%39.4%0%20%40%60%80%100%70.0%48.5%中國2針3針41.0%21.2%美國1-2-3日本1-2-351.3%65.8%每日一次每日二次每日三次預混胰島素類似物每日三次注射并不增加低血糖發生風險第27頁/共53頁諾和銳?30每日三次注射

并不增加低血糖發生風險

門冬胰島素

30BidN(%)Event門冬胰島素30

TidN(%)Event暴露的患者人數160161

重度1(1%)13(2%)5

輕度37(23%)9130(19%)65*不同治療方案低血糖的危險沒有顯著性差異Yangwenyingetal.DiabetesCare2008;31:852-856第28頁/共53頁李焱等.中華內分泌代謝雜志.2008;24:620-622諾和銳?30每日三次注射與

基礎-餐時方案的有效性和安全性相似第29頁/共53頁小結：胰島素強化治療基礎-餐時多次注射及胰島素泵是傳統有效的胰島素強化治療方案循證醫學證據顯示，預混胰島素類似物每日三次注射其療效及安全性與基礎-餐時多次注射相似諾和銳?30每日三次注射可有效降低HbA1c

水平，同時并未增加低血糖風險，是一種簡單的胰島素強化治療方案第30頁/共53頁聚焦胰島素治療：

2010中國《指南》與2011ADA指南的差別Vs.第31頁/共53頁不同的人群，不同的指南2010中國《指南》與2011ADA指南的區別（胰島素治療）胰島素治療2011年ADA指南2010年中國指南胰島素起始治療口服藥不達標，首選基礎胰島素每日一次治療OAD不達標患者，根據患者情況可以選擇基礎或預混胰島素胰島素強化治療基礎-餐時胰島素基礎-餐時胰島素或預混胰島素類似物每日三次注射2010《中國2型糖尿病防治指南》討論稿DiabetesCare2011,34(supl1),s11-61第32頁/共53頁東方患者血糖異常分布以餐后高血糖為主DECODEstudyDECODAstudyDECODAStudyGroup.Diabetologia2000;43(12):1470-1475東西患者血糖異常分布的差異第33頁/共53頁中國腹型肥胖患者比例低于美國USAdatafromEarlSetal.JAMA2002；287：356-359.ChinadatafromGuDFetal.Lancet2005;365:1398–405腹型肥胖的比例(％)Criterionofabdominalobesity

：腹型肥胖-US M＞102cmF＞

88cm -China M＞

90cmF＞

80cmMF第34頁/共53頁TorrénsJI.DiabetesCare.2004Feb;27(2):354-361.東方人種β細胞功能低于西方人種校正腹圍及空腹血糖受損、甘油三酯、酒精攝入等因素P=0.0011P=0.0025JapaneseAmericansChineseAmericansNon-hispanicWhitesNon-hispanicWhites第35頁/共53頁Seino,Y:JapaneseJournalofClinicalMedicine52:2686020406080100120140160180-300306090120150180210胰島素濃度(μU/ml)020406080100120140160180-300306090120150180210分鐘NGT—白種人IGT—白種人NGT—日本人IGT—日本人日本正常人及IGT患者胰島素分泌量均低于白種人，早時相減退更為嚴重亞洲人群早時相胰島素分泌受損較白種人更為明顯第36頁/共53頁中國糖尿病前期患者，胰島素分泌量明顯減少LeiQian,etal.DiabetesMetabResRev2009;25:144–149糖尿病早期，胰島素敏感性降低不明顯?P<0.05vsNGT,??P<0.05vsIGT,???P<0.05vsIFG糖尿病早期，胰島素分泌量已明顯下降第37頁/共53頁不同的人群，不同的指南第38頁/共53頁總結：

2010年《中國2型糖尿病防治指南》推薦胰島素起始治療方案：胰島素治療方案應該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括基礎胰島素

和餐時胰島素兩部分的補充。兩種口服藥聯合治療控制血糖不達標者可加用每日一次基礎胰島素

或每日1-2次預混胰島素。胰島素強化治療方案：在胰島素起始治療的基礎上，經過充分的劑量調整，如患者的血糖水平仍未達標或出現反復的低血糖，需進一步優化治療方案可采用餐時+基礎胰島素或每日三次預混胰島素類似物進行胰島素強化治療第39頁/共53頁從理論到實踐：諾和銳?30臨床使用病例分享第40頁/共53頁諾和銳?30臨床病例分享患者基本信息，性別：女；年齡：42歲，體重：62kg主訴：3年前體檢發現血糖升高，血糖控制不佳3個月余，伴四肢麻木追問病史，既往口服藥降糖藥治療經過如下2005年4月體檢發現血糖升高，FBG7.5mmol/L，PPG10.8mmol/L2006年底開始二甲雙胍治療：500mgTID，半年后因血糖控制不佳，加用格列美脲治療2007年改為：二甲雙胍1000mgBID+格列比嗪控釋片10mgQD第41頁/共53頁本次就診（2010年5月）血糖情況血糖情況空腹血糖：8.4mmol/L，餐后2小時血糖：12.2mmol/L糖化血紅蛋白：A1C8.9％BMI:24.9kg/m2口服使用情況二甲雙胍：1000mgBID格列比嗪：10mgQD阿卡波糖：50mg每餐前第42頁/共53頁繼續優化口服藥治療——難以達標，開始基礎胰島素聯用口服藥治療優點：每日一次注射缺點：磺脲類失效，口服療效有限；口藥物種類多方案復雜開始預混胰島素每日二次注射，停用磺脲類藥物優點：簡單，經濟；同時補充基礎與餐時胰島素，有效降糖缺點：每日二次注射，預混人胰島素可能增加低血糖風險開始基礎-餐時強化治療，停用磺脲類藥物優點：強化治療，有效降糖缺點：多次注射，多次血糖監測，患者難于依從；體重增加下一步治療方案調整選擇第43頁/共53頁該患者實際治療方案開始諾和銳?30治療用量以0.4U/kg起始，約26U以早、晚餐前1:1比例分配，早餐前略多早餐前14U、晚餐前12U主要根據餐前血糖，同時考慮餐后血糖水平調整劑量第44頁/共53頁諾和銳?

30劑量調整方法餐前血糖水平調整劑量<4.4mmol/L-2U4.4–6.1mmol/L06.2–7.8mmol/L+2U7.9–10.0mmol/L+4U>10.0mmol/L+6U按照前三天的餐前血糖的最低值來調整諾和銳?30劑量如果發生低血糖，則不應再上調劑量每周調整一次諾和銳?30劑量直至HbA1c達標每次只調整一餐的注射劑量，首先調整晚餐前劑量，然后是早餐前劑量，最后是午餐前劑量。Unnikrishnanetal.IJCP2009;63(11):1571-7.第45頁/共53頁481216080012001600200024000400血糖（mmol/L)14units12units<4.4mmol/L晚餐前劑量–2U7.9~10mmol/L早餐前劑量+4U時間(hours)諾和銳?

30劑量調整過程-1CASE第46頁/共53頁481216080012001600200024000400時間(hours)血糖（mmol/L)18units10units<4.4mmol/L早餐前劑量-2U4.4~6.1mmol/L晚餐前劑量不變諾和銳?

30劑量調整過程-2CASE第47頁/共53頁4