高血壓患者健康管理服務規范一、服務對象轄區內35歲及以上原發性高血壓患者。二、服務內容（一）高血壓篩查對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓.2?對第一次發現收縮壓＞140mmHg和（或）舒張壓＞90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果,對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者,及時轉診。3。建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。（二）對原發性高血壓患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）每年要提供至少4次面對面的隨訪.1。測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診?對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況.2。若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3。測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。4。詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。5。了解患者服藥情況。6。根據患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預.（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間.（2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓＞140和（或）舒張壓＞90mmHg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性^必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物,2周時隨訪.（3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者,建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況.7。對所有的患者進行有針對性的健康教育,與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。（三）高血壓患者每年應至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結合.內容包括血壓、體重、空腹血糖,一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規、尿常規（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、B超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查。具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表.三、服務流程（一）高血壓篩查流程圖（二）高血壓患者隨訪流程圖四、服務要求（一）高血壓患者的健康管理由醫生負責,應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者,鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性.（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式.（三）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）可通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現高血壓患者.對于血壓值為130~139mmHg/85~89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區,對人員進行規范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理.（四）積極應用中醫藥方法開展高血壓患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。五、考核指標（一）高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患病總人數x100%。轄區高血壓患病總人數估算:轄區常住成年人口總數x成年人高血壓患病率（通過當地流行病學調查、社區衛生診斷獲得或是選用本省（全國）近期高血壓患病率指標）。（二）高血壓患者規范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數x100%o

（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數x100%.六、附件高血壓患者隨訪服務記錄表附件高血壓患者隨訪服務記錄表姓名:編號□口一□□口□口日月年日月年日月年日月年式口診_J1口診_J1口診_J1口診_J1癥狀?禺山柱吸劉IB昵?7123456789體征\)/z(\s亙體////數指質體率心////他其生活方式指導\)/支/(V量煙吸日////\)/兩/(V////動運次鬣*/;力4H--分周周沏次4H--分周周沏次4H--分周周沏次檢?分分周周沏兄1鹽包攝僚////口差3般-2好良1口差3般-2好良1口差3般-2好良1口差3般-2好良1口差3般-2好良1口差3般-2好良1口差3般-2好良1口差3般-2好良1*意口意口意口用藥情況去、、/用次日每gm次每次日每gm次每次日每gm次每次日每gm次每去、、/用次日每gm次每次日每gm次每次日每次每次日每gm次每去、、/用次日每gm次每次日每gm次每次日每次每次日每gm次每mg

其他藥物用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次每日次每次mg轉原因mg診機構及科別下次隨訪日期隨訪醫生簽名填表說明1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的綜合評估后填寫居民健康檔案的健康體檢表.2?體征：體質指數二體重(kg)/身高的平方(m2)，如有其他陽性體征，請填寫在“其他"一欄.體重和心率斜線前填寫目前情況,斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標。3．生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導,與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量不吸煙填"0”，吸煙者寫出每天的吸煙量"xx支”,斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量"xx支".日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填"0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒"xx兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒"XX兩"?白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘即"xx次/周,xx分鐘/次"?橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量根據患者的飲食情況計算出每天的攝鹽量"x克/天"，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽量。心理調整：根據醫生印象選擇對應的選項。遵醫行為：指患者是否遵照醫生的指導去改善生活方式。4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫療機構進行的輔助檢查結果。5．服藥依從性："規律”為按醫囑服藥,"間斷”為未按醫囑服藥,頻次或數量不足，"不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應,具體描述哪種藥物,何種不良反應.7．此次隨訪分類：根據此次隨訪時的分類結果，由責任醫生在4種分類結果中選擇一項在"□”中填上相應的數字?"控制滿意”意為血壓控制滿意，無其他異常、"控制不滿意”意為血壓控制不滿意,無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發癥"意為出現新的并發癥或并發癥出現異常。如果患者同時并存幾種情況,填寫最嚴重的一