早產兒營養管理演示文稿當前1頁，總共82頁。（優選）早產兒營養管理當前2頁，總共82頁。主要內容3早產兒營養管理熱議話題：益生菌,DHA,血糖紊亂2早產兒院內營養管理策略早產兒院內營養管理新策略（腸內營養/腸胃營養）早產兒喂養不耐受處理方案1早產兒特殊營養需求和面臨的挑戰當前3頁，總共82頁。早產兒特殊營養需求和面臨的挑戰2023/3/14當前4頁，總共82頁。早產兒多數胎齡分布于32～36周，

體重在1500g以上比例(%)對16個省、自治區、直轄市的77所城市醫院2002-2003年6179名早產兒的高危因素、并發癥、轉歸情況進行回顧性調查比例(%)不同胎齡不同體重平均胎齡34.1土2.1周平均體重2315.65士590.63g收集全國23個省市自治區、52家醫院2010年5月1日到2011年12月31日的活產出生新生兒病例資料，共計106078例,對其中活產早產兒(出生胎齡小于37周)病例10498例進行分析<2828-3232-36<1000g1000-15001500-20002000<當前5頁，總共82頁。6流行病學資料顯示早產兒生存率逐年增高發生率%生存率%28W28W-32-36W2002年7.850.061.473.32005年8.172.176.389.22010-2011年9.995.9當前6頁，總共82頁。早產兒胃腸道發育特點功能特點吸吮與吞咽12-15周出現26-28周可有較協調的吸吮動作32-34周基本發育成熟食管32周，食管蠕動存在胃＞33周胃逐漸發育成熟小腸＜31周，小腸呈低幅無規律收縮，無向前推進活動當前7頁，總共82頁。8中國早產兒面臨的最大挑戰—營養管理早產兒供需矛盾突出早產兒發育不成熟，消化吸收功能弱宮內營養儲備不足出生后并發癥多，代謝消耗快速生長需要更多的能量和營養素當前8頁，總共82頁。住院早產兒體重增長落后于胎兒當前9頁，總共82頁。營養攝入不足，生長遲緩

可持續到早產兒的嬰兒期生長遲緩發生率(%)研究期間共收治早產兒2604例，符合納入胎齡<37周、單胎、生后24h內入院、住院時間≥14d、出院后至少隨訪至校正年齡3個月的早產兒239例，評估早產兒宮內外生長遲緩發生率情況<30周30周31周32周33周34周35周36周當前10頁，總共82頁。營養攝入不足，體重增長緩慢

發生多種疾病的發病率較高√壞死性小腸結腸炎（NEC）√遲發性敗血癥√支氣管肺發育不良（BPD）

√增加神經系統預后差的機率（腦癱、MDI<70、神經發育損傷）2023/3/14當前11頁，總共82頁。營養攝入過多，體重增長過快

對早產兒遠期健康產生不利影響早產兒體重增長過多過快反而對遠期健康產生不利影響，例如增加成人期高血壓、心血管疾病、2型糖尿病等患病風險.研究發現低出生體重兒、生后體重增長過快會損害心血管的健康，增加代謝綜合征的風險當前12頁，總共82頁。早產兒追趕性生長過程中營養攝入不足和過多

危害近期及遠期健康營養攝入不足生長遲緩神經認知發育障礙營養攝入過多遠期心血管疾病發生風險高遠期代謝綜合征風險高當前13頁，總共82頁。14

早期營養決定生命質量早期營養不良生長發育遲緩營養債難以償還！神經預后不良成年慢性疾病當前14頁，總共82頁。不同胎齡早產兒均存在生長遲緩：

胎齡<32周早產兒生長問題突出比例(%)研究期間共收治早產兒2604例，符合納入胎齡<37周、單胎、生后24h內入院、住院時間≥14d、出院后至少隨訪至校正年齡3個月的早產兒239例，評估早產兒宮內外生長遲緩發生率情況胎齡P=0.023P=0.023<32周33周34周35周36周當前15頁，總共82頁。營養管理需要個體化

——不同胎齡早產兒的并發癥存在差別胎齡呼吸系統中樞神經系統高膽紅素血癥感染性疾病循環系統消化系統新生兒硬腫癥HIE顱內出血其他＜28周59.818.25.617.419.813.612.76.29.428周-68.119.07.113.122.114.912.110.99.932-36周49.618.72.811.023.610.410.08.86.1P＜0.001＜0.001＜0.794＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001對16個省、自治區、直轄市的77所城市醫院2002-2003年6179名早產兒的高危因素、并發癥、轉歸情況進行回顧性調查胎齡較大早產兒的并發癥低于胎齡小的早產兒當前16頁，總共82頁。不同體重早產兒出生長遲緩發生率存在差別

出生體重≤1500g早產兒尤為嚴重比例(%)研究期間共收治早產兒2604例，符合納入胎齡<37周、單胎、生后24h內入院、住院時間≥14d、出院后至少隨訪至校正年齡3個月的早產兒239例，評估早產兒宮內外生長遲緩發生率情況體重<1500g1500-18001800-20002000-2500>2500g當前17頁，總共82頁。營養管理需要個體化

——不同體重早產兒的并發癥也具有差異出生體重呼吸系統中樞神經系統高膽紅素血癥感染性疾病循環系統消化系統新生兒硬腫癥HIE顱內出血其他＜1000g67.628.87.715.522.418.012.78.26.91000g-69.018.56.415.720.014.811.410.611.41500g-52.818.53.112.123.014.810.79.97.9≥2500g41.617.12.17.823.09.79.46.44.8P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001對16個省、自治區、直轄市的77所城市醫院2002-2003年6179名早產兒的高危因素、并發癥、轉歸情況進行回顧性調查體重較大早產兒的并發癥低于體重小的早產兒當前18頁，總共82頁。目前早產兒營養管理中存在的問題當早期早產兒需要的時候，我們給予他們的太少！當后期他們的需求減少的時候，我們給予的太多！當前19頁，總共82頁。主要內容3早產兒營養管理熱議話題：益生菌,DHA,血糖紊亂2早產兒院內營養管理策略早產兒院內營養管理新策略（腸內營養/腸胃營養）早產兒喂養不耐受處理方案1早產兒特殊營養需求和面臨的挑戰當前20頁，總共82頁。早產兒院內營養管理策略腸內營養腸外營養2023/3/14當前21頁，總共82頁。2010年歐洲指南推薦早產兒適宜能量110-135kcal/kg.d當P/E（蛋白能量比）適宜（），攝入能量>100kcal/kg.d時可是體質成分接近宮內參照值。蛋白質攝入在，體重增長速率與蛋白質攝入量成線性關系。蛋白質攝入量<3.5g/kg.d，而攝入能量很高，仍能保持宮內增重的速率，但體脂含量百分比大大高于胎兒的比例。故蛋白質攝入比熱量在體重增長、身長發育方面具有更重要的作用。2023/3/14當前22頁，總共82頁。早期營養與智力發展的研究結論1、在生后第一周每增加10kcal/kg能量，則18個月時MDI增加4.6分。2、在生后第一周每增加1g/kg蛋白質，則18個月時MDI增加8.2分。3、生后第一周較高的蛋白質攝入有效降低以后身長<第10百分位的可能性。2023/3/14當前23頁，總共82頁。早產兒營養蛋白質推薦量<1000g1000-1800g2023/3/14當前24頁，總共82頁。腸內營養2023/3/14當前25頁，總共82頁。喂養禁忌征先天性消化道畸形等原因導致的消化道梗阻懷疑或真的NEC血流動力學不穩定：如需要液體復蘇或血管活性藥物多巴胺>5ug/kg/min、PDA需要藥物治療或手術結扎、各種原因所致多器官功能障礙等情況下暫緩喂養2023/3/14當前26頁，總共82頁。喂養的注意事項無先天性消化道畸形及嚴重疾患、血流動力學相對穩定者應盡早開奶。出生體重>1000g者于生后12小時內開始喂養。有嚴重圍產窒息（阿氏評分5分鐘<4分）、臍動脈插管、出生體重<1000g可適當延遲至24-48小時開奶。2023/3/14當前27頁，總共82頁。2015年加拿大極低出生體重兒喂養指南推薦推薦意見達到完全腸道喂養(~150–180mL/kg/d)時間＜1000g：2周，需要注意喂養不耐受，個體化調整1000-1500g：1周喂養頻率>1250g：

q3h＜1250g：

暫無充分證據證實q3h或q2h哪種方式更好非營養性喂養（微量喂養）開始時間生后24h以內奶量10–15mL/kg/d持續時間暫無充分證據證實微量喂養的持續時間營養性喂養開始時間<1kg：微量喂養奶量達到15–20mL/kg/d時≥1kg：微量喂養奶量達到30mL/kg/d時加奶速度<1kg：15–20mL/kg/d，如果2-3天喂養耐受可加快≥1kg：30mL/kg/d開始喂養的乳類首選母乳次選捐贈母乳，第三選擇為早產兒配方奶強化母乳達100ml/kg/d開始，開始為1:50，如耐受48h內可增加至1:25當前28頁，總共82頁。權威指南推薦早產兒首選母乳喂養指南推薦意見2010年《ESPGHAN早產兒腸內營養支持建議》首選母乳喂養《早產兒管理指南》(中國)2013年《中國新生兒營養支持指南》2013年《國際早產兒喂養共識》《早產兒營養—基礎與實踐指南》2015年《加拿大極低出生體重兒喂養指南》當前29頁，總共82頁。WHO2011年低-中等收入國家低出生體重兒喂養指南強烈推薦：低出生體重兒，包括極低出生體重兒應母乳喂養不能母乳喂養的低出生體重兒，包括極低出生體重兒應給予捐贈的人乳喂養能夠直接哺乳的低出生體重兒一旦臨床狀況穩定就立即讓其接觸母親的乳房進行吸吮低出生體重兒純母乳喂養應持續到6個月當前30頁，總共82頁。早產兒母乳喂養母乳喂養對早產兒尤其重要，其營養價值和生物學功能更適合早產兒的需求蛋白質含量高；脂肪和乳糖量較低，易于吸收；鈉鹽較高，利于補充早產兒的丟失母乳中的某些成分對小腸的成熟起一定作用為早產兒提供最理想的免疫防御和免疫調節富含長鏈多不飽和脂肪酸對促進早產兒中樞神經系統和視網膜的發育有積極的意義當前31頁，總共82頁。早產兒母乳喂養的優越性近期益處促進胃腸功能成熟、降低院內感染、NEC和ROP患病率遠期益處促進神經運動發育和減少代謝綜合征的風險這些益處影響早產兒的健康和遠期預后，是任何配方奶所不能替代的當前32頁，總共82頁。生后一周：初乳喂養階段生后一個月：從初乳到成熟乳過渡階段出院后：奶瓶喂養到直接哺乳階段早產兒母乳喂養的關鍵時機當前33頁，總共82頁。指南推薦早產兒使用母乳營養補充劑強化母乳指南推薦意見2010年《ESPGHAN早產兒腸內營養支持建議》推薦使用母乳營養補充劑強化母乳《早產兒管理指南》(中國)2013年《中國新生兒營養支持指南》2013年《國際早產兒喂養共識》《早產兒營養—基礎與實踐指南》2015年《加拿大極低出生體重兒喂養指南》當前34頁，總共82頁。強化母乳喂養幫助早產兒理想安全生長體重增長：公斤體重/天(g)強化母乳喂養早產兒體重增長高于相同孕期的宮內嬰兒感染發生率(%)降低50%P=0.021來自北京協和醫院、復旦大學附屬兒科醫院、北京大學第三醫院、上海交通大學醫學院附屬新華醫院125名胎齡≤34周，出生體重≤1800g的早產兒納入研究強化母乳喂養使早產兒的院內感染率降低50%當前35頁，總共82頁。母乳強化劑對于胎齡<34周、出生體重<1800-2000g或有營養不良高危因素的早產兒來說，純母乳喂養不能滿足其營養需求，生長速度慢。母乳內鈣磷含量較低，礦物質不足刺激骨的重吸收，以保證血清鈣濃度的正常，會造成早產兒發育不良和代謝性骨病的危險。2023/3/14當前36頁，總共82頁。母乳強化劑添加時間：當早產兒耐受60-80（100）ml/kg.d的母乳喂養之后。標準配制的強化母乳可使熱卡密度至80-85kcal/100ml，蛋白能量比為3.0g/100kcal。2023/3/14當前37頁，總共82頁。母乳不足時的喂養方案推薦指南推薦意見2010年《ESPGHAN早產兒腸內營養支持建議》無母乳(捐贈母乳)或無法母乳喂養的情況下，推薦使用早產兒配方奶《早產兒管理指南》(中國)2013年《中國新生兒營養支持指南》2013年《國際早產兒喂養共識》2015年《加拿大極低出生體重兒喂養指南》ESPGHANCommitteeonNutrition.JPediatrGastroenterolNutr.2010;50:85–91《中華兒科雜志》編輯委員會中華醫學會兒科學分會新生兒學組.早產兒管理指南.中國新生兒營養支持臨床應用指南.中華小兒外科雜志.2013;34(10):782-787JPediatr2013;162:S17-25JPediatr2013;162:S90-100GuidelinesforFeedingVeryLowBirthWeightInfants.Nutrients.2015;7:423-442當前38頁，總共82頁。微量喂養2023/3/14當前39頁，總共82頁。早產兒小腸動力紊亂胃十二指腸結合部足月兒早產兒（32周）胃十二指腸結合部近端十二指腸十二指腸中段遠端十二指腸當前40頁，總共82頁。消化道不成熟的臨床表現胃排空延遲和無規律胃排空能力受體位影響大十二指腸返流（黃色潴留物）易患NEC胎糞排除延遲排便無規律2023/3/14當前41頁，總共82頁。微量喂養的益處增加腸道組織細胞的發育，提高胃腸道粘膜酶的分泌及活性。促進胃腸道運動功能的成熟提高胃腸激素的水平有助于促進腸蠕動和膽紅肝素在糞便中的排泄，減少膽紅素腸-肝循環2023/3/14當前42頁，總共82頁。微量喂養<10-20ml/kg.d的奶量均分為6-8次，適用于早產兒尤其基地出生體重兒在轉變期的喂養。母乳或早產配方奶，奶液不必稀釋。在正式喂養開始之前可持續數日至2周。2023/3/14當前43頁，總共82頁。超低和極低出生體重兒腸內喂養的合理策略ELBWVLBW首選乳類母乳母乳首次喂養時間生后6-48h以內生后6-48h以內開始微量喂養(MEF)0.5ml/kg.h或1ml/kg,q2h1ml/kg.h或2ml/kg,q2hMEF持續時間1-4d1-4d加奶速度15-25ml/kg.d20-30ml/kg.d如持續喂養+0.5ml/kg,q12h+1ml/kg,q8h如q2h喂養+1ml/kg,q12h+1ml/kg,q8h強化母乳達50ml/kg.d開始達50ml/kg.d開始目標能量攝入110-130kcal/kg.d110-130kcal/kg.d目標蛋白質攝入4-4.5g/kg.d3.5-4g/kg.d當前44頁，總共82頁。不同體重早產兒的微量喂養及增量方法＜750g750-1000g1000-1500g1800g時間出生48h內，持續48-96h出生48h內，持續48-96h出生48h內，持續48-96h方法經口管飼經口管飼經口管飼吸吮乳頭或奶嘴乳類強化母乳或早產兒配方奶強化母乳或早產兒配方奶強化母乳或早產兒配方奶強化母乳或早產兒配方奶劑量1ml，每3-6h1次1-2ml，每3-6h1次2ml，每3-4h1次每天1次增量如可耐受，48-96h后開始增量，每次1ml，每24h1次，直至150-160ml/kg/d如可耐受，48-96h后開始增量，每次1ml，每24h1次，直至150-160ml/kg/d每次2-3ml，每24h1次，直至150-160ml/kg/d逐漸增加至2、3次，然后更加頻繁直至完全自行進乳當前45頁，總共82頁。喂養方式的選擇吸吮、吞咽、呼吸和三者間協調的發育成熟至關重要直接哺乳：胎齡>34周、病情穩定、呼吸<60次/分的早產兒。管飼法：胎齡<34周的早產兒或由于疾病本身和治療上的因素不能直接喂養者A、胃管---首選的方法B、經胃管十二指腸置管---用于胃食道反流嚴重者管飼喂養時首選間歇推注法2023/3/14當前46頁，總共82頁。非營養性吸吮促進胃腸動力及胃腸功能的成熟促進早產兒胃腸激素的分泌改善早產兒的生理行為。2023/3/14當前47頁，總共82頁。推薦的喂養策略早開奶微量喂養母乳喂養非營養性吸吮逐漸增加奶量不輕易禁食保持排便通暢目標：

腸外過渡至腸內

管飼過渡至經口2023/3/14當前48頁，總共82頁。腸外營養（TPN)

2023/3/14當前49頁，總共82頁。1、所有出生體重<1800g的嬰兒、早產兒（>1800g的選擇性應用）需腸外營養

2、腸內營養未達到全量的90%時不要停止2023/3/14當前50頁，總共82頁。51腸內營養喂養耐受性較差的早產兒，

要同時輔以腸道外喂養當新生兒不能或不能完全耐受經腸道喂養時，完全或部分由靜脈供給熱量、液體、蛋白質、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質等來滿足機體代謝及生長發育需要的營養支持方式出現下列情況慎用或禁用腸外營養休克，嚴重水、電解質紊亂，酸堿平衡失調，未糾治時，禁用以營養支持為目的的補液重感染，嚴重出血傾向，出凝血指標異常者減少脂肪乳劑劑量血漿TG>2.26mmol／L時脂肪乳劑減量，如TG>3.4mmol／L暫停使用脂肪乳劑，直至廓清血漿間接膽紅素>170μmmol／L時減少脂肪乳劑劑量嚴重肝功能不全者慎用脂肪乳劑與非肝病專用氨基酸嚴重腎功能不全者慎用脂肪乳劑與非腎病專用氨基酸當前51頁，總共82頁。早產兒腸外營養的組成及每日需要量(一)成分用法用量液體量因個體而異，需根據不同臨床條件(光療、暖箱、呼吸機、心肺功能、各項監測結果等)調整，總液體在20～24h內均勻輸入，建議應用輸液泵進行輸入不同日齡每天液體需要量(ml·kg?1·d?1)出生體重第1天第2天第3-6天＞7天＜750g100-140120-160140-200140-160750-1000g100-120100-140130-180140-1601000-1500g80-100100-120120-160150＞1500g60-8080-120120-160150當前52頁，總共82頁。早產兒腸外營養的組成及每日需要量(二)成分用法用量熱卡80～100kcal·kg?1·d?1小兒專用氨基酸生后24h內即可應用(腎功能不全者例外)，可于生后2小時內開始，從1.5～2.0（甚至3.0）g·kg?1·d?1開始，極低出生體重兒可增至3.5～4.0g·kg?1·d?1中長鏈脂肪乳劑在生后24h內即可應用，推薦劑量從1.0～1.5g·kg?1·d?1開始，按0.5～1.0g·kg?1·d?1的速度增加，總量不超過3g·kg?1·d?1，建議采用20％脂肪乳劑葡萄糖開始劑量為3～5mg·kg?1·min?1，如能耐受，按1～2mg·kg?1·min?1的速度逐漸增加，最大劑量不超過11～14mg·kg?1·min?1電解質(mmol·kg?1·d?1)鈉2.0-3.0，鉀1.0-2.0，鈣0.6-0.8，磷1.0-1.2，鎂0.3-0.4維生素(劑量·kg?1·d?1)維生素C15～25mg，維生素B10.35～0.5mg，維生素B20.15～0.2mg，煙酸4.0～6.8mg，維生素B60.15～0.2mg，葉酸56μg，維生素B120.3μg，泛酸1.0～2.0mg，生物素5.0-8.0μg，維生素A150～300μg，維生素D0.8μg，維生素K10.0μg，維生素E2.8-3.5mg微量元素(μg·kg?1·d?1)鋅400-450，銅20，硒2.0-3.0，錳1.0，鉬1.0，碘1.0，鐵200當前53頁，總共82頁。標準全腸外營養液配制方法營養成分標準值/目標增加量實驗室參考值備注液體出生第1-3天:80~100mL/kg/d出生第4天:100~120mL/kg/d出生第5天:130~150mL/kg/d10~20mL/kg/dNa+135~145mmol/LK+3.5~5.9mmol/L根據體質量變化、尿量和電解質水平調整葡萄糖外周:7.5%~12.5%中心:10%~15%根據液體量加以調整,保證葡萄糖輸注速度6~9mg/kg/min血糖45~130mmol/L提供的熱量不超過總熱量的60%蛋白質(氨基酸)3~4g/kg/d開始劑量2~3g/kg/d,而后增加1g/kg/d直到達到目標尿素氮1.07~14.2mmol/L肌酐35~106μmol/L提供的熱量不超過總熱量的12%Na+2~3mmol/kg根據檢驗結果及液體量調整Na+135~145mmol/L可補充氯化鈉、醋酸鈉或磷酸鈉K+2~3mmol/kg根據檢驗結果、尿量及液體量調整K+

3.5~5.9mmol/L可補充氯化鉀、醋酸鉀或磷酸鉀Ca2+1.0~1.5mmol/kg/d根據檢驗結果調整Ca2+1.9~2.6mmol/L可補充磷酸鈣得到磷酸鹽Mg2+0.10~0.25mmol/kg/d根據檢驗結果調整Mg2+0.85~1.10mmol/L200g/L脂肪乳3g/kg/d開始0.5~1.0g/kg/d,增加0.5~1.0g/kg/d至達標三酰甘油2.26mmol/L提供的熱量不超過總熱量的54%PN期間必須認真細致的監測，對于保證合理營養供給、避免PN相關并發癥至關重要監測實驗室檢測指標可保證水、電解質平衡及肝和腎功能正常當前54頁，總共82頁。55極低出生體重兒初始全腸外營養液配制方法年齡d氨基酸g/kg葡萄糖*20%脂肪乳g/kg液體#mL/kg/d電解質1(0~24h)2~37.5%~10.0%0.5~1.580~100237.5%~10.0%1.0~1.580~100Na+≤130mmol/L添加鈉劑33~4可耐受,再增加2.5%1.5~2.0100~120Na+≤130mmol/L添加鈉劑43~4如耐受可繼續增加2.0~2.5120~130正常(偏低)或根據電解質檢測結果調整53~4如耐受可繼續增加2.5~3.0120~150正常或根據電解質檢測結果調整63~4增加至總能量的40%~50%3.0120~15073~4增加至總能量的40%~50%3.0120~150*葡萄糖輸注速度最低要保證在6~8mg/kg/min;#

存在窒息的患兒總液體量要相對減少,總液體量要包括經口進乳量,極低出生體質量兒需要量會更多些當前55頁，總共82頁。靜脈營養監護身高、體重、頭圍、皮下脂肪厚度，估計生長發育。血糖、酸堿平衡、電解質、BUN在開始階段，葡萄糖、氨基酸及中性脂肪未達足量以前每日測1次，達到全量代謝穩定后每周查1次。鈣、鎂、磷、膽紅素、肝功能、白蛋白、甘油三酯每周測1次。2023/3/14當前56頁，總共82頁。早產兒營養狀況的評估指標體格發育指標恢復出生體重時間，體重增加速度，階段性體重、頭圍、身長增長，體格發育指標在生長曲線中百分位數水平及其變化，體重Z評分變化，等采用生長發育曲線評估代謝評估血清BUN，白蛋白，前白蛋白，AKP等當前57頁，總共82頁。58啟示國內外臨床指南均提示對于早產兒應按照“積極的營養策略”進行營養支持母乳、強化母乳、早產兒配方粉是早產兒適宜的胃腸道內營養配方在胃腸道內營養不足時應給予積極的胃腸道外營養國內外的各指南提供了標準化的營養支持策略，但對于每個早產兒個體，還應注意營養方案的個體化當前58頁，總共82頁。ELBW/VLBW推薦的營養支持策略：1）第一天開始腸外營養：氨基酸~3g/Kg/d，脂肪~1g/Kg/d(縮短恢復出生體重的時間)2）6-8小時開始腸內營養：ELBW:0.5ml/kg/h逐漸增加(初乳、母乳、強化的母乳)至15-25ml/kg/hVLBW:1ml/kg/h逐漸增加至

至20-30ml/kg/h

必要時添加強化奶粉達到20-30ml/kg/d3）減少感染、NEC的發生，監測生長情況4）監測發育情況及神經認知情況2023/3/14當前59頁，總共82頁。早產兒喂養不耐受表現及處理方案

2023/3/14當前60頁，總共82頁。早產兒喂養不耐受的常見表現為

胃潴留、腹脹和嘔吐最主要表現為胃潴留，但在小的早產兒，胃潴留可以是胃腸道發育未成熟的表現腹脹和嘔吐也是喂養不耐受的表現在無創通氣的早產兒喂養不耐受最常見的臨床表現是腹脹，且VLBW早產兒出生后的第一周內通常會出現膽汁樣潴留當前61頁，總共82頁。早產兒喂養不耐受的原因：

與胃腸道發育未成熟有關早產兒對食物的喂養耐受性決定于其胃腸道發育成熟程度孕20周時胃腸道解剖上發育完成，但腸管長度增長和微絨毛生長需要妊娠后期完成食管：26周運動功能發育完善，但吞咽動作與食管下端括約肌運動不協調胃：GA25-30周早產兒，胃排空時間與胎齡成反比（線性關系），與喂養物質有關胃腸道功能在妊娠后期逐漸成熟出生后影響胃腸道功能的因素：出生后日齡、藥物、喂養物質、腸道微生物菌群當前62頁，總共82頁。早產兒喂養不耐受的原因：

與氧化應激狀態有關監測臍血及唾液、尿液皮質醇及8-羥基脫氧鳥苷水平反應早產兒應激水平及氧化狀態早產兒應激水平和氧化/抗氧化平衡與喂養不耐受有關引起應激和氧化應激的因素包括產前、出生時及出生后因素當前63頁，總共82頁。早產兒喂養不耐受的原因：

與NEC等疾病有關單純腹脹、胃潴留顏色或形狀等表現非特異性胃潴留突然增加可能是NEC或感染的早期表現特殊消化道疾病與喂養不耐受相關食物蛋白誘導的腸炎綜合征（foodprotein-inducedenterocotitissyndrome,FPIES）嗜酸細胞胃腸炎當前64頁，總共82頁。65一旦懷疑或確定早產兒發生喂養不耐受

需注意個體化調整營養方案，全面臨床評估當懷疑或確定喂養不耐受之后，應根據各患兒的具體癥狀對喂養方案進行個體化調整觀察是否有其他臨床表現：當出現明顯胃腸道異常表現（嘔吐、嚴重的腹脹、伴有腸形、便血）時，或胃腸道表現與窒息、心動過緩、低灌注和或血液動力學不穩定等全身癥狀同時發生，應考慮NEC或感染可能，需對患兒進行全面臨床評估當前65頁，總共82頁。根據臨床評估結果

針對不同原因導致的喂養不耐受進行處理仔細臨床評估評估未發現異常根據臨床情況決定是否重新開始喂養重新開始喂養減少喂養（減少20%）延長喂養間隔時間（Q6如Q8）幫助排大便使用特殊配方（血便但一般情況好）發現異常檢查感染的方法：血常規，CRP，血培養檢查NEC的方法：腹部X線禁食24小時從半量重新開始喂養臨床密切觀察需要排除感染和NEC考慮NEC或感染禁食并進行積極治療X線正常X線異常當前66頁，總共82頁。早產兒喂養不耐受的處理策略判斷是否有病理性因素喂養方法喂養物質促胃腸動力藥物益生菌非營養性吸吮促進胃腸道功能成熟早期微量喂養有助于建立腸內營養目前的研究未顯示間隙喂養與持續喂養哪種方式更好，但在ELBW早產兒，持續喂養可能較好母乳配方奶、深度水解蛋白配方、奶粉液態奶當前67頁，總共82頁。處理早產兒喂養不耐受過程中的一些細節措施由于不當體位導致胃食管反流:喂養時嬰兒頭部抬高≥30度，右側臥以促進胃排空持續呼氣末正壓通氣(CPAP)可能導致胃腸膨脹(被吞下的空氣)：CPAP的患兒可經幽門喂養或經口胃管小量喂養并在喂養前1h開放胃管將氣體放出過量喂養(≥175mL/kg-1?d-1)可能導致嘔吐或腹瀉和殘留量：減少喂養量當前68頁，總共82頁。主要內容3早產兒營養管理常見問題：益生菌,DHA,血糖紊亂2早產兒院內營養管理策略早產兒院內營養管理新策略（腸內營養/腸胃營養）早產兒喂養不耐受處理方案1早產兒特殊營養需求和面臨的挑戰當前69頁，總共82頁。益生菌既往指南中對益生菌僅作小篇幅介紹，2013年早產兒營養管理國際共識對益生菌進行了詳細的闡述嬰幼兒配方奶粉中具有益生菌活性的成分可能存在多種作用機制，這些機制通過保護宿主減少腸道疾病和全身性感染當前70頁，總共82頁。為什么早產兒需要補充益生菌？雙歧桿菌益生菌，如：乳酸菌腸道菌群與消化、免疫功能相關益生菌有助于早產兒建立腸道菌群益生菌給早產兒在院內和院外均帶來獲益選擇適合早產兒的益生菌非常重要當前71頁，總共82頁。益生菌可改善早產兒的胃腸道功能胃排空率(%)空腹胃竇面積(cm2)配方奶+益生菌母乳喂養配方奶+安慰劑配方奶+益生菌母乳喂養配方奶+安慰劑一項隨機雙盲研究，納入30例出生3-5天的適于胎齡早產兒，10例早產兒母乳喂養，另外20例隨機分為配方奶+益生菌組和配方奶+安慰劑組，探討益生菌對配方奶喂養早產兒喂養耐受性和胃腸蠕動的影響與未補充益生菌的安慰劑組相比，補充益生菌早產兒的空腹胃竇面積更小，胃排空率更高，胃腸蠕動模式與母乳喂養早產兒類似當前72頁，總共82頁。益生菌改善早產兒喂養不耐受早產兒消化道癥狀情比例(%)

###與對照組同期比較，#P＜0.05將39例早產兒隨機分為治療組和對照組，對照組給予常規人工喂養，治療組加服益生菌(雙歧三聯活菌散劑)14d，探討益生菌對早產兒胃腸動力及免疫功能的影響當前73頁，總共82頁。益生菌預防早產兒NEC當前74頁，總共82頁。益生菌提高早產兒的免疫能力T淋巴細胞亞群水平**#*#**#與治療前比較，*P＜0.05，**P