抗心衰起搏器的臨床應用演示文稿當前1頁，總共39頁。（優選）抗心衰起搏器的臨床應用當前2頁，總共39頁。中國心衰流行病學狀況中國成人患病率為0.9%估計中國心衰總人數約為600萬

男性0.7%女性1.0%

中國北方1.4%中國南方0.5%

城市人口1.1%農村人口0.8%當前3頁，總共39頁。Framingham研究通過40年的觀察發現：心力衰竭的5年存活率男性為25%，女性為38%，為同年齡段一般人群死亡率的6~7倍。美國Rochester研究顯示：心力衰竭確診后，1年生存率為66%。相關調查顯示：中、重度心衰患者5年內生存率不足50%，預后比大多數腫瘤還要惡劣,心力衰竭患者的死亡率明顯高于同期住院心血管病患者總死亡率。慢性心力衰竭的預后與轉歸當前4頁，總共39頁。1、心力衰竭病理生理學

-----靶點選擇的發展歷程1）、40年代以前：

機制--靶點：

容量超負荷4）、80~90年代：機制--靶點：血流動力學

治療：洋地黃類藥物

治療：肯定了ACEI2）、40~50年代：機制--靶點：

容量超負荷5）、90年代以后：機制--靶點：

1)分泌學紊亂說

2)負荷心肌病學說

治療：發明利尿劑

治療：B-Blocker和RASS3）、60~70年代：機制--靶點：血流動力學6）、20世紀末期：機制—靶點：

分子生物學

治療：強心、擴管

治療：基因、干細胞當前5頁，總共39頁。7）、收縮不協調—治療靶點治療CRTCRTD當前6頁，總共39頁。心臟不同步增加病人的死亡率紐約心功能II-IV級病人電子掃描3,654ECGQRS波最寬的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相對風險增加5倍!Vesnarinone研究1

(VEST研究分析)060120180240300360DaysinTrialCumulativeSurvival60%70%80%90%100%QRSDuration(msec)<9090-120120-170170-220>220當前7頁，總共39頁。部分心衰患者的機械因素不合適”的AV間期舒張期充盈不足左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運動每搏心輸出量下降二尖瓣返流有效心排量下降當前8頁，總共39頁。什么是CRT治療？CRT心臟再同步治療(CardiacResynchronizationTherapy)又稱為雙心室起搏治療(BiventricularPacing)心力衰竭，是指通過植入右室及左室電極，同時起搏左、右心室，通過多部位起搏恢復左、右心室同步收縮。結合射頻、起搏、PTCA技藝，科技與經驗的完美體現。當前9頁，總共39頁。當前10頁，總共39頁。當前11頁，總共39頁。當前12頁，總共39頁。當前13頁，總共39頁。WhyCRT?目前對心衰沒有非常好的解決方案心臟移植供體難求、手術復雜、術后排異、費用昂貴LVAD（左室輔助系統）仍在探索研究中CRT有大量的循證醫學支持(Insync,InsyncICD,Miracle)-改善血液動力學、運動能力

-改善生活質量、降低住院率

-降低死亡和住院聯合終點

-極大方便優化藥物治療

-顯著降低心臟移植

-降低因心衰進展導致的死亡率

-降低所有原因的死亡率當前14頁，總共39頁。CRT治療心衰的機制一級機制恢復左右心室間和左室內的同步，改善左室收縮同步性優化房室間期，改善左室舒張功能二級機制減少功能性二尖瓣返流降低神經激素水平和改善心率變異性不能糾正原發病因不能完全逆轉心肌病變當前15頁，總共39頁。當前16頁，總共39頁。當前17頁，總共39頁。植入前后心電圖變化治療前治療后治療后心電圖QRS寬度立即明顯變狹，說明心室收縮不同步得到糾正當前18頁，總共39頁。2006年CSPE起搏治療CHF適應證

Ⅰ類

凡符合以下條件的慢性心衰患者，除非有禁忌證，均應接受CRTLVEF≤35%竇性心律LVEDD≥55mm心臟不同步（QRS>120ms)盡管使用了優化藥物治療，仍為NYHAIII-IV級（Ⅰ類，A級） 當前19頁，總共39頁。當前20頁，總共39頁。當前21頁，總共39頁。心臟再同步治療慢性心力衰竭的議

(2009年修訂版)

IIa類適應征

(1)慢性房顫患者，符合I類適應證的其他條件，可植入有／無ICD功能的CRT(部分患者需結合房窒結射頻消融以保證有效奪獲雙心室)；

(2)LVEF≤0．35，符合常規心臟起搏適應證并預期心室起搏依賴的患者，心功能Ⅲ級及以上；

(3)LVEF≤0．35，已植入心臟起搏器并心室起搏依賴者，心臟擴大及心功能Ⅲ級及以上；

(4)充分藥物治療后心功能Ⅱ級，LVEF≤0．35，QRS時限≥120ms當前22頁，總共39頁。心臟再同步治療慢性心力衰竭的議

(2009年修訂版)IIb類適應征最佳藥物治療基礎上LVEF<0．35%心功能I或Ⅱ級的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD時若預期需長期心窒起搏需考慮植入CRT當前23頁，總共39頁。2010ESC心臟起搏和再同步治療指南

當前24頁，總共39頁。2010ESC心臟起搏和再同步治療指南

當前25頁，總共39頁。2010ESC心臟起搏和再同步治療指南當前26頁，總共39頁。2010ESC心臟起搏和再同步治療指南當前27頁，總共39頁。2012年ACCF/AHA/HRS心臟再同步治療指南

CRT適應證的變化Ⅰ類適應證最佳藥物治療基礎上有LBBB且QRS間期>150ms的NYHA2、3或（非臥床）4級患者。（證據水平：A）IIb類適應證：最佳藥物治療基礎上，有LBBB但QRS間期為120~149ms的NYHA2、3或（非臥床）4級患者；如果沒有LBBB，QRS間期必須>150ms。（證據水平：B）Ⅱb級建議適用于缺血性心力衰竭且LVEF<30%的NYHA1級患者；還必須有LBBB且QRS間期>150ms。

當前28頁，總共39頁。適應征變遷中的變與不變強調最佳藥物治療為基礎；強調QRS間期為篩選標準；由最初強調竇性節律，到目前的房顫患者；由心功能III/IV級，擴展至心功能I/II級當前29頁，總共39頁。CRT面臨的問題

盡管CRT治療顯示出良好的前景，但仍然存在一些問題。

1.技術要求高，CRT成功率88％-92％，意味著8％-12％的患者無法達到預期目標。2.手術時間長、治療費用高、手術并發癥較常規起搏治療多及術后程控復雜等因素也限制了CRT的廣泛運用，尤其是在基層醫院的應用。

當前30頁，總共39頁。CRT及CRTD的入選標準是心電指標

還是機械同步指標？1.現有的資料表明QRS波時限只是預測CRT療效的粗選指標，在預測CRT療效方面價值較弱。2.目前所有的指南均把QRS波時限的延長作為CRT治療的人選條件，這是基于超過4000例患者參與的隨機化臨床試驗得出的。當前31頁，總共39頁。CRT及CRTD的入選標準是心電指標

還是機械同步指標？評價左心室機械收縮的同步狀態指標能更可靠地預測CRT的治療效果？

CARE—HF證實與QRS波時限代表的左心室電活動同步性相比，超聲方法獲得的左心室機械性收縮的同步狀態對CRT的判斷更準確。PROSPECT研究結果卻與此相反，其結果提示任何單一的左心室機械收縮協調性指標均不能滿意預測CRT效果。當前32頁，總共39頁。CRT的致室性心律失常作用Medina-Ravell等于2003年首先報道CRT的致心律失常現象。Medina-Ravell

VA,Circulation,2003,107(5):740近年來陸續有類似個案報道。Rivero-AyerzaM,.Circulation,2004,109(23):2924DiCoriA,JIntervCardElectrophysiol,2005,12(3):231MykytseyA,JCardiovascElectrophysiol,2005,16(6):655PeichlP,JCardiovascElectrophysiol,2007,18(2):218BortoneA.PACE,2006,29(3):327KanthariaBK,Europace,2006,8(8):625當前33頁，總共39頁。Medina-Ravell,

etal.Circulation.2003,107:740-746.CasereportCRT的致室性心律失常作用A：單純左室起搏比右室起搏QT間期明顯延長B：BIV起搏誘發RonT室早二聯律C：發生TdPD：由RV程控為BIV后QT間期延長并出現RonT室早當前34頁，總共39頁。致心律失常的電生理機制

QT間期延長：左室心外膜起搏時的QTc比右室心內膜、雙室起搏時明顯延長。跨室壁復極離散度(TDR)增加：由于心室肌電生理的異質性，特別是M細胞動作電位的特點，心外膜起搏或雙心室起搏導致具有不同電生理性質的心室肌層電激動順序發生改變，并引起TDR增加。FishJM,etal.

Circulation,2004,109:2136-2142.TDR增加與QT間期延長是TdP產生的基質。當前35頁，總共39頁。CRT致室心律失常的特點均在CRT術后數小時至數天內發生發生率約為3.44%主要發生于缺血性心肌病患者LV關閉可迅速完全抑制VT,LV開啟導致VT再發單形性室速報道較多形性室速多CRT的致室性心律失常作用植入CRT/CRTD患者出現較術前頻發的室性心律失常時應考慮CRT有關，應及時進行相關檢查。當前36頁，總共39頁。對策：尚缺乏有效方法。CRT聯合ICD治療調整心外膜起搏位置關閉LV起搏左室心內膜起搏螺旋電極旋入左室M細胞層優化調整AV/VV間期服用抗心律失常藥物CRT的致室性心律失常作用FishJM,Potentialproarrhythmiceffectsofbiventricularpacin.JACC,2001，46(12):2340當前37頁，