第四十九章：骨與關(guān)節(jié)感染病人護(hù)理第一節(jié)化膿性骨髓炎是骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)及骨髓受化膿性細(xì)菌感染引發(fā)炎癥一、急性血源性骨髓炎病因：致病菌是溶血性金黃色葡萄球菌其它為溶血性鏈球菌，嗜血屬流感桿菌，大腸桿菌，產(chǎn)氣莢膜桿菌等。發(fā)病前有身體其它病灶如癤、咽喉火、中耳炎。兒童生長快，干骺端毛細(xì)血管網(wǎng)豐富彎曲成襻血流遲緩，病灶處理不妥或抵抗力下降，致病菌入血停滯于長骨骺端毛細(xì)血管內(nèi)繁殖而發(fā)病病理：早期骨質(zhì)破壞壞死為主，晚期新生骨形成為主。骨和關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第1頁急性血源性骨髓炎菌栓入長管狀骨干骺端阻塞小血管，骨壞死形成不足骨膿腫。膿液沿哈佛管蔓延進(jìn)入骨膜下間隙引發(fā)骨膜下膿腫，致骨密質(zhì)外層壞死。膿液穿破骨膜流向軟組織筋膜間隙成為深部膿腫。膿腫穿插破皮膚形成竇道。膿液入骨髓腔破壞骨髓、骨松質(zhì)、骨密質(zhì)血液供給形成大片死骨。病灶周圍骨膜因炎癥充血和膿液刺激產(chǎn)生新骨包圍骨干外“骨性包殼”，將死骨、膿液和炎性肉芽組織包裹，成為感染骨性死腔，進(jìn)入慢性骨髓炎期臨床表現(xiàn)（一）癥狀：起病急，高熱、寒戰(zhàn)、脈快、患骨和關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第2頁急性血源性骨髓炎肢疼痛進(jìn)行性加重，兒童煩躁不安，嘔吐，昏迷，休克（二）體征：患肢主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)受限，局部皮溫高，紅、腫，干骺處局限深壓痛，骨膜下膿腫疼痛加劇。軟組織深部膿腫時(shí)，疼痛減輕，紅、腫、壓痛更顯著。膿腫穿破皮膚形成竇道體溫下降。有病理性骨折可能輔助檢驗(yàn)（一）試驗(yàn)室檢驗(yàn)：白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高，血沉快，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性（二）局部分層穿刺：抽出膿液作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)骨和關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第3頁急性血源性骨髓炎（三）影像學(xué)檢驗(yàn)（1）早期X線片無特殊表現(xiàn)。2周后干骺區(qū)散在性蟲蛀樣骨破壞向髓腔擴(kuò)散，骨密質(zhì)變薄，出現(xiàn)內(nèi)層與外層不規(guī)則有死骨（2）CT見骨膜下膿腫（3）48小時(shí)后核素骨顯示陽性診療：癥狀、體征、輔助檢驗(yàn)結(jié)果確診骨和關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第4頁處理原則（一）非手術(shù)治療1、抗生素：聯(lián)合大量應(yīng)用，體溫下降后最少用3周2、全身輔助治療：降溫、補(bǔ)液、補(bǔ)維生素；糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂，輸鮮血3、局部輔助治療：患肢持續(xù)皮膚牽引或石膏固定于功效位（二）手術(shù)治療：早期抗生素治療2-3日無效，局部分層穿刺抽得膿液，作鉆孔引流或開窗減壓術(shù)。骨腔內(nèi)放2根引流管連續(xù)沖洗引流。近端放細(xì)引流管接沖洗輸液瓶，24小時(shí)連續(xù)滴入加抗生素溶液1500-ML遠(yuǎn)端放粗引流管接引流瓶，沖洗3周，3次細(xì)菌培養(yǎng)陰性拔管骨和關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第5頁三、護(hù)理護(hù)理評(píng)定（一）術(shù)前評(píng)定1、健康史2、身體情況（1）局部：重復(fù)發(fā)作不愈；功效障礙表現(xiàn)，治療方法及效果（2）全身：中毒癥狀，局部感染、用藥及效果（3）輔助檢驗(yàn)：血常規(guī)、血沉、細(xì)菌培養(yǎng)、X線攝片3、心理和社會(huì)支持情況病人和家眷情緒反應(yīng)，對(duì)疾病認(rèn)知程度（二）術(shù)后評(píng)定1、手術(shù)情況2、身體情況：癥狀是否緩解，引流通暢、患肢固定、治療效果情況3、心理和認(rèn)知情況：對(duì)病、治療、護(hù)理了解程度骨和關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第6頁護(hù)理護(hù)理診療（一）體溫過高（二）疼痛：炎癥刺激及骨髓腔內(nèi)壓力增加相關(guān)（三）軀體移動(dòng)障礙（四）皮膚完整性受損：與炎癥、潰瘍、竇道有關(guān)（五）焦慮預(yù)期目標(biāo)：上述護(hù)理問題得到處理護(hù)理辦法（一）術(shù)前護(hù)理1、降溫（1）觀察生命體征（2）體溫高于39度給物理和藥品降溫（3）多飲水、補(bǔ)液、及時(shí)擦洗、更衣、保溫2、控制感染：用抗生素3、緩解疼痛（1）制動(dòng)：皮牽引或石膏托固定骨和關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第7頁護(hù)理（2）抬高患肢（3）保護(hù)患肢：降低物理刺激，搬動(dòng)時(shí)支托上下關(guān)節(jié)動(dòng)作輕（4）床上安護(hù)架防被壓迫患處加重疼痛（二）術(shù)后護(hù)理1、引流管護(hù)理：連續(xù)沖洗引流通暢，滴入管高出床面60-70CM，引流瓶低于患肢50CM術(shù)后12-24小時(shí)快速滴入以后減慢至50-60滴/分，觀察統(tǒng)計(jì)引流色、量、性質(zhì)2、促進(jìn)皮膚愈合：石膏、敷料干燥、整齊、防壓瘡3、預(yù)防肢體畸形：功效練習(xí)，按摩患肢4、心理支持：分散注意力，用除臭劑維持空氣清新骨和關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第8頁護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)（一）體溫是否維持正常（二）患肢疼痛是否減輕（三）肢體是否維持功效位，有沒有畸形（四）皮膚感染得到控制（五）是否取得社會(huì)支持，焦慮、恐懼減輕

健康教育（一）向病人及家眷解釋徹底治療必要性，強(qiáng)調(diào)出院繼續(xù)用抗生素主要性（二）指導(dǎo)傷口護(hù)理及飲食調(diào)整（三）有計(jì)劃進(jìn)行功效鍛煉，防意外傷害及病理性骨折骨和關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第9頁作業(yè)1、說出頸椎病病因病理？2、敘述臨床表現(xiàn)和診療，處理標(biāo)準(zhǔn)？3、詳述頸椎病護(hù)理？4、了解急性骨髓炎病因和病理？5、敘述急性骨髓炎臨床表現(xiàn)，輔助檢驗(yàn)處理標(biāo)準(zhǔn)？6、詳述急性骨髓炎護(hù)理？骨和關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第10頁第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎病因：身體其次部位或鄰近關(guān)節(jié)化膿性病灶內(nèi)細(xì)菌經(jīng)過血循環(huán)或直接蔓延至關(guān)節(jié)腔；或開放性關(guān)節(jié)傷繼發(fā)感染。多數(shù)為金黃色葡萄球菌感染病理（一）漿液性滲出期：滑膜充血、水腫；關(guān)節(jié)腔有白細(xì)胞浸潤及漿液性滲出物，含大量白細(xì)胞（二）漿液纖維素性滲出期：炎癥加重，滲出物增多、混濁、有白細(xì)胞及纖維蛋白。白細(xì)胞釋放大量溶酶體類物質(zhì)破壞軟骨基質(zhì)；纖維蛋白沉積，關(guān)節(jié)粘連和軟骨破壞，功效障礙骨和關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第11頁化膿性關(guān)節(jié)炎（三）膿性滲出期：滲出液轉(zhuǎn)為膿性，炎癥浸入軟骨下骨質(zhì)，滑膜和關(guān)節(jié)軟骨被破壞。關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟骨發(fā)生蜂窩織炎。關(guān)節(jié)重度粘連，骨性強(qiáng)直，功效障礙臨床表現(xiàn)（一）癥狀：起病急，全身不適，乏力，食欲不振，高熱，昏迷關(guān)節(jié)疼痛（二）體征：關(guān)節(jié)功效障礙，淺表關(guān)節(jié)見紅、腫、熱、痛、積液表現(xiàn)。浮髕試驗(yàn)陽性。關(guān)節(jié)半屈曲位，以松馳關(guān)節(jié)囊，增大關(guān)節(jié)腔容量，緩解疼痛。深部關(guān)節(jié)炎癥表現(xiàn)不顯著，關(guān)節(jié)處屈曲、外展、外旋位。拒絕檢驗(yàn)骨和關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第12頁化膿性關(guān)節(jié)炎輔助檢驗(yàn)（一）試驗(yàn)室檢驗(yàn)：白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高，血沉增快，穿刺抽出漿液性、纖維蛋白性或膿性液，鏡下見膿細(xì)胞，寒戰(zhàn)時(shí)抽出液細(xì)菌培養(yǎng)陽性（二）X線檢驗(yàn)：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，間隙增寬；骨質(zhì)疏松；后期間隙變窄或消失關(guān)節(jié)面毛糙，骨質(zhì)破壞或增生，關(guān)節(jié)攣縮畸形診療：感染病史、癥狀和體征，輔助檢驗(yàn)確診處理標(biāo)準(zhǔn)（一）抗生素：早期、足量、全身性使用（二）支持治療：（三）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素每日一次至積液消失體溫正常，無效行灌洗或切開引流骨和關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第13頁處理標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理4、關(guān)節(jié)腔灌洗：表淺大關(guān)節(jié)，兩個(gè)不一樣點(diǎn)穿刺經(jīng)套管置入灌注管和引流管。滴入抗生素溶液-3000ML至引流清，細(xì)菌培養(yǎng)陰性停。癥狀和體征消失拔管（二）手術(shù)治療1、關(guān)節(jié)切開引流：難行穿刺插管較大關(guān)節(jié)化膿者，消除壞死組織、纖維素沉積物，鹽水沖洗后置管灌洗2、關(guān)節(jié)矯形術(shù)：關(guān)節(jié)融合術(shù)或截骨術(shù)護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)（一）臥床休息：抬高患肢，功效位（二）功效鍛煉（三）牽引或石膏固定護(hù)理骨和關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第14頁第三節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病理：結(jié)核桿菌經(jīng)血循環(huán)或淋巴管達(dá)骨與關(guān)節(jié)，早期單純骨或滑膜結(jié)核。后期骨端、軟骨和滑膜受累為全關(guān)節(jié)結(jié)核一、脊柱結(jié)核病理（一）中心型椎體結(jié)核：多見胸椎，10歲下兒童，始于骨松質(zhì)，骨質(zhì)破壞為主，有死骨空洞，椎體壓縮成楔形多為一側(cè)椎體，可侵犯間盤及鄰近椎體（二）邊緣型椎體結(jié)核：好發(fā)腰椎、成人多見，局限椎體上下緣，溶骨性破壞，死骨少、小或無，侵犯間盤和相鄰椎體，椎間隙狹窄，椎體楔形。形成寒性膿腫后，聚集椎體周圍形成椎旁膿腫骨和關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第15頁脊柱結(jié)核椎旁膿腫沿骨膜下向后方蔓延進(jìn)入椎管內(nèi)壓迫脊髓或神經(jīng)根；膿腫增大內(nèi)壓高，突破椎體骨膜沿筋膜間隙向下方流注形成流注膿腫（1）頸椎結(jié)核有咽后壁膿腫流注至鎖骨上窩（2）胸椎結(jié)核椎旁膿腫經(jīng)肋骨橫突間隙或肋間神經(jīng)流注至背部（3）胸腰段結(jié)核同時(shí)有椎旁和腰大肌膿腫（4）腰椎結(jié)核膿液聚集腰大肌內(nèi)沿髂腰肌流注到腹股溝、大腿外側(cè)（5）腰骶段結(jié)核同時(shí)有腰大肌和骶前膿腫。可形成竇道；內(nèi)瘺骨和關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第16頁臨床表現(xiàn)和診療（一）全身癥狀：低熱、脈快、食欲減退、盜汗、無力、消瘦。兒童急躁、夜啼或呆滯（二）局部癥狀與體征1、疼痛：局部隱痛或鈍痛。活動(dòng)、勞累、咳嗽、持重加重，休息減輕。頸椎結(jié)核向枕部或上肢放射。神經(jīng)根受壓疼痛猛烈。胸椎結(jié)核背痛向上腹放射腰椎結(jié)核疼痛向下肢放射，不能彎腰；腰肌隆起、僵硬；常雙手托腰，頭及軀干后傾，重心后移減輕對(duì)病變椎體壓力；從地上拾物需屈膝、屈髖、挺腰下蹲，稱拾物試驗(yàn)陽性2、脊柱畸形：椎體棘突后凸或側(cè)凸畸形。臥或站位觸及椎旁肌痙攣，腰生理前凸消失。胸腰段結(jié)核有駝背畸形骨和關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第17頁脊柱結(jié)核3、寒性膿腫及竇道：頸椎結(jié)核咽后壁或食管后膿腫，影響呼吸及吞咽，睡眠時(shí)鼾聲大，呼吸困難。腰大肌膿腫，腰三角、髂窩或腹股溝處看到或觸及膿腫。破后形成體表竇道。4、截癱：由膿液、干酪樣物質(zhì)、死骨、壞死椎間盤及脊柱畸形壓迫損傷脊髓所致早期為肢體無力、易跌倒，晚期感覺和括約肌功效障礙。排尿費(fèi)勁、便秘、肢體僵硬、截癱（三）影像學(xué)檢驗(yàn)1、X線：骨質(zhì)破壞及椎間隙狹窄。2、CT：示椎體、椎間盤病變，椎體附件結(jié)核及椎體周圍軟組織病變骨和關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第18頁脊柱結(jié)核3、MRI：觀察病變部位及受壓情況處理標(biāo)準(zhǔn)（一）非手術(shù)治療：局部固定、制動(dòng)，休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，用抗結(jié)核藥。頸椎結(jié)核用枕頜帶或顱骨牽引；胸椎結(jié)核用石膏背心及石膏腰圍帶一腿固定3個(gè)月。臥硬板床。增加熱量，蛋白及維生素，藥品主張2-3種聯(lián)合應(yīng)用，連續(xù)2年（二）手術(shù)治療：切開排膿、病灶去除術(shù)及矯形手術(shù)。術(shù)前用抗結(jié)核藥2周，術(shù)后臥床休息3-6個(gè)月，繼續(xù)用藥至治愈骨和關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第19頁二、髖關(guān)節(jié)結(jié)核病理：早期單純滑膜或骨結(jié)核。骨結(jié)核好發(fā)股骨頭、股骨頸、髖臼骼骨部分。骨質(zhì)破壞，形成死骨、空洞；后期產(chǎn)生寒性膿腫，侵入關(guān)節(jié)腔形成全關(guān)節(jié)結(jié)核，向周圍流注成為臀部及盆腔內(nèi)寒性膿腫，發(fā)生病理性髖關(guān)節(jié)脫位臨床表現(xiàn)和診療（一）全身癥狀：低熱、疲乏、盜汗、食欲不振、消瘦、貧血（二）局部癥狀和體征：早期髖部疼痛，勞累后加重。放射至膝部，兒童訴同側(cè)膝痛。小兒夜啼。病情重有跛行。晚期腹股溝內(nèi)側(cè)與臀部形成寒性膿腫，破后形成竇道。股骨頭破壞有病理性脫位骨和關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第20頁髖關(guān)節(jié)結(jié)核愈后有各種畸形，如髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、患肢縮短。（三）影像學(xué)檢驗(yàn)：早期片見不足骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)囊腫脹，間隙變窄及邊緣性骨破壞。晚期見死骨、空洞、股骨頭影消失、病理性后脫位。CT與MRI示髖關(guān)節(jié)內(nèi)積液及小病灶處理標(biāo)準(zhǔn)（一）單純滑膜結(jié)核：全身抗結(jié)核治療及關(guān)節(jié)穿刺注藥，皮牽引及石膏固定（二）單純骨結(jié)核：病灶去除、骨松質(zhì)植骨。皮牽引或髖人字石膏固定（三）全關(guān)節(jié)結(jié)核：早期病灶去除術(shù)，皮牽3周。晚期病灶去除、髖關(guān)節(jié)融合術(shù)，石膏固定3-6月。或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)骨和關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第21頁三、膝關(guān)節(jié)結(jié)核病理：早期為滑膜結(jié)核，炎性浸潤和滲出有積液。發(fā)展侵犯骨骼，邊緣性骨腐蝕，沿軟骨下潛行，大塊關(guān)節(jié)軟骨板剝落，全關(guān)節(jié)結(jié)核。后期形成寒性膿腫、竇道、病理性脫位。膝關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直屈曲攣縮，兒童影響下肢發(fā)育，肢體短縮關(guān)節(jié)畸形臨床表現(xiàn)（一）癥狀：膝關(guān)節(jié)疼痛及輕度活動(dòng)受限。滑膜增厚累及全關(guān)節(jié)，疼痛和功效障礙更顯著（二）體征：膝關(guān)節(jié)呈梭性腫脹，局部壓痛、皮溫升高；周圍肌肉萎縮；浮髕試驗(yàn)陽性。關(guān)節(jié)屈曲畸形、關(guān)節(jié)脫位、膝外翻畸形。患肢縮短畸形。寒性膿腫，竇道。骨和關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第22頁膝關(guān)節(jié)結(jié)核輔助檢驗(yàn)（一）試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血沉快（二）X線：早期滑膜結(jié)核X線表現(xiàn)不顯著，僅髕上囊腫脹及骨質(zhì)疏松。單純骨結(jié)核病變位于中心者，有磨砂玻璃樣改變，見死骨、空洞。后期見關(guān)節(jié)間隙狹窄、消失或半脫位。感染見骨硬化（三）關(guān)節(jié)鏡：早期滑膜結(jié)核有主要診療價(jià)值，行活組織檢驗(yàn)及滑膜切除術(shù)診療：依據(jù)病史、癥狀、體征、輔助檢驗(yàn)確診處理標(biāo)準(zhǔn)（一）單純滑膜結(jié)核：抗結(jié)核藥、手術(shù)切除滑膜、早期功效鍛煉骨和關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第23頁膝關(guān)節(jié)結(jié)核（二）單純骨結(jié)核：病灶去除術(shù)后作骨松質(zhì)植骨，管形石膏固定3個(gè)月（三）全關(guān)節(jié)結(jié)核：早期病灶去除。15歲以上、關(guān)節(jié)破壞重去除病灶后作關(guān)節(jié)加壓融合術(shù)，4周后拔除加壓鋼針，用管形石膏固定最少2月四、護(hù)理護(hù)理評(píng)定（一）術(shù)前評(píng)定1、健康史2、身體情況（1）全身：結(jié)核中毒癥狀（2）局部疼痛時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、誘發(fā)、加重、緩解原因，放射痛；局部腫脹與膿腫發(fā)生時(shí)間、部位、程度、范圍、性質(zhì)、壓痛及波動(dòng)感骨和關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第24頁護(hù)理局部潰瘍及竇道。膝關(guān)節(jié)浮髕試驗(yàn)是否陽性。脊柱活動(dòng)受限，跛行。拾物試驗(yàn)、“4”字試驗(yàn)及托馬斯征是否陽性。脊柱有沒有畸形，骨關(guān)節(jié)有沒有屈曲、強(qiáng)直及短縮畸形；脊髓受壓引發(fā)截癱癥狀和體征（3）輔助檢驗(yàn)：血沉快、關(guān)節(jié)穿刺、關(guān)節(jié)鏡、X線、CT檢驗(yàn)3、心理社會(huì)支持情況：焦慮、恐懼、消極，家眷認(rèn)知情況（二）術(shù)后評(píng)定1、手術(shù)情況2、身體情況：生命體征、癥狀是否改進(jìn)、肢體感覺、運(yùn)動(dòng)、功效恢復(fù)。固定和鍛煉情況骨和關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第25頁護(hù)理3、心理和認(rèn)知情況：病人、家眷對(duì)手術(shù)、康復(fù)、疾病復(fù)發(fā)、后遺癥認(rèn)知和心理狀態(tài)護(hù)理診療（一）營養(yǎng)失調(diào)（二）疼痛（三）活動(dòng)無耐力（四）皮膚完整性受損（五）潛在并發(fā)癥（六）知識(shí)缺乏預(yù)期目標(biāo)：護(hù)理問題得到處理護(hù)理辦法（一）術(shù)前護(hù)理1、改進(jìn)營養(yǎng)情況：高蛋白、高熱量、高維生素食物骨和關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第26頁護(hù)理適合病人口味飲食多樣化。貧血者輸鮮血或鐵劑2、緩解疼痛（1）局部固定、制動(dòng)，減輕疼痛，防骨折或截癱。作好牽引或石膏固定護(hù)理（2）普通情況欠佳，椎體不穩(wěn)定者臥床休息、少活動(dòng)，用放松療法3、有效控制感染（1）病房整齊、平靜