高血壓的合理用藥醫(yī)院藥劑科12/26/2023高血壓與心血管風險1高血壓的診斷2高血壓的預防和非藥物治療3高血壓的藥物治療4目錄高血壓的認識誤區(qū)522/26/2023心血管病死亡率1990—2012年我國居民心血管病死亡率(1/10萬)的變化趨勢心血管病死亡率（1/10萬）——中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒201332/26/2023心血管病死亡率0248115/75135/85155/95175/10562Xrisk4Xrisk8Xrisk1Xrisk一項由100萬名高血壓病人參與的研究表明，血壓每升高20/10毫米汞柱，心腦血管危險性增加一倍。42/26/2023我國高血壓與心血管風險關系的特點

我國人群檢測數(shù)據(jù)顯示，心腦血管死亡占死亡人數(shù)的40%以上，其中高血壓是首位危險因素，每年300萬例心血管性死亡中至少一半與高血壓有關。 腦卒的年發(fā)病率為250/10萬，冠心病為50/10萬，腦卒中/心肌梗死發(fā)病比值，在我國高血壓人群中約為（5-8）：1，提示腦卒是我國高血壓人群中最主要的心血管風險。52/26/2023高血壓為什么會造成危害血壓高，動脈壁承受的負擔大：其一，動脈逐漸失去彈性而變硬變脆，最終造成血管破裂，引起出血；其二，動脈管壁增厚，動脈粥樣硬化，管腔狹窄，造成供血不足，重者動脈阻塞，造成心肌梗死、腦梗死等并發(fā)癥。動脈硬化使血壓進一步升高，血壓升高又加劇動脈硬化，從而陷入惡性循環(huán)。同時，高脂血癥、糖尿病，動脈硬化的進展速度加快。62/26/2023高血壓的危害高血壓并發(fā)癥有“三高”72/26/2023高血壓與心血管風險1高血壓的診斷2高血壓的預防和非藥物治療3高血壓的藥物治療4目錄高血壓的認識誤區(qū)582/26/2023未服抗高血壓藥情況下，非同日3次血壓測量，血壓均為收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。有高血壓病史，現(xiàn)服用降壓藥治療，血壓值雖正常，也診斷為高血壓。高血壓的定義92/26/2023血壓水平分級分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120和＜80正常高限120～139和/或

80～89高血壓≥140和/或≥901級高血壓（輕度）140～159和/或90～992級高血壓（中度）160～179和/或100～1093級高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90亞組：臨界高血壓140-149<90注：若收縮壓和舒張壓分屬不同級別時，則以高的級別為準。102/26/2023高血壓與心血管風險1高血壓的診斷2

高血壓的預防和非藥物治療3高血壓的藥物治療4目錄高血壓的認識誤區(qū)5112/26/2023高血壓與哪些因素有關?122/26/2023高血壓的治療健康的生活方式是高血壓防治的基石。合理使用降壓藥是血壓達標的關鍵。健康生活方式服用降壓藥物+二者缺一不可132/26/2023高血壓非藥物治療及效果內容目標SBP下降的大概范圍減重腰圍：男性<90cm，女性<85cm5–20

mmHg/10kg合理膳食營養(yǎng)均衡8–14mmHg膳食限鹽每人每日食鹽量<6g2–8mmHg體育運動強度：等量，每周3-5次，每次持續(xù)30分鐘4–9mmHg限制飲酒每天白酒<50ml或葡萄酒<100ml或啤酒<300ml2–4mmHg142/26/2023

合理膳食戒煙限酒適量運動心理平衡健康四大基石堅持健康生活方式1992年WHO《維多利亞宣言》152/26/2023限制鹽的攝入目標:如果平時口味重，應在3-6個月減少原攝入量的1/3；6-12個月減到原攝入量的一半。只要堅持三個月以上口味就可變淡。竅門：蔬菜生吃或水煮蔬菜撒少許鹽，做菜后放鹽

用調味品代替鹽口味重者應先減少1/3的食鹽量，逐漸減量達標。推薦使用富鉀低鈉鹽（含氯化鉀1/3，氯化鈉2/3）。不喝剩菜湯，湯里含油、鹽多；做菜和湯里少放鹽、味精和醬油；早飯盡量吃

喝粥不要加咸菜或豆腐乳。新鮮蔬菜和水果含鉀高，是最好的排鈉劑，應多吃。中國營養(yǎng)學會鈉鹽日攝入總量健康人6克高血壓患者3克162/26/2023合理膳食

低鹽飲食限制總熱量，

尤其是控制油脂類型和攝入量營養(yǎng)均衡Dietandbloodpressure:ApplyingtheevidencetoclinicalpracticeAmericanHeart2005,5：804-813中國高血壓防治指南2010172/26/2023營養(yǎng)均衡主食每天4兩（女），6兩（男）粗糧、細糧搭配適量補充蛋白質增加鉀攝入，每天最好吃400克蔬菜，200克水果增加鈣攝入：低脂或脫脂牛奶，蝦皮、小魚干。膳食纖維：會吸附并排泄掉腸內多余的鹽分、脂肪和糖類。

182/26/2023增加不飽和脂肪酸的攝入每日烹調油用量小于25g(素油)。控制烹調溫度，油溫不宜太高。油溫越高，烹調時間越長，不飽和脂肪酸氧化越快，營養(yǎng)成分流失越多。少吃或不吃肥肉和動物內臟。其他動物食品每日不應超過50-100g

控制油脂類型和攝入量192/26/2023適量運動注意事項：

安靜時血壓未能很好控制或超過180/110mmHg的患者暫時禁止中度及以上的運動。

應避免短跑、舉重等短時間劇烈使用肌肉和需要屏氣一蹴而就的運動，會使血壓瞬間劇烈上升，引發(fā)危險。運動的最佳形式：有氧運動，特點：強度低、有節(jié)奏、不中斷、持續(xù)時間長

如步行、慢跑、游泳、騎車、爬樓、登山、球類、健身操

適合老年人的運動：

散步，太極拳，瑜伽，體操每周3-5次每次大于30分鐘強度:運動時的適宜心率=170–年齡202/26/2023超重和肥胖體重： BMI＝體重（公斤）身高2（米2）。 18.5≤BMI<24.0為體重正常；

24.0≤BMI<28.0為超重； BMI≥28.0為肥胖。

體型：腹型肥胖（內臟脂肪型肥胖）；皮下脂肪型肥胖。腹型肥胖：

成年男性腰圍大于90厘米，

或腰臀比大于0.9；

成年女性腰圍大于85厘米，

或腰臀比大于0.85，212/26/2023WHO明確界定吸煙是一種疾病！煙草煙霧中含有超過7000種化合物，其中有69種為已知的致癌物。吸煙使心臟病的危險增加2-4倍。高血壓應戒酒或限酒：

白酒＜50毫升（低度，高度>60度減半）葡萄酒、黃酒＜100毫升啤酒＜300毫升每日烹調油用量小于25g(半兩)。。戒煙、限酒222/26/2023高血壓與心血管風險1高血壓的診斷2高血壓的預防和非藥物治療3高血壓的藥物治療4目錄高血壓的認識誤區(qū)5232/26/2023指南明確指出：

降壓是治療獲益的根本降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身控制血壓和降低危險同樣重要—2007年ESC/ESH高血壓防治指南降壓治療的收益主要來自降壓本身——2005年中國高血壓防治指南與降壓帶來的保護益處相比較，降壓外的治療益處相當?shù)男。▋H占5%-10%）。242/26/2023BPBPBPBP代謝綜合征血脂異常高血壓LVHIMT微量蛋白尿輕度腎病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心絞痛TIA跛行蛋白尿中度腎病糖尿病亞臨床器官損害危險因素臨床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113早期降壓治療能延緩疾病進展，獲益更大在高血壓進展的越早期，降壓帶來的獲益越大252/26/2023降壓目標總目標：使血壓達標，最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡的總體危險。一般高血壓患者＜140/90mmHg；老年（≥65歲）患者＜150/90mmHg；高風險患者<130/80mmHg舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應在密切監(jiān)測下，逐漸實現(xiàn)降壓達標。血壓并非越低越好，收縮壓降至110mmHg以下并不能帶來更多的獲益。262/26/2023用藥原則小劑量開始，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥，以獲得療效而使不良反應最小。優(yōu)先應用長效制劑，盡量使用一天1次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，可24小時控制血壓平穩(wěn)，更有效地預防心腦血管事件。聯(lián)合治療，對二級以上的高血壓或高危患者可采用不同作用機制的降壓藥聯(lián)合治療。個體化治療，根據(jù)患者具體情況選用適合該患者的降壓藥。綜合干預所有心血管危險因素和并存的臨床疾患。272/26/2023血壓達標的要求和時間

對血壓達標的要求：平穩(wěn)達標、長期達標。經(jīng)過4～12周的治療使血壓達標避免血壓下降速度太快以及降得過低。282/26/2023理想的降壓藥的標準好的降壓療效，使血壓平穩(wěn)達標、盡早達標、長期達標；除了有效降壓，還要有肯定的心血管保護作用；長效制劑，24小時平穩(wěn)降壓，避免血壓波動；且一日一次，簡化服藥方案，服用方便，減少漏服錯服；副作用小，安全性、耐受性好，易于長期堅持服藥。292/26/2023常用的降壓藥物鈣通道拮抗劑利尿藥血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)302/26/2023-受體拮抗劑α腎上腺素受體拮抗劑直接血管擴張藥復方制劑312/26/2023鈣拮抗劑（CCB)（首選推薦）

適應證

老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓伴穩(wěn)定性心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化優(yōu)勢無絕對禁忌癥CCB具有較好抗動脈硬化效果是聯(lián)合空間最廣的藥物聯(lián)合應用小劑量利尿劑或ACEI/ARB，可以減輕下肢水腫。322/26/2023鈣通道拮抗藥的臨床藥物分類第一代第二代第三代新劑型新藥二氫吡啶類硝苯地平硝苯地平控/緩釋藥伊拉地平氨氯地平尼卡地平尼卡地平緩釋藥馬尼地平拉西地平非洛地平非洛地平緩釋藥尼莫地平樂坎地平尼索地平尼群地平苯噻氮唑地爾硫卓地爾硫卓緩釋藥苯烷胺類維拉帕米維拉帕米緩釋藥332/26/2023第一代CCB——地爾硫卓地爾硫卓口服能幾乎完全吸收，但在隨后肝臟首關效應代謝，生物利用度僅剩40%，代謝產(chǎn)物活性僅為原有活性的25%-50%。很多藥物也經(jīng)該代謝途徑，與地爾硫卓代謝相互影響。地爾硫卓與蛋白質結合率高，在體內分布廣。最后經(jīng)腎臟排泄35%，其余經(jīng)糞便排泄。代謝清除率在老人和肝功能不全患者減慢，但不受腎臟影響。新劑型包括緩釋膠囊（SR）、控釋膠囊（CD）以及基質控釋膠囊，常用劑量60-120mg3次/d或4次/d，服后4-6小時達峰值，平均半衰期為10小時342/26/2023第一代CCB——維拉帕米維拉帕米在胃腸道吸收率超過90%，但經(jīng)過肝臟首關效應后僅剩下10%-30%的生物利用度。藥物在口服后6-8小時起效，峰效見于1-4周。緩釋膠囊在口服5-6小時起效，進食可延遲起效時間。控釋膠囊口服4-5小時開始釋放，是最理想的夜間服用劑型，血藥濃度在夜晚血壓波動小的時候低，而清晨6-12點升高，并能維持24小時。352/26/2023第一代CCB——硝苯地平硝苯地平是二氫吡啶類CCB的原型藥，能減少外周阻力而不影響房室傳導、竇房結恢復時間或竇性心律。硝苯地平的平片劑型可擴張血管，反射性提高交感活性，促使心排血量和心率的輕度升高。總的來說硝苯地平可在良好的耐受下適度降壓，但其在部分老年人中可使心肌梗死、腦卒中、死亡的風險升高3倍。因此，硝苯地平僅適用于短期應用，且不宜用于急性冠脈綜合征（ACS）患者。另外，嚼服或者舌下含服并不能帶來臨床獲益。362/26/2023冠狀動脈痙攣是指心外膜下冠狀動脈發(fā)生的一過性收縮，引起血管部分或完全閉塞。臨床上，可見于變異型心絞痛，混合型心絞痛，猝死等急性冠脈綜合征（ACS）是供應心臟血液的主干道，當冠狀動脈內的動脈粥樣斑塊破裂、糜爛引起血栓形成時，就可能導致的心臟急性缺血，從而引發(fā)一系列嚴重的、不斷進展的疾病和癥狀，包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、心肌梗死（AMI）和心臟猝死，這組癥狀被稱為急性冠狀動脈綜合征。372/26/2023第二代CCB——非洛地平

非洛地平屬二氫吡啶類藥物，口服后經(jīng)胃腸道幾乎完全吸收，經(jīng)肝首關效應后生物利用度僅剩18%左右，但同時服用葡萄汁或大餐時可提高50%。在肝臟代謝為無活性產(chǎn)物由尿排出。非洛地平緩釋片半衰期是11-16小時，并呈三項。臨床上在4周內出現(xiàn)藥物峰效應，一般在2周左右調整劑量。非洛地平對于血管平滑肌的親和力高于心肌，有助于減少外周血管阻力。382/26/2023第三代CCB——氨氯地平第三代CCB自身半衰期長，不需要使用特殊的藥物釋放劑型。作用更持久，且谷峰波動更小，還能改善依從性。氨氯地平無肝臟首關效應，其生物利用度到達88%。口服6小時達到血藥濃度峰值，并在第七日實現(xiàn)最大效應。藥物劑量與血藥濃度呈線性關系，且不受患者年齡影響。在肝臟代謝為無活性產(chǎn)物，清除半衰期是30-50小時。氨氯地平還能結合非二氫吡啶類鈣通道，擴張外周動脈而不引起代償性交感活性升高。392/26/2023臨床效應CCB一線藥物二線藥物高血壓肥厚性心肌病缺血性心肌病原發(fā)性肺動脈高壓室上性心律失常偏頭痛血管痙攣402/26/2023CCB的血流動力學研究CCB最主要的血流動力學影響是擴張血管。同時選擇性擴張動脈而不影響靜脈，較少引起體位性低血壓，但仍有引起外周水腫的情況。長期應用可降低總外周血管阻力和局部血管阻力。二氫吡啶類藥物（尤其是氨氯地平和非洛地平）較少減低心排血量，相對較安全。它們都能不同程度上擴張冠狀動脈，改善心臟灌注。因為他們能擴張冠狀動脈和減輕后負荷，且臨床不引起負性肌力作用，有助于治療高血壓所致的舒張性心力衰竭。412/26/2023CCB藥物對于腎臟的影響CCB有利于治療高血壓伴腎臟病的患者。CCB直接抑制遠端腎小管鈉通道的重吸收作用，并且增強心房利鈉肽效應。CCB能擴張入球小動脈，增加腎小球灌注率（GFR）；但長期治療時不影響GFR。當CCB聯(lián)合RAS阻斷藥時，能更好地降壓，延緩慢性腎病的進展；為聯(lián)合RAS阻斷藥時，CCB雖能提高腎小球灌注率，卻沒有上述的腎臟保護作用非二氫吡啶類藥物（地爾硫卓和維拉帕米）作為單藥治療時可減少蛋白尿422/26/2023CCB藥物對于治療的影響所有CCB都能有效的降低收縮壓和舒張壓，初始CCB治療者應適時考慮聯(lián)合治療，并選用長效降壓藥，有助于平穩(wěn)降壓和提高依從性。長效CCB能減少心肌耗氧量，改善心肌灌注，維持收縮力并減少室性心律失常。CCB還能減少冠心病患者的心絞痛（尤其變異型心絞痛），減輕心肌肥厚所致的梗阻等心血管事件。短期應用CCB能改善舒張功能；長期應用，CCB能更好地逆轉左心室肥厚（LVH）。高血壓早期的起始治療啟用CCB時能改善小動脈的阻力，修復內皮功能不全，從而防止高血壓的進展432/26/2023地爾硫卓和維拉帕米被證實有利于心肌梗死后的二級預防。變異型心絞痛或舒張性心力衰竭的患者突然停用非二氫吡啶類藥物能誘發(fā)心絞痛發(fā)作。β受體拮抗藥不能耐受者，如伴有外周血管疾病或支氣管痙攣（如哮喘），CCB時重要的替代用藥。CCB逆轉血管粥樣硬化斑塊，對于代謝綜合征或糖尿病的高危患者尤為重要。442/26/2023CCB藥物相互作用維拉帕米/地爾硫卓+地高辛：可提高地高辛濃度二氫吡啶類藥物+胺碘酮：可加重病態(tài)竇房結綜合征或房室傳導阻滯地爾硫卓+甲潑尼龍：使甲潑尼龍血藥濃度上升50%，需調整用量452/26/2023利尿藥分類代表藥物臨床適應癥不良反應碳酸酐酶抑制藥乙酰唑胺青光眼袢利尿藥呋塞米、布美他尼、托拉塞米、依地尼酸鈉急性左心衰竭、肺水腫、腦水腫、高血壓、慢性腎功能不全及上部尿道結石的排除噻嗪類利尿藥及類似物氫氯噻嗪吲達帕胺慢性心功能不全、原發(fā)性高血壓、尿崩癥、高尿鈣癥、腎鈣結石低鉀血癥，合并代謝性堿中毒遠端保鉀利尿藥螺內酯、氨苯蝶啶、阿米洛利肝硬化腹水、腎病、慢性充血性心力衰竭伴水腫腎功能不全、高鉀血癥慎用心房利鈉因子（ANF）又稱心鈉素凍干重組人腦利鈉肽左心功能不全462/26/2023利尿藥的機體反應利尿藥反抗（耐受）神經(jīng)內分泌激素反應靜脈給予利尿藥，如呋塞米靜滴 2種或2種以上利尿藥聯(lián)合使用增加腎血流藥物，如短期應用小劑量多巴胺或多巴酚丁胺高尿酸血癥或腎功能不全或血脂增高可能加重，使心力衰竭難以治愈心力衰竭治療不力與ACEI類以及β受體拮抗藥聯(lián)合應用472/26/2023利尿藥的不良反應低鈉血癥、低血容量低鉀、高鉀血癥（噻嗪類低鉀血癥，保鉀利尿藥高鉀血癥）酸堿平衡紊亂（袢利尿藥和噻嗪類代謝性堿中毒，保鉀利尿藥代謝性酸中毒）低鎂血癥高尿酸血癥（與ACEI合用可減少不良反應發(fā)生）脂質代謝和糖代謝紊亂（脂質代謝呈劑量依賴性，可抑制胰島素釋放和利用）陽痿（多見于噻嗪類利尿藥）藥物過敏藥物相互作用482/26/2023藥物相互作用呋塞米聯(lián)用兩性霉素B、氨基糖苷類及多粘菌素可增強腎毒性和聽神經(jīng)毒性袢利尿藥和非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥合用，可減弱袢利尿藥的利尿作用袢利尿藥噻嗪類利尿藥與腎上腺皮質激素、促皮質激素及雌激素合用，增加電解質紊亂螺內酯減少腎分泌地高辛，應注意洋地黃中毒螺內酯與ACEI聯(lián)用，注意血鉀糖皮質激素與袢利尿藥，注意血鉀監(jiān)測，長期應用易誘發(fā)或加重糖尿病與骨骼肌松弛藥聯(lián)用增強肌松藥的肌松作用492/26/2023利尿藥與氯丙嗪或苯巴比妥聯(lián)用，可引起體位性低血壓苯妥英鈉能抑制呋塞米在腸中的吸收，使其利尿作用減弱螺內酯與碳酸鋰聯(lián)用治療躁狂癥有協(xié)同作用（兩者均有抗醛固酮作用）噻嗪類利尿藥與碳酸鋰聯(lián)用時引起低血鈉，導致鋰中毒利尿藥可降低抗凝藥和抗纖溶藥的作用利尿藥治療一般適用于輕中度且無腎功能障礙的高血壓患者，尤其適用于收縮期高血壓或高血壓合并心功能不全的患者，降壓治療時多選用中效利尿藥，如氫氯噻嗪502/26/2023ACEI通過減少血管緊張素2的形成和緩激肽的降解發(fā)揮降壓作用。ARB通過在受體水平阻斷血管緊張素2的作用發(fā)揮降壓作用。在改善心室重構、減輕蛋白尿有優(yōu)勢。512/26/2023死亡腎小球濾過率↓蛋白尿醛固酮分泌腎小球硬化血管緊張素Ⅱ動脈粥樣硬化血管收縮血管過度增生內皮功能障礙左室肥厚纖維化重構細胞凋亡中風高血壓MI心力衰竭腎功能衰竭腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)：

血管緊張素Ⅱ和靶器官損害血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)522/26/2023ACEI適應證心力衰竭冠心病左心室肥厚左心室功能不全頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿代謝綜合征ARB適應證糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左心室肥厚心房顫動預防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征RAAS抑制劑：ACEI和ARBACEI/ARB具有較好的改善胰島素抵抗和腎臟保護作用532/26/2023血管緊張素轉化酶抑制藥ACEI按藥動學性質分類代表藥物第一類卡托普利樣藥物卡托普利本身具有活性，肝臟代謝后仍有活性，代謝產(chǎn)物和母體化合物經(jīng)腎排泄第二類前體藥物依那普利、貝那普利、西拉普利、培多普利、喹那普利經(jīng)肝臟水解后才發(fā)揮作用，經(jīng)腎臟排泄第三類水溶性化合物賴諾普利以原型經(jīng)腎排泄542/26/2023ACEI的藥效學及循證醫(yī)學證據(jù)降壓作用，伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿、微量白蛋白尿患者對充血性心力衰竭（CHF）的治療作用對心肌梗死和腦卒中的治療作用（病死率降低10%-27%）對糖尿病腎病變的治療作用抗動脈粥樣硬化（AS）作用對心肌缺血的治療作用（與硝酸異山梨酯合用增強對穩(wěn)定型心絞痛的抗缺血效果，并有效延長藥物有效時間）對癌癥可能有預防作用（對比降低23%，3年以上下降43%)552/26/2023ACEI的不良反應咳嗽（刺激性、持續(xù)性干咳，停藥后易恢復）血管性水腫（卡托普利依那普利伴有呼吸困難，可能危及生命）高鉀血癥低血壓、體位性低血壓（多見老年患者或合用利尿藥或具有內原性高腎素活性的患者）腎功能損傷（多見長期持續(xù)用藥9個月內）其他不良反應（皮疹、瘙癢、眩暈、頭痛、惡心、疲勞、倦怠、腹瀉、肌痙攣、肝功能異常、罕見急性粒細胞減少和休克）巰基有關的不良反應（見下頁）致畸作用（妊娠期胎兒損害和死亡，腎損傷和面部顱骨畸形）鋰中毒禁忌癥和注意問題（見下頁）562/26/2023巰基有關的不良反應妊娠期婦女低鈉和血容量不足心排血量相對減少狀態(tài)忌與非甾體類抗炎藥并用（誘發(fā)高鉀血癥和加重腎衰竭）忌與鉀制劑并用（易引發(fā)鉀中毒）忌與潴鉀利尿藥并用（腎衰竭和糖尿病患者，易發(fā)生高血鉀癥）不良反應：刺激性干咳和血管神經(jīng)性水腫味覺障礙蛋白尿（多見卡托普利，伴水腫）其他：卡托普利多見皮疹、急性痛風、紅斑性結節(jié)，依那普利引起嚴重舍恩萊茵-亨諾赫紫癜（SHP）禁忌證和注意問題572/26/2023ACEI用于高血壓治療的中國專家共識Ⅰ類適應證：控制血壓伴有心力衰竭、左心室收縮功能異常、糖尿病、慢性腎病、心肌梗死或腦卒中病史或冠心病高危患者582/26/2023ACEI與其他藥物相互作用——不利的藥物相互作用抗酸藥物（降低ACEI生物利用度）非甾體抗炎藥（減少ACEI血管擴張效應）保鉀利尿藥、鉀鹽或含高鉀的低鹽替代品（加重高鉀血癥）地高辛促紅細胞生成素（EPO）592/26/2023ACEI有利的藥物相互作用噻嗪類利尿藥（除增強降壓效果外，減少高腎素血癥以及對血尿酸及血糖的不良影響）保鉀利尿藥（拮抗ACEI的高鉀傾向）二氫吡啶類鈣通道拮抗劑（加強降壓作用，并增加抗動脈粥樣硬化和靶器官保護作用）β受體拮抗藥（治療慢性心力衰竭有協(xié)同作用）602/26/2023ARB分類與特性（血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥）按分子結構分類亞類代表藥物備注肽類沙拉新試驗用藥，不用于臨床非肽類聯(lián)苯四唑類氯沙坦、伊貝沙坦、他索沙坦、康德沙坦氯沙坦促尿酸排泄，伊貝沙坦嚴重腎功能不全包括透析患者可按常規(guī)用量非聯(lián)苯四唑類依普沙坦、恬美沙坦非雜環(huán)類纈沙坦重度腎功能損害嚴重肝功能損害及膽道梗阻者需調整用量612/26/2023ARB藥物臨床應用應用項目代表藥物醫(yī)學研究高血壓的應用纈沙坦降低心肌梗死腦卒中心力衰竭危險性心力衰竭纈沙坦、坎地沙坦替代ACEI治療輕中度心力衰竭心肌梗死后纈沙坦心肌梗死二級預防腎保護作用氯沙坦延緩腎病進展腦卒中的預防氯沙坦、纈沙坦腦卒中的一級預防預防新發(fā)房顫的發(fā)生厄貝沙坦、氯沙坦、纈沙坦抑制電重構和結構重構預防新發(fā)糖尿病的發(fā)病纈沙坦、氯沙坦622/26/2023ARB家族不良反應不良反應輕微短暫，較少發(fā)生咳嗽和低血壓反應頭暈、頭痛、乏力、腹瀉、腹痛、關節(jié)痛、背痛、惡心、咳嗽、鼻竇炎偶爾可導致高鉀血癥和腎功能損害孕婦可能導致畸胎632/26/2023受體拮抗藥適應證勞力型心絞痛冠心病心絞痛交感神經(jīng)活性增高心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭ACEI/ARB不能耐受的年輕高血壓患者注意事項哮喘或高度房室傳導阻滯患者禁用β受體阻滯劑；慢性阻塞性肺疾病、心率＜60次/min者慎用642/26/2023β受體拮抗藥I第一代非選擇性阻滯β受體第二代相對β1受體選擇性（主要作用于心臟）第三代帶有血管擴張作用普萘洛爾阿替洛爾美托洛爾醋丁洛爾比索洛爾直接擴張血管兼α腎上腺素能受體阻斷作用奈必洛爾卡維地洛拉貝洛爾卡維地洛652/26/2023β受體拮抗藥在其他心臟病應用梗阻性肥厚型心肌病（大劑量普萘洛爾）用于維持竇率的二尖瓣狹窄伴有慢性房顫的二尖瓣狹窄（β受體拮抗藥、維拉帕米、地高辛聯(lián)用，β受體拮抗藥與維拉帕米聯(lián)用可能導致心臟傳導阻滯，可與地高辛二聯(lián)）二尖瓣脫垂主動脈夾層，急性期靜脈血管神經(jīng)性暈厥法洛四聯(lián)癥662/26/2023β受體拮抗藥不良反應心力衰竭房室傳導阻滯和竇房結功能障礙支氣管痙攣肢端循環(huán)障礙中樞神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)反應（幻覺失眠抑郁癥）性功能障礙影響血脂低血糖反應妊娠哺乳期（拉貝洛爾為妊娠高血壓及高血壓危象的二線用藥）其他不良反應672/26/2023α腎上腺素受體拮抗藥中樞性交感神經(jīng)抑制藥、外周神經(jīng)節(jié)阻斷藥和腎上腺素能受體拮抗藥（α受體拮抗和β受體拮抗劑）三大類682/26/2023中樞性交感神經(jīng)抑制藥可樂定、胍法辛、甲基多巴、利血平、胍那芐不做第一線藥物對脂質和糖代謝無影響，不改變運動耐受量，能逆轉左心室肥厚692/26/2023非選擇性拮抗藥選擇性α1拮抗藥選擇性α2拮抗藥α、β雙拮抗藥其他有α拮抗效應的藥物酚妥拉明哌唑嗪育亨賓拉貝洛爾胺碘酮酚芐明特拉唑嗪卡維地洛溴隱亭妥拉唑林多沙唑嗪阿羅洛爾氯丙嗪吲哚拉明佛哌啶醇曲馬唑嗪奎尼丁烏拉地爾酮色林坦洛新α腎上腺素能受體拮抗藥分類702/26/2023臨床應用非選擇性α受體拮抗藥用于防治腎上腺嗜鉻細胞瘤患者的陣發(fā)性高血壓以及預防手術時兒茶酚胺引起的高血壓危象，也用于外周血管痙攣性疾病和休克患者哌唑嗪、特拉唑嗪等對血管的接頭后膜α1腎上腺啊素受體具有高度選擇性將誒抗作用烏拉地爾選擇性阻滯外周血管α1受體，降低外周血管阻力，引起血壓下降，對心率心排血量無影響拉貝洛爾、卡維地洛用于高血壓和心絞痛，有癥狀的心里刷街阿羅洛爾抗高血壓治療，可治療原發(fā)性震顫和心絞痛、心律失常等712/26/2023α1受體拮抗劑首次使用會產(chǎn)生低體位性低血壓和暈厥，被稱為首劑現(xiàn)象。首次的劑量大小與首劑現(xiàn)象有關，治療時應從小劑量開始，每隔2-3天增加一次，逐步調整的滿意治療劑量。影響首劑現(xiàn)象加重因素還包括禁食、低鈉飲食、血容量不足。可致外周水腫。可出現(xiàn)鼻塞，偶有惡心不適、疲乏、困倦722/26/2023聯(lián)合用藥方案兩種藥物聯(lián)合：鈣拮抗劑和ACEI/ARB；鈣拮抗和β受體阻滯劑；鈣拮抗劑和小劑量利尿劑；ACEI/ARB和小劑量利尿劑。三種藥物聯(lián)合：鈣拮抗劑、ACEI/ARB和利尿劑；鈣拮抗劑、ACEI/ARB和β受體阻滯劑。732/26/2023患者常需要聯(lián)合應用≥2種降壓藥，才能使血壓達標。聯(lián)合使用3種降壓藥可使約90%的患者血壓達標。聯(lián)合用藥包括臨時聯(lián)合和固定復方制劑。優(yōu)化的降壓聯(lián)合方案要求：降壓作用協(xié)同，降低副作用。對有代謝異常者（血糖、血脂）選鈣拮抗劑+ACEI/ARB；對冠心病（陳舊心梗、穩(wěn)定性心絞痛）鈣拮抗+β受體阻滯劑；對老年、高血容量：鈣拮抗劑和小劑量利尿劑742/26/2023固定復方制劑（SPC）傳統(tǒng)SPC：北京降壓0號、復方降壓片。新型的SPC：纈沙坦/氨氯地平、氯沙坦/氫氯噻嗪、厄貝沙坦/氫氯噻嗪、纈沙坦/氫氯噻嗪、培哚普利/吲達帕胺等。多效SPC：氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利/葉酸。752/26/2023單片復方制劑（SPC）：是聯(lián)合用藥的一種方式。

(1)傳統(tǒng)SPC：復方利血平氨苯蝶啶片(北京降壓0號)、復方利血平片(復方降壓片)，價格低，降壓療效明確，為基層用藥的選擇之一。(2)新型的SPC：最多的是ARB+小劑量利尿劑。纈沙坦/氨氯地平、氯沙坦/氫氯噻嗪、厄貝沙坦/氫氯噻嗪、纈沙坦/氫氯噻嗪、培哚普利/吲達帕胺等。這些新型的SPC由于ARB或ACEI與低劑量利尿劑或CCB的合理搭配，使得療效更好，副作用更低，目前在我國廣泛應用。(3)多效SPC：由于高血壓往往同時存在多種心血管危險因素，故常需要綜合干預。常用有降壓、調脂、抗栓等治療。有報道高同型半胱氨酸血癥可能與腦卒中發(fā)生有關，補充葉酸可能有助于腦卒中的預防。我國上市的多效SPC有氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利/葉酸片。762/26/2023C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BA+D+α

C+A+DC+A+BA+D+αC+AA+DC+BC+DFCADB降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考確診高血壓血壓<160/100mmHg低危，中危患者血壓≥160/100mmHg

高危患者（伴心腦血管病或糖尿病）對象：第一步第二步加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復方制劑ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達標，可原藥加量或加另外一種藥772/26/2023頑固性高血壓在生活方式改善的基礎上，規(guī)律服用足量3種作用機制不同的降壓藥，其中之一是利尿劑，而血壓仍不能達標，為頑固性高血壓。首先排除“假性頑固性高血壓”測血壓方法不當。藥物相關原因：患者順從性差，降壓藥物選擇不當(劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理)，以及在用升壓的藥物。未改變不良生活方式或未控制其它危險因素。容量負荷過重(利尿劑治療不充分、高鹽攝入、腎功能不全進展)。伴慢性疼痛和長期焦慮等。782/26/2023頑固性高血壓

排除上述原因后血壓仍未達標者，應建議轉有高血壓專科醫(yī)院檢查，除外繼發(fā)性高血壓，進一步診治。頑固性高血壓，控制其它危險因素，很多患者有血脂異常、糖代謝異常、肥胖等，要降壓、降脂、降糖都綜合達標。792/26/2023高血壓教育和患者自我管理目前還缺乏針對高血壓病因進行根本性治療的方法，大多數(shù)高血壓患者需長期、甚至終生服用降壓藥。患者要遵醫(yī)囑，提高治療的依從性。藥物不會使不服用它們的患者獲益

——C.EverettKoop,M.D.患者需要有長期治療的理念，要學會血壓的自我管理，定期自測血壓，在長期治療中盡可能使血壓達到或接近目標血壓。802/26/2023家庭自測血壓家庭自測血壓了解患者生活常態(tài)下的血壓情況鑒別白大衣性高血壓和發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓改善治療依從性

推薦使用經(jīng)過國際標準認證的上臂式電子血壓計（ESH,BHS,AAMI），逐步淘汰汞柱血壓計。812/26/2023血壓測量方法測血壓前30分鐘不吸煙、飲酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息5分鐘；測壓時患者務必保持安靜，不講話；坐位，雙腳自然平放；上臂置于桌上；觸摸肘窩肱動脈跳動處，將袖帶的膠皮袋中心置于肱動脈上，裸臂綁好袖帶，袖帶必須與心臟保持同一水平。袖帶下緣距肘線2-3厘米，松緊以能插入1-2指為宜。袖帶型號要合適，袖帶過窄或纏得過松測的血壓會偏高，袖帶過寬或纏得過緊測的血壓會偏低。初診、血壓未達標及血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，每日早晚各測1次，早上在起床排尿后、服藥前，晚上臨睡前，連續(xù)測量7天，以后6天的血壓平均值做為治療的參考。對少數(shù)無法連續(xù)測量7天者，至少連續(xù)測量3天。每次連續(xù)測量血壓2～3遍，每遍間隔1min，取后兩遍血壓的平均值，因為第一遍測量的血壓值往往因突然加壓刺激而偏高。血壓達標且穩(wěn)定者每周自測1天，早晚各1次。822/26/2023病例1：高血壓合并代謝綜合征男，37歲，公務員，新近發(fā)現(xiàn)高血壓。血壓146/96mmHg，空腹血糖6.5mmol/L，LDL-C3.9mmol/L，TG2.0mmol/L，BMI27Kg/m2

，腰圍94cm，將軍肚。832/26/2023診斷與治療危險評估：高危血壓水平：1級3個危險因素：肥胖、空腹血糖受損、血脂異常治療：需要服用降壓藥，可選用ACEI/ARB，鈣拮抗劑；改變生活方式，控制血糖、血脂水平；運動減重；掌握高血壓、糖尿病及代謝綜合征防治知識。代謝綜合征:超重或肥胖，高血壓，高血糖，血脂異常，中有三項即可診斷為代謝綜合征842/26/2023男，42歲，私企老板，飯局不斷，肥胖，吸煙，飲酒，高血壓病史8年；有冠心病史，放過一個心臟支架，有心絞痛發(fā)作。BP148/92mmHg，心率85次/分，BMI28Kg/m2，血膽固醇高。病例2：高血壓伴冠心病852/26/2023