分化型甲狀腺癌診治規(guī)范演示文稿第一頁，共五十三頁。優(yōu)選分化型甲狀腺癌診治規(guī)范第二頁，共五十三頁。（

(二）

核醫(yī)學(xué)診斷：

1、甲狀腺靜態(tài)成象：不能作為甲狀腺癌的診斷依據(jù)，有助于異位甲狀腺及甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的診斷和尋找。

2、甲狀腺功能成象：甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷。第三頁，共五十三頁。（三）甲狀腺的影像學(xué)診斷：

1.B超和彩色多普勒超聲檢查：

（1）鈣化

（2）血供

（3）形態(tài)

（4）區(qū)域淋巴結(jié)腫大

第四頁，共五十三頁。2.CT：(1)乳頭狀癌常見鈣化

（2）鄰近情況：氣管、食管、頸內(nèi)靜脈及頸前肌群

64排CT三位成像.（三）甲狀腺的影像學(xué)診斷：

第五頁，共五十三頁。（四）、TNM分期

2002AJCC聯(lián)合分期：11、

TNM定義：

T：原發(fā)腫瘤：①TX②TO

③T1：≤2cmT2≤4cmT3:>4cmT4:腫瘤不論大小，超出甲狀腺包膜外

N：區(qū)域淋巴結(jié)（N）：區(qū)域淋巴結(jié)包括頸部以上縱隔淋巴結(jié)

①NX

②N0③N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1a：同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1b：雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸中部中線淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

第六頁，共五十三頁。2.分期標(biāo)準(zhǔn)：

分期乳頭狀癌或?yàn)V泡狀癌髓樣癌未分化癌年齡小于45年齡大等于45（任何年齡）（任何年齡）

ⅠM0T1T1__ⅡM1T2T2__Ⅲ

__

T3,T1-3N1aT3,T1-3N1a__Ⅳ__T4,T1-3N1b,M1T4,T1-3N1b,M1M1第七頁，共五十三頁。

三．外科治療：

(一)工期和Ⅱ期分化型甲狀腺癌的外科治療原則

1．原發(fā)病灶的外科治療原則全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)？甲狀腺葉全切除術(shù)？

第八頁，共五十三頁。

甲狀腺全切治療甲狀腺癌

有效？！

安全？！第九頁，共五十三頁。A、全切除術(shù)式的價(jià)值和意義

(1)全甲狀腺切除術(shù)后使用放射性碘療有利于降低復(fù)發(fā)率和死亡率。甲狀腺組織殘留<2g：94％，大部分殘留：68％全甲狀腺切除患者：29．9mCi，次全甲狀腺切除患者：75～100mCi

(2)有助于利用放射性碘掃描和TG監(jiān)測(cè)甲狀腺癌復(fù)發(fā)和／或轉(zhuǎn)移。TG-前提？甲狀腺全切除。第十頁，共五十三頁。

(3)改善高危組群患者的生存期，降低死亡率。死亡率從5％降低到2％。

(4)降低所有患者的復(fù)發(fā)率:：4(5)降低肺轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性甲狀腺部分切除：11％。甲狀腺次全切除加放射性碘：5％甲狀腺全切除加放射性碘：1.3％第十一頁，共五十三頁。(6)可一次性解決多灶性腫瘤：

40％一50％是多灶性。1/3

(7)退行分化：部分DTC日后可能退行分化為分化較差的甲狀腺癌。第十二頁，共五十三頁。B、反對(duì)全甲狀腺切除術(shù)的主要觀點(diǎn)a、文獻(xiàn)報(bào)告，一葉腺體全切除術(shù)后對(duì)側(cè)葉的甲狀腺癌復(fù)發(fā)率小于5％。

b、多中心性癌灶存在的可能高達(dá)40％～70％，但這種顯微鏡下的“實(shí)驗(yàn)室癌”基本無預(yù)后意義

c、對(duì)DTC術(shù)后患者是否一定要用輔助性放射性碘治療也存在爭(zhēng)議。

第十三頁，共五十三頁。d、TG應(yīng)是一項(xiàng)非特異性的弱腫瘤標(biāo)記物，在DTC的低危組群患者的隨訪中測(cè)定TG是否有用尚無定論。

e、

Shaha報(bào)告:對(duì)于直徑≤3cm的甲狀腺癌，比較腺葉全切除、加上對(duì)側(cè)腺葉次全切除與全甲狀腺切除的療效，差異并無顯著性。f

、對(duì)于癌結(jié)節(jié)直徑小于1．0cm的微小癌病例，往往可以不再補(bǔ)做手術(shù)

第十四頁，共五十三頁。C．全切除手術(shù)的安全性

1、傳統(tǒng)觀點(diǎn)：甲狀腺血管處理一直是以保護(hù)神經(jīng)(特別是喉返神經(jīng))為中心，并遵循“上近下遠(yuǎn)”原則操作第十五頁，共五十三頁。2、現(xiàn)代觀點(diǎn)：精細(xì)化被膜解剖法（1）指導(dǎo)思想：以保護(hù)甲狀旁腺及其血供為中心，兼顧避讓喉返神經(jīng)。

（2）操作原則：上近，下也近：緊貼甲狀腺真被膜，逐一分離結(jié)扎進(jìn)出腺體細(xì)小血管屬支。第十六頁，共五十三頁。操作步驟

1）體位，切口：

2）一般操作：

分離環(huán)甲間隙，分別結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)靜脈的屬支，將上極游離，然后再分離結(jié)扎甲狀腺中靜脈屬支，離斷下極的甲狀腺下分離動(dòng)靜脈屬支和下1/3氣管旁筋膜。

第十七頁，共五十三頁。

3）精細(xì)化被膜解剖過程：

向下牽上極分離結(jié)扎血管，緊貼腺體被膜仔細(xì)分離，并將其歸入后方的纖維脂肪組織中，將腺體牽向?qū)?cè)，自上而下，緊貼真被膜分離并結(jié)扎進(jìn)出腺體的細(xì)小血管分束支，轉(zhuǎn)至氣管旁，向上內(nèi)分離切斷氣管旁側(cè)筋膜。向?qū)?cè)上方牽引腺體，在喉返神經(jīng)處喉處注意分離避開喉神經(jīng)，離斷Berry韌帶。按同樣方法處理對(duì)側(cè)，切除整個(gè)甲狀腺。

第十八頁，共五十三頁。（3)并發(fā)癥發(fā)生率

喉返、喉上神經(jīng)損傷：<0.1%11% 永久性低血鈣:0.8%

25%第十九頁，共五十三頁。我院結(jié)果：2003年6月:55例

1、暫時(shí)性低血鈣：21%：完成性全切完成性全切+頸清，全切+頸清。1.33,3-7天恢復(fù)。2、永久性低血鈣:03、喉返、喉上神經(jīng)損傷：無

4、其它損傷：無成功第二十頁，共五十三頁。3、個(gè)體化原則（1）：患者病期

及危險(xiǎn)度

AJCC分期：

（

2）：手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平：

并發(fā)癥發(fā)生率？

手術(shù)切除范圍的大小

第二十一頁，共五十三頁。2．甲狀腺濾泡狀癌的處理原則

對(duì)于甲狀腺濾泡狀癌，更多的專家傾向于采用全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)理由是這種腫瘤更具有侵犯性。第二十二頁，共五十三頁。3．工期和Ⅱ期分化型甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的外科治療原則

（1）臨床證實(shí)頸部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：改良式頸淋巴結(jié)清掃：2、3、4、5、6組淋巴結(jié)

6組淋巴結(jié)預(yù)防性區(qū)域淋巴結(jié)清掃？第二十三頁，共五十三頁。預(yù)防性區(qū)域淋巴結(jié)清掃？

原因：1、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：高70-80%，早期：30%2、同位素治療不敏感預(yù)防性中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃：6組淋巴結(jié)前哨淋巴結(jié)第二十四頁，共五十三頁。（二）、Ⅲ期和lV期分化型甲狀腺癌的外科治療原則

1．Ⅲ期分化型甲狀腺癌的外科治療原則

如對(duì)Ⅲ期甲狀腺癌進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)力求徹底，盡可能行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)，加同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，可連同頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌一并切除。如對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，術(shù)中證實(shí)有轉(zhuǎn)移時(shí)，也應(yīng)行對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

第二十五頁，共五十三頁。

2．癌侵犯氣管的手術(shù)治療

癌腫侵犯氣管壁是少見的，因?yàn)闅夤苘浌黔h(huán)是抵抗癌浸潤(rùn)的一個(gè)天然屏障

DTC侵犯食管的比例為5％～10％。根據(jù)腫瘤侵犯氣管的程度，可分為3型：①侵犯氣管外膜，②侵犯氣管軟骨和③侵入到氣管內(nèi)。第二十六頁，共五十三頁。

(1)侵犯氣管外膜者：將腫瘤從氣管外膜上剝離下來，用電刀燒灼創(chuàng)面，即可達(dá)根治的效果。

(2)侵犯氣管軟骨和侵入到氣管內(nèi)者：應(yīng)切除受累的氣管壁，缺損小者可直接縫合，缺損大者，可局部切除氣管壁，氣管開窗并放置氣管套管將頭部置于前屈位固定。如氣管環(huán)切除范圍太大而無法吻合時(shí)，可作喉切除和永久性氣管造瘺。

第二十七頁，共五十三頁。(3)氣管和喉嚴(yán)重受累，可行全喉切除術(shù)，術(shù)后可用人工喉。

(4)癌腫不能切除又有氣道阻塞者，施行氣管切開術(shù)。第二十八頁，共五十三頁。3．癌侵犯食管的外科治療

癌腫如侵犯食管，常使癌組織浸潤(rùn)食管縱行肌或粘連，可一并切除縱行肌層。若侵犯食管粘膜，可切除食管再行斷端吻合。

第二十九頁，共五十三頁。4．癌侵犯血管的外科治療

癌腫如侵犯一側(cè)頸內(nèi)靜脈，可切除該側(cè)頸內(nèi)靜脈，如兩側(cè)頸內(nèi)靜脈受侵犯時(shí)，又確實(shí)無法保留時(shí)，則可行一側(cè)頸內(nèi)靜脈切除后作靜脈移植，以保證有一側(cè)頸靜脈回流。

如癌組織侵犯動(dòng)脈，應(yīng)盡量將癌組織從動(dòng)脈上剝離，一旦需切除動(dòng)脈，應(yīng)重建動(dòng)脈。可采用頸動(dòng)脈內(nèi)轉(zhuǎn)流技術(shù)保證切除動(dòng)脈、人工血管移植過程中的腦供血。

第三十頁，共五十三頁。5．Ⅳ期分化型甲狀腺癌的外科治療原則

目前的觀點(diǎn)也是趨于積極手術(shù)，切除全甲狀腺和雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，有甲狀腺腫塊、孤立的肺部或骨轉(zhuǎn)移灶的患者應(yīng)施行全甲狀腺切除，能夠切除的轉(zhuǎn)移病灶也應(yīng)該一起切除，可延長(zhǎng)生存時(shí)間。如有多處轉(zhuǎn)移，則在切除甲狀腺后予以放射性碘輔助治療。

第三十一頁，共五十三頁。三、預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)：

1、AMES評(píng)估體系<age,mefastasis,exfent,size>

低位組：①所有男性<40歲，女性<50歲，臨床見轉(zhuǎn)移②所有男性≥40歲，女性≦50歲，包括浸潤(rùn)性濾泡癌：原發(fā)腫瘤直徑〈5cm，無轉(zhuǎn)移。高位組：①所有臨床已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移②臨床無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但男性≥40歲，女性≥50歲。廣泛浸潤(rùn)性濾泡癌；原發(fā)腫瘤直徑≥5cm。第三十二頁，共五十三頁。2.ES評(píng)估:（age,tumor,grade,exfent,size）

A：<40歲，則A=0,≥40歲，則A=0.05×年齡

G:組織學(xué)分級(jí)（Brades分期）:組織學(xué)分級(jí)≤，則G=1,組織學(xué)分級(jí)≥3，則G=3E:甲狀腺包膜外浸犯：無浸犯E=0，有浸犯E=1,遠(yuǎn)處擴(kuò)散E=3S:腫瘤大小：S=腫瘤直徑×0.2總預(yù)后=A+G+E+S；≤4為低位組

>4則為高位組

第三十三頁，共五十三頁。3、MACJS評(píng)價(jià)體系（mefasevse,age,complenfenessofresention,invasion.size）

為完善AG的評(píng)估，1993年Heuy提出MACIS評(píng)價(jià)。預(yù)后評(píng)分=3.1（年齡<40歲）或0.08×年齡（年齡≥40歲）+0.03×腫瘤大小（最大徑）+1（若切除不完全）+2（若侵犯）+3（若遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）低于6分為低危組，20年死亡率:<10%6.0-6.920年死亡率：11%7.0-7.920年死亡率：44%>820年死亡率：76%

第三十四頁，共五十三頁。四、核素碘治療

(一)分化型甲狀腺癌的核素碘治療

1．消融療法

消融療法系在DTC作甲狀腺近全切除術(shù)后，應(yīng)用核素碘銷毀殘留的正常甲狀腺，達(dá)到甲狀腺全切除的目的，而無甲狀腺全切除術(shù)的眾多并發(fā)癥，如甲狀旁腺功能減退、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷等。同時(shí)，無須另外再服用核素碘及其他準(zhǔn)備。

:第三十五頁，共五十三頁。

融療法的意義：①甲狀腺本身系多病灶性，對(duì)側(cè)腺體的隱性癌腫發(fā)生率高達(dá)10％～25％，甚至80％。鑒于甲狀腺全切除術(shù)的并發(fā)癥明顯增多核素碘消融甲狀腺近全切除術(shù)后殘留的腺體，既可達(dá)到全切除的目的，消除所有腺內(nèi)隱性病灶，又無眾多的甲狀腺全切除的并發(fā)癥，還可達(dá)到早期診斷難以發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移病灶，并及早行進(jìn)一步治療。②已發(fā)現(xiàn)殘留的DTC病灶可轉(zhuǎn)化為未分化癌，若術(shù)后采用消融治療，可減少此種轉(zhuǎn)化的可能。第三十六頁，共五十三頁。

(1)指征①Ⅱ、Ⅲ期DTC。②術(shù)后發(fā)現(xiàn)頸部有殘留病灶而再手術(shù)有困難者。③當(dāng)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而初次手術(shù)仍殘留部分甲狀腺時(shí)，作為進(jìn)一步核素碘治療的準(zhǔn)備。

(2)消融時(shí)機(jī)通常以術(shù)后2～3周最為恰當(dāng)。因在甲狀腺近全切除后2～3周，TSH才增高達(dá)30／AU／m1，此時(shí)，局限性轉(zhuǎn)移灶或殘留的病灶攝碘能力最強(qiáng)。核素碘的療效最佳。若TSH過高，：>50gU／m1時(shí)，反而抑制核素碘的吸收。

(3)消融劑量

消融成功的指標(biāo)為：①48小時(shí)攝碘量<1％；②消融后甲狀腺掃描不顯影。

第三十七頁，共五十三頁。2．不能切除的原發(fā)灶、殘留灶、復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的核素碘治療

核素碘治療對(duì)復(fù)發(fā)、殘留及轉(zhuǎn)移灶的療效明顯，尤其是有約70％的甲狀腺濾泡狀癌有效。特別是能延長(zhǎng)伴有骨、肺轉(zhuǎn)移者的生存期，對(duì)兒童、青年患者的療效更好。甲狀腺癌的攝碘率明顯影響核素碘的療效。第三十八頁，共五十三頁。可能影響DTC的攝碘率的因素有：①年齡，年輕者甲狀腺癌的攝碘率高于年老者。②甲狀腺全切除后，伴有輕度甲狀腺功能減退者的轉(zhuǎn)移灶常伴甲狀腺功能而易吸碘。③甲狀腺殘留量。④血清TSH水平在一定范圍內(nèi)與吸碘成正比，其中30～50／JU／m1為最佳，>50／JU／ml時(shí)反而與攝碘率成反比。⑤治療中加服碳酸鋰，可抑制甲狀腺釋放碘而不改變碘的攝取功能，故可增加核素碘的療效。第三十九頁，共五十三頁。(二)分化型甲狀腺癌的核素碘綜合治療

1．核素碘消融聯(lián)合TSH抑制療法

Mazzaferri等認(rèn)為，確診時(shí)年齡>40歲，腫瘤>1．5cm的DTC，在較大范圍的手術(shù)(甲狀腺近全切除)后，聯(lián)合應(yīng)用核素碘消融殘留腺體及TSH抑制療法能有效地提高30年生存率及減少復(fù)發(fā)率。

2．核素碘聯(lián)合放射治療

主要指征是具有一定攝碘能力但不足夠的DTC，或具有手術(shù)反指征、病變不能切除或術(shù)后殘留病灶者。此時(shí)單獨(dú)核素碘治療的療效較差，聯(lián)合放射治療可提高長(zhǎng)年生存率。

第四十頁，共五十三頁。

五、分化型甲狀腺癌的促甲狀腺素抑制療法

(一)TSH抑制療法的機(jī)制

Dunhill(1937年)首先提出應(yīng)用抑制TSH的方法治療甲狀腺癌。Crile(1957年)將其命名為TSH抑制療法(簡(jiǎn)稱抑制療法)，并廣泛應(yīng)用于已有轉(zhuǎn)移的DTC，以及預(yù)防已切除的腫瘤復(fù)發(fā)。

甲狀腺素對(duì)TSH具負(fù)反饋?zhàn)饔茫菍?shí)施抑制療法的基礎(chǔ)。抑制療法的缺點(diǎn)是應(yīng)用甲狀腺素的劑量過多，可造成諸多危害.

第四十一頁，共五十三頁。(二)TSH抑制療法的實(shí)施

1．指征

由于高危組DTC的預(yù)后不及低危組，而甲狀腺素對(duì)心臟耗氧的增加及導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，因此抑制療法的最佳指征是年齡<65歲、無心血管疾病的DTC，尤其是：高危組及絕經(jīng)期前婦女。

DTC作全甲狀腺切除術(shù)后也應(yīng)使用抑制療法，特別在容易復(fù)發(fā)的術(shù)后5年內(nèi)。

第四十二頁，共五十三頁。2．制劑的選擇

目前常用制劑為左旋甲狀腺素(1evothyroxine，L-T4)，半衰期較長(zhǎng)，約7天，而T3(1iothyronien)的半衰期僅24小時(shí)，對(duì)于隨時(shí)須作核素掃描的高危組病人有利，以縮短檢查前停藥時(shí)間，及時(shí)作掃描檢查。

3．劑量的掌握

應(yīng)根據(jù)高敏度免疫測(cè)定法測(cè)得的血清中TSH(S-TSH)濃度及T3、T4、FT3及FT4，特別是FT4的濃度決定.抑制療法分為全抑制療法及部分抑制療法兩種。前者要求S-TSH在正常低值以下，通常為<0．3pU／ml，甚至<0．01p-U／ml。后者要求S-TSH在正常低值范圍內(nèi)，常在0．3～1．0／JU／m1(S-TSH正常參考值為0．3—6．3pU／m1)。第四十三頁，共五十三頁。

美國(guó)臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)和美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)推薦的方案為對(duì)低危組病人(表17—7，表17-8)，即MACIS積分<6．0、或AJCC工期者,作部分抑制治療，使TSH小于正常低值；對(duì)中危組病人，即MACIS積分6．0～6．9、或AJCCⅡ期、或伴有淋巴轉(zhuǎn)移的Ⅲ期乳頭狀癌作全抑制治療，但不應(yīng)出現(xiàn)臨床甲亢；對(duì)高危組者病人，即MACISS積分>7．0、或AJCCⅣ期允許在抑制療法時(shí)伴有甲亢，但要密切監(jiān)察其并發(fā)癥，特別是絕經(jīng)期婦女的骨質(zhì)疏松。甲狀腺素的劑量須隨年齡的增加而減少，以免骨質(zhì)疏松，心肌耗氧增加之虞。

第四十四頁，共五十三頁。

有以下因素時(shí)劑量必須增加:

(1)胃腸道吸收不良者：如肝硬化、短腸綜合征等。

(2)同時(shí)服用某些阻止T4吸收的藥物：如氫氧化鋁、硫糖鋁、硫酸亞鐵、洛伐他汀(10vastatin-降膽固醇藥)、消膽胺等。

(3)同時(shí)服用某些阻斷T3向T4外周轉(zhuǎn)化的藥物者：如乙胺碘膚酮。

(4)同時(shí)服用抑制非去碘化T，清除的藥物：如哌替啶、卡馬西平、利福平等。

(5)硒缺乏者

(6)妊娠。第四十五頁，共五十三頁。4．治療時(shí)限的掌握

術(shù)后2—3周起，即單側(cè)甲狀腺切除術(shù)后3周起，雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)后2周起給予抑制療法較為妥當(dāng)。高危組病人最好終生服用，而低危組因術(shù)后最初5年為容易復(fù)發(fā)時(shí)間。因此，在術(shù)后5年內(nèi)可施行全抑制治療，并嚴(yán)密隨訪，定期作理學(xué)檢查、頸部B超、核素掃描、胸片、CT、ECT等影像學(xué)檢查。若無復(fù)發(fā)，5年后可作部分抑制治療或不予治療。

第四十六頁，共五十三頁。5．抑制療法的不良反應(yīng)

(1)甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)或亞臨床型甲亢：只要定期復(fù)查甲狀腺功能，使Ts、T4、FT3特別是FT4維持在正常范圍內(nèi)，便可避免此不良反應(yīng)。

(2)骨質(zhì)疏松：表現(xiàn)為骨痛、血鈣、尿鈣增高及骨質(zhì)疏松，血清甲狀旁腺激素降低，特別在攝鈣不足、飲酒、煙癮、激素依賴者及絕經(jīng)期婦女中容易發(fā)生。

(3)心肌耗氧量增加，促發(fā)心絞痛，甚心,肌梗死。第四十七頁，共五十三頁。6．抑制療法的療效

14個(gè)中心683例回顧性分析，提示無論對(duì)Ⅲ、Ⅳ期與工、Ⅱ期的乳頭狀癌均可明顯減少復(fù)發(fā)率及延長(zhǎng)生存期。Mazzaferri回顧性分析一組DTC資料，顯示術(shù)后應(yīng)用L-T4抑制療法者累計(jì)復(fù)發(fā)率為17％，而對(duì)照組達(dá)