婚前醫學檢查證明(含存根)_第1頁
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婚前醫學檢查證明省市區(縣)街道(鄉)編號:姓名出生日期年月日照片粘貼處加蓋婚檢專用章性別民族身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□單位或職業現住址對方姓名直系、三代內旁系血親關系無有婚前醫學檢查結果:1.未發現醫學上不宜結婚的異常情況和疾病2.患有在傳染期內指定傳染病3.患有在發病期內的有關精神病4.患有不宜生育的嚴重遺傳性疾病或其他重要臟器疾病5.患有醫學上認為不宜結婚的其他疾病醫學意見:①未發現醫學上不宜結婚的情形=1,2,3,4,5\*GB3②建議暫緩結婚③建議不宜結婚④建議不宜生育⑤建議采取醫學措施,尊重受檢者意愿檢查醫師簽字檢查單位專用章:1、本證明有效期為三個月2、對上述結果如有異議,可申請醫學技術鑒定此聯交婚姻登記部門年月日婚前醫學檢查證明存根編號:姓名出生日期年月日照片粘貼處性別民族單位或職業現住址對方姓名直系、三代內旁系血親關系無有婚前醫學檢查結果:1.未發現醫學上不宜結婚的異常情況和疾病2.患有在傳染期內指定傳染病3.患有在發病期內的有關精神病4.患有不宜生育的嚴重遺傳性疾病或其他重要臟器疾病5.患有醫學上認為不宜結婚的其他疾病醫學意見:①未發現醫學上不宜結婚的情形=1,2,3,4,5\*GB3②建議暫緩結婚③建議不宜結婚④建議不宜生育⑤建議采取醫學措施,尊重受檢者意愿檢查醫師簽字檢查單位專用章此聯留婚前醫學檢查單位

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