常用藥物在臨床應用中的護理

2015年12月主要內容靜脈輸注的安全性混合配伍溶媒選擇輸液速度與濃度給藥時機藥品管理

一、靜脈輸注的安全性注射劑使用中存在的不合理現象不合理用藥混合配伍不當可見/不可見異物不安全注射輸液反應、輸液濃度、速度異常其他不確定因素……幾種常見的輸液反應發熱：無菌操作循環負荷過重反應（急性肺水腫）：速度過快靜脈炎：藥物刺激空氣栓塞：空氣入血發熱防治方法：1.輸液前檢查藥液、用具

2.一旦發生，產即減慢滴速或停止輸液3.對癥處理4.保留余液和輸液器，查找原因循環負荷過重反應防治方法：1.控制滴速，量不可過多，特殊病人尤應注意

2.立即停止輸液，通知醫生

3.端坐位，兩腿下垂

4.遵醫囑給藥（如利尿劑、擴血管藥、平喘劑、強心藥等）

5.高流量吸氧，濕化瓶內加20～30%酒精

6.必要時四肢輪扎靜脈炎防治方法：1.嚴格執行無菌操作2.停止在此靜脈輸液，抬高患肢，局部95%酒精或50%MgSO4熱濕敷，也可中藥外敷3.保護靜脈，有計劃地更換注射部位4.如合并感染，可給予抗生素治療5.充分稀釋對血管有刺激的藥物6.滴速宜慢，防止藥物外滲空氣栓塞防治方法：1.必須排盡空氣，加壓輸液時護士應嚴密觀察，不得離開2.立即讓患者取左側臥位和頭低足高位3.氧氣吸入Vc與Vk1注射劑混合使用：從藥理、病理學方面分析，兩藥合用是有利的。然而Vc具有較強的還原性，與醌類藥Vk1混合后可發生氧化還原反應，而致Vk1療效降低有實驗證明：Vk1與Vc混合放置一定時間后，Vk1即被完全破壞而不能發揮治療效果。例1

Vc+Vk1——療效降低氨基糖甙類（如慶大霉素、丁胺卡那霉素）與β內酰胺類抗生素（如青霉素類、頭孢菌素類）混合時可導致相互失活而降低療效。同時這兩類藥聯合常可使腎毒性增加。建議：聯用時，間隔使用。例3

氨基糖苷類+β內酰胺類

——療效降低例2

頭孢曲松+奧硝唑注射液——變色連續滴注時，輸液瓶中藥物變紅建議：中間隔用其他藥物，或用生理鹽水沖管頭孢哌酮舒巴坦+氫化可的松——雙硫侖反應雙硫侖是一種戒酒藥物，服用該藥后即使飲用少量的酒，身體也會產生嚴重不適，而達到戒酒的目的。雙硫侖反應

許多抗菌藥具有與雙硫侖相似的作用——醉酒樣反應，其嚴重程度與用藥劑量和飲酒量成正比關系，嚴重者可致死亡。老年人、兒童、心腦血管病及對乙醇敏感者更為嚴重，這種反應一般在用藥與飲酒后15-30分鐘發生。

例6可引起雙硫侖反應的藥物1.頭孢菌素類頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松、頭孢唑林頭孢氨芐等，其中以頭孢哌酮致雙硫侖樣反應的報告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正氣水，甚至僅用酒精處理皮膚也會發生雙硫侖樣反應。2.硝咪唑類如甲硝唑、替硝唑、奧硝唑3.其他抗菌藥如氯霉素、酮康唑等。含有乙醇的常用藥物腎上腺皮質激素：氫化可的松注射液、潑尼松龍注射液（醇型）；心血管系統用藥：硝酸甘油注射液、尼莫地平注射液、去乙酰毛花苷注射液、洋地黃毒苷注射呼吸系統用藥：鹽酸溴己新注射液、穿琥寧注射液；神經系統用藥：地西泮注射液；抗菌藥物：阿奇霉素注射液、氯霉素注射液；婦產科用藥：前列腺素E2注射液。藥物雙硫侖樣反應急救及護理一旦出現雙硫侖樣反應，應及時停藥和停用含乙醇制品，輕者可自行緩解，較重者需吸氧及對癥治療。治療上可洗胃排除胃內乙醇，減少乙醇吸收，靜注地塞米松或肌注納洛酮等對癥處理，靜脈輸葡萄糖液、維生素C等進行護肝治療，促進乙醇代謝和排泄。心絞痛患者需改善冠脈循環，血壓下降者可應用升壓藥，數小時內可緩解。特別說明沒有證據說明藥物單獨使用的安全性和穩定性不如混合用藥，因此，建議單獨用藥；除了有特殊要求的抗菌藥物外（如紅霉素、兩性霉素B、萬古霉素等），推薦使用100ml的稀釋液稀釋抗菌藥物；使用前請閱讀說明書，那才是“標準答案”！

三、溶媒選擇PH對注射液穩定性的影響多種抗生素在堿性（pH8以上）或酸性（pH4以下）溶液中的穩定性較差，在不同pH值時分解速度也不同。如：青霉素穩定PH為6.0-6.8

，酸性條件加速其降解，不能用含葡萄糖的輸液做溶媒，溶于生理鹽水（PH4.5～7.0)，穩定性較好，但也存在降解，必須臨用前配制，且溶液須于0.5～1h滴完。時間（h）5%GS10%GSNS0100100100195.4395.42100291.0690.4399.49484.3681.6698.98青霉素鈉在不同溶媒中的含量變化%PH對注射液穩定性的影響氨芐西林鈉穩定性可因葡萄糖、果糖和乳酸的存在而降低,隨溫度升高而降低，氨芐西林鈉溶液濃度愈高，穩定性愈差。且溶液配置后，青霉素活性可在幾小時內幾乎全部消失，致敏物質也增加，故本品配成溶液后須及時使用，不宜久置。建議：青霉素類、頭孢菌素類+生理鹽水現配現用不能與含鈣輸液配伍的抗菌藥頭孢拉定含碳酸鈉添加劑，沉淀頭孢曲松鈉含碳酸鈉添加劑，沉淀磷霉素

配伍禁忌含葡萄糖酸鈣附加劑的注射液例：輔酶A100U，地塞米松5mg，5%葡萄糖液500ml稀釋后靜滴。結果：產生白色沉淀。原因分析：輔酶A中的賦形劑葡萄糖酸鈣與地塞米松中的磷酸鹽發生反應，產生磷酸鈣沉淀。建議：將兩種藥物分別以250ml5%葡萄糖液稀釋，靜滴。例：清開靈注射液清開靈注射液的PH質控在6.8～7.5；其在5%葡萄糖注射液和0.9%氯化鈉注射液中微粒數差異顯著，在后者中比在前者中微粒數明顯少.建議：以10%葡萄糖注射液200毫升或氯化鈉注射液100毫升稀釋后使用

中藥注射液溶媒的選擇中藥溶媒的選擇藥品名稱常用量/次推薦溶媒備注黃芪注射液10-20ml沒有明確規定喜炎平注射液10-20ml5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液

不宜在同一容器中與其他藥物混合使用參麥注射液20-100ml5%葡萄糖注射液丹參注射液10-20ml5%葡萄糖注射液我院常見中藥注射劑溶媒的選擇藥物溶媒配制方法頭孢唑啉N.S二次，先用注射用水溶解頭孢曲松N.S二次，先用注射用水、N.S、G.S配成0.1g/ml頭孢哌酮舒巴坦N.S二次，1g—水溶后總量4ml，再用同一溶媒溶解。阿奇霉素N.S，5%G.S二次．先用注射用水稀釋成0.1mg/ml，再稀釋成終濃度為1-2mg/ml需二次配制的抗菌藥物甘露醇注射液（20g/100ml），為過飽和溶液，應單獨滴注。若加入濃度較高的電解質，如KCl（1g/10ml），甘露醇出現鹽析現象。鹽析對注射液的影響

例左氧氟沙星注射液+NaCl

絨促性素（im）用0.9%氯化鈉注射液作溶媒注射可減輕病人疼痛程度，比注射用水更適于臨床應用；

青霉素、鏈霉素、氨芐西林、精破抗（TAT）皮試液，不宜用注射用水配制，因其出現假陽性率明顯高于生理鹽水為溶媒的皮試液。等滲的生理鹽水減少了溶媒帶來的局部刺激性。溶媒對滲透壓的影響

注射劑中的酸堿附加劑注射用奧美拉唑鈉(供靜脈滴注)含EDTA-2Na，不能用于靜脈注射，注意與維生素C的相容性。供靜脈滴注的注射用奧美拉唑鈉加入了EDTA和適量的NaOH；而供靜脈推注用的制劑不必加入EDTA，但配有含助溶劑聚乙二醇400和pH調節劑枸櫞酸的專用溶劑。供滴注用制劑進行推注----局部刺激性供推注用制劑用于滴注----變色和產生沉淀注射劑中的酸堿附加劑給藥途徑根據藥品說明書，血凝酶用法為靜推或肌注，無靜脈滴主這一用法。四、輸液速度和濃度A.為保證藥物療效，一般要求在患者耐受的前提下輸液速度要適度；B.對于特殊的藥品和特殊患者如心血管疾病和老年患者，輸液速度必須放慢，過快則進入體內的內毒素量可能超過閾值（15EU/KB);C.一些含K+、Ca2+、Mg2+等離子的藥物，輸注過快可引起患者不適或病情惡化。輸液速度的選擇輸液速度的選擇分類一般速度:5ml/min

快速:15ml/min

慢速:1ml/min

隨時調速每分鐘滴數=15滴/毫升×每小時輸入量/60分鐘一般速度：補充每日正常生理消耗量的液體以及為了輸入某些藥物（如抗菌藥物、激素、維生素、止血藥、治療肝臟疾病的藥物等）時，一般每分鐘5ml左右，相當于60-80滴/min。快速：嚴重脫水病人，如心肺功能良好，一般10ml/min左右的速度進行補救，全日總輸入量宜在6-8h內完成，以便輸液完畢后病人得以休息。血容量不足的的休克病人，搶救開始1~2h內輸液速度15ml/min以上。慢速：顱腦、心肺疾患者及老年人輸液均宜以慢速滴入。緩慢輸液的速度一般要求2～4ml/min以下，有些甚至需要在1ml/min以下。臨床應用時應注意滴速的藥物

需隨時調速

據治療要求不同,輸液須按實際需要隨時調節滴速。如脫水病人補液時應先快后慢。輸液血管活性藥如多巴胺、間羥胺、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素的速度應以既能保持血壓的一定水平（80~100/60~80mmHg）又不致使血壓過分升高為宜。如：去甲腎上腺素滴速可維持在4-20μg/min

滴速調節年齡成人40～60滴/分兒童20～40滴/分病情年老體弱、嬰幼兒、心肺疾患者——宜慢休克、脫水、腦水腫者——快速藥物高滲藥、鉀鹽、升壓藥、降壓藥——慢滴利尿劑、脫水劑——快滴輸液速度的選擇A.氟喹諾酮類藥物均要求滴注速度緩慢，嚴禁快輸注或靜脈注射，可引起嚴重低血壓；B.有些藥需要在規定內滴完，如：20%甘露醇應在30min內滴完，才能夠發揮最大療效需快速滴注的抗菌藥物β內酰胺類抗生素如青霉素類、頭孢菌素類，具有安全性好、不良反應小等優點，為了提高療效，以充分發揮其繁殖期殺菌劑的優勢，可高濃度快速輸入，同時還可減少藥物的降解。一般要求滴注時間<30分鐘.

丁胺卡那霉素

30-60分鐘阿奇霉素濃度1.0～2.0mg/ml≥60min左氧氟沙星

≥

1h林可霉素每0.6-1g≥1h甲硝唑滴注速度宜慢，≥

1h奧硝唑濃度為2.5-5mg/ml,≥

30min氟康唑濃度2mg/ml,

≤10ml/min參麥注射液嚴格控制滴速，每分鐘滴速不應超過40滴，否則可能導致胸悶，氣急不適癥狀。靜脈滴注時應減慢滴速的藥物舉例：臨床應用時注意滴速的藥物

腸外營養藥物：按患者體重，葡萄糖最大輸注速率0.25g/kg/hr，氨基酸0.1g/kg/hr，脂肪0.15g/kg/hr血藥濃度超過安全范圍可引起毒性反應的藥物：易刺激血管引起靜脈炎的藥物

調節水、電解質及酸堿平衡藥物：氯化鉀注射液，濃度不超過3.4g/L，速度不超過0.75g/hr舉例:血藥濃度超過安全范圍可引起毒性反應的藥物

林可霉素、氨基糖苷類抗生素、氨茶堿、苯巴比妥、利多卡因、普魯卡因等，這些藥物治療安全范圍窄，藥動學的個體差異大，引起的毒性反應對個體有很大傷害，甚至引起死亡，是治療藥物監測的主要對象

氨基糖苷類持續高濃度引起的耳毒性反應可致永久性耳聾。病例：給藥速度過快患者，女，71歲。賁門腺癌術后近4年，因進食困難一個月入院。給予艾迪注射液50ml+NS250ml滴注（首次使用該藥），滴速76滴/分，輸注約50ml時患者全身出現紅斑，惡心嘔吐，立即停藥，并給予地塞米松5mg靜脈推注，30分后紅斑消退，癥狀緩解。分析：說明書注明“首次用藥應在醫生指導下，給藥速度開始15滴/分，30分后無不良反應，給藥速度控制50滴/分”。該例未遵守說明書，首次使用而且滴速過快。不存在溶劑少濃度高的問題。A.1mg/ml-慶大霉素B.0.2mg/ml-氟康唑C.2.5mg/ml-阿米卡星D.5mg/ml-阿昔洛韋、甲硝唑E.6mg/ml-利福平H.10mg/ml-林可霉素I.12mg/ml-克林霉素J.40mg/ml-頭孢他啶K.60mg/ml-青霉素（60mg相當于10萬u)靜脈輸液時的最高濃度

引自《澳大利亞抗生素治療指南》配完后必須立即使用的藥物異煙肼青霉素G

如在30℃放置24h,其效價下降50%，而青霉烯酸增加200倍。需避光靜脈滴注的藥物藥品通用名稱說明書中規定注射用硝普鈉在避光輸液瓶中靜脈滴注硝酸甘油注射液靜脈使用本品是需采用避光措施注射用對氨基水楊酸鈉靜脈滴注的溶液需新配，滴注時應避光注射用水溶性維生素維生素B、維生素C左氧氟沙星本品加入葡萄糖注射液中進行輸注時，應注意避光在接受本品治療時，應避免過度陽光曝曬和人工紫外線。

五、給藥時機給藥間隔最有效地清除細菌最大程度地減少不良反應避免細菌發生耐藥性方便用藥

抗菌藥物的給藥間隔由其半衰期（T1/2）及最小抑菌濃度（MIC）決定抗菌藥藥效學與藥代動力學(PK/PD)關系PK/PD關系曲線

抗菌藥分類PK/PK參數藥物時間依賴型（短PAE）T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、大環內酯類、克林霉素時間依賴型（長PAE）AUC24/MIC鏈霉素、氟康唑、阿奇霉素濃度依賴型AUC24/MICorCmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑抗菌藥物的PK/PD分類時間依賴性抗菌藥物每日多次給藥可使大部分給藥間隔時間中藥物濃度高于MICTime>MIC≥40%—50%（一般可達到滿意殺菌效果）

Time>MIC≥60%—70%（能達到很滿意殺菌效果）輸液配制注意選擇合適的溶媒正確的配制方法適當的放置時間合適的給藥速度合適的給藥間隔保證用藥安全有效適宜在餐前服用的藥物1、適宜在餐前服用的藥物胃黏膜保護藥：氫氧化鋁或復方制劑（胃舒平），復方鋁酸鉍（胃必治）

促胃動力藥降糖藥（甲苯磺丁脲、格列本脲、格列吡嗪、羅格列酮）抗生素（頭孢拉定、阿莫西林、阿奇霉素、克拉霉素）廣譜抗寄生蟲藥等。

適宜餐中、餐后服用藥物

2、適宜餐中服用藥物

有降糖藥（二甲雙胍、阿卡波糖、格列美脲）、抗真菌藥、助消化藥、非甾體抗炎藥、肝膽輔助用藥、抗結核藥等。3、適宜餐后服用的藥物

有維生素、抗貧血藥、組胺H2受體阻斷藥（西咪替丁、雷尼替丁）等。適宜清晨、睡前的藥物4、適宜清晨服用的藥物

有腎上腺皮質激素、抗高血壓藥、抗抑郁藥、利尿藥、驅蟲藥、瀉藥等。5、適宜在睡前服用的藥物

有催眠藥、血脂調節藥、平喘藥、緩瀉藥、抗癌藥等。常用口服藥物給藥時間幾種常見類型藥物的最佳服用時間治療感冒的藥——及時服,

以免病情加重。

抗生素、治療便秘的藥——餐前助消化藥——飯前或飯中驅蟲藥——空腹時或半空腹對胃有刺激的藥——飯后治療哮喘的藥——喘前2小時服。規范給藥時間的目的藥物治療作用——充分發揮毒副作用——降至最低使藥物對治療疾病達到事半功倍的效果。

六、藥品管理高危藥品分類分為A,B,C三個等級，A級為最高級別。一旦用藥錯誤，患者死亡風險最高的高危藥品。A級：腎上腺素、多巴胺、東莨菪堿、高滲葡萄糖注射液（20%或以上）、胰島素（皮下或靜脈用）、硫酸鎂注射液、濃氯化鉀注射液、100ml以上的滅菌注射用水、丙泊酚、苯巴比妥、去乙酰毛花苷、利多卡因、濃氯化鈉注射液。B級：血凝酶、碘化油、縮宮素、鹽酸嗎啡C級：口服降糖藥、中藥注射劑高危藥品管理1、5R原則：核對病人姓名、床號、藥品名稱、藥物劑量及給藥途徑等5項內容；2、效期管理：保證先進先出，病區護士站每日清點一次；3、護理工作站原則上不存放高危藥品（搶救藥品除外），如確實需要，須單獨貯存在固定的地方，貯存處有醒目標簽紙標志，限量存放，并定期（每季）核查備用情況。4、護士站備用的高危藥品藥盒上，貼上藥品警示標簽，提醒護理人員注意。5、護理人員執行高危藥品醫囑時應注明高危，雙人核對后給藥。6、各護士站必須嚴格跟蹤特殊高危藥品的使用，實行執行護士簽字制，確保準確給藥。醫用冰箱管理一、醫用冰箱主要存放需低溫保存的藥物、試劑、疫苗、生物制品、貴重藥品等，不得存放其他物品。二、冰箱內放置溫度計或冰箱電子溫度計，溫度控制在2-10℃（如有特殊要求，按說明書執行）。藥品避免與冰箱內壁接觸。醫用冰箱管理三、冰箱內藥品放置應根據品種、性質、用途等分類，存放整齊，并有醒目標識。（一）需冷藏保存的普通藥品應注明床號、姓名、日期和時間后放入冰箱。（二）貴重藥品需有登記，包括床號、姓名、日期、時間、藥物名稱、規格、劑量、數量等，以備取用、檢查。（三）開瓶后需冷藏的藥物，應注明開瓶日期、時間、用法。

醫用冰箱管理四、冰箱應指定專人管理、養護，每日清潔冰箱，每周擦試消毒冰箱，每月除霜并記錄（結霜厚度不超過1cm）。五、護士長定期或不定期抽查，以確保冰箱處于良好的工作狀態。發現問題及時聯系相關部門進行維修。自備藥品管理一、住院患者自備藥品的使用（一）醫院不允許住院病人自備注射藥品。非注射藥品原則上也不允許自備使用，僅在病情確需，經科主任同意、醫務部批準的的某些特殊情況下，方可遵照醫囑使用。（二）住院患者使用的自備藥物，必須是本院無此藥或同類藥物，并且為患者病情所需。

（三）特殊情況下住院患者使用自備藥品，按以下程序處理：

1、患者填寫“住院患者自備藥物使用責任書并簽名。2、醫師確保患者自備藥品來源安全可靠、性質穩定并且是在有效期內，方可在醫囑單上開具醫囑。開醫囑時，在該藥品名旁注明“患者自備”，并寫明用法和用量。

3、自備藥物由患者自行保管，按藥品說明書規定的儲存條件儲存，否則不予使用。若需由病房護士保管住院患者自備藥品時，則應在“住院患者自備藥品使用責任書”中詳細記錄自備藥品的名稱、規格、數量、效期等。4、自備藥