急診培訓系列

——急性中毒急診中毒的救治一、急性中毒的基本概念二、急性中毒的救治原則三、有機磷農藥中毒的治療原則四、急性中毒處置過程中存在的問題及注意事項一、中毒基本概念毒物：在日常接觸途徑和劑量下，即可與生物體產生相互作用，發生物理化學、生物化學反應，引起生物體功能和器官的損害，導致暫時或持久的損害后果，甚至危及生命的外源性物質。中毒：指某些物質通過一定的途徑進行機體，與生物體相互作用，直接導致或通過物理、化學、生物的反應，引起機體功能性或器質性改變，導致暫時或持久的損害（包括神經、體液、代謝、組織、器官、功能的損害），甚至危及生命。1.2、中毒的特殊事件（群體性中毒）人數：大于3人有相同的病因有相類似的癥狀特點：1.群體性、2.復雜性、3.突發性、4.緊迫性、5.共同性、6.艱巨性。1.3、急性中毒的常見原因職業性中毒：有毒物品的使用、保管、運輸生活性中毒：誤食、意外接觸、過量使用其它：自殺、投毒、醫源性、恐怖襲擊1.4、毒物代謝代謝解毒：

主要通過肝臟氧化、還原、水解、結合、毒性降低少數在代謝后毒性增強（對硫磷、百草枯等）毒物吸收：

1.經口，消化道吸收2.呼吸道：煙、霧、氣體（吸收快、反應迅速）3.皮膚（粘膜）：有機溶劑毒物排出：

大多數經腎排出一部分經呼吸道排出經皮膚排出乳汁排出2.2、中毒診治基本思路詢問毒物接觸史：直接依據：

毒物種類、發病地點、如何中毒、發病過程、中毒時間、中毒量、嘔吐物性狀、氣味間接依據：

職業、既往病史、服藥史、藥品（毒品）缺失、生活、精神狀況（有無爭執）

中毒病史詢問注意事項食物中毒：詢問進食時間、種類、同餐人員發病情況懷疑自殺：精神狀態、自殺現場、吵架（爭執）、可疑毒品（藥品）CO中毒：燃燒爐子、煤氣、職業環境職業中毒：工種、工齡、職業、環境條件、防護措施、同工種人員是否有中毒史藥物過量：既往用藥史、近期用藥、藥品數量無特殊病史：不明原因的抽搐、昏迷、嘔吐、休克、呼吸困難等情況要高度考慮中毒可能中毒患者體格檢查注意事項生命體征：呼吸、血壓、脈搏、體溫意識狀態：模糊、昏迷、燥動不安、

神志清醒但不配合瞳孔：

大：腦損害后期、阿托品類、腎上腺類?。河袡C磷、嗎啡、麻醉藥品（毒品）視物模糊：甲醇、CO、砷化物、鉛、奎寧、抗結核藥等眼球震顫：巴比妥類藥物中毒

中毒患者體格檢查注意事項循環系統：心律失常：洋地黃、氨茶堿、腎上腺素藥物驟停：心律失常、缺氧、低鉀等休克：容量不足、過敏、心肌損害皮膚粘膜：灼傷：強酸（堿）、甲醛、酚等化學物質發紺：亞硝酸鹽、CO、呼吸抑制黃疸：魚膽、四氯化碳、肝毒性藥物潮濕：有機磷實驗室檢查毒物定性檢查（困難）：酒精、重金屬毒物代謝產物檢查（困難）：HbCO毒物中毒機理和器官功能檢查（常用）：膽堿脂酶、肝功能、腎功能、電解質、出凝血功能、心肌酶、心電圖、胸片、血氣、尿量、尿常規、重金屬測定等等2.3、中毒危重程度判斷危重癥：生命體征不穩、昏迷（抽搐）、呼吸抑制（AIDS)、休克、心臟驟停、肺水腫、肝腎功能衰竭、DIC、劇毒物質（LD50≤10mg/kg，如百草枯、氰化物、敵鼠強、甲拌磷、內吸磷、對硫磷等）重癥：高齡、有基礎疾病、高毒物質（LD5010～100mg/kg）、肝腎功能損害、并發癥輕癥：生命體征平穩，中毒癥狀明顯一般：有病史，中毒癥狀不明顯優先原則急救通用原則A:airway（氣道暢通）B:breathing（呼吸）C:circulation（循環）所有急診救治通用的優先原則D:drugs（解毒藥物）中止與清除毒物注意事項體表：大量清水沖洗胃腸道：催吐：人工、藥物（現在幾乎不用）洗胃：200～300ml液體反復、多次、直至清轍、無味為止，總量8～10升，防止并發癥（誤吸、消化道出血、穿孔等）吸附與導瀉：活性碳、甘露醇、硫酸鎂體內：利尿、血透、血液濾過

2.5、特效解毒藥物1、有機磷：阿托品、解磷定2、阿片類：納絡酮3、高鐵血紅蛋白：亞甲藍4、氰化物：亞硝酸異戊脂、亞硝酸鈉、硫代硫酸鈉5、氟乙酰胺：乙酰胺（解氟靈）6、苯二氮卓類：氟馬西尼7、重金屬：牛奶、蛋清、依地酸二鈉鈣二巰基丙醇、二巰基丙磺酸鈉三、有機磷農藥中毒特點：有機磷類藥物品種多生產性中毒少大劑量服用中毒為主搶救治療不配合的多搶救成功率相對較高有特效解毒藥物3.1、藥物毒性LD50mg/kg種類劇毒類≤10甲拌磷、內吸磷、對硫磷、丙氟磷、蘇化203、特普等高毒類10~100甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏、稻瘟凈、保棉豐、磷胺、速滅磷等中度毒類100~1000樂果、乙硫磷、敵百蟲、久效磷、除草磷、除線磷、倍硫磷、稻豐散、亞胺硫磷等等低毒性類1000~5000馬拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷、獨效磷、矮形磷等等3.3、急性中毒臨床表現毒蕈堿樣表現：M樣癥狀（平滑肌痙攣、腺體分泌增加），惡心、嘔吐、腹痛、心率減慢、瞳孔縮小、流涕、流淚、多汗、腹瀉、大小便失禁等）煙堿樣癥狀：N樣癥狀（肌肉震顫、肌張力高、肌強直；兒茶酚胺作用：血壓高、心率快、心律失常）中樞性表現：頭痛、頭昏、煩燥不安、昏迷、抽搐遲發性神經病變中間綜合癥局部損害：皮膚、眼灼傷等3.5、治療重點關注引進死亡的主要原因就是我們重點的關注1、肺水腫：盡快阿托品化，呼吸機輔助支持2、呼吸麻痹：盡快阿托品化，呼吸機輔助支持3、呼吸中樞衰竭：呼吸機4、休克：積極監測、抗休克5、腦水腫：早期脫水治療、納絡酮6、中毒性心肌炎：液體限速、利尿7、心臟驟停：積極監護3.6、其它農藥中毒一、氨基甲酸脂類：農藥品種：呋喃丹、涕滅威、滅多威臨床表現：頭痛、惡心及嘔吐、出虛汗、臉色蒼白、脈跳加快、瞳孔擴大、意識不清、支氣管收縮救治：清除毒物、使用阿托品，但膽堿脂酶復活劑無效，而且會增加不良反應，禁用3.6、其它農藥中毒四、除草劑（百草枯）：臨床表現：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、發熱、肺水腫、呼吸困難、心肝腎功能衰竭救治原則：清除毒物（遇土分解、遇堿水解的特點，建議洗胃使用泥土水，但蘇打使用有爭議）；無特效解毒藥物，建議早期給予激素；后期出現肺損傷，早期不主張給氧；使用血必凈抗炎、改善微循環；小劑量阿托品防滲出、改善呼吸3.7、搶救過程中存在的不足1、不能對中毒程度作出及時、有效的判斷2、對患者洗胃過程中的生命體征觀察不細致3、阿托品首劑量不足，不能在盡快阿托品化4、洗胃是否徹底不能作出正確判斷5、洗胃出現并發癥不知道處理6、解磷定使用不規范7、對癥處理不到位8、病歷記錄與溝通不到位9、對毒物的性質了解不明確四、注意與提醒自身提高（業務能力、素質）認真學習基礎知識、嚴格掌握治療原則、勤學、多問、多看書，學習溝通技巧，認真做好記錄團結協助、共同提高醫護間相互配合、爭取得到患者及家屬的理解與配合，做好協調、溝通工作提醒一：一般認為無毒物質灰燼，蠟燭照片，撲克牌鞋油，凡士林漿糊，染料爐甘石洗劑皮質類固醇（單次）

水溶性維生素汽油（除非誤吸）粉筆，橡皮，鉛筆鉛寵物食品嬰兒用品泡沫浴，洗手液口紅，洗發液剃須乳膏，肥皂花露水體溫表中的水銀提醒二、毒物清除經胃腸道催吐；洗胃；導瀉呼吸道中毒脫離環境，保持呼吸道通暢經體表污染毒物脫去污染衣物，徹底清洗毒蛇咬傷或注射毒物局部制動、排毒、沖洗提醒三、催吐與禁忌催吐方法：催吐前應先飲水500~600ml，或給與口服阻止毒物吸收劑，然后采用機械刺激催吐禁忌：

昏迷病人中毒引起的抽搐、驚厥未控制者食道及胃受腐蝕，催吐可能引起穿孔者患有食道靜脈曲張、主動脈瘤、潰瘍病出血者鴉片、嗎啡中毒、休克及中樞神經系統抑制者禁用鹽酸阿樸嗎啡汽油、柴油、煤油中毒的催吐問題尚有爭議孕婦慎用提醒四、洗胃禁忌強腐蝕性毒物中毒及近期有上消化道出血或胃穿孔、食道靜脈曲張呼吸不暢未插管者嚴重心臟病或主動脈病患者中毒抽搐、驚厥未控制者休克未糾正者提醒五、減少毒物吸收沉淀劑：如鞣酸3~5g,加水100ml口服（生物堿）氧化劑：高錳酸鉀（有機毒物、氰化物）凝結劑：牛奶、雞蛋清（重金屬、生物堿）保護劑：淀粉、牛奶等可保護消化道粘膜中草藥解毒劑：綠豆、甘草等吸附劑：活性炭（生物堿、金屬離子）。通用解毒劑：活性炭2份，氧化鎂及鞣酸各一份，每次15g，加水500ml混勻，口服。燒焦饅頭可代替活性炭提醒六、“萬能解毒藥”

納洛酮和葡萄糖是最常用的解毒劑，藥物過量致昏迷的患者常規使用納洛酮和葡萄糖。所有不明原因昏迷患者可給于納洛酮和葡萄糖，如果這兩種藥物中的任何一種能使患者病情環轉，則藥物過量診斷明確。提醒七、促進毒物排出利尿、透析、血液灌流、血漿置換均可促進已吸收的毒物排出，減輕毒物的作用