臨床才會出現的運動癥狀臨床才會出現的運動癥狀臨床才會出現的運動癥狀教學目的：在了解黑質－紋狀體生成和傳遞過程中的生化改變基礎上，學習帕金森病的臨床表現、診斷與鑒別診斷、治療原則。教學目的：在了解黑質－紋狀體生成和傳遞過程中的生化改變基礎上，學習帕金森病的臨床表現、診斷與鑒別診斷、治療原則。教學要求：掌握帕金森病的臨床表現、診斷與鑒別診斷、治療原則。熟悉帕金森病的黑質－紋狀體生成和傳遞過程。了解帕金森病的概念、病因、病理及發病機制。概述概念:又稱運動障礙疾病，主要表現為隨意運動調節功能障礙，肌力、感覺及小腦功能不受影響。解剖生理是大腦皮層下的一組灰質核團，一般包括：紋狀體[尾狀核、豆狀核（殼核、蒼白球）]、丘腦底核和黑質。新紋狀體：尾狀核、殼核舊紋狀體：蒼白球（內、外）纖維聯系（1）直接通路（2）間接通路纖維聯系（1）直接通路新紋狀體—內側蒼白球—黑質網狀部①①①①纖維聯系（2）間接通路新紋狀體－外側蒼白球－丘腦底核－內側蒼白球－黑質網狀部②②②②②②癥狀和疾病分類：動作增多而肌張力下降紋狀體舞蹈病手足徐動癥、扭轉痙攣動作減少而肌張力強直黑質震顫麻痹帕金森病(’）帕金森病（’s，）又名震顫麻痹（）,由（1817年）首先描述，是一種常見的中老年神經系統變性疾病，60歲以上人群中的患病率為1000/10萬，并隨年齡增長而增高，兩性分布差異不大。臨床上以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態異常為主要特征。帕金森病(’）病因與發病因素生化病理臨床表現診斷與鑒別診斷治療預后病因及發病機制年齡的老化主要發生在中老年人，40歲以前發病十分少見，提示年齡老化與發病有關。但只有黑質能神經元減少50%以上，紋狀體遞質減少80%以上，臨床才會出現的運動癥狀。正常神經系統老化并不會達到這一水平，因此年齡老化只是發病的促發因素。環境因素環境中與（1-甲基-4-苯基1，2，3，6-四氫吡啶）分子結構類似的工業或農業毒素可能是的病因之一。遺傳因素在一些家族中呈聚集現象，約10患者有家族史。病理及生化病理病理主要病理改變是含色素的神經元變性、缺失，尤其以黑質致密部能神經元為顯著。路易小體：由細胞質蛋白質所組成的玻璃樣團塊，其中央有致密的核心，周圍有細絲狀暈圈。病理及生化病理生化病理腦內有多條遞質通路，最重要是黑質—紋狀體通路。和（乙酰膽堿）作為紋狀體中兩種重要的神經遞質系統，功能互相拮抗，兩者維持平衡對基底節環路活動起重要的調節作用。黑質能神經元變性丟失含量顯著系統功能相對黑質-紋狀體通路變性基底節輸出過多丘腦-皮質反饋活動受到過度抑制對皮質運動功能易化作用受到削弱肌張力增高運動遲緩靜止性震顫紋狀體含量降低含量顯著降低，系統功能相對亢進臨床表現靜止性震顫(抖)肌強直（硬）運動遲緩（僵）姿勢步態異常大部分患者在60歲以后發病，偶有20多歲發病者。起病隱襲，緩慢發病，逐漸加劇。初發癥狀因人而異。震顫（)常為首發癥狀，多由一側上肢遠端手指開始，逐漸擴展到同側下肢及對側肢體，下頜、口唇、舌及頭部通常最后受累。典型表現是靜止性震顫，拇指與屈曲的食指間呈“搓丸樣”（）動作，安靜或休息時出現或明顯，運動時減輕或停止，緊張時加重，入睡時消失。肌強直（）可表現為屈肌和伸肌同時受累，被動運動關節時始終保持較高的阻力，為“鉛管樣強直”。部分患者若伴有震顫檢查時可感覺到均勻的阻力中出現斷續的停頓，為“齒輪樣強直”。運動遲緩（)隨意動作減少，始動困難，運動遲緩；面部表情肌活動減少，常雙眼凝視，瞬目減少，呈“面具臉”（)；手指精細動作困難；寫字時越寫越小，呈“寫字過小征”（）。姿勢步態異常早期表現走路使下肢拖曳，隨病情進展呈小步態，轉彎時，平衡障礙明顯。晚期患者坐、臥位起立困難，走路時以極小的步伐向前沖，越走越快，不能及時停步或轉彎，稱“慌張步態”（）。消化道蠕動障礙汗腺分泌亢進交感神經障礙頑固性便秘多汗直立性低血壓

自主神經癥狀其他癥狀自主神經癥狀較為普遍，疾病晚期可出現認知功能減退、抑郁和視幻覺等。輔助檢查血、腦脊液常規化驗均無異常，、檢查也無特征性發現?；驒z測、序列分析等在少數家族性患者可能會發現基因突變。用于帕金森的早期診斷正常帕金森鑒別診斷帕金森綜合征特發性震顫抑郁癥多系統萎縮進行性核上性麻痹肝豆狀核變性帕金森綜合征多因藥物、腦炎、毒素、腦血管病變、外傷等所導致繼發性的帕金森。有類似的臨床表現。特發性震顫震顫以姿勢性或運動性為特征，發病年齡早，飲酒或用心得安后震顫可顯著減輕，無肌強直和運動遲緩，1/3患者有家族史。抑郁癥伴有表情貧乏、隨意運動減少，可與同時存在，但不具有肌強直和震顫，抗抑郁治療有效。多系統萎縮（）主要累及基底節、腦橋、橄欖、小腦及自主神經系統，可表現為錐體外系、錐體系、小腦和自主神經癥狀。進行性核上性麻痹（）多發生于中老年，隱匿起病、緩慢加重，除運動緩慢和肌強直外，早期就有步態不穩，體姿伸直，核上性眼肌麻痹（不能垂直凝視為特征），常有假性球麻痹和錐體束征，對左旋多巴反應差。肝豆狀核變性發病年齡小，除有不自主運動外，還有肝損害和角膜環，血清銅、銅藍蛋白、銅氧化酶活性降低，尿銅增加。診斷主要依據發病的年齡、臨床表現及病程，再與相關疾病相鑒別后診斷。治療藥物治療外科治療細胞移植及基因治療康復治療藥物治療原理：恢復紋狀體和兩大遞質系統的平衡，包括應用抗膽堿能藥和多種改善遞質功能的藥物，只能改善癥狀，不能阻止病情的發展，故需終生服用。DAAch左旋多巴金剛烷胺DA受體激動劑單胺氧化酶抑制劑抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物原理：主要作用是抑制的作用，相應提高的作用。適應癥：適合于震顫突出且年齡較輕的患者。常用藥物安坦（）：1-2，，口服。原理：左旋多巴作為合成的前體可透過血腦屏障進入腦內，可被能神經元攝取后轉變成發揮替代治療作用。適應癥：對震顫、強直、運動遲緩等均有較好的療效。常用藥物：普通片：左旋多巴（）標準片：美多巴（）開始6.25，2-3次/日，逐步增量。控釋劑：息寧控釋片多巴胺替代療法左旋多巴副作用周圍性中樞性

惡心、嘔吐、低血壓、心率失常癥狀波動運動障礙療效減退開關現象劑峰運動障礙雙相運動障礙肌張力障礙金剛烷胺（）原理：促進在神經末梢的釋放。適應癥：對少動、強直、震顫均有輕度的改善作用。早期可單獨或與安坦合用。起始量502-3次/日，逐漸增量，不超過300日。DA受體激動劑原理：通過刺激的受體，間接增加的含量。適應癥：發病年齡較輕者可單獨應用。一般主張合用。常用藥物：溴隱亭（）：開始0.625，晨服，逐漸增量，最大不超過25日。單胺氧化酶B抑制劑原理：選擇性單胺氧化酶B抑制劑，能阻斷降解成，增加腦內含量。丙炔苯丙胺：一般用量為2.5—5，，宜在早、中午服用。原則從小劑量開始，緩慢遞增，盡量以小劑量取得較滿意的療效；治療方案個體化，即根據年齡、癥狀類型、嚴重程度、就業情況、藥價和經濟承受能力選擇藥物。外科治療原理：主要是糾正基底節過高的抑制性輸出。適應證是藥物治療失效、不能耐受或出現運動障礙的患者。常用的手術方法有蒼白球、丘腦毀損術和腦深部電刺激術（）。預后：年紀較輕，癥狀以震顫、強直為主且偏于一側者效果較好，但術后仍需應用藥物治療。腦深部電刺激術（）細胞移植及基因治療細胞移植是將自體腎上腺髓質，尤其是異體胚胎中腦黑質細胞移植到患者的紋狀體，可糾正遞質的缺乏，改善的運動癥狀。但存在共體有限、遠期療效不肯定及免疫排斥。基因治療正在探索之中，技術還不成熟。康復治療作為輔助手段對改善癥狀可起到一定作用。包括語音語調的鍛煉，面部肌肉鍛煉，手部、四肢、軀干鍛煉，步態及平衡鍛煉，以及姿勢恢復鍛煉等。預后是一種慢性進展性疾病，目前尚無根治方法。發病數年內患者尚能繼續工作，至疾病晚期，由于嚴重的肌強直、全身僵硬終至臥床不起。死亡的直接原因是肺炎等并發癥。病例李某，女，今年65歲，患病10余年，自述右上肢有僵硬感并伴不自主抖動，情緒緊張時癥狀加重，睡眠時癥狀消失。3年后左上肢亦出現類似癥狀，并逐漸出現起身落座動作困難，行走時前沖，易跌倒，步態幅度小，轉身困難，近一年來記憶