醫療保險論文醫療保險一般指基本醫療保險，是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后，由醫療保險機構對其給予一定的經濟補償。基本醫療保險制度的建立和施行集聚了單位和社會成員的經濟氣力，再加上政府的贊助，能夠使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫療費用負擔，防止患病的社會成員“因病致貧〞。醫療保險論文11研究方法本文對農民工作如下界定：農民工是指擁有農村戶口，在農村擁有少量承包土地，但主要從事非農產業，依靠打工或經商收入維持家庭生活的外出務工經商人員。農民工具有一些鮮明的特征：從所從事的職業來看，他們主要從事非農產業活動〔其中也有相當一部分從事農業代耕〕；從收入構造來看，打工所得工資或經商所得收入為家庭主要收入組成部分；從所享有的權利、義務來看，他們在城市中從事著最苦、最累的工種，而他們所獲得的收入卻是最低的，社會保障制度對他們的保障力度也遠遠達不到城市居民的水平；從社會地位來看，盡管他們長期寓居在城市從事非農產業，但受戶籍制度等的影響，他們是被邊緣化的一群人，處于一種“半城市化〞的狀態。當前我國的農民工包括下面兩個部分：一部分是在本地鄉鎮就業的離土不離鄉的農村勞動力；另一部分是外出進入城鎮從事二、三產業的離土又離鄉的農村勞動力。2我國農民工醫療保險的現狀及存在的問題2.1農民工醫療保險的現狀由于我國實行城市和農村的二元化壁壘，長期以來，廣大的農民由于身份的差異而無法享遭到與城市居民一樣的待遇。但農民工離開家鄉，進入城鎮務工，并從事著城市居民不愿從事的臟、苦、累、險的工種，而收入卻比擬微薄。他們的工作環境和經濟條件使得他們更需要醫療保險來為他們提供保障。否則一旦碰到工傷、疾病或者年老、失業等狀態，將使農民工處于孤立無助的困難境地。由于農民工遠離家鄉，他們不能參加新農村醫療保險體系。固然農民工身在城市，卻由于本身職業限制和戶籍限制，使他們不能進入城鎮醫療保險。這相當于將農民工排除在了我國的醫療社會保障體系之外。配套我國實行的城市和農村的二元化構造，我國城鄉社會保障制度供應具有“二元構造〞的特點。城鎮居民的社會保障體系是主要是我們所講的“五險一金〞，即養老保險、失業保險、工傷保險、醫療保險、生育保險和住房公積金，此體系保障項目較齊全，能夠較好的保障城鎮居民的生活質量。而農村居民的社會保障體系主要包括最低生活保障制度、新型合作醫療制度、農村居民醫療救助制度、五保供養制度、自然災禍生活救助制度等。其中農村養老保險和新型合作醫療制度近幾年才開場在農村開展，且因各地經濟發展水平的不同差異很大。相對于城鎮居民社會保障體系，農村的社會保障體系相當薄弱。而農民工的社會保障制度更是處于一個尷尬的境地，既不能參加新型農村合作醫療體系，又由于本身職業和戶籍的原因不能參加城鎮醫療體系。并且考慮到建立農民工社會保障會增加成本，雇傭農民工的個體戶、企業對建立農民工社會保障持消極態度。目前有部分地區開場試行農民工的社會保障，但這些措施沒有考慮到農民工的就業不穩定、工作流動性強、社會保險賬戶難以接續等特點，不適應農民工的需求。導致農民工參保面不廣、參保率不高、積極性不大，如今急需建立一個新的合適農民工實際的社會保障制度。2.2我國農民工醫療保險存在的問題2.2.1農民工文化水平低，法律維權意識差廣東省是我國經濟發展較早、較快的省份。也是吸納農民工較多的省份。而從第五次人口普查的數據中，我們能夠看到，在廣東省的農民工群體中，年齡在29歲下面的農民工占了74.21%，而在這部分人中其文化程度超過半數都是初中文化。這就講明我國農村勞動力受教育的程度普遍很低。而從全國情況來看，農村的教育水平與城鎮的差異較大，農民工與城鎮職工的文化程度差異也較大，他們的文化水平相對而言比擬低。而由于文化水平的原因，使得農民工對于法律知識等的了解較少，對于醫療保險制度的認識也不夠，就算出現企業拒絕為農民工支付社會保險，出現工傷時拒絕支付醫療費用的情況，大多數農民工也不懂得利用法律武器進行維權，保障本身利益。2.2.2農民工社會保障法制不健全在當前我國法制化不斷完善的情況下，社會保障制度是解決民生問題的重要保障，但是目前，我國的社會保障制度仍不完善。國家出臺了一些制度也主要是保障城鎮居民。關于農民工的社會保障立法幾乎處于真空狀態，現行的相關農民工社會保障的立法也都是行政立法，主要是國務院和各部委發布的指導性條例、通知、決定等，立法效力層次低。并且在法律出臺后，由于監督機制不完善等原因導致其效果并不明顯。另外在基金的征繳方面也缺乏強有力的法律制度，即便雇傭農民工的個體戶、企業不為農民工繳納保險金，農民工也不能通過司法途徑進行維權。在企業出現參保率低、拖欠現象嚴重的情況下，就導致了農民工對于參保的積極性也很低。這些都是由于農民工社會保障法制不健全，致使農民工的醫療保險制度不能得到很好的施行。2.2.3宣傳力度不夠，思想認識不到位①宣傳力度不夠，盡管國家和地方政府出臺了一系列加快農民工醫療保險建設的制度，但是由于宣傳和關注力度的不夠，致使企業和農民工本身對參加醫療保險的重要性認識不夠，在行動上存在消極對待的心理。②地方政府的片面認識。某些地方政府僅從地方經濟發展的眼前利益出發，忽視了農民工的親身利益。他們以為為農民工參保，會加大地方企業和外資企業的負擔，不利于地方經濟的發展，甚至默許一些私營企業瞞報、漏報參保名額。正是由于地方政府的這些片面認識，使得農民工醫療保險的推行愈加困難。政府不僅沒有起到促進的作用，反而為了保護企業而損害農民工的利益。③企業社會責任缺失。部分企業不能夠根據科學發展觀的要求切實關心農民工的看病難問題，以繳費高、企業負擔過重為由而沒有繳納醫療保險，并以此來最大限度降低成本，獲得高額的經濟回報。2.2.4農民工流動性大，各地醫療保險異地銜接困難重重農民工由于工作性質的不同，使得他們在一個地方只停留半年或者一年就會離開，流動性非常大。但是我國如今所實行的醫療保險制度，一般是市級統籌，假如農民工跨市就醫，醫療保險銜接時就出現了很多困難。并且每個地區由于經濟水平等的不同，報銷比例等方面都會有差異。所以一旦農民工出現跨市、跨省流動時，就只能將個人賬戶取走，統籌賬戶留在原地。這就導致了一些問題的發生：①農民工害怕本人在繳納醫療保險后，不能從中受益，所以在一開場即不愿意投保。②雇主會利用農民工流動性大這一點做文章，會提出工作滿一年才為其購買醫療保險等條件。使雇主在無形中躲避了本人的責任。③加大醫療保險管理部門的工作難度。在年底會出現農民工退保高潮，在年后可能又會參保，這樣就會造成反復參保、退保情況的發生，加大了醫療保險管理機構的工作量。3加強農民工醫療保險建設的建議3.1加強法律知識的宣傳和援助針對我國農民工法律意識淡薄的情況，政府可采取下面途徑來解決：①要加強對農民工的法律知識宣傳，要充分利用電視、新聞、廣播等農民工經常接觸得到的媒介開展有關法律知識的宣傳，針對農民工進行法律知識普及。可以招收一些法律專業的大學生或法律專業人士作為志愿者到農民工密集區去宣傳法律知識。如為農民工講解怎樣簽訂勞動合同、怎樣購買社會保險及簽訂勞動合同、購買社會保險對他們的好處，使農民工法律意識加強；②切實做好農民工的法律服務和援助工作，政府部門能夠為農民工提供免費的法律咨詢與服務，為農民工開通法律援助電話，并成立幫助直通部門，免費為農民工打官司，維護他們的權益；③加強立法責任，降低農民工維權成本。面對我國嚴重的城鄉二元化社會構造，農民工的醫療保險存在很大的不公平待遇，農民工在入醫療保險時處于一個兩難的境地。而這些問題是由政府、企業、農民工三方面的原因共同造成的。政府所能夠做的是進一步完善和健全（勞動合同法）、制定（農民工權益保護法）等勞動法律法規。使這些法律成為真正意義上保障農民工合法權益的法律制度；④加強農民工本身組織建設，輸入農民工的當地政府應責成用工單位建立工會、共青團等群團組織，這些組織的建立在提高農民工的社會地位的同時，也能夠使農民工擁有一個溝通的平臺，在農民工進行維權時能夠提供幫助。3.2改革社會保障制度，建立和完善城鄉一體化的社會保障制度①要建立合適農民工需求的工傷保險制度。由于農民工所從事工作的特點，使得農民工身體上面臨更大的工傷風險，而且調查發現農民工大多為年輕人，他們由于大病住院的概率較小。而由于日常的一些傷病需要買藥醫治的概率要大得多。所以現行的一些大病住院才能報銷的醫療保險制度并不能完全知足農民工的需要。因而有必要盡快建立合適農民需求的工傷保險制度；②要建立針對農民工的醫療和大病保障制度。固然農民工患大病的幾率較小，但是一旦患病對于農民工來講是難以承受的。大多數農民工都是低收入群體，而且由于工作環境的原因，可能使其患一些職業病。在缺乏保障機制的情況下，患病尤其是大病不僅給農民工造成身體的痛苦，而且還會導致失去工作，進而失去經濟來源而陷于貧困。為最大范圍地分散農民工的風險，也應當建立針對農民工的大病醫療費用部分社會統籌的保障機制；③要根據農民工本身的特點將其分別納入不同的社會養老保險制度。我國現行的養老保險制度中主要分為針對城鎮居民的養老保險制度和針對農村居民的養老保險制度。對于不同的農民工而言，他們所合適的養老保險制度也是不同的。如對于外出務工的農民工而言，假如其擁有比擬穩定職業且已在城鎮就業較長時間，則可將他們納入城鎮社會養老保險體系，能夠根據城鎮職工繳納養老保險費。而對于無穩定職業且流動性較大的農民工，則能夠設計出一個針對此類農民工的養老保險制度，如為農民工提供不同檔次的繳費率，以供他們自由選擇。并且監督雇傭單位根據農民工的選擇繳納相應的保險金額。而對于離土不離鄉的農民工，則可將其納入農村養老保險體系。四是實現省級統籌，允許醫保賬戶省內流動。目前的醫療保險大多是市級統籌，這使得勞動力在不同地區就診時醫療費用報銷困難，讓農民工在就醫時不敢選擇大醫院進行治療，多數就在小診所治療，嚴重違犯了醫療保險的初衷，沒有解決農民工看病難的問題。實現醫療保險的省級統籌促進農民工醫療保險賬戶的銜接，降低了農民工受流動性大所帶來的就醫困難和報銷困難。另一方面，實現省級統籌，規定統一收費標準，按等級制定報銷比例，也有利于醫療保險管理機構工作。制訂統一的醫療保險法律制度，對于降低政府監管的難度有很大作用。醫療保險論文2基本醫療保險制度是社會保障制度的重要組成部分，是一項民生工程，涉及到廣大群眾的親身利益，關系到社會和諧發展和穩定。隨著醫保覆蓋面的不斷擴大，基本醫療保障制度已全面覆蓋城鄉居民［1］。據上海市社會保險事業管理中心、醫療保險事業管理中心、就業促進中心統計，截至20xx年末，本市職工基本醫療保險參保人數到達1353.57萬人，城鎮居民基本醫療保險參保人數到達257.66萬人，醫保定點醫療機構增加至596家，其中社區衛生服務中心245家。社區衛生服務中心作為基本醫療服務提供方，在全民醫保時代扮演著特別重要的角色，承當著重大的歷史責任。為了更好地貫徹落實各項醫保政策，規范社區衛生服務中心的醫保管理，提高醫療服務質量，保證醫療服務安全。近年來，中心針對新形勢下怎樣做好社區衛生服務中心醫療保險管理工作進行了探索。1完善醫保管理體系建設1.1建立健全醫保管理組織為有效提高醫保管理質量，中心成立了醫保管理領導小組、工作小組，建立了由醫療、護理、醫技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協作的組織機構，構成了“中心、科、員〞三位一體的管理形式，多個部門互相配合與支持，構成醫保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫保質量管理與醫療質量管理，強化醫保管理與環節控制，確保醫保管理制度及政策的貫徹執行和落實，堅決杜絕醫保基金的不合理使用。1.2領導重視支持醫保管理中心領導高度重視醫保管理工作，思想統一、目的明晰、責任明確，全面協調醫保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策。每季度召開醫保工作專題會議，研究部署醫保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫保工作有序、規范開展。2注重醫保政策學習宣傳2.1有效開展醫保政策培訓在新形勢下，醫保政策越來越遭到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫保政策的繼續教育，能夠提高醫護人員在醫保管理環節控制上的整體素質［2］。中心每年組織屢次醫務人員學習醫保政策，邀請區醫保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基〞等形式，做好醫保政策、防備醫保欺詐等內容的培訓及警示教育工作，不斷規范中心醫務人員醫療服務行為，每年對新進醫務人員集中強化培訓。為規范醫療保險服務、方便醫師更好把握適應證用藥，中心將（寶山區醫療保險服務指南）和（基本醫療保險和工傷保險藥品目錄）下發到每位醫務人員。同時通過中心“職工書屋〞QQ群、“科站聯絡橋〞微信群等平臺將有關內容掛在網上，醫務人員能夠隨時查閱學習醫保政策。醫療保險管理是一門專業性強的業務，醫務人員需要不斷學習，提升本身素質，提高管理水安然平靜業務能力，才能更好地成為社區衛生服務中心醫保管理和環節控制的主力軍［2］。2.2加強社區醫保政策宣傳中心有效開展各種形式的醫保政策、“反醫保欺詐〞等醫保知識宣傳活動。充分利用區醫保辦下發的“醫保欺詐案例匯編〞宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫樓候診區滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結合醫保年度轉換日，積極開展“反醫保欺詐〞主題宣傳活動，不斷加強參保人員共同維護醫保基金安全的責任意識。同時，開拓社區聯動宣傳平臺，與轄區內街道辦事處、各居委會加強聯動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區健康報等渠道宣傳醫保政策，促進醫保宣傳走進社區、走進家庭，加強廣大參保人員的防備意識和誠信意識，提升了基層打擊防備能力，切實維護醫保基金的安全運行和保障參保人員的合法權益。3貫徹落實藥品管理制度中心藥品采購規范，構成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監督的管理機制。積極配合推進上海市醫藥采購服務與監管信息系統的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫監〔20xx〕34號（關于進一步加強定點醫療機構門診用藥管理）的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統計、監測工作，有效防備騙保販藥、維護醫保基金安全。4規范內部監督管理制度4.1完善醫保監管體系建設充分發揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區衛生服務站醫保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反應、限期整改、動態跟蹤，構成完善的監督和約束機制。4.2加強門診委托配藥管理根據（關于保證參保人員醫保用藥等有關問題的通知）和（關于進一步加強本市醫保門診委托代配藥管理的通知）的要求，為保證參保患者用藥安全，管好用好醫保基金，中心加強了醫保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。加強預檢、掛號收費、門診醫生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環節嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發現身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫生在接診時，須認真核對患者醫保卡信息，堅決杜絕冒用別人醫保卡就診的現象發生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫陌生忽而發生違規使用醫保基金現象的發生。同時，借鑒兄弟單位經歷，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫保基金安全。4.3執行違規醫師約談制度根據（寶山區執業醫師違背醫保有關規定約談制度）的要求，每月對醫保執行情況進行自查，對違背醫保有關規定的執業醫師發出約談通知，由醫保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發現的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監督，對部分醫務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。4.4落實醫保定期自查制度完善醫保自查制度，堅持自查月報制度。醫保管理工作小組每月對中心醫保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區衛生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫保結算情況、臨時上門服務醫保結算情況、限兒童用藥、“四合理〞等情況進行自查。自查結果按時上報區醫保辦監督科，對自查中發現的問題，醫務科及時反應當事人、落實整改、跟蹤監測并納入考核。每季度召開醫療質量講評會，通報自查，提高了醫務人員安全意識及遵守醫保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業務知識、強化醫保自查小組職能、動態調整自查內容，切實提升本身醫保政策水平。4.5異常醫保費用動態監控醫保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發現參保人員就診和醫療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監控，切實規范醫療服務行為。4.6未納入醫保聯網服務站監管為切實維護醫保基金的安全運行，制定、落實未納入醫保聯網服務站的醫保卡管理制度，定期督查執行情況，原則上做到卡不過夜。5年度醫保預算合理可行根據歷年的醫保執行情況，年初制定科學、可行的醫保年度預算報告。每月及時上報上月醫保預算執行情況分析和自查報告。在執行經過中嚴格控制醫保費用的不合理增長，對發現的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫保各項指標執行在可控范圍。6持續改良醫保信息管理6.1健全醫保信息管理制度建立并完善醫保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格根據規定，做到內外網物理隔斷、機房環境溫濕度的監控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業務系統及醫保網絡正常運行。6.2完善醫保網絡安全管理落實第三方服務商的監控與管理、員工的保密工作、數據導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫務人員均簽訂（信息安全工作協議），提高了醫務人員的信息安全意識，有效保障了網絡信息安全。6.3醫保費用實時更新公開中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監督。7小結定點醫院是醫療保險制度改革的載體，它與醫療保險制度存在著互相依靠和互相制約的對立統一關系［3］。只要強化中心內部組織管理、藥品管理、監督管理、預算管理、信息管理等方面的建設，有效提高社區衛生服務中心的醫保質量管理，方能確保醫保管理工作有序、高效進行，進而促進本身在社區衛生服務綜合改革的環境下健康、持續發展。醫療保險論文3一、縣公司補充醫療保險現狀及及存在問題(一)統籌方式不同福建行政劃分9地市共**縣，縣供電公司計**人，平均每個縣正式工**人，其中在職**人退休**人。在職與退休比例為**：**。低于或高于全省基本醫療保險的比例，目前以縣公司為單位建立的企業補充醫療保險，由于參保人數少，基金總量小，共濟能力差，規模小，抗風險能力差。〔二〕提取金額不同參保范圍不同、提取渠道不同、基金用處不同，目前**縣公司有**職工，參保人數**人，占%。在職參保多少人退休參保**，退休參保率低，沒有做到應保盡保；從資金來源來看，各縣公司有的成本開支，有的從職工福利開支，開支渠道各不一樣，從資金使用方面也不符合國家文件規定，按國家**文件規定提取的補充醫療保險資金，只能用于醫療費開支，目前各縣公司除了購買商業補充醫療保險外，還用于醫療保險外的其他用處，如工傷、意外險、職工薪酬的補充形式。〔三〕賠付條件和比率不同由于地區經濟發展水平、繳費水平不同，從各縣的基本政策來看，基本上都有基本醫療保險和大額補充醫療保險，大多數都是統帳結合，講明在大病住院及慢性病方面都有保障，但各縣保障水平高低相差很多，如：大病封頂線有的縣是3.6萬，有的6萬，差距40%，普通門診相差較大，只要**縣有普通門診待遇，占全部縣**%。二、造成上述問題原因〔一〕統籌范圍窄、待遇不一。未做到統籌好參保人員保障范圍，使在職與退休人員都要參保，人人平等；以及未能通過開展門診住院統籌，逐步縮小制度間、地區間的待遇差距，提高整體待遇水平。〔二〕基金調劑機制滯后。未能建立基金調劑機制，統一提高基金的共濟能力，提高基金的使用效率；以及在資金的收繳、支付、使用管理等詳細操作流程上未建立統一的管理規范，提高管理效率。而醫保經辦人員是詳細制度的執行者，因而注重經辦人員的專業水平才能更好的做好補充醫療保險工作。〔三〕企業效益和個人收入差距大。不同的縣公司既有不同的醫療消費需求，又有不同的醫療消費承受能力；以及未能平衡各地區、各工種的利益關系，采用“一刀切〞的辦法統籌，在地區經濟發展水平不同和工種工作環境不同的影響下，產生了實事上的不平等。三、改善縣公司補充醫療保險現狀的思路與建議〔一〕建立省級層面設計市級統籌制度。省級層面提出有統一的管理制度、保障范圍、資金用處、籌資標準、經辦流程、基金管理、網絡系統的市級統籌管理形式。為全省統一到一個政策標準，為今后實行省級統籌奠定了良好的基礎。做到統籌好參保人員保障范圍，使在職與退休人員都要參保，人人平等；并通過開展門診住院統籌，逐步縮小制度間、地區間的待遇差距，提高整體待遇水平。〔二〕與地方基本醫療保險互相補充，提高待遇水平。由于受地方保障水平影響，待遇不高，職工自付多，可結合地方基本醫療保險政策，增加提高待遇水平，如增加特殊病種數量；增加最高支付限額，提高職工的保障水平。建立基金調劑機制，統一提高基金的共濟能力，提高基金的使用效率，并在資金的收繳、支付、使用管理等詳細操作流程上建立統一的管理規范，提高管理效率，注重經辦人員的專業水平。〔三〕參照基本醫療制度統籌提高，增進基金抗風險能力。醫療保險主要還是利用大數法則，提高統籌層次，來提供醫療保障。目前福建省基本醫療保險已由縣級統籌提高到地市級統籌，估計將來幾年內將提高省級層次。所以，縣公司補充醫療保險設計可以以根據地方基本醫療保險改革計劃，設計統籌步驟，即先地市級統籌，在一個地區內統一的待遇，縮小不同地區間差距，待地方基本醫療保險省級統籌時，補充醫療保險也省統籌。三、詳細操作方法進一步明確改善縣公司補充醫療保險的內涵和目的，充分認識到施行全省補保統籌是實現公平、正