肺炎

pneumonia第一節(jié)肺炎概述p17定義:肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。可由病原微生物﹑理化因素﹑免疫損傷、過敏及藥物所致。其中細(xì)菌性肺炎最為常見。流行病學(xué):門診肺炎病死率<1%-5%,住院病死率為12％,ICU為40％。病因及發(fā)病機制發(fā)病取決于:病原體和宿主因素。社區(qū)感染途徑:空氣吸入血流播散鄰近感染部位蔓延

上呼吸道定植菌誤吸醫(yī)院感染途徑：除上述還有胃食管返流及人工氣道吸入分

類解剖病因環(huán)境分類解剖分類:1.大葉性（肺泡性）:

病原菌肺泡Cohn（科恩）孔其他肺泡擴散肺段或肺葉。

X線為肺段或肺葉實變陰影。多為肺炎鏈球菌。2.小葉性（支氣管性）:

病原菌支氣管終末細(xì)支氣管肺泡。常見肺炎鏈球菌﹑葡萄球菌﹑病毒﹑支原體,等。X線為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影。分類3.間質(zhì)肺炎:

以肺間質(zhì)為主的炎癥，累及支氣管壁及其周圍組織,有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫。由細(xì)菌﹑病毒﹑支原體﹑衣原體或卡氏肺孢子菌等引起。呼吸道癥狀輕,體征少。X線為肺下部不規(guī)則條索影可呈網(wǎng)狀，其間有肺不張影。大葉性(肺泡性)：X線為肺段或肺葉實變小葉性(支氣管性)X線為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，無實變。間質(zhì)肺炎X線為不規(guī)則條索影，網(wǎng)狀影，其間可有肺不張影。

病因分類1、細(xì)菌性:肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌﹑甲型溶血性鏈球菌﹑肺炎克雷伯桿菌﹑流感嗜血桿菌﹑銅綠假單胞菌,等。2、非典型病原體:軍團菌﹑支原體和衣原體。3、病毒性:冠狀病毒﹑腺病毒﹑呼吸道合胞病毒﹑流感病毒﹑麻疹病毒﹑巨細(xì)胞病毒﹑單純皰疹病毒。4、肺真菌病:白色念珠菌、曲霉菌、放線菌、新型隱球菌，肺孢子菌。病因分類5、其他病原體:立克次氏體（Q熱）、弓形蟲、寄生蟲，等。6、理化因素:放射性（放療）、化學(xué)性（胃酸）、吸入或內(nèi)源性脂類物質(zhì)引起的類脂性肺炎。環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumoniaCAP)：院外感染或潛伏期內(nèi)院內(nèi)感染。

(1)新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重,并出現(xiàn)黃痰伴或不伴有胸痛。

(2)發(fā)熱

(3)肺實變體征或濕羅音

(4)WBC>10X109/L或<4X109/L伴或不伴核左移

(5)X線為片狀或斑片狀或間質(zhì)改變,伴或不伴胸水

1-4項中任何一項加第5項,排除其他病常見病原體為:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體，病毒。

環(huán)境分類醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumoniaHAP)：入院后48小時后發(fā)生的肺炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ｘ線肺部出現(xiàn)新的或進展的浸潤影，同時加上下列２個或以上臨床征候，可診斷HAP肺炎。(1)發(fā)熱超過38℃。(2)白細(xì)胞增多或減少。(3)膿性氣道分泌物。常見病原體：

①無感染高危因素常見:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌,等

②有感染高危因素常見:銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌,金黃色葡萄球菌等。臨床表現(xiàn)癥狀:呼吸道癥狀咳嗽、咳痰、痰血、發(fā)熱、胸痛、等等。體征:早期無體征肺實變有肺實變體征濕羅音并發(fā)胸水有胸水體征診斷與上、下呼吸道感染區(qū)別:以聲門為界區(qū)別點在于肺炎有肺實質(zhì)的浸潤鑒別診斷需要鑒別的疾病:肺結(jié)核肺癌肺膿腫肺栓塞非感染性肺浸潤評估嚴(yán)重程度目的決定收治方式。肺炎嚴(yán)重性取決于三個主要因素：局部炎癥程度、肺炎播散全身炎癥反應(yīng)程度。重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)（美國）主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/分；②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250;③多肺葉浸潤；④意識障礙定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥；⑥白細(xì)胞減少；⑦血小板減少；⑧低體溫；⑨低血壓。符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷重癥肺炎。確定病原體痰:合格的痰標(biāo)準(zhǔn)和判斷標(biāo)準(zhǔn):痰要求2小時內(nèi)送檢。每低倍鏡下鱗狀上皮細(xì)胞<10個,白細(xì)胞>25個或鱗／白<1:2.5為合格。培養(yǎng)后致病菌濃度≥107cfu/ml,或105-106cfu/ml兩次以上都認(rèn)為致病菌,≤104cfu/ml為污染。纖支鏡或人工氣道標(biāo)本:≥105cfu/ml防污染樣本毛刷PSB:≥103cfu/ml支氣管肺泡灌洗BAL:≥104cfu/ml，防污染BAL≥103cfu/ml.經(jīng)皮針吸(PFNA)和開胸肺活檢。血和胸水培養(yǎng)尿抗原試驗：軍團菌、鏈球菌纖支鏡或人工氣道標(biāo)本:≥105

PSB:≥103

BAL:≥104

經(jīng)皮針吸(PFNA)

血或胸水培養(yǎng)治療抗感染是最主要環(huán)節(jié)。經(jīng)驗性治療:CAP：青壯年無基礎(chǔ)疾病的CAP:青霉素﹑第一代頭孢菌素和喹諾酮類。大環(huán)內(nèi)酯類不單獨使用老年人或有基礎(chǔ)疾病或需要住院的CAP:第二、三代頭孢菌素﹑β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和喹諾酮類,+大環(huán)內(nèi)酯類HAP:第二、三代頭孢菌素﹑β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和喹諾酮類,或碳青霉烯類重癥肺炎:廣譜抗生素,足量,聯(lián)合。CAP：β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類；HAP:氟喹諾酮類或氨基糖苷類+抗假單胞菌

β-內(nèi)酰胺類（氨曲南），廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類,必要時+萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)1、T≤37.8OC2、心率≤100次∕分3、呼吸頻率≤24次∕分4、血壓，收縮壓≥90mmHg5、呼吸室內(nèi)空氣動脈血氧飽和度≥90%；或PaO2

≥60mmHg6、能夠口服進食7、精神狀態(tài)正常治療評估

48-72小時進行評估有效表現(xiàn)，體溫下降、癥狀改善、白細(xì)胞下降，而X線胸片病灶吸收較遲。72小時無效原因（1）未能覆蓋致病菌或耐藥菌（2）特殊病原體（3）并發(fā)癥（4）誤診（5）藥物熱第二節(jié)細(xì)菌性肺炎p22一、肺炎鏈球菌肺炎定義:由肺炎鏈球菌引起的肺炎。表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛為特征。X線為肺段或肺葉實變。起病急，約占院外感染半數(shù)，由于抗生素的應(yīng)用臨床表現(xiàn)多為不典型。病因和發(fā)病機制病因:肺炎球菌為G＋球菌，有夾膜，毒力低，分86個血清型，對成人致病的主要為1－9型及12型，其中3型毒力最強。兒童6、14、19及23為多。屬正常菌群常寄于人口鼻咽部。不產(chǎn)生毒素不引起組織破壞。致病力主要為莢膜（高分子多糖體）。病因和發(fā)病機制健康人上呼吸道免疫防御機能下降；機體免疫力下降；吸煙或心衰、慢性病、支擴，等。細(xì)菌→肺泡壁水腫、含菌滲液→cohn孔→肺段或葉，病變始于外周易累及胸膜產(chǎn)生胸水。

病理分為四期：充血水腫期紅色肝變期灰色肝變期消散吸收期實變充血↖↗消散分為四期：病理癥狀體征X線

充血水腫期：充血發(fā)熱無無水腫干咳呼吸音粗紋理多亂粗紅色肝變期：大量紅發(fā)熱細(xì)胞滲出咳嗽實變體征大片實變肺泡實變鐵銹痰灰色肝變期：大量白發(fā)熱細(xì)胞滲出咳嗽黃痰實變體征大片實變肺泡實變消散吸收期：部分吸收體溫正常濕羅音假空洞部分通氣咳嗽咳痰完全吸收臨床表現(xiàn)—癥狀一般病史：常為健康者，男性多見，多有淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，等。好發(fā)春冬季節(jié)。中毒癥狀：起病急，高熱、寒戰(zhàn)，體溫達(dá)39－40度，可呈稽留熱，周身關(guān)節(jié)酸痛不適。呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、典型痰為鐵銹痰、胸痛，嚴(yán)重出現(xiàn)呼吸困難，紫紺。肺外癥狀：消化道癥狀：如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，等，易誤診為急腹癥。

臨床表現(xiàn)—體征肺部體征：四期有不同的體征。肺外體征：急性病容，面部緋紅，鼻翼煽動，皮膚干燥，單純皰疹，等。紫紺敗血癥：出血點，鞏膜黃染腦膜刺激征休克神經(jīng)系統(tǒng)體征病程自然病程為：1~2周，自然5－10天體溫下降。應(yīng)用抗菌素：1－3天體溫下降。并發(fā)癥感染性休克其他:胸膜炎﹑膿胸﹑心包炎﹑腦膜炎和關(guān)節(jié)炎,等實驗室檢查

1.血常規(guī)，白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞80%以上，核左移，等。

2.痰菌檢查：咳痰(涂片染色及培養(yǎng))﹑24~48小時確定病原體。環(huán)假膜穿刺﹑肺組織﹑胸水﹑血液等培養(yǎng),聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）。X線檢查

X線檢查：（1）早期可無異常改變。可出現(xiàn)紋理增多增粗紊亂。(2）實變、支氣管充氣征（3）假空洞（4）胸水（5）3－4周吸收后完全消散，少數(shù)吸收不好，形成機化性肺炎。

診斷和鑒別診斷診斷：綜合診斷。即病史﹑癥狀﹑體征﹑輔助檢查﹑治療等。鑒別診斷：參考第一節(jié)治療抗菌素：（1）一旦診斷成立，不必等待病原菌結(jié)果。（2）首選青霉素G，劑量根據(jù)病情而定。（3）青霉素過敏或耐青霉素或多重耐藥可選頭孢類﹑喹諾酮類，多重耐藥可選用萬古霉素,等。（4）時間：14天或退熱后3天或改為口服維持?jǐn)?shù)天。但臨床上一般為癥狀體征消失后影像學(xué)基本吸收后停藥。支持療法并發(fā)癥的處理并發(fā)癥治療：如體溫下降后又復(fù)升或3天后仍不降將應(yīng)考慮：（1）并發(fā)癥，膿胸、心包炎、關(guān)節(jié)炎等（2）藥物熱（3）混合性感染存在（4）其他如阻塞性疾病。持續(xù)高熱還可見于:耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP)二、葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。多繼發(fā)于有基礎(chǔ)疾病如糖尿病﹑血液病﹑AIDS，肝病﹑營養(yǎng)不良﹑酒精中毒，吸毒及原有支氣管肺病。起病急,高熱寒戰(zhàn),胸痛,黃痰,早期有循環(huán)衰竭。X線為壞死性肺炎,如肺膿腫﹑肺氣囊腫和膿胸。病死率甚高。病因和發(fā)病機制病因:葡萄球菌為G＋球菌,分為凝固酶陽性(金葡菌)和凝固酶陰性(表皮和腐生)。致病力主要與毒素和酶有關(guān),如溶血毒素﹑殺白細(xì)胞素﹑腸毒素,具有溶血﹑壞死和殺白細(xì)胞及血管痙攣等作用。致病力用凝固酶來判斷,凝固酶陽性是化膿的主要原因。HAP葡萄球菌感染占11－25％。MRSA耐甲氧西林金葡菌，院內(nèi)暴發(fā)流行病理大葉性或廣泛分布的﹑融合性的支氣管肺炎。化膿和壞死,肺氣囊腫。氣胸、膿胸、支氣管胸膜瘺,等。肺外感染:化膿性心包炎、腦膜炎,等。皮膚等感染灶經(jīng)血引起多發(fā)肺內(nèi)感染形成多個肺內(nèi)化膿病變。葡萄球菌肺炎臨床表現(xiàn)癥狀：病情危重，起病急，高熱寒戰(zhàn),毒血癥明顯。咳嗽﹑咳黃痰﹑胸痛﹑痰中帶血。早期可發(fā)生循環(huán)衰竭。血源感染膿痰少。皮膚、中心靜脈導(dǎo)管植入處、靜脈吸毒。體征:早期少見,嚴(yán)重中毒癥狀與體征不平行。實變時可有實變體征,氣胸或膿氣胸有各自體征,并發(fā)心內(nèi)膜炎有心臟雜音。注意皮膚改變。實驗室及其他檢查1、外周血白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高,核左移。

2、X線：段或葉實變，小葉浸潤，單個或多個空洞液平及液氣囊腔。消散后有條索陰影。X線陰影有多變性。X線：段或葉實變，小葉浸潤，單個或多個空洞液平及液氣囊腔，膿氣胸。X線陰影有多變性。治療2~4周病變可消散或遺留條索陰影。

診斷癥狀體征實驗室檢查和X線細(xì)菌學(xué)可確診治療早期清除原發(fā)灶,選用敏感抗生素。首選青霉素G（目前90％對青霉素耐藥），可選擇耐酶的半合成青霉素或頭孢類(如苯唑西林、氯唑西林、頭孢呋辛),等。合并應(yīng)用氨基糖苷類。MRSA：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺。參考藥敏。第三節(jié)其他病原體所致肺部感染P25肺炎支原體肺炎P25肺炎支原體感染引起,占非細(xì)菌性肺炎

1／3以上，占各種肺炎10％以上。好發(fā)于秋冬季，可呈小流行，以兒童及青少年為多。常同時有咽炎、支氣管炎和肺炎。病因及機理病因:介于細(xì)菌與病毒之間,兼性厭氧,在無細(xì)胞培養(yǎng)基上能生長最小微生物之一。經(jīng)口鼻分泌物空氣中傳播引起呼吸道感染,引起散發(fā)或小的流行。發(fā)病前2－3天至病愈后數(shù)周均可從呼吸道分離出支原體。病因及機理它存在纖毛上皮之間不侵入肺實質(zhì)，通過細(xì)胞膜上神經(jīng)氨酸受體位點，吸附于宿主呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動與破壞上皮細(xì)胞。支原體肺炎致病性可能與患者對支原體或其代謝產(chǎn)物的過敏反應(yīng)有關(guān)。臨床表現(xiàn)潛伏期:2-3周。起病緩慢，多有乏力，咽痛，咳嗽，發(fā)熱，食欲不振，等。發(fā)熱可達(dá)2－3周。咳嗽多為干咳，陣發(fā)性刺激干咳。少許粘痰，體溫正常后仍有咳嗽。查體:咽部充血,頸部淋巴結(jié)腫大。肺外表現(xiàn):鼓膜炎,中耳炎。實驗室和其他檢查X線：多形態(tài)性浸潤，呈節(jié)段性分布，以下肺為主。有的從肺門向外伸展呈片狀或融合性支氣管炎，或間質(zhì)性肺炎，細(xì)支氣管肺炎。3－4周后消散。白細(xì)胞往往不高或稍高。2周后2／3病人冷凝集試驗（＋），滴度＞1：32，且逐步升高，但敏感性特異性差。目前多應(yīng)用支原體IgM抗體診斷。用于快速確診。診斷和鑒別診斷

診斷：靠癥狀、X線、血清學(xué)。鑒別診斷：

1、病毒性肺炎

2、軍團桿菌肺炎,軍團桿菌感染、高熱肌痛

3、嗜酸性粒細(xì)胞增多性肺浸潤，血EOS升高治療本病有自限性,多數(shù)不治療可自愈。首選大環(huán)內(nèi)酯類:紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素,等。喹諾酮類也有效。四環(huán)素類。療程:2-3周。青霉素及頭孢類抗生素?zé)o效:因為肺炎支原體無細(xì)胞壁。

病毒性肺炎P27由病毒引起的肺炎。好發(fā)于病毒流行季節(jié),多上感蔓延到肺組織、可爆發(fā)或散在流行。在CAP住院患者占8%。常見病毒:甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠狀病毒。免疫抑制宿主為皰疹病毒和麻疹病毒易感者,骨髓移植和器官移植易患巨細(xì)胞病毒和皰疹病毒感染。病毒性肺炎為吸入性感染。病理多為肺泡、間質(zhì)性肺炎。肺泡間隔有大量單核細(xì)胞浸潤。肺泡細(xì)胞和巨噬細(xì)胞內(nèi)可見病毒包涵體。炎性介質(zhì)釋放，作用支氣管平滑肌，AHR。臨床表現(xiàn)好發(fā)于病毒流行季節(jié)。癥狀常較輕微，與支原體相似。有發(fā)熱﹑頭痛﹑全身酸痛，等。咳嗽﹑少許白痰﹑咽痛，等呼吸道癥狀。重癥表現(xiàn)為呼吸困難，發(fā)紺，嗜睡，萎靡，甚至休克，心衰﹑呼衰，等。可出現(xiàn)ARDS。體征少，可有干羅音。實驗室和其他檢查血象:WBC正常、稍高、或降低。ESR正常，痰單核細(xì)胞多。X線：肺紋理多紊亂，小片狀或廣泛浸潤，嚴(yán)重雙肺彌漫小結(jié)節(jié)，大片實變及胸水不多見,不同病毒有不同X線表現(xiàn)。例如：呼吸道合胞病毒：肺門影大，肺紋理重，支氣管周圍小片狀陰影。或間質(zhì)改變，肺氣腫明顯。流感病毒：肺門周圍浸潤，節(jié)段均勻陰影，廣泛片狀或融合病變。巨細(xì)胞病毒：雙肺彌漫間質(zhì)或肺泡浸潤，少數(shù)為結(jié)節(jié)。診斷診斷：結(jié)合臨床及X線，排除其他肺炎。確診依靠病原學(xué)檢查。病毒分離，血清學(xué)檢查，及病毒抗原檢測。呼吸道分泌物中細(xì)胞內(nèi)的包涵體可提示病毒感染。治療原則是不應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)感染,一旦合并細(xì)菌感染立即應(yīng)用抗生素。抗病毒藥物：

(1)利巴韋林（病毒唑）：廣譜,呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。

(2)阿昔洛韋（無環(huán)鳥苷）：廣譜、強效，皰疹病毒﹑水痘病毒,尤其是免疫缺陷或免疫抑制劑應(yīng)用盡早應(yīng)用。

(3)更昔洛韋:抑制DNA合成，巨細(xì)胞病毒。

(4)奧司他韋:神經(jīng)氨酸酶抑制劑,甲、乙流感病毒。

(5)阿糖腺苷：作用廣泛，免疫缺陷皰疹病毒﹑水痘病毒。

(6)金剛烷胺（金剛胺）：有阻止某些病毒進入人體和退熱作用等。肺真菌病P31肺真菌病是最常見的深部真菌病由于廣譜抗生素應(yīng)用﹑糖皮質(zhì)激素﹑細(xì)胞毒性藥物及免疫抑制劑等應(yīng)用,HIV感染和AIDS.器官移植某些真菌為寄生菌.不同真菌有其好發(fā)臟器.病理學(xué)診斷是金標(biāo)準(zhǔn)肺念珠菌病肺念珠菌肺炎是由白色念珠菌或其他念珠菌引起的急慢性肺炎。正常人口腔﹑皮膚﹑腸道﹑陰道,有念珠菌。感染途徑主要為吸入,再者是經(jīng)血源性。念珠菌有黏附黏膜組織特性，在巨噬細(xì)胞內(nèi)仍可生長,產(chǎn)生水溶性毒素,可引起休克。念珠菌肺炎念珠菌肺炎:發(fā)熱畏寒,咳嗽,白色粘痰,有酵臭味,或膠凍樣痰,有時咳血,似細(xì)菌性肺炎.X線大小形狀不一的結(jié)節(jié),可有空洞，也可融合成片狀似細(xì)菌性肺炎.健康人痰中可查見念珠菌。診斷

:(1)三次以上痰培養(yǎng)有念珠菌生長,且涂片有菌絲,或動物接種有致病力.(2)血清念珠菌IgE.注意:留痰標(biāo)本要3％雙氧水漱口,棄去前兩次痰,立即送檢,防止菌絲生長.念珠菌肺炎治療:氟康唑:200mg/d,首劑加倍;重癥可400mg/d.二性霉素B:用于重癥.0.6-0.7mg/(Kg/d)二性霉素B脂質(zhì)體:毒副作用少,但價格昂貴.肺曲霉病P32曲霉屬廣泛存在于自然界,肺曲霉病主要由煙曲霉引起肺部感染,該菌寄存于上呼吸道.曲菌產(chǎn)生內(nèi)毒素引起組織壞死,造成肺部實變﹑浸潤﹑空洞﹑支氣管周圍炎或肺內(nèi)粟粒狀彌漫性改變.曲霉菌生存方式在環(huán)境中廣泛存在主要與泥土、腐爛蔬菜、家庭垃圾等因素關(guān)種類煙曲霉主要在肺部黑曲霉主要在副鼻竇（也見于耳道）黃曲霉土曲霉曲霉菌煙曲霉黃曲霉曲霉菌感染孢子很小，能吸入到肺、額竇和上頜竇在粒細(xì)胞減少時侵襲性曲霉菌病副鼻竇感染：可能侵襲腦部在CF和哮喘的患者ABPA在慢性肺病的患者曲霉菌球、慢性壞死性曲霉菌病侵襲性肺曲霉病最為常見類型,組織破壞嚴(yán)重，主要病理為局限性肉芽腫,或廣泛性化膿性炎,伴膿腫形成,伴壞死性血管炎﹑血栓及菌栓.干咳﹑胸痛,有時咳血.部分病人可累及中樞.X線:胸膜下多發(fā)楔形陰影或空洞,CT可發(fā)現(xiàn)暈輪癥(較為有特征性),后期為新月體征.治療首選兩性霉素B，兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體，還可選用伏力康唑，卡泊芬凈曲霉腫（曲菌球）常繼發(fā)于支擴﹑支氣管囊腫﹑肺膿腫和肺結(jié)核空