NeckDisease南方醫科大學珠江醫院普外科頸部疾病甲狀腺疾病原發性甲狀旁腺功能亢進Primaryhyperparathyroidism頸淋巴結結核lymphoidtuberculosis頸部腫塊massofneck

中國最早的頸部腫物照片，于1909年由一位英國植物探險家在黃河流域拍攝。個人認為很像甲狀腺腫。甲狀腺解剖特點1位于第2~4氣管軟骨環前，翼狀內分泌腺體，由峽部、兩側葉、錐體葉組成，兩層被膜（固有～，外科～）2重約20--30克，由懸韌帶連結于喉與氣管起始部，隨吞咽活動3血流豐富：上A（頸外A）；下A（鎖骨下A→甲狀頸干）上V、中V（頸內V）；下V（無名V）4淋巴：沿頸內V→頸深淋巴結5鄰近結構

①神經：喉返N：聲帶運動喉上N：內支－感覺；外支－環甲肌，聲帶緊張

②甲狀旁腺：與喉返神經關系密切（術中易損傷）。

甲狀腺疾?。═hyroidDisease）吞咽時,甲狀腺隨之上、下移動甲狀腺解剖特點甲狀腺解剖特點甲狀腺解剖特點甲狀腺生理概要1合成T4（90％）T3（10％），結合甲狀腺球蛋白2T4、T3作用：①耗氧、產熱

②蛋白質、碳水化合物及脂肪的分解

③促進生長發育和組織分化（腦、骨骼）3生理調節：

①下丘腦（TRH）→垂體（TSH）→甲狀腺（T3、T4）軸

②甲狀腺內：高碘→甲狀腺攝碘↑，T3、T4合成↑→甲狀腺攝碘↓，T3

、T4合成↓

負反饋：①甲狀腺素需要量↑（活動，妊娠，生長發育，寒冷）

②甲狀腺素合成障礙

③缺碘病

因

1攝入碘缺乏：地方性~2甲狀腺激素需要量增加：生理性~3甲狀腺激素生物合成和分泌障礙病因分類

1地方性~endemicity2生理性~physiogenic3先天性~congenital單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）發病機理

pathogenesy

1地方性：缺碘→T3、T4合成↓→TSH↑→甲狀腺增生、

T3、T4↑23生理性：T3、T4合成相對↓→TSH↑4先天性：T3、T4合成↓→TSH↑ 單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）

病理生理

Pathophysiology

甲狀腺增生→結節形成→自主功能形成（繼發性甲亢）→癌變單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）臨床表現

1甲狀腺腫大：彌漫性diffuse→結節性nodular

2壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經

3繼發甲亢：Plummer病

4惡變：發生率4~17%診斷

1病史：高原山區、缺碘2甲狀腺腫3核素顯像：大小不等功能不一的結節4B超：體積↑、結節（實質、囊性、混合性）5X線：胸骨后甲狀腺腫，氣管受壓6細針穿刺（FNAC）單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）預防去除病因：加碘鹽單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）治療原則

1生理性~：不須特殊治療，海帶、紫菜、蝦米、海蜇等

2地方性~和散發性~：補碘：適于地方性~TSH抑制治療：

手術治療手術適應證1巨大甲狀腺腫影響外觀及生活

2出現壓迫癥狀：氣管、食管、血管、神經3胸骨后甲狀腺腫4繼發甲亢5可疑惡變

單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）手術方式甲狀腺次全切除甲狀腺大部切除術后治療甲狀腺素：防止復發病因分型1原發性甲亢：Graves病，突眼性甲狀腺腫exophthalmicgoiter、毒性彌漫性甲狀腺腫2繼發性甲亢：毒性結節性甲狀腺腫、Plummer病3高功能腺瘤hyperactiveadenoma甲亢（hyperthyroidism）的外科治療病因原發性甲亢：病因不明，屬自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH類似物質，為IgG。長效甲狀腺刺激物（Long-actingthyroidstimulatorLATS）甲狀腺刺激免疫球蛋白（ThyroidStimulatingImmunoglobulinTIS）

TSH受體的抗體（TRAb）：與TSHR結合，抑制TSH

TMAb,TGAb繼發性甲亢：自主功能高功能腺瘤：自主功能甲亢（hyperthyroidism）的外科治療臨床表現1甲狀腺腫2高代謝癥候群：煩躁易怒、怕熱多汗、食欲亢進消瘦、心率↑、脈壓↑3突眼protrudingeyes甲亢（hyperthyroidism）的外科治療實驗室檢查1BMR測定：脈率＋脈壓差－111

正?！?0%，＋20~30%輕度，＋30~60%中度，＋60%以上重度2攝131I率測定：↑，2h＞25%，24h＞50%3血清T3、T4測定：↑甲亢（hyperthyroidism）的外科治療外科治療指征

1繼發甲亢或高功能腺瘤2中度以上原發甲亢3壓迫癥狀4內科或131I治療后復發早、中期妊娠有上述表現者

禁忌證1青少年甲亢2輕度甲亢3老年人或嚴重器質性疾患者甲亢（hyperthyroidism）的外科治療術前準備1一般準備：鎮靜劑，心得安，洋地黃2術前檢查：X線心臟檢查喉鏡檢查BMR測定3藥物準備：降低BMR先用硫脲類控制甲亢，后改服碘劑2周單用碘劑2～3周控制甲亢，若無效加用硫脲類單用心得安，或聯合碘劑甲亢（hyperthyroidism）的外科治療硫脲類：抑制T3、T4合成，抑制自身抗體產生缺點：使甲狀腺充血碘劑：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4釋放減少甲狀腺充血用法：復方碘化鉀劑液3滴Tid→16滴Tid

時間不能過長，＜3周心得安：控制甲亢癥狀，20～60mgQ6h甲亢（hyperthyroidism）的外科治療手術及術后注意事項麻醉：全麻處理上血管：緊貼上極處理下血管：離開腺體背面，或緊貼腺體，或腺體內結扎保留腺體背面手術方式：雙葉甲狀腺次全切除術：切除80～90％，每葉留3～4g

一葉甲狀腺全切+對側次全切除甲狀腺全切除：防止復發或惡變術后：繼用碘劑10滴Tid一周或16滴Tid遞減

甲亢（hyperthyroidism）的外科治療術后并發癥1、術后呼吸困難和窒息asphyxia原因：血腫壓迫喉頭水腫氣管塌陷雙側喉返神經損傷臨床表現：呼吸困難，頸部腫脹，切口滲血處理：打開切口，清除血腫，嚴密止血，無效則氣管切開預防：術中完善止血，術后常規于床旁備氣管切開包甲亢（hyperthyroidism）的外科治療術后并發癥2、喉返神經損傷Recurrentlarynealnervedamage

0.5％.原發性～和繼發性～；永久性～和一過性～原因：切斷、縫扎、鉗夾、牽拉血腫壓迫疤痕牽拉部位：入喉處，下A交叉處，下極處臨床表現：聲嘶，呼吸困難處理：無特殊，6月后健側代償預防：保留腺體背面，處理下A時，處理下極時，全長暴露甲亢（hyperthyroidism）的外科治療術后并發癥3、喉上神經superiorlaryngealnerve損傷原發性～和繼發性～；永久性～和一過性～原因：處理上血管時未緊貼上極集束結扎臨床表現：嗆咳bucking（內支損傷），音調低turndown（外支損傷）處理：無特殊，6月后健側代償預防：緊貼上極，分別結扎甲亢（hyperthyroidism）的外科治療術后并發癥4、手足抽搐tetania永久性～和一過性～原因：誤切血供破壞臨床表現：術后1～3天出現面唇手足麻木，嚴重者手足抽搐，2～3周后代償；血鈣↓處理：補鈣，vitD3，雙氫速固醇，異體移植預防：保留腺體背面，緊貼背面，避免過度牽拉，自體移植甲亢（hyperthyroidism）的外科治療術后并發癥5、甲狀腺危像原因：術前準備不足，手術應激臨床表現：高熱、脈快、煩躁、大汗、嘔吐腹瀉，重者休克治療：腎上腺素能阻滯劑：利血平，心得安碘劑皮質激素corticalhormone鎮靜劑sedative降溫hypothermia支持洋地黃甲亢（hyperthyroidism）的外科治療又名：巨細胞性甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎病因病毒感染臨床表現

1、甲狀腺腫

2、疼痛

3、吞咽困難病程

3個月，分4期：

1、甲亢期

2、甲狀腺功能正常期

3、甲減期

4、甲狀腺功能恢復期亞急性甲狀腺炎（thyroiditis）診斷

1、病前1～2周有上感史

2、病后1周內BMR↑、攝131I率↓，呈分離現象

3、吞咽困難治療

1、強的松治療1～2月

2、L-T4：替代治療和抑制治療亞急性甲狀腺炎（thyroiditis）又名橋本（Hashimoto）甲狀腺腫，甲狀腺腫合并甲減最常見的原因病因自身免疫性疾病臨床表現

1、無痛性甲狀腺腫：早期彌漫性、對稱性，質硬，后期纖維化，形成結節

2、甲減（早期甲亢，后期甲減）

3、壓迫癥狀慢性淋巴細胞性甲狀腺炎診斷

1無痛性甲狀腺腫

2BMR↓3攝131I率↓

4自身抗體：TMAb、TGAb、TPO治療

1內科治療：L-T4（抑制→替代）

2手術：有壓迫癥狀或可疑惡變慢性淋巴細胞性甲狀腺炎分濾泡狀和乳頭狀，以前者為主

1、青年女性好發：40歲以下

2、單發無痛性結節，生長緩慢，囊內出血者增長快

3、癌變率10%4、20%為高功能腺瘤，可并發甲亢癥狀

5、鑒別疾病：結節性甲狀腺腫單發結節

6、手術治療為主：大部切除或部分切除，術中快速切片

甲狀腺腺瘤（ThyroidAdenoma）甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）原發細胞病理類型發生頻度濾泡上皮乳頭狀癌濾泡狀癌未分化癌60%--70%13%--20%10%--15%濾泡旁細胞髓樣癌5%--10%甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）臨床表現：

1、腫塊，硬，不光滑

2、壓迫癥狀：氣管、食道、神經、血管

3、頸淋巴結腫大

4、髓樣癌：腹瀉，顏面潮紅診斷：

臨床表現、

FNAC、降鈣素鑒別診斷：橋本甲狀腺腫：彌漫性，硬，可觸及錐體葉甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）臨床分期

分期≤44歲≥45歲ⅠM0T1N0M0ⅡM1T2~3N0M0ⅢT4N0M0，N1M0ⅣM1甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）治療分化型甲癌：

1、手術治療（甲狀腺切除范圍）低危組，行患側腺葉切除+峽部切除高危組，行患側腺葉切除+對側次全切除腺葉次全切除：按良性疾病手術，術后病理為孤立性乳頭狀微小癌腺葉切除+峽部切除：T≤1.5cm，且局限于一葉近全切除：T＞1.5cm，較廣泛的一側乳頭狀癌伴淋巴結轉移者全切除：高度侵襲性，外侵，多灶性，兩側淋巴結腫大，遠處轉移

甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）分化型甲癌

1、手術治療（淋巴結清掃）：不主張行預防性頸淋巴結清掃未發現淋巴結腫大：不作清掃淋巴結腫大，快速切片證實為轉移：低危組：中央區淋巴結清掃或改良頸淋巴結清掃高危組：改良頸淋巴結清掃或經典頸淋巴結清掃甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）分化型甲癌

2、術后TSH抑制治療：L-T43、131I治療：適于高危組、多發性癌灶、局部侵襲、遠處轉移、晚期或不能耐受手術者

4、外放射治療：局部殘留者甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）髓樣癌

1、甲狀腺切除范圍散發性：全切除，或腺葉切除＋對側次全切除（理論依據：5～30％雙側性）家族性：全切除（雙側性）

2、淋巴結清掃散發性：發現淋巴結腫大則行頸淋巴結清掃，也可預防性頸淋巴結清掃（50～60％淋巴結陽性）家族性：雙側清掃（易雙側轉移）

3、局部殘留：131I治療（Ca細胞不攝碘，但局部殘留甲狀腺組織攝碘，對周圍腫瘤組織間接殺傷作用）

4、化療、放療、TSH抑制治療無效未分化癌

1、外放療＋化療＋TSH抑制治療

2、不手術，131I無效甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）手術方式

甲狀腺峽部及腺葉切除：適用于腫瘤直徑≤2.0cm并局限葉內。甲狀腺全切除：雙葉、未分化癌和遠處轉移，適用于腫瘤直徑﹥2.0cm。主張全甲狀腺切除理論依據

多中心病灶學說。避免復發后二次手術。反對全甲狀腺切除理論依據

多中心病灶為30%左右。一側腺葉切除后對側復發不足6%。甲狀腺旁腺功能低下。

喉返神經損傷。影響兒童及青少年的發育。