采取集束化護(hù)理策略預(yù)防骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成及具體措施

骨科大手術(shù)特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKR)和髖部周圍骨折手術(shù)。下肢深靜脈血栓是骨科大手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)輕者增加患者疼痛，重者血栓脫落阻塞于重要臟器，如肺栓塞、腦栓塞等嚴(yán)重危及患者生命。未經(jīng)預(yù)防的住院患者下肢DVT發(fā)病率達(dá)10%～40%，髖部骨折術(shù)后總DVT與近端DVT發(fā)生率分別高達(dá)50％和27％，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后DVT發(fā)生率為42％～57％。堅(jiān)持預(yù)防為主，下肢DVT重在預(yù)防，但單一預(yù)防措施不足以有效預(yù)防DVT的發(fā)生，集束化護(hù)理策略是一有效方法。集束化護(hù)理策略概述

集束化護(hù)理(bundlesofcare)目的在于幫助醫(yī)務(wù)工作者為患者提供盡可能優(yōu)化的護(hù)理服務(wù)，以獲得更好的醫(yī)療護(hù)理結(jié)局，其將一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施集合起來(lái)處理某種難治的臨床疾患，每個(gè)護(hù)理措施都要有可靠的科學(xué)依據(jù),必須是經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐證明的能夠更好地改善病人結(jié)局的干預(yù)措施。具體措施

集束化護(hù)理小組有醫(yī)師及護(hù)理人員共同組成，高年資護(hù)士負(fù)責(zé)制訂集束化管理方案及負(fù)責(zé)檢索文獻(xiàn)，提高循證依據(jù)，并對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，核查集束化護(hù)理制度、流程、護(hù)理核查單、護(hù)士執(zhí)行單、患者告知書、健康教育處方等措施執(zhí)行情況，組織召開(kāi)集束化管理小組會(huì)議，對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行總結(jié)與分析，并做相關(guān)調(diào)整。醫(yī)生負(fù)責(zé)下肢血栓情況評(píng)估、治療。下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估。血栓預(yù)防性治療前，需對(duì)患者發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)評(píng)分結(jié)果選用不同的預(yù)防措施。目前血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估方法包括常采取Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，該評(píng)估是基于臨床經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)設(shè)計(jì)的一個(gè)有效且簡(jiǎn)單可行、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具。根據(jù)評(píng)分情況分為低危、中危、高危和極高危四個(gè)等級(jí)。患者入院2小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后返回后完成評(píng)估，遇搶救等情況可延長(zhǎng)至6小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估。低危患者每周評(píng)估一次；中危患者至少每周評(píng)估2次；高危及以上患者每日評(píng)估一次。

健康教育。針對(duì)性的血栓預(yù)防教育；責(zé)任護(hù)士需密切關(guān)注和評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素；責(zé)任護(hù)士通過(guò)各種形式為患者講解早期活動(dòng)的重要性及，介紹術(shù)前術(shù)后的鍛煉方式、強(qiáng)調(diào)早期功能鍛煉的重要性；告知患者戒煙戒酒，改變不良的生活習(xí)慣；提倡高蛋白、低脂肪、低糖、低鹽、低膽固醇飲食；適度飲水及遵醫(yī)囑補(bǔ)液，避免因血液濃縮而使血液處于高凝狀態(tài)誘發(fā)DVT的形成；及時(shí)評(píng)估雙下肢情況，發(fā)現(xiàn)腫脹、疼痛、皮膚溫度和色澤變化及淺表靜脈怒張等情況及時(shí)通知醫(yī)生并處理。

功能鍛煉。指導(dǎo)入院后即開(kāi)始在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下學(xué)習(xí)功能鍛煉的方法，盡早進(jìn)行功能鍛煉，掌握股四頭肌鍛煉、踝泵運(yùn)動(dòng)的方法，每天做3次，每次20～30分鐘。病情允許時(shí)，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，協(xié)助下床前應(yīng)指導(dǎo)患者先床上坐，再床邊坐，最后下床走，避免體位性低血壓的發(fā)生；同時(shí)評(píng)估可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)，如跌倒、管道滑脫等，告知患者相應(yīng)的防范措施及應(yīng)急處理流程。物理治療。足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用壓力促使下肢靜脈血流加速，減少血液淤滯，降低術(shù)后下肢DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)，且不增加肺栓塞事件的發(fā)生率。對(duì)患側(cè)肢體無(wú)法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。下列情況禁用或慎用物理預(yù)防措施：①充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；②下肢DVT形成、肺栓塞發(fā)生或血栓（性）靜脈炎；③間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）；④下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或狹窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢嚴(yán)重畸形等。

藥物預(yù)防。由于骨科大手術(shù)后的患者是VTE發(fā)生的極高危人群，所以應(yīng)充分權(quán)衡患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)利弊，合理選擇抗凝藥物。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，只有當(dāng)預(yù)防血栓的獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，才考慮使用抗凝藥物。現(xiàn)有抗凝藥物包括普通肝素，低分子肝素，Xa因子抑制劑類，維生素K拮抗劑，抗血小板藥物。用藥期間需密切觀察患者有無(wú)出血傾向和有無(wú)藥物過(guò)敏反應(yīng)；同時(shí)遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)凝血、肝腎功能等。

采取集束化護(hù)理策略后，下肢深靜脈血栓發(fā)生率、血漿D-二聚體水平、NRS疼痛評(píng)分均低于常規(guī)護(hù)理組,并且可提高患者對(duì)深靜脈血栓的認(rèn)知。DVT重在預(yù)防，充分認(rèn)識(shí)骨科大手術(shù)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性，篩查高危患者和危險(xiǎn)因素，給予循