精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)(二)鑒別診斷1．結(jié)核瘤：可表現(xiàn)為肺部團(tuán)快狀陰影，但結(jié)核瘤低熱明顯，以上肺尖后段多見，病灶內(nèi)可見鈣化，多有衛(wèi)星灶。必要時(shí)可行胸部CT或肺活檢等明確診斷。2．肺部良性腫瘤：胸片檢查病灶多呈圓形，邊緣清楚，可行胸部CT檢查或肺活檢、手術(shù)切除以明確診斷。3．肺囊腫：多有發(fā)熱，WBC升高，且胸部CT可見團(tuán)塊中為液性成分，與本患者不符。(三)進(jìn)一步檢查1．腫瘤標(biāo)志物檢查、痰找瘤細(xì)胞。2．胸部CT(增強(qiáng)CT)、支氣管鏡檢查等以了解病變性質(zhì)以及有無淋巴結(jié)腫大。3．骨掃描、腹部B超及頭顱CT等以明確腫瘤的分期。(四)治療原則1．休息、適度加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)身體抵抗力。根據(jù)病理檢查結(jié)果確定治療方案。2．必要時(shí)可予以手術(shù)聯(lián)合放化療等綜合治療。呼吸衰竭呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。一、總論（一）病因參與呼吸運(yùn)動(dòng)過程的任一環(huán)節(jié)，包括中樞、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、肌肉、胸廓、胸膜、肺和氣道的病變，都會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭。（二）分類1．按動(dòng)脈血?dú)夥治龇謨煞N類型表6-3。表6-3呼吸衰竭的分類類型有無CO2潴留血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)Ⅰ型即缺氧性呼吸衰竭，缺氧而無CO2潴留動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<60mmHgPaCO2降低或正常，見于換氣功能障礙的疾病（通氣／血流比例失調(diào)、彌散功能損害、肺動(dòng)-靜脈分流），如嚴(yán)重肺部廣泛感染、間質(zhì)性肺疾病、急性肺栓塞等。Ⅱ型即高碳酸性呼吸衰竭，缺氧伴CO2潴留動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<60mmHg同時(shí)伴有PaCO2>50mmHg系肺泡通氣不足所致。2．按病程可分為急性和慢性。按病理生理分亦可將呼衰分為泵衰竭（如神經(jīng)肌肉病變引起者）和肺衰竭（呼吸器官如氣道、肺和胸膜病變引起者）。（三）診斷呼吸衰竭臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。動(dòng)脈血氧分壓（Pa02）低于60mmHg（1mmHg：0．133kPa），或伴有二氧化碳分壓（PaC02）高于50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素，即為呼吸衰竭（簡(jiǎn)稱呼衰）。明確診斷有賴于動(dòng)脈血?dú)夥治觯艽_診呼吸衰竭外，還能反映其性質(zhì)和程度。在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<60mmHg，伴或不伴CO2分壓（PaCO2）>50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等致低氧因素，可診為呼吸衰竭。二、急性呼吸衰竭（一）病因呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致肺通氣和（或）換氣障礙；急性顱內(nèi)病變直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、頸椎外傷等可損傷神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起通氣不足。（二）臨床表現(xiàn)：主要是低氧血癥所致的呼吸困難和多器官功能障礙。呼吸困難是最早出現(xiàn)的癥狀；發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)（貧血者則發(fā)紺不明顯或不出現(xiàn)）；精神神經(jīng)癥狀；循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)都有相應(yīng)表現(xiàn)。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1．血?dú)夥治觯?）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）：是動(dòng)脈血中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。正常范圍為100～0．33×年齡±5mmHg（1mmHg=0．133kPa）。當(dāng)PaO2低于同齡人正常范圍下限是即為缺氧。臨床上將PaO2≤60mmHg作為診斷呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)。（2）動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）：指動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合的程度。正常范圍為95%～98%．SaO2與PaCO2相關(guān)曲線稱氧合血紅蛋白解離曲線，呈S形。在氧離曲線無偏移情況下，當(dāng)PaO2在60mmHg以上，曲線平坦，在此段即使氧分壓有大幅度變化，SaO2的增減變化很小；而PaO2在57mmHg以下時(shí)，曲線陡直，PaO2稍降，SaO2即明顯減少。（3）動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）：是動(dòng)脈血中物理溶解的二氧化碳考試，大網(wǎng)站收集分子所產(chǎn)生的壓力。正常范圍35～45mmHg，平均40mmHg．通常將PaCO2＞50mmHg，作為Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）碳酸氫根離子（HCO3-）：是反映機(jī)體酸堿代謝狀況的指標(biāo)。包括實(shí)際碳酸氫（AB）和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫（SB）。AB是指隔絕空氣的動(dòng)脈血標(biāo)本，在實(shí)際條件下測(cè)定的血漿HCO3-實(shí)際含量，正常范圍22～27mmol／L，平均24mmol／L；SB是動(dòng)脈血在38℃、PaCO240mmHg、SaO2100%條件下測(cè)定的HCO3-含量；正常人兩者無差異。呼吸性酸中毒時(shí)，AB＞SB；呼吸性堿中毒時(shí)，AB＜SB；代謝性酸中毒時(shí)，AB：SB＜正常值；代謝性堿中毒時(shí)，AB：SB＞正常值。（5）pH值：是表示體液氫離子濃度的指標(biāo)或酸堿度。血液pH正常范圍為7．35～7．45．平均7．40．pH＜7．35為失代償性酸中毒，pH＞7．45為失代償性堿中毒。2．肺功能檢查。3．影像學(xué)檢查。（四）治療1．建立通暢的氣道或建立人工氣道。對(duì)任何類型的呼吸衰竭是最基本、最重要的治療措施。2．氧療。保證PaO2迅速提高到60mmHg或脈搏容積血氧飽和度達(dá)90%以上的前提下，盡量減低吸氧濃度。Ⅰ型呼吸衰竭較高濃度（>35%）給氧可迅速緩解低氧血癥而不會(huì)引起CO2潴留。Ⅱ型呼吸衰竭則需低濃度給氧。3．呼吸興奮劑的應(yīng)用。原則是必須保持氣道通暢，否則會(huì)促發(fā)呼吸肌疲勞，進(jìn)而加重CO2潴留。主要適用于以中樞抑制為主、通氣不足引起的呼吸衰竭。患者低通氣量若因中樞抑制為主，呼吸興奮劑療效較好；慢阻肺因支氣管-肺病變、中樞反應(yīng)性低下或呼吸肌疲勞而引起低通氣，此時(shí)應(yīng)用呼吸興奮劑并不能真正地提高通氣量。以換氣功能障礙為主的呼吸衰竭不宜使用，如肺炎、肺水腫、彌漫性肺纖維化等有弊無利，不宜使用。4．糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。5．抗感染治療，常需要使用廣譜高效的抗菌藥物。6．合并癥的防治。7．營(yíng)養(yǎng)支持。三、慢性呼吸衰竭（一）病因主要由支氣管-肺疾病引起，胸廓和神經(jīng)肌肉病變亦可導(dǎo)致。（二）臨床表現(xiàn)慢性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)除引起慢性呼衰的原發(fā)疾病癥狀體征外，主要是缺氧和CO2潴留所致的呼吸困難和多臟器功能紊亂的表現(xiàn)。如呼吸困難，發(fā)紺，精神神經(jīng)癥狀，血液循環(huán)改變（右心衰竭，肺心病），肝、腎功能都有影響。精神神經(jīng)癥狀隨PaCO2的升高可表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象。肺性腦病表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡，甚至昏迷。（三）血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓（Pa02）正常為80～100mmHg，平均90mmHg。當(dāng)PaO2<80mmHg時(shí)即為缺O(jiān)2，通常將Pa02<60mmHg作為呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaC02）。正常為35～45mmHg，平均40mmHg。通常將PaCO2>50mmHg作為呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（四）治療原則：治療原發(fā)病、保持氣道通暢、恰當(dāng)?shù)难醑煛？垢腥尽⒑粑d奮劑應(yīng)用。【必備例題】女性，68歲。間斷咳嗽、咳痰18年，加重伴呼吸困難7天。18年前即間斷咳嗽、咳痰，為白色粘痰，服用抗生素可輕度好轉(zhuǎn)。每年多于秋冬季節(jié)發(fā)作，一般持續(xù)2周至半年。近1年來漸感活動(dòng)時(shí)氣短，休息后稍緩解。曾不規(guī)律口服止咳、化痰等藥物治療。1月前著涼后出現(xiàn)明顯咳嗽，咳黃痰。無發(fā)熱，自服頭孢類抗生素?zé)o效。近7天來憋氣明顯，夜間難以平臥。吸煙20余年，約20支/天。查體：T37．6℃，P92次/分，R27次/分，BP139/72mmHg，意識(shí)清楚，半坐位，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈明顯。呈桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙側(cè)肺下界位于腋中線第十肋間，雙下肺可聞及細(xì)濕啰音及散在哮鳴音。叩診心界不大，HR92次／分，律齊，未聞及心臟雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，未見杵狀指。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC9．45×109/L，N89．5%，Hb122g/L，PLT198×109/L。動(dòng)脈血?dú)釶H7．28，PCO266.3mmHg，P0245．5mmHg，HCO3-29．1mmol/L。解析：(一)診斷及診斷依據(jù)診斷：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發(fā)作，Ⅱ型呼吸衰竭。診斷依據(jù)：慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作1．老年男性，慢性病程，急性加重。2．主要表現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰多年，本次起