宮腔鏡檢查與治療

宮腔鏡是一種用于宮腔及宮頸管病變診斷和治療的婦科內鏡。通過直接觀察或連接于攝像系統和監視屏幕將宮腔、宮頸管內圖像放大顯示

，

診斷宮腔和宮頸管病變稱宮腔鏡檢查（hysteroscopy）術。大多數宮腔和宮頸管病變可以在宮腔鏡檢查的同時治療。宮腔鏡分硬鏡和軟鏡，硬鏡又稱有直接管鏡和彎管鏡之分。根據臨床的不同需要，鏡體的直徑有所不通。有細至2mm宮腔鏡,可在無需擴張宮頸管的情況下進行檢查，子宮內膜定位活檢，避免或減少盲目診刮。宮腔鏡檢查與治療宮腔鏡是一種用于宮腔及宮頸管病變1【適應證】1.診斷性宮腔鏡①異常子宮出血；②絕經后子宮出血，診刮陰性者：子宮內膜癌待排除者。③不孕癥，反復流產，懷疑宮腔粘連、子宮畸形及宮頸管異常；④超聲檢查或子宮輸卵管碘油造影發現的宮腔異常；⑤陰道脫落細胞檢查發現不能用宮頸來源解釋的癌細胞或可疑癌細胞：6子宮內膜增生的診斷及隨訪；⑦性交后實驗，經輸卵管插管吸取輸卵管液檢查活動精子；8宮腔鏡手術前常規檢查：2.治療性宮腔鏡①宮腔內異物，如嵌頓性節育環、流產殘留等。②子宮內膜息肉(endometrialpolyps)。診刮時，有可能被遺漏，可在宮腔鏡直視下行子宮內膜息肉切除：③子宮黏膜下肌瘤：④子宮腔粘連。⑤子宮縱隔。⑥子宮內膜病變或需要在鏡下行子宮內膜切除(endometrialablation：如藥物治療無效的更年期功血及血液系統疾病引起的月經過多導致嚴重貧血、已排除子宮惡性病變且藥物治療無效的子宮內膜增生等。⑦輸卵管阻塞，輸卵管插管通液、注藥。⑧宮腔鏡引導下行輸卵管絕育手術。【適應證】1.診斷性宮腔鏡①異常子宮出血；②絕經后子宮出血2【禁忌證】1、絕對禁忌癥①急性、亞急性生殖道炎癥；②嚴重心、肺功能不全。2、相對禁忌癥①月經期及活動性子宮出血；②宮頸惡性腫瘤；③近期有子宮穿孔或子宮手術史。【禁忌證】1、絕對禁忌癥①急性、亞急性生殖道炎癥；3【操作步驟】1、術前準備(1)檢查時間：月經干凈后一周內為宜，此時子宮內膜處于增殖早期，薄且不易出血，黏液分泌少，宮腔病變易見。(2)常規檢查：仔細詢問病史，進行全身檢查、婦科檢查、宮頸脫落細胞學及陰道分泌物檢查。(3)術前禁食：根據麻醉方法決定是否禁食。區域麻醉或全身麻醉時，需要禁食；局部浸潤麻醉和鎮痛時，不需禁食。另外，單極電切（凝）手術前應排空腸道。【操作步驟】1、術前準備42.術時處理

(1)麻醉：應根據患者年齡、宮頸條件、是否存在合并癥、對疼痛的耐受性；術前對手術難度時間的預計以及手術器械條件等因素綜合評價后確定。

(2)能源：高頻電發生器為宮腔鏡手術最常選用的能源。有單極、雙極電切及電凝之分。激光也可用于宮腔鏡手術。手術前，安裝好能源，在體外測試后，再進入宮腔內操作。

(3)膨宮介質：常用生理鹽水和5%葡萄糖液。膨宮介質的選擇取決于所選用能源種類。使用雙極電發生器時，應選用生理鹽水作為膨宮介質，具有安全、易得、廉價的優點，已經成為最常用的膨宮介質。單極電切（凝）手術時，則應選用5%葡萄糖溶液。對合并有糖尿病的患者可選用5%甘露醇膨宮。2.術時處理

(1)麻醉：應根據患者年齡、宮頸條件、5(4)手術操作：患者取膀胱截石位。常規消毒鋪巾，確認子宮方位后，置入陰道窺器暴露宮頸，鉗夾宮頸，消毒頸管，探針探清宮腔深度及屈度，擴張宮頸管至大于鏡體外鞘直徑半號。設定電切和電凝輸出功率以及膨宮壓力，以最低有效輸出功率和最低有效膨宮壓力為基本原則。接通液體膨宮泵，排空灌流管內氣體后，邊向宮腔內沖人膨官液，邊將宮腔鏡在直視下插入宮腔。

1)觀察宮腔：確定宮腔鏡在宮腔后，按順序全面檢視腔，可先觀察宮腔全貌，然后依次查看兩側宮角，輸卵管開口，宮底，宮腔前、后、側壁。在將宮腔鏡退出過程中觀察宮頸內口和宮頸頸管情況。

2)手術處理：宮腔鏡檢查明確診斷后即可根據病情進行相應的手術處理。有合并癥、估計手術時間較長、難度較大的宮腔鏡手術如黏膜下子宮肌瘤切除術，子宮縱隔切除術和子宮內膜切除術等可以安排住院后進行，以便手術后觀察。(4)手術操作：患者取膀胱截石位。常規消毒鋪巾，確認63.術后隨訪及處理

(1)門診宮腔鏡手術者，術后觀察30分鐘，酌情給予抗生素預防感染。

(2)住院宮腔鏡手術者，按麻醉方式不同，進行相應的術后常規處理。注意陰道流血、腹痛情況和生命體征。3.術后隨訪及處理

(1)門診宮腔鏡手術者，術后觀察7【并發癥】1、子宮穿孔多為機械性損傷。主要發生在宮腔粘連分解、子宮縱隔矯形、Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤切除和子宮內膜切除等較為困難的手術過程中。宮頸條件不良時也時也有發生。子宮穿孔總體發生率為1%-2%。一經發現，應立即停止手術，根據穿孔時手術情況密切觀察，并及時進行相應處理。若病人生命體征尚平穩，經檢查確定子宮穿孔小，陰道流血少時可以在宮頸注射縮宮素或垂體后葉素促進子宮收縮，并應用抗生素預防感染。2、出血子宮肌層切割過深、損傷深肌層血管時，容易發生宮壁出血：少數情況下，也可發生在手術后數日。

【并發癥】1、子宮穿孔多為機械性損傷。主要發生在宮腔83、低鈉血癥應用生理鹽水膨宮后，偶可發生低鈉血癥。在單極電切手術中，若短時內大量葡萄糖溶液吸收人血循環，可導致血容量過多及低鈉血癥，嚴重者可引起死亡。應盡量縮短手術時間，若液體丟失量達到1000ml時，無論治療是否完成，都應終止手術。同時給予利尿劑，觀察生命體征、尿量，并進行相應處理。

3、低鈉血癥應用生理鹽水膨宮后，偶可發生低鈉血癥9腹腔鏡檢查與治療

腹腔鏡檢查與治療10腹腔鏡檢查與治療

腹腔鏡手術是在密閉的盆、腹腔內進行檢查或治療的內鏡手術操作。將接有冷光源照明的腹腔鏡經腹壁插入腹腔，連接攝像系統，將盆腔、腹腔內臟器顯示于監視屏幕上。手術醫師通過視屏檢查診斷疾病稱為診斷性腹腔鏡手術（diagnostic-laparoscopy）；在腹腔外操縱進入盆、腹腔的手術器械，在屏幕直視下對疾病進行手術治療稱為手術性腹腔鏡手術（operativelaparoscopy）。腹腔鏡檢查與治療腹腔鏡手術是在密閉的盆、腹腔內進行11【適應證】1．診斷性腹腔鏡①懷疑子宮內膜異位癥，腹腔鏡檢查是最佳的方法；②盆腔粘連伴有腹痛癥狀；③治療無效及不明原因急、慢性腹痛和盆腔痛；④不孕、不育。可明確或排除盆腔疾病及了解輸卵管外觀、判斷輸卵管通暢程度，觀察排卵狀況；⑤絕經后持續存在<5cm的盆腔腫塊；⑥進行輔助生育技術治療前了解輸卵管阻塞與否；⑦治療無效的痛經。2．手術性腹腔鏡FIGO（國際婦產科聯盟）提出在本世紀應有60%以上婦科手術在內鏡下完成。以下疾病是目前國內可用腹腔鏡手術治療的適應證。(1)輸卵管妊娠：可進行輸卵管切除術或行切開輸卵管去除胚胎及妊娠囊，局部注射藥物治療的手術：

【適應證】1．診斷性腹腔鏡①懷疑子宮內膜異位癥，12(2)輸卵管系膜囊腫；

(3)輸卵管因素的不孕癥（輸卵管粘連、積水等）：行輸卵管粘連分離和整形、輸卵管造口手術。

(4)卵巢良性腫瘤：可行卵巢腫瘤剝除術、患側卵巢或附件切除術。行卵巢黏液性囊腺瘤剝除時，應盡量避免手術引起囊腫破裂，減少腹膜種植瘤發生。

(5)多囊卵巢綜合征：在氯米芬治療出現藥物抵抗時行卵巢打孔治療以替代卵巢楔形切除。

(6)子宮肌瘤：行子宮肌瘤切除術、子宮切除術及腹腔鏡輔助的陰式子宮切除手術：也可行肌瘤消融術(myolysis)、子宮動脈阻斷等手術。

(7)盆腔子宮內膜異位癥：進行盆腔腹膜病灶電凝或切除，剝除卵巢子宮內膜異位囊腫，分離粘連等。(2)輸卵管系膜囊腫；

(3)輸卵管因素的不13(8)輸卵管卵巢囊腫或盆腔膿腫：可在腹腔鏡下行輸卵管卵巢囊腫或盆腔膿腫切開引流、開窗或切除術，以增加抗生素療效，縮短應用抗生素的時間。

(9)早期子宮內膜癌和早期宮頸癌：可在腹腔鏡下行筋膜外全子宮切除或廣泛子宮切除術及盆、腹主動脈旁淋巴結切除手術。

（l0)生殖道畸形：明確診斷后行有功能內膜的殘角子宮切除、人工陰道成形等手術治療。

(11)計劃生育：節育環外游取出、子宮穿孔創面修補、絕育術、絕育術后輸卵管復通治療·輸卵管端端吻合手術。

(12)盆底功能障礙：宮骶韌帶折疊術、骶前子宮固定術、骶前陰道固定術、恥骨后膀胱尿道懸吊術或Burch手術。(8)輸卵管卵巢囊腫或盆腔膿腫：可在腹腔鏡下行輸卵管14【禁忌證】嚴重心血管疾病及呼吸系統疾病不能耐受麻醉者。Ⅱ度以上的心臟左束支傳導阻滯。凝血系統功能障礙。膈疝。【禁忌證】嚴重心血管疾病及呼吸系統疾病不能耐受麻醉者。15【術前準備】1．詳細采集病史準確掌握診斷性或手術性腹腔鏡指征。2．術前檢查行全身體格檢查、盆腔檢查。輔助檢查包括陰道分泌物檢查、宮頸刮片細胞學檢查，術前一周內心電圖及胸部X線檢查除外心血管疾病，術前3個月內肝腎功能檢查示正常，常規進行血生化檢查及乙肝病毒抗原、抗體檢測。卵巢腫瘤患者常規進行CA-125、CA-199、CEA、AFP等腫瘤標志物測定。3．腸道、泌尿道、陰道準備診斷性手術或無明顯盆腔粘連的治療性腹腔鏡術前一日肥皂水灌腸或口服20%甘露醇250ml及2000ml生理鹽水或聚乙二醇電解質溶液清潔腸道。【術前準備】1．詳細采集病史準確掌握診斷性或手術性腹16疑有盆腔粘連的治療性腹腔鏡手術前3日行腸道準備：口服抑制腸道菌群抗生素3日，無渣半流飲食2日，手術前一日雙份流質或禁食并補液2500—3000ml，清潔灌腸；手術當日禁食。術前留置導尿管。擬行陰道操作者術前行陰道沖洗。

4．腹部皮膚準備注意臍孔的清潔。

5．體位、麻醉在手術時取頭低臀高（腳高）并傾斜15°-25°位，使腸管滑向上腹部，暴露盆腔手術野。診斷性手術可在硬膜外麻醉+靜脈輔助用藥或全身麻醉下進行。手術性腹腔鏡應選擇全身麻醉為宜。疑有盆腔粘連的治療性腹腔鏡手術前3日行腸道準備：口17【操作步驟】

1．腹腔鏡檢查(1)人工氣腹：距擠孔旁2cm處用布巾鉗向上提起腹壁，用氣腹針于臍孔正中處與腹部皮膚呈90度穿刺進入腹腔。連接自動氣C02腹肌。以C02充氣流量1—2L/min的速度充人C02，腹腔壓力達15mmHg，機器自動停止充氣，拔去氣腹針。也可直接切開臍孔中央皮膚放置腹腔套管。(2)放置腹腔套管：根據套管針外鞘直徑．切開臍孔正中皮膚10-12mm，布巾鉗提起腹壁，與腹部皮膚呈90度，用套管針從切開處穿刺進入腹腔，去除套管針芯，連接好C02氣腹機，將腹腔鏡自套管鞘進入腹腔，打開冷光源，即可見盆腔內器官。【操作步驟】1．腹腔鏡檢查18(3)置舉宮器：有性生活者常規消毒外陰、陰道后，放置舉宮器。

(4)盆腔探查：認識正常盆腔內各器官是辨別盆腔內器官疾病和進

行腹腔鏡手術的基礎。按順序常規檢查盆腔內各器官：探查后根據盆整內各器官疾病進行輸卵管通液、卵巢活檢等進一步檢查。

2．腹腔鏡手術人工氣腹及進入腹腔方法同診斷性腹腔鏡操作。進行腹腔鏡下治療性手術需要在腹壁不同部位穿刺形成2—3個放置手術器械的操作孔，其步驟如下：

(1)操作孔穿刺：常規婦科腹腔鏡手術需要進行第二、第三穿刺，一般選擇在左右下腹部相當于麥氏切口位置的上下。根據手術需要還可以在恥骨聯合上正中2-4cm部位進行第四穿刺。將腹腔鏡直視下對準穿刺部位，通過透光，避開腹壁血管，特別是腹壁下動脈，根據手術器械直徑切開皮膚5mm或lOmm，垂直于腹壁用5mm或lOmm的套管穿刺針在腹腔鏡的監視下穿刺進入盆腔。恥骨聯合上的穿刺一定在膀胱空虛的條件下進行穿刺。(3)置舉宮器：有性生活者常規消毒外陰、陰道后，放置舉宮19(2)手術操作基礎：必須具備以下操作技術方可進行腹腔鏡手術治療：①用腹腔鏡跟蹤、暴露手術野；②熟悉鏡下解剖；③組織分離；④注水分離；⑤組織切開；⑥止血；⑦套圈結扎；⑧腔內打結、腔外打結；⑨縫合；⑩掌握各種電能源手術器械及其他能源使用技術。

(3)手術操作原則：按經腹手術的操作步驟進行鏡下手術。

(4)手術結束：用生理鹽水沖洗盆腔，檢查無出血，無內臟損傷，停止充人CO2氣體，并放盡腹腔內C02，取出腹腔鏡及

各穿刺點的套管鞘，lOmm以上的穿刺切口需要縫合。(2)手術操作基礎：必須具備以下操作技術方可進行腹腔鏡20【術后處理】1．穿刺口用無菌創可貼覆蓋。2．導尿管手術當日需要留置導尿管。根據手術方式決定術后留置導尿管時間。3．飲食術后數小時后恢復正常飲食。4．抗生素術前30分鐘及術后2日應用抗生素預防感染。盆腔炎及盆腔膿腫引流者延長抗生素使用時間。【術后處理】1．穿刺口用無菌創可貼覆蓋。21【并發癥及其防治】1、大血管損傷婦科腹腔鏡手術穿刺部位鄰近腹膜后腹主動脈、下腔靜詠和髂血管，損傷這些大血管，可能危及患者生命，應避免此類并發癥發生。一旦發生，應立即中轉開腹止血．修補血管。2、腹壁血管損傷腹壁下動脈損傷是較嚴重的并發癥。第二或第三穿刺應在腹腔鏡直視下避開腹壁血管進行。對腹壁血管損傷應及時發現并在腹腔鏡監視下電凝或進行縫合止血。3、術中出血出血是手術性腹腔鏡手術中最常見的并發癥，特別是進行腹腔鏡全子宮切除時容易發生。手術者應熟悉盆腹腔解剖、熟練掌握手術操作技術、熟練應用各種腹腔鏡手術能源。

【并發癥及其防治】1、大血管損傷婦科腹腔鏡手術穿刺224．臟器損傷主要指與內生殖器官鄰近的臟器損傷，如膀胱、輸尿管及直腸損傷，多在手術操作不熟練或由于組織粘連導致解剖結構異常時容易發生。未能在手術中發現的腸道損傷，特別是臟器電損傷將導致術后數日發生腸瘺、腹膜炎，嚴重者可導致全身感染、中毒性休克。患者預后差。

5．與C02有關的并發癥皮下氣腫、術后上腹部不適及肩痛是常見的與腹腔C02氣腹有關的并發癥。上腹部不適及右肩疼痛是由于C02氣腹對膈肌刺激所致，術后數日內癥狀減輕或消失。如手術中發現胸壁上部及頸部皮下氣腫，應該及時檢查各穿刺孔是否存在腹腔氣腹皮下泄漏并及時降低氣腹壓力。

6．其他術后并發癥穿刺口不愈合、穿刺口痛、術后尿潴留可發生于手術后，但較少有發生。4．臟器損傷主要指與內生殖器官鄰近的臟器損傷，如膀胱23【附】1．免氣腹腹腔鏡手術（gaslesslaparoscopicoperation．GLO）免氣腹腹腔鏡是利用特殊的腹壁支撐系統暴露盆、腹腔，來進行盆、腹腔疾病的診斷和治療的一種方法。因無腹腔內注入C02，避免了CO2氣腹引起的并發癥，以及C02泄漏帶來的問題，且對于合并心、肺功能異常的患者有一定的優越性。2．經陰道注水腹腔鏡（transvaginalhydrolaparoscopy，THL）經陰道注水腹腔鏡是將特制的氣腹針一擴張套管穿刺針經陰道后穹隆置人盆腔后，置人內窺鏡，借助生理鹽水膨脹介質，觀察不孕婦女盆腔解剖和輸卵管病變的微創診斷方法。用于評價不孕患者輸卵管通暢度及其與卵巢間的解剖關系和子宮形態，以替代創傷較大的標準腹腔鏡檢查。子宮后傾、固定，直腸子宮陷凹封閉，易致穿刺失敗和直腸穿孔，應作為THL手術禁忌證。有腹腔鏡指征者，不宜再試行THL。

【附】1．免氣腹腹腔鏡手術（gaslesslap243．機器人腹腔鏡(laparoscopicrobot)一種以“達·芬奇機器人”命名的特殊腹腔鏡設備系統。與傳統腹腔鏡相比，在于該系統能提供三維視圖和更加靈巧的機械臂。借助該系統，可以精確地處理病變及其周圍組織，減少手術并發癥，完成傳統手術不能完成的手術；同時，也可減輕手術者的體力消耗。機器人腹腔鏡手術也有一定的缺陷，比如不能通過手術器械觸摸病灶，腫瘤分期手術中不能同時完成上腹部和下腹部的手術，必須術中更換體位與系統方向。另外，手術者需經特殊的訓練，而且價格昂貴，臨床應用存在局限性。3．機器人腹腔鏡(laparoscopicrob25宮腔鏡檢查與治療

宮腔鏡是一種用于宮腔及宮頸管病變診斷和治療的婦科內鏡。通過直接觀察或連接于攝像系統和監視屏幕將宮腔、宮頸管內圖像放大顯示

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診斷宮腔和宮頸管病變稱宮腔鏡檢查（hysteroscopy）術。大多數宮腔和宮頸管病變可以在宮腔鏡檢查的同時治療。宮腔鏡分硬鏡和軟鏡，硬鏡又稱有直接管鏡和彎管鏡之分。根據臨床的不同需要，鏡體的直徑有所不通。有細至2mm宮腔鏡,可在無需擴張宮頸管的情況下進行檢查，子宮內膜定位活檢，避免或減少盲目診刮。宮腔鏡檢查與治療宮腔鏡是一種用于宮腔及宮頸管病變26【適應證】1.診斷性宮腔鏡①異常子宮出血；②絕經后子宮出血，診刮陰性者：子宮內膜癌待排除者。③不孕癥，反復流產，懷疑宮腔粘連、子宮畸形及宮頸管異常；④超聲檢查或子宮輸卵管碘油造影發現的宮腔異常；⑤陰道脫落細胞檢查發現不能用宮頸來源解釋的癌細胞或可疑癌細胞：6子宮內膜增生的診斷及隨訪；⑦性交后實驗，經輸卵管插管吸取輸卵管液檢查活動精子；8宮腔鏡手術前常規檢查：2.治療性宮腔鏡①宮腔內異物，如嵌頓性節育環、流產殘留等。②子宮內膜息肉(endometrialpolyps)。診刮時，有可能被遺漏，可在宮腔鏡直視下行子宮內膜息肉切除：③子宮黏膜下肌瘤：④子宮腔粘連。⑤子宮縱隔。⑥子宮內膜病變或需要在鏡下行子宮內膜切除(endometrialablation：如藥物治療無效的更年期功血及血液系統疾病引起的月經過多導致嚴重貧血、已排除子宮惡性病變且藥物治療無效的子宮內膜增生等。⑦輸卵管阻塞，輸卵管插管通液、注藥。⑧宮腔鏡引導下行輸卵管絕育手術。【適應證】1.診斷性宮腔鏡①異常子宮出血；②絕經后子宮出血27【禁忌證】1、絕對禁忌癥①急性、亞急性生殖道炎癥；②嚴重心、肺功能不全。2、相對禁忌癥①月經期及活動性子宮出血；②宮頸惡性腫瘤；③近期有子宮穿孔或子宮手術史。【禁忌證】1、絕對禁忌癥①急性、亞急性生殖道炎癥；28【操作步驟】1、術前準備(1)檢查時間：月經干凈后一周內為宜，此時子宮內膜處于增殖早期，薄且不易出血，黏液分泌少，宮腔病變易見。(2)常規檢查：仔細詢問病史，進行全身檢查、婦科檢查、宮頸脫落細胞學及陰道分泌物檢查。(3)術前禁食：根據麻醉方法決定是否禁食。區域麻醉或全身麻醉時，需要禁食；局部浸潤麻醉和鎮痛時，不需禁食。另外，單極電切（凝）手術前應排空腸道。【操作步驟】1、術前準備292.術時處理

(1)麻醉：應根據患者年齡、宮頸條件、是否存在合并癥、對疼痛的耐受性；術前對手術難度時間的預計以及手術器械條件等因素綜合評價后確定。

(2)能源：高頻電發生器為宮腔鏡手術最常選用的能源。有單極、雙極電切及電凝之分。激光也可用于宮腔鏡手術。手術前，安裝好能源，在體外測試后，再進入宮腔內操作。

(3)膨宮介質：常用生理鹽水和5%葡萄糖液。膨宮介質的選擇取決于所選用能源種類。使用雙極電發生器時，應選用生理鹽水作為膨宮介質，具有安全、易得、廉價的優點，已經成為最常用的膨宮介質。單極電切（凝）手術時，則應選用5%葡萄糖溶液。對合并有糖尿病的患者可選用5%甘露醇膨宮。2.術時處理

(1)麻醉：應根據患者年齡、宮頸條件、30(4)手術操作：患者取膀胱截石位。常規消毒鋪巾，確認子宮方位后，置入陰道窺器暴露宮頸，鉗夾宮頸，消毒頸管，探針探清宮腔深度及屈度，擴張宮頸管至大于鏡體外鞘直徑半號。設定電切和電凝輸出功率以及膨宮壓力，以最低有效輸出功率和最低有效膨宮壓力為基本原則。接通液體膨宮泵，排空灌流管內氣體后，邊向宮腔內沖人膨官液，邊將宮腔鏡在直視下插入宮腔。

1)觀察宮腔：確定宮腔鏡在宮腔后，按順序全面檢視腔，可先觀察宮腔全貌，然后依次查看兩側宮角，輸卵管開口，宮底，宮腔前、后、側壁。在將宮腔鏡退出過程中觀察宮頸內口和宮頸頸管情況。

2)手術處理：宮腔鏡檢查明確診斷后即可根據病情進行相應的手術處理。有合并癥、估計手術時間較長、難度較大的宮腔鏡手術如黏膜下子宮肌瘤切除術，子宮縱隔切除術和子宮內膜切除術等可以安排住院后進行，以便手術后觀察。(4)手術操作：患者取膀胱截石位。常規消毒鋪巾，確認313.術后隨訪及處理

(1)門診宮腔鏡手術者，術后觀察30分鐘，酌情給予抗生素預防感染。

(2)住院宮腔鏡手術者，按麻醉方式不同，進行相應的術后常規處理。注意陰道流血、腹痛情況和生命體征。3.術后隨訪及處理

(1)門診宮腔鏡手術者，術后觀察32【并發癥】1、子宮穿孔多為機械性損傷。主要發生在宮腔粘連分解、子宮縱隔矯形、Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤切除和子宮內膜切除等較為困難的手術過程中。宮頸條件不良時也時也有發生。子宮穿孔總體發生率為1%-2%。一經發現，應立即停止手術，根據穿孔時手術情況密切觀察，并及時進行相應處理。若病人生命體征尚平穩，經檢查確定子宮穿孔小，陰道流血少時可以在宮頸注射縮宮素或垂體后葉素促進子宮收縮，并應用抗生素預防感染。2、出血子宮肌層切割過深、損傷深肌層血管時，容易發生宮壁出血：少數情況下，也可發生在手術后數日。

【并發癥】1、子宮穿孔多為機械性損傷。主要發生在宮腔333、低鈉血癥應用生理鹽水膨宮后，偶可發生低鈉血癥。在單極電切手術中，若短時內大量葡萄糖溶液吸收人血循環，可導致血容量過多及低鈉血癥，嚴重者可引起死亡。應盡量縮短手術時間，若液體丟失量達到1000ml時，無論治療是否完成，都應終止手術。同時給予利尿劑，觀察生命體征、尿量，并進行相應處理。

3、低鈉血癥應用生理鹽水膨宮后，偶可發生低鈉血癥34腹腔鏡檢查與治療

腹腔鏡檢查與治療35腹腔鏡檢查與治療

腹腔鏡手術是在密閉的盆、腹腔內進行檢查或治療的內鏡手術操作。將接有冷光源照明的腹腔鏡經腹壁插入腹腔，連接攝像系統，將盆腔、腹腔內臟器顯示于監視屏幕上。手術醫師通過視屏檢查診斷疾病稱為診斷性腹腔鏡手術（diagnostic-laparoscopy）；在腹腔外操縱進入盆、腹腔的手術器械，在屏幕直視下對疾病進行手術治療稱為手術性腹腔鏡手術（operativelaparoscopy）。腹腔鏡檢查與治療腹腔鏡手術是在密閉的盆、腹腔內進行36【適應證】1．診斷性腹腔鏡①懷疑子宮內膜異位癥，腹腔鏡檢查是最佳的方法；②盆腔粘連伴有腹痛癥狀；③治療無效及不明原因急、慢性腹痛和盆腔痛；④不孕、不育。可明確或排除盆腔疾病及了解輸卵管外觀、判斷輸卵管通暢程度，觀察排卵狀況；⑤絕經后持續存在<5cm的盆腔腫塊；⑥進行輔助生育技術治療前了解輸卵管阻塞與否；⑦治療無效的痛經。2．手術性腹腔鏡FIGO（國際婦產科聯盟）提出在本世紀應有60%以上婦科手術在內鏡下完成。以下疾病是目前國內可用腹腔鏡手術治療的適應證。(1)輸卵管妊娠：可進行輸卵管切除術或行切開輸卵管去除胚胎及妊娠囊，局部注射藥物治療的手術：

【適應證】1．診斷性腹腔鏡①懷疑子宮內膜異位癥，37(2)輸卵管系膜囊腫；

(3)輸卵管因素的不孕癥（輸卵管粘連、積水等）：行輸卵管粘連分離和整形、輸卵管造口手術。

(4)卵巢良性腫瘤：可行卵巢腫瘤剝除術、患側卵巢或附件切除術。行卵巢黏液性囊腺瘤剝除時，應盡量避免手術引起囊腫破裂，減少腹膜種植瘤發生。

(5)多囊卵巢綜合征：在氯米芬治療出現藥物抵抗時行卵巢打孔治療以替代卵巢楔形切除。

(6)子宮肌瘤：行子宮肌瘤切除術、子宮切除術及腹腔鏡輔助的陰式子宮切除手術：也可行肌瘤消融術(myolysis)、子宮動脈阻斷等手術。

(7)盆腔子宮內膜異位癥：進行盆腔腹膜病灶電凝或切除，剝除卵巢子宮內膜異位囊腫，分離粘連等。(2)輸卵管系膜囊腫；

(3)輸卵管因素的不38(8)輸卵管卵巢囊腫或盆腔膿腫：可在腹腔鏡下行輸卵管卵巢囊腫或盆腔膿腫切開引流、開窗或切除術，以增加抗生素療效，縮短應用抗生素的時間。

(9)早期子宮內膜癌和早期宮頸癌：可在腹腔鏡下行筋膜外全子宮切除或廣泛子宮切除術及盆、腹主動脈旁淋巴結切除手術。

（l0)生殖道畸形：明確診斷后行有功能內膜的殘角子宮切除、人工陰道成形等手術治療。

(11)計劃生育：節育環外游取出、子宮穿孔創面修補、絕育術、絕育術后輸卵管復通治療·輸卵管端端吻合手術。

(12)盆底功能障礙：宮骶韌帶折疊術、骶前子宮固定術、骶前陰道固定術、恥骨后膀胱尿道懸吊術或Burch手術。(8)輸卵管卵巢囊腫或盆腔膿腫：可在腹腔鏡下行輸卵管39【禁忌證】嚴重心血管疾病及呼吸系統疾病不能耐受麻醉者。Ⅱ度以上的心臟左束支傳導阻滯。凝血系統功能障礙。膈疝。【禁忌證】嚴重心血管疾病及呼吸系統疾病不能耐受麻醉者。40【術前準備】1．詳細采集病史準確掌握診斷性或手術性腹腔鏡指征。2．術前檢查行全身體格檢查、盆腔檢查。輔助檢查包括陰道分泌物檢查、宮頸刮片細胞學檢查，術前一周內心電圖及胸部X線檢查除外心血管疾病，術前3個月內肝腎功能檢查示正常，常規進行血生化檢查及乙肝病毒抗原、抗體檢測。卵巢腫瘤患者常規進行CA-125、CA-199、CEA、AFP等腫瘤標志物測定。3．腸道、泌尿道、陰道準備診斷性手術或無明顯盆腔粘連的治療性腹腔鏡術前一日肥皂水灌腸或口服20%甘露醇250ml及2000ml生理鹽水或聚乙二醇電解質溶液清潔腸道。【術前準備】1．詳細采集病史準確掌握診斷性或手術性腹41疑有盆腔粘連的治療性腹腔鏡手術前3日行腸道準備：口服抑制腸道菌群抗生素3日，無渣半流飲食2日，手術前一日雙份流質或禁食并補液2500—3000ml，清潔灌腸；手術當日禁食。術前留置導尿管。擬行陰道操作者術前行陰道沖洗。

4．腹部皮膚準備注意臍孔的清潔。

5．體位、麻醉在手術時取頭低臀高（腳高）并傾斜15°-25°位，使腸管滑向上腹部，暴露盆腔手術野。診斷性手術可在硬膜外麻醉+靜脈輔助用藥或全身麻醉下進行。手術性腹腔鏡應選擇全身麻醉為宜。疑有盆腔粘連的治療性腹腔鏡手術前3日行腸道準備：口42【操作步驟】

1．腹腔鏡檢查(1)人工氣腹：距擠孔旁2cm處用布巾鉗向上提起腹壁，用氣腹針于臍孔正中處與腹部皮膚呈90度穿刺進入腹腔。連接自動氣C02腹肌。以C02充氣流量1—2L/min的速度充人C02，腹腔壓力達15mmHg，機器自動停止充氣，拔去氣腹針。也可直接切開臍孔中央皮膚放置腹腔套管。(2)放置腹腔套管：根據套管針外鞘直徑．切開臍孔正中皮膚10-12mm，布巾鉗提起腹壁，與腹部皮膚呈90度，用套管針從切開處穿刺進入腹腔，去除套管針芯，連接好C02氣腹機，將腹腔鏡自套管鞘進入腹腔，打開冷光源，即可見盆腔內器官。【操作步驟】1．腹腔鏡檢查43(3)置舉宮器：有性生活者常規消毒外陰、陰道后，放置舉宮器。

(4)盆腔探查：認識正常盆腔內各器官是辨別盆腔內器官疾病和進

行腹腔鏡手術的基礎。按順序常規檢查盆腔內各器官：探查后根據盆整內各器官疾病進行輸卵管通液、卵巢活檢等進一步檢查。

2．腹腔鏡手術人工氣腹及進入腹腔方法同診斷性腹腔鏡操作。進行腹腔鏡下治療性手術需要在腹壁不同部位穿刺形成2—3個放置手術器械的操作孔，其步驟如下：

(1)操作孔穿刺：常規婦科腹腔鏡手術需要進行第二、第三穿刺，一般選擇在左右下腹部相當于麥氏切口位置的上下。根據手術需要還可以在恥骨聯合上正中2-4cm部位進行第四穿刺。將腹腔鏡直視下對準穿刺部位，通過透光，避開腹壁血管，特別是腹壁下動脈，根據手術器械直徑切開皮膚5mm或lOmm，垂直于腹壁用5mm或lOmm的套管穿刺針在腹腔鏡的監視下穿刺進入盆腔。恥骨聯合上的穿刺一定在膀胱空虛的條件下進行穿刺。(3)置舉宮器：有性生活者常規消毒外陰、陰道后，放置舉宮44(2)手術操作基礎：必須具備以下操作技術方可進行腹腔鏡手術治療：①用腹腔鏡跟蹤、暴露手術野；②熟悉鏡下解剖；③組織分離；④注水分離；⑤組織切開；⑥止血；⑦套圈結扎；⑧腔內打結、腔外打結；⑨縫合；⑩掌握各種電能源手術器械及其他能源使用技術。

(3)手術操作原則：按經腹手術的操作步驟進行鏡下手術。

(4)手術結束：用生理鹽水沖洗盆腔，檢查無出血，無內臟損傷，停止充人CO2氣體，并放盡腹腔內C02，取出腹腔鏡及

各穿刺點的套管鞘，lOmm以上的穿刺切口需要縫合。(2)手術操作基礎：必須具備以下操作技術方可進行腹腔鏡45【術后處理】1．穿刺口用無菌創可貼覆蓋。2．導尿管手術當日需要留置導尿管。根據手術方式決定術后留置導尿管時間。3．飲食術后數小時后恢復正常飲食。4．抗生素術前30分鐘及術后2日應用抗生素預防感染。盆腔炎及盆腔膿腫引流者延長抗生素使用時間。【術后處理】1．穿刺口用無菌創可貼覆