化療所致的惡心嘔吐（CINV）1化療所致的惡心嘔吐（CINV）1化療所致的惡心嘔吐嘔吐發生的機制CINV的臨床類型抗腫瘤藥物的催吐性分級CINV的危險因素CINV的預防與治療止吐藥物的分類和作用機理不良反應和并發癥的處理病例分享NCCN及MASCC/ESMO最新指南臨床建議2化療所致的惡心嘔吐嘔吐發生的機制23化療藥物大腦皮層延髓小腸化學誘導區嘔吐中樞神經沖動傳入至化學誘導區和嘔吐中樞細胞破壞釋放神經遞質激活迷走神經和內臟神經1、嘔吐發生的機制33化療藥物大腦皮層延髓小腸化學誘導區神經沖動傳入至化學誘導區止吐藥根據作用部位的分類TortoricePV,etal.Pharmacotherapy.1990;10:129-145.NavariRM.JSupportOncol.2003;1:89-103.大腦皮質層：大麻苯二氮類藥物化學感受區：吩噻嗪類丁酰苯類胃復安5-HT3受體拮抗劑嘔吐中心：抗組胺類抗膽堿類內臟傳入系統：胃復安（高劑量）5-HT3受體拮抗劑4止吐藥根據作用部位的分類TortoricePV,eta預期性嘔吐Anticipatory急性嘔吐Acute

遲發性嘔吐

Delayed具有中高度催吐反應的化療引起的惡心嘔吐反應至少持續3天

2、CINV的臨床類型

爆發性嘔吐難治性嘔吐解救性止吐預防性止吐治療失敗治療失敗阿霉素類（根據嘔吐時間分類）5預期性嘔吐急性嘔吐3、抗腫瘤藥物的催吐性分級

2004年意大利佩魯賈會議達成共識

確立4個致吐風險等級先后被MASCC/NCCN/ASCO所采用致吐風險等級患者嘔吐發生風險HIGH(高度致吐風險)>90%MODERATE(中度致吐風險)30-90%LOW(輕度致吐風險)10-30%MINIMAL(輕微致吐風險)<10%MASCC(MultinationalAssociationofSupportiveCareinCancer)63、抗腫瘤藥物的催吐性分級

2004年意大利佩魯賈會議達成共級別藥物

靜脈給藥口服給藥高度催吐危險（嘔吐發生率>90%）順鉑AC方案（阿霉素或表阿霉素+環磷酰胺）環磷酰胺≥1500mg/m2卡莫司汀>250mg/m2

阿霉素>60mg/m2表阿霉素>90mg/m2異環磷酰胺≥2g/m2氮芥氮烯咪胺（達卡巴嗪）丙卡巴肼六甲蜜胺中度催吐危險（嘔吐發生率30%~90%）白介素-2>（1200~1500）萬IU/m2阿米福汀>300mg/m2苯達莫司汀卡鉑卡莫司汀≤250mg/m2環磷酰胺≤1500mg/m2阿糖胞苷>200mg/m2奧沙利鉑甲氨喋呤≥250mg/m2阿霉素≤60mg/m2表阿霉素≤90mg/m2伊達比星異環磷酰胺<2g/m2α干擾素≥1000萬IU/m2伊立替康美法侖更生霉素柔紅霉素環磷酰胺替莫唑胺7級別藥物

靜脈給藥口服給藥高度催吐危險順鉑阿霉素>60mg級別藥物

靜脈給藥口服給藥低度催吐危險（嘔吐發生率10%~30%）阿米福汀≤300mg/m2IL-2≤1200萬IU/m2卡巴他賽阿糖胞苷（低劑量）100~200mg/m2多西他賽阿霉素（脂質體）足葉乙甙5-氟尿嘧啶氟尿苷吉西他濱α干擾素>500萬IU/m2，<1000萬IU/m2依沙比酮1甲氨喋呤>50mg/m2，<250mg/m2絲裂霉素米托蒽醌紫杉醇白蛋白紫杉醇培美曲塞噴司他丁普拉曲沙2塞替派拓撲替康卡培他濱替加氟氟達拉濱沙利度胺足葉乙甙來那度胺輕微催吐危險（嘔吐發生率<10%）門冬酰胺酶博來霉素（平陽霉素）克拉屈濱（2-氯脫氧腺苷）阿糖胞苷<100mg/m2長春瑞濱地西他濱右雷佐生3氟達拉濱α干擾素≤500萬IU/m2苯丁酸氮芥羥基脲美法侖硫鳥嘌呤甲氨蝶呤8級別藥物

靜脈給藥口服給藥低度催吐危險阿米福汀≤300mg994、影響化療所致的惡心和嘔吐因素

化療：

化療方案的致吐潛能 劑量 使用方式 使用途徑 輸注速度

患者因素：

年齡（年輕） 性別（女） 飲酒（少）

暈動病 焦慮 活動水平 體力狀況

化療前食物攝取 化療前睡眠質量 妊娠期嚴重嘔吐 既往化療的嘔吐控制 對嚴重不良反應的擔憂 同病室患者經歷惡心和嘔吐104、影響化療所致的惡心和嘔吐因素化療：患者因素：5、化療所致的惡心嘔吐的治療原則目的是預防惡心嘔吐的發生具有高度催吐反應的化療引起的惡心嘔吐風險至少持續3天中度致吐則持續2天需要采取措施使患者度過整個風險期——予以防護止吐藥物的選擇取決于抗腫瘤藥物的催吐風險、既往史以及患者本身的因素對于多藥方案，應給予催吐風險最高的藥物來選擇止吐藥注意避免止吐藥的不良反應良好的生活方式腫瘤患者還存在其他潛在的催吐原因115、化療所致的惡心嘔吐的治療原則目的是預防惡心嘔吐的發生111212預期性惡心嘔吐的治療預期性惡心嘔吐一旦發生，治療較為困難，最佳治療為盡可能預防發生，預防途徑是盡可能在每周期化療中控制急性和遲發型惡心嘔吐的發生（2A）。行為治療（2A）:漸進式肌肉放松訓練、系統脫敏療法和催眠。苯二氮卓類：阿普唑侖、勞拉西泮等（2A）。13預期性惡心嘔吐的治療預期性惡心嘔吐一旦發生，治療較為困難，最靜脈化療催吐風險急性延遲性證據推薦級別高5-HT3RA+DXM+NK-1RA±勞拉西泮±H2拮抗劑或PPIDXM+NK-1RA±勞拉西泮±H2拮抗劑或PPI1中5-HT3RA+DXM±NK-1RA±勞拉西泮±H2拮抗劑或PPI5-HT3RA+DXM±NK-1RA±勞拉西泮±H2拮抗劑或PPI2A低DXM；甲氧氯普胺、丙氯拉嗪±勞拉西泮±H2拮抗劑或PPI無常規預防2A輕微無常規預防無常規預防2A口服化療高度-中度5-HT3RA±勞拉西泮±H2拮抗劑或PPI無常規預防2A低度-輕微無常規預防無常規預防2AH2拮抗劑或PPI用于胃部疾病患者；NK-1RA用于中度及高度催吐風險患者。2014版中國指南14靜脈化療催吐風險急性延遲性證據高5-HT3RA+DXM+NK爆發性惡心嘔吐的治療重新評估藥物，注意非化療相關性催吐原因，重新審視上一次無效的止吐方案。基本原則：酌情給予不同類型止吐藥。如口服難以實現，則經靜脈或經直腸給藥。考慮加入勞拉西泮和阿普唑侖。考慮加入奧氮平或甲氧氯普胺替代5-HT3或加入一種多巴胺拮抗劑。確保補充適當水分及體液，監測并及時糾正可能的電解質異常。其它藥物:勞拉西泮、屈大麻酚、大麻隆、氟哌啶醇、奧氮平、東莨菪堿、丙氯拉嗪和異丙嗪（2A）

15爆發性惡心嘔吐的治療重新評估藥物，注意非化療相關性催吐原因，難治性惡心嘔吐的治療無隨機雙盲試驗在此類情況下對止吐藥的應用研究。參見爆發性惡心嘔吐的治療。16難治性惡心嘔吐的治療無隨機雙盲試驗在此類情況下對止吐藥的應用同步放化療所致嘔吐的治療1、同步放化療患者根據化療的催吐強度來接受預防性止吐藥治療。（2A）2、除非計劃放療的催吐風險較高（3）17同步放化療所致嘔吐的治療1、同步放化療患者根據化療的催吐強度6、止吐藥物的機理和分類止吐藥通過阻斷介導嘔吐的神經遞質而發揮止吐作用，可分為嘔吐機制最終的共同途徑尚不明確，所以尚沒有一種止吐藥可以對所有種類化療嘔吐提供全面保護。還有皮質類固醇激素，精神類藥物，莨菪堿，抑酸藥物。多巴胺受體拮抗劑5-HT3RA多巴-5-HT3RANK-1RA吩噻嗪類丁酰苯類昂丹司瓊格拉司瓊托烷司瓊多拉司瓊雷莫司瓊阿扎司瓊帕洛諾司瓊—第二代甲氧氯普胺阿瑞吡坦福沙吡坦羅拉吡坦奈妥吡坦第一代186、止吐藥物的機理和分類止吐藥通過阻斷介導嘔吐的神經遞質而發7、常用止吐藥物高治療指數止吐藥低治療指數止吐藥止吐輔助藥197、常用止吐藥物高治療指數止吐藥19高治療指數止吐藥20高治療指數止吐藥20——不減少5-HT的產生和釋放，選擇性阻止5-HT與5-HT3受體結合，包括腸嗜鉻細胞、迷走神經的5-HT3受體，抑制迷走神經傳入纖維的興奮，通過作用于中樞神經系統（AP）和孤束核（NTS）的5-HT3受體，抑制兩者的興奮，阻斷向嘔吐中樞的傳入沖動。5-HT3受體拮抗劑

（serotoninreceptorantagonists）21——不減少5-HT的產生和釋放，選擇性阻止5-HT與5-HT常用5-HT3R拮抗劑的特點消除半衰期與5-HT3R親和力pKi（-㏒[Ki]）用法分類

恩丹西酮3－4h8.398mg，3次/日第一代多拉司瓊7.3h7.610mg/日第一代托烷司瓊8h/5mg/日第一代格拉司瓊9h8.913mg/日第一代雷莫司瓊6h/0.3mg/日第一代帕洛諾司瓊40h10.450.25mg第二代22常用5-HT3R拮抗劑的特點消除半衰期與5-HT3R親和力p恩丹西酮格拉司瓊托烷司瓊雷莫司瓊阿扎司瓊多拉司瓊Palonosetron帕洛諾司瓊第一代5-HT3受體拮抗劑的特點：與5-HT3受體親和力相似,半衰期均<9小時肝腎功能異常不必調整劑量個體差異大,建議用最小有效劑量對各類嘔吐療控制率:高劑量順鉑:48%-73%中致吐性抗癌藥物:60%-85％對遲發性嘔吐控制不佳:CR率:28%

對預期性惡心/嘔吐控制不佳常見的副作用:

頭暈/頭痛,腹部不適,便秘,嗜睡,腹瀉,

偶有轉氨酶升高CR:無嘔吐和沒有明顯的惡心23恩丹西酮格拉司瓊托烷司瓊雷莫司瓊阿扎司瓊多拉司瓊P第二代5-HT3受體拮抗劑的特點（Palonosetron帕洛諾司瓊）第二代5-HT3受體拮抗劑的特點：5-HT3受體親和力是第一代的30-100倍藥物血漿半衰期長達40小時臨床療效:對急性惡心/嘔吐的控制率并不優于第一代拮抗劑對中致吐性抗癌藥物所致遲發性嘔吐的控制率明顯優于第一代副作用與第一代5-HT3受體拮抗劑相似或較輕FDA批準的適應癥(2003.7.25):中高致吐性化療藥物引起的急性嘔吐中致吐性化療藥物引起的遲發性嘔吐24第二代5-HT3受體拮抗劑的特點第二代5-HT3受體拮抗劑的皮質類固醇激素（corticosteroid）止吐機制不太明確，可能和抗炎有關。最常用的為地塞米松。在等效劑量時，皮質類固醇激素具有相同的療效和安全性,可互相替代。推薦每天單次給藥。阿瑞吡坦能夠增加地塞米松的作用時間(曲線下面積)。25皮質類固醇激素止吐機制不太明確，可能和抗炎有關。25地塞米松劑量及方案高風險急性12mg，po/ivgtt，qd(聯合NK1RA，6mg，po/ivgtt,qd)延遲性8mg，po/ivgtt，3-4d（聯合NK1RA，3.75mg，po/ivgtt，bid，3-4d）中風險急性12mg，po/ivgtt，qd延遲性8mg，po/ivgtt，qd，或4mg，bid，2-3d低風險急性4-8mg，po/ivgtt/，qd26地塞米松劑量及方案高風險急性12mg，po/ivgtt，qdNK-1受體拮抗劑

（neurokinin-1receptorantagonists）與大腦中的NK-1受體高選擇性的結合，拮抗P物質。阿瑞吡坦（Aprepitant）增加了5-HT受體拮抗劑的止吐作用，并且增強皮質類固醇激素地塞米松抑制急性和延遲性順鉑誘導的嘔吐的作用。阿瑞吡坦是CYP3A4的中度抑制劑,停藥后產生暫時的輕度誘導作用。27NK-1受體拮抗劑

（neurokinin-1receptNK-1受體拮抗劑第一天第2-3天阿瑞吡坦125mg，po80mg，po，qd福沙吡坦150mg，iv-NK-1RA多為CYP3A4抑制劑，地塞米松為CYP3A4底物，與NK-1RA聯用時，地塞米松需要減量。羅拉吡坦例外。28NK-1受體拮抗劑第一天第2-3天阿瑞吡坦125mg，po8低治療指數止吐藥甲氧氯普胺、丁酰苯類、吩噻嗪類和大麻酯對接受高致吐風險藥物化療的患者，這類止吐藥不作為首選藥物。作用于多巴胺受體引起錐體外系不良反應29低治療指數止吐藥甲氧氯普胺、丁酰苯類、吩噻嗪類和大麻酯29多巴胺受體阻滯劑甲氧氯普胺多巴胺受體阻斷藥，通過抑制延髓催吐化學感受區（CTZ）的多巴胺受體二提高CTZ的閾值，發揮較強的中樞性止吐作用。還具有5-HT3RA特性。具有擬副交感神經藥的活性。推薦：10-40mg，po/iv或必要時每4-6小時1次，3-4d30多巴胺受體阻滯劑甲氧氯普胺推薦：10-40mg，po/iv或錐體外系癥狀急救處理：1、立即停藥；2、急性肌張力障礙者，可肌肉注射東莨菪堿、山莨菪堿、阿托品或苯海拉明或地西泮；3、對癥：少數急性心肌損害可靜脈滴注能量合劑和復方丹參等。甲氧氯普胺主要不良反應：

急性肌張力障礙：兒童、青年女性，多48小時內發作靜坐不寧腿綜合征：用藥后即刻Parkinson綜合征：用藥數天后出現遲發性運動障礙：多見于長期服用的老年患者

其它（醛固酮增多癥、高泌乳素血癥、神經安定藥惡性綜合癥）均罕見錐體外系反應：31錐體外系癥狀急救處理：甲氧氯普胺主要不良反應：錐體外系反應精神類藥物氟哌啶醇：阻斷腦內多巴胺受體發揮作用，較強鎮吐作用。奧氮平：多受體親和力：5-HT2受體、5-HT3受體、5-HT6受體、多巴胺D1、D2、D3、D4、D5、D6受體，腎上腺素和組胺H1受體。勞拉西泮、阿普唑侖32精神類藥物32氯丙嗪：主要阻斷腦內的多巴胺受體，小劑量抑制延腦催吐化學感受去的多巴胺受體，大劑量直接抑制嘔吐中樞，兼有鎮靜作用。苯海拉明：抗組胺效應，通過中樞抑制發揮較強的鎮吐作用，建有鎮靜作用。異丙嗪：抗組胺藥，通過抑制延髓的催吐化學感受體出發去發揮鎮吐作用，兼有鎮靜催眠作用。吩噻嗪類33氯丙嗪：主要阻斷腦內的多巴胺受體，小劑量抑制延腦催吐化學感受小結：常用止吐藥物1、5-HT在急性嘔吐中發揮重要作用的遞質。2、P物質在急性和延遲性嘔吐中產生重要作用。3、爆發性惡心嘔吐在原案基礎上首選奧氮平。例如：順鉑化療后8～12h的CINV主要由5-HT起介導作用，延遲性CINV則以P物質起主導作用。化療導致的細胞損傷以及炎癥因子的釋放，在延遲性CINV中也起到重要的作用，故臨床上常利用糖皮質激素的強大抗炎效應來防治延遲性CINV。34小結：常用止吐藥物1、5-HT在急性嘔吐中發揮重要作用的遞質7、止吐藥物并發癥處理便秘：飲食、按摩、針灸、緩瀉劑、低壓灌腸

腹脹：禁食、胃腸減壓、針灸、全腸外營養

頭痛：物理治療、按摩、針灸、解熱鎮痛藥

錐體外系癥狀：停藥，對癥處理（莨菪堿、苯海拉明、地西泮等）357、止吐藥物并發癥處理便秘：飲食、按摩、針灸、緩瀉劑、低壓灌

病例分享

患者病史：男，64歲，賁門腺癌，

身高：175cm，體重：55Kg，體表面積：1.69m2分期：T3N2M0。全胃切除的胃癌根治術。

術后病理：（2016-N16529中山醫院）食管胃結合部平坦型腺癌，分化II級，浸潤胃壁漿膜下層級食管壁肌層，上下切緣陰性，淋巴結5/69癌轉移（小彎側5枚淋巴結轉移），Her-2（+）、Ki67（+）50%，Top-IIa（+）20%。術后中山醫院化療方案：奧沙利鉑175mgd1+卡培他濱1500mg口服Bidd1-d14，1周期。36

病例分享

患者病史：36治療階段

1、化療方案：奧沙利鉑200mgd1+卡培他濱1500mg口服Bidd1-d14，1周期。（卡培他濱1000mg/m2bidd1-d14，奧沙利鉑130mg/m2d1,q21day,所有化療預計共8周期。

2、結合化療方案：患者第一天化療，第二天出院。奧沙利鉑為中度致吐風險藥物，卡培他濱為輕微致吐風險藥物，聯合使用后，有中度致吐風險。3、參考指南制定止吐方案37治療階段37國外止吐指南建議:中度風險38國外止吐指南建議:中度風險38國外止吐指南建議:中度風險39國外止吐指南建議:中度風險39

4、止吐方案：

帕洛諾司瓊：預防有中度和高度致吐作用的腫瘤化療引起的急性CINV,以及有中度致吐作用的腫瘤化療引起的遲發性CINV。目前帕洛諾司瓊惟一獲準用于預防遲發性CINV的5-HT3受體拮抗劑,推薦給藥方案為:化療開始前30min靜脈注射0.25mg。化療前3小時予以地塞米松10mg入壺。患者第二周期化療第4天開始出現進食減少，惡心、嘔吐3次/日，第三周期化療后，予以化療第3天口服帕洛諾司瓊膠囊0.5mg。患者之后未出現進食減少及超過2次/日的嘔吐。40

4、止吐方案：

40國外止吐指南建議:高度風險41國外止吐指南建議:高度風險41國外止吐指南建議:高度風險42國外止吐指南建議:高度風險42國外止吐指南建議:高度風險2016MASCC／ESMO43國外止吐指南建議:高度風險2016MASCC／ESMO43國外止吐指南建議:高度風險2016MASCC／ESMO44國外止吐指南建議:高度風險2016MASCC／ESMO44國外止吐指南建議:高度風險2016MASCC／ESMO45國外止吐指南建議:高度風險2016MASCC／ESMO45國外止吐指南建議:高度風險2016MASCC／ESMO46國外止吐指南建議:高度風險2016MASCC／ESMO46國外止吐指南建議:高度風險2016MASCC／ESMO47國外止吐指南建議:高度風險2016MASCC／ESMO47國外建議：輕度，輕微度風險48國外建議：輕度，輕微度風險48國外建議：爆發性惡心嘔吐49國外建議：爆發性惡心嘔吐49國外建議：多日，高劑量，爆發性嘔吐2016MASCC／ESMO50國外建議：多日，高劑量，爆發性嘔吐2016MASCC／ES總結1、綜述最新的2014版中國指南,2016版MASCC／ESMO指南,2017版NCCN指南推薦：對于高度致吐風險的藥物，止吐方案：NK-1、5HT-3聯合地塞米松，爆發性嘔吐應用奧氮平；對于中度致吐風險的藥物：止吐方案：5HT-3聯合地塞米松，或加用NK-1。2、對于2代的5HT-3受體拮抗劑——帕洛諾司瓊（注射液\膠囊）是唯一獲準用于預防遲發性CINV的5-HT3受體拮抗劑,51總結1、綜述最新的2014版中國指南,2016版MA

謝謝！5252化療所致的惡心嘔吐（CINV）53化療所致的惡心嘔吐（CINV）1化療所致的惡心嘔吐嘔吐發生的機制CINV的臨床類型抗腫瘤藥物的催吐性分級CINV的危險因素CINV的預防與治療止吐藥物的分類和作用機理不良反應和并發癥的處理病例分享NCCN及MASCC/ESMO最新指南臨床建議54化療所致的惡心嘔吐嘔吐發生的機制255化療藥物大腦皮層延髓小腸化學誘導區嘔吐中樞神經沖動傳入至化學誘導區和嘔吐中樞細胞破壞釋放神經遞質激活迷走神經和內臟神經1、嘔吐發生的機制553化療藥物大腦皮層延髓小腸化學誘導區神經沖動傳入至化學誘導區止吐藥根據作用部位的分類TortoricePV,etal.Pharmacotherapy.1990;10:129-145.NavariRM.JSupportOncol.2003;1:89-103.大腦皮質層：大麻苯二氮類藥物化學感受區：吩噻嗪類丁酰苯類胃復安5-HT3受體拮抗劑嘔吐中心：抗組胺類抗膽堿類內臟傳入系統：胃復安（高劑量）5-HT3受體拮抗劑56止吐藥根據作用部位的分類TortoricePV,eta預期性嘔吐Anticipatory急性嘔吐Acute

遲發性嘔吐

Delayed具有中高度催吐反應的化療引起的惡心嘔吐反應至少持續3天

2、CINV的臨床類型

爆發性嘔吐難治性嘔吐解救性止吐預防性止吐治療失敗治療失敗阿霉素類（根據嘔吐時間分類）57預期性嘔吐急性嘔吐3、抗腫瘤藥物的催吐性分級

2004年意大利佩魯賈會議達成共識

確立4個致吐風險等級先后被MASCC/NCCN/ASCO所采用致吐風險等級患者嘔吐發生風險HIGH(高度致吐風險)>90%MODERATE(中度致吐風險)30-90%LOW(輕度致吐風險)10-30%MINIMAL(輕微致吐風險)<10%MASCC(MultinationalAssociationofSupportiveCareinCancer)583、抗腫瘤藥物的催吐性分級

2004年意大利佩魯賈會議達成共級別藥物

靜脈給藥口服給藥高度催吐危險（嘔吐發生率>90%）順鉑AC方案（阿霉素或表阿霉素+環磷酰胺）環磷酰胺≥1500mg/m2卡莫司汀>250mg/m2

阿霉素>60mg/m2表阿霉素>90mg/m2異環磷酰胺≥2g/m2氮芥氮烯咪胺（達卡巴嗪）丙卡巴肼六甲蜜胺中度催吐危險（嘔吐發生率30%~90%）白介素-2>（1200~1500）萬IU/m2阿米福汀>300mg/m2苯達莫司汀卡鉑卡莫司汀≤250mg/m2環磷酰胺≤1500mg/m2阿糖胞苷>200mg/m2奧沙利鉑甲氨喋呤≥250mg/m2阿霉素≤60mg/m2表阿霉素≤90mg/m2伊達比星異環磷酰胺<2g/m2α干擾素≥1000萬IU/m2伊立替康美法侖更生霉素柔紅霉素環磷酰胺替莫唑胺59級別藥物

靜脈給藥口服給藥高度催吐危險順鉑阿霉素>60mg級別藥物

靜脈給藥口服給藥低度催吐危險（嘔吐發生率10%~30%）阿米福汀≤300mg/m2IL-2≤1200萬IU/m2卡巴他賽阿糖胞苷（低劑量）100~200mg/m2多西他賽阿霉素（脂質體）足葉乙甙5-氟尿嘧啶氟尿苷吉西他濱α干擾素>500萬IU/m2，<1000萬IU/m2依沙比酮1甲氨喋呤>50mg/m2，<250mg/m2絲裂霉素米托蒽醌紫杉醇白蛋白紫杉醇培美曲塞噴司他丁普拉曲沙2塞替派拓撲替康卡培他濱替加氟氟達拉濱沙利度胺足葉乙甙來那度胺輕微催吐危險（嘔吐發生率<10%）門冬酰胺酶博來霉素（平陽霉素）克拉屈濱（2-氯脫氧腺苷）阿糖胞苷<100mg/m2長春瑞濱地西他濱右雷佐生3氟達拉濱α干擾素≤500萬IU/m2苯丁酸氮芥羥基脲美法侖硫鳥嘌呤甲氨蝶呤60級別藥物

靜脈給藥口服給藥低度催吐危險阿米福汀≤300mg6194、影響化療所致的惡心和嘔吐因素

化療：

化療方案的致吐潛能 劑量 使用方式 使用途徑 輸注速度

患者因素：

年齡（年輕） 性別（女） 飲酒（少）

暈動病 焦慮 活動水平 體力狀況

化療前食物攝取 化療前睡眠質量 妊娠期嚴重嘔吐 既往化療的嘔吐控制 對嚴重不良反應的擔憂 同病室患者經歷惡心和嘔吐624、影響化療所致的惡心和嘔吐因素化療：患者因素：5、化療所致的惡心嘔吐的治療原則目的是預防惡心嘔吐的發生具有高度催吐反應的化療引起的惡心嘔吐風險至少持續3天中度致吐則持續2天需要采取措施使患者度過整個風險期——予以防護止吐藥物的選擇取決于抗腫瘤藥物的催吐風險、既往史以及患者本身的因素對于多藥方案，應給予催吐風險最高的藥物來選擇止吐藥注意避免止吐藥的不良反應良好的生活方式腫瘤患者還存在其他潛在的催吐原因635、化療所致的惡心嘔吐的治療原則目的是預防惡心嘔吐的發生116412預期性惡心嘔吐的治療預期性惡心嘔吐一旦發生，治療較為困難，最佳治療為盡可能預防發生，預防途徑是盡可能在每周期化療中控制急性和遲發型惡心嘔吐的發生（2A）。行為治療（2A）:漸進式肌肉放松訓練、系統脫敏療法和催眠。苯二氮卓類：阿普唑侖、勞拉西泮等（2A）。65預期性惡心嘔吐的治療預期性惡心嘔吐一旦發生，治療較為困難，最靜脈化療催吐風險急性延遲性證據推薦級別高5-HT3RA+DXM+NK-1RA±勞拉西泮±H2拮抗劑或PPIDXM+NK-1RA±勞拉西泮±H2拮抗劑或PPI1中5-HT3RA+DXM±NK-1RA±勞拉西泮±H2拮抗劑或PPI5-HT3RA+DXM±NK-1RA±勞拉西泮±H2拮抗劑或PPI2A低DXM；甲氧氯普胺、丙氯拉嗪±勞拉西泮±H2拮抗劑或PPI無常規預防2A輕微無常規預防無常規預防2A口服化療高度-中度5-HT3RA±勞拉西泮±H2拮抗劑或PPI無常規預防2A低度-輕微無常規預防無常規預防2AH2拮抗劑或PPI用于胃部疾病患者；NK-1RA用于中度及高度催吐風險患者。2014版中國指南66靜脈化療催吐風險急性延遲性證據高5-HT3RA+DXM+NK爆發性惡心嘔吐的治療重新評估藥物，注意非化療相關性催吐原因，重新審視上一次無效的止吐方案。基本原則：酌情給予不同類型止吐藥。如口服難以實現，則經靜脈或經直腸給藥。考慮加入勞拉西泮和阿普唑侖。考慮加入奧氮平或甲氧氯普胺替代5-HT3或加入一種多巴胺拮抗劑。確保補充適當水分及體液，監測并及時糾正可能的電解質異常。其它藥物:勞拉西泮、屈大麻酚、大麻隆、氟哌啶醇、奧氮平、東莨菪堿、丙氯拉嗪和異丙嗪（2A）

67爆發性惡心嘔吐的治療重新評估藥物，注意非化療相關性催吐原因，難治性惡心嘔吐的治療無隨機雙盲試驗在此類情況下對止吐藥的應用研究。參見爆發性惡心嘔吐的治療。68難治性惡心嘔吐的治療無隨機雙盲試驗在此類情況下對止吐藥的應用同步放化療所致嘔吐的治療1、同步放化療患者根據化療的催吐強度來接受預防性止吐藥治療。（2A）2、除非計劃放療的催吐風險較高（3）69同步放化療所致嘔吐的治療1、同步放化療患者根據化療的催吐強度6、止吐藥物的機理和分類止吐藥通過阻斷介導嘔吐的神經遞質而發揮止吐作用，可分為嘔吐機制最終的共同途徑尚不明確，所以尚沒有一種止吐藥可以對所有種類化療嘔吐提供全面保護。還有皮質類固醇激素，精神類藥物，莨菪堿，抑酸藥物。多巴胺受體拮抗劑5-HT3RA多巴-5-HT3RANK-1RA吩噻嗪類丁酰苯類昂丹司瓊格拉司瓊托烷司瓊多拉司瓊雷莫司瓊阿扎司瓊帕洛諾司瓊—第二代甲氧氯普胺阿瑞吡坦福沙吡坦羅拉吡坦奈妥吡坦第一代706、止吐藥物的機理和分類止吐藥通過阻斷介導嘔吐的神經遞質而發7、常用止吐藥物高治療指數止吐藥低治療指數止吐藥止吐輔助藥717、常用止吐藥物高治療指數止吐藥19高治療指數止吐藥72高治療指數止吐藥20——不減少5-HT的產生和釋放，選擇性阻止5-HT與5-HT3受體結合，包括腸嗜鉻細胞、迷走神經的5-HT3受體，抑制迷走神經傳入纖維的興奮，通過作用于中樞神經系統（AP）和孤束核（NTS）的5-HT3受體，抑制兩者的興奮，阻斷向嘔吐中樞的傳入沖動。5-HT3受體拮抗劑

（serotoninreceptorantagonists）73——不減少5-HT的產生和釋放，選擇性阻止5-HT與5-HT常用5-HT3R拮抗劑的特點消除半衰期與5-HT3R親和力pKi（-㏒[Ki]）用法分類

恩丹西酮3－4h8.398mg，3次/日第一代多拉司瓊7.3h7.610mg/日第一代托烷司瓊8h/5mg/日第一代格拉司瓊9h8.913mg/日第一代雷莫司瓊6h/0.3mg/日第一代帕洛諾司瓊40h10.450.25mg第二代74常用5-HT3R拮抗劑的特點消除半衰期與5-HT3R親和力p恩丹西酮格拉司瓊托烷司瓊雷莫司瓊阿扎司瓊多拉司瓊Palonosetron帕洛諾司瓊第一代5-HT3受體拮抗劑的特點：與5-HT3受體親和力相似,半衰期均<9小時肝腎功能異常不必調整劑量個體差異大,建議用最小有效劑量對各類嘔吐療控制率:高劑量順鉑:48%-73%中致吐性抗癌藥物:60%-85％對遲發性嘔吐控制不佳:CR率:28%

對預期性惡心/嘔吐控制不佳常見的副作用:

頭暈/頭痛,腹部不適,便秘,嗜睡,腹瀉,

偶有轉氨酶升高CR:無嘔吐和沒有明顯的惡心75恩丹西酮格拉司瓊托烷司瓊雷莫司瓊阿扎司瓊多拉司瓊P第二代5-HT3受體拮抗劑的特點（Palonosetron帕洛諾司瓊）第二代5-HT3受體拮抗劑的特點：5-HT3受體親和力是第一代的30-100倍藥物血漿半衰期長達40小時臨床療效:對急性惡心/嘔吐的控制率并不優于第一代拮抗劑對中致吐性抗癌藥物所致遲發性嘔吐的控制率明顯優于第一代副作用與第一代5-HT3受體拮抗劑相似或較輕FDA批準的適應癥(2003.7.25):中高致吐性化療藥物引起的急性嘔吐中致吐性化療藥物引起的遲發性嘔吐76第二代5-HT3受體拮抗劑的特點第二代5-HT3受體拮抗劑的皮質類固醇激素（corticosteroid）止吐機制不太明確，可能和抗炎有關。最常用的為地塞米松。在等效劑量時，皮質類固醇激素具有相同的療效和安全性,可互相替代。推薦每天單次給藥。阿瑞吡坦能夠增加地塞米松的作用時間(曲線下面積)。77皮質類固醇激素止吐機制不太明確，可能和抗炎有關。25地塞米松劑量及方案高風險急性12mg，po/ivgtt，qd(聯合NK1RA，6mg，po/ivgtt,qd)延遲性8mg，po/ivgtt，3-4d（聯合NK1RA，3.75mg，po/ivgtt，bid，3-4d）中風險急性12mg，po/ivgtt，qd延遲性8mg，po/ivgtt，qd，或4mg，bid，2-3d低風險急性4-8mg，po/ivgtt/，qd78地塞米松劑量及方案高風險急性12mg，po/ivgtt，qdNK-1受體拮抗劑

（neurokinin-1receptorantagonists）與大腦中的NK-1受體高選擇性的結合，拮抗P物質。阿瑞吡坦（Aprepitant）增加了5-HT受體拮抗劑的止吐作用，并且增強皮質類固醇激素地塞米松抑制急性和延遲性順鉑誘導的嘔吐的作用。阿瑞吡坦是CYP3A4的中度抑制劑,停藥后產生暫時的輕度誘導作用。79NK-1受體拮抗劑

（neurokinin-1receptNK-1受體拮抗劑第一天第2-3天阿瑞吡坦125mg，po80mg，po，qd福沙吡坦150mg，iv-NK-1RA多為CYP3A4抑制劑，地塞米松為CYP3A4底物，與NK-1RA聯用時，地塞米松需要減量。羅拉吡坦例外。80NK-1受體拮抗劑第一天第2-3天阿瑞吡坦125mg，po8低治療指數止吐藥甲氧氯普胺、丁酰苯類、吩噻嗪類和大麻酯對接受高致吐風險藥物化療的患者，這類止吐藥不作為首選藥物。作用于多巴胺受體引起錐體外系不良反應81低治療指數止吐藥甲氧氯普胺、丁酰苯類、吩噻嗪類和大麻酯29多巴胺受體阻滯劑甲氧氯普胺多巴胺受體阻斷藥，通過抑制延髓催吐化學感受區（CTZ）的多巴胺受體二提高CTZ的閾值，發揮較強的中樞性止吐作用。還具有5-HT3RA特性。具有擬副交感神經藥的活性。推薦：10-40mg，po/iv或必要時每4-6小時1次，3-4d82多巴胺受體阻滯劑甲氧氯普胺推薦：10-40mg，po/iv或錐體外系癥狀急救處理：1、立即停藥；2、急性肌張力障礙者，可肌肉注射東莨菪堿、山莨菪堿、阿托品或苯海拉明或地西泮；3、對癥：少數急性心肌損害可靜脈滴注能量合劑和復方丹參等。甲氧氯普胺主要不良反應：

急性肌張力障礙：兒童、青年女性，多48小時內發作靜坐不寧腿綜合征：用藥后即刻Parkinson綜合征：用藥數天后出現遲發性運動障礙：多見于長期服用的老年患者

其它（醛固酮增多癥、高泌乳素血癥、神經安定藥惡性綜合癥）均罕見錐體外系反應：83錐體外系癥狀急救處理：甲氧氯普胺主要不良反應：錐體外系反應精神類藥物氟哌啶醇：阻斷腦內多巴胺受體發揮作用，較強鎮吐作用。奧氮平：多受體親和力：5-HT2受體、5-HT3受體、5-HT6受體、多巴胺D1、D2、D3、D4、D5、D6受體，腎上腺素和組胺H1受體。勞拉西泮、阿普唑侖84精神類藥物32氯丙嗪：主要阻斷腦內的多巴胺受體，小劑量抑制延腦催吐化學感受去的多巴胺受體，大劑量直接抑制嘔吐中樞，兼有鎮靜作用。苯海拉明：抗組胺效應，通過中樞抑制發揮較強的鎮吐作用，建有鎮靜作用。異丙嗪：抗組胺藥，通過抑制延髓的催吐化學感受體出發去發揮鎮吐作用，兼有鎮靜催眠作用。吩噻嗪類85氯丙嗪：主要阻斷腦內的多巴胺受體，小劑量抑制延腦催吐化學感受小結：常用止吐藥物1、5-HT在急性嘔吐中發揮重要作用的遞質。2、P物質在急性和延遲性嘔吐中產生重要作用。3、爆發性惡心嘔吐在原案基礎上首選奧氮平。例如：順鉑化療后8～12h的CINV主要由5-HT起介導作用，延遲性CINV則以P物質起主導作用。化療導致的細胞損傷以及炎癥因子的釋放，在延遲性CINV中也起到重要的作用，故臨床上常利用糖皮質激素的強大抗炎效應來防治延遲性CINV。86小結：常用止吐藥物1、5-HT在急性嘔吐中發揮重要作用的遞質7、止吐藥物并發癥處理便秘：飲食、按摩、針灸、緩瀉劑、低壓灌腸

腹脹：禁食、胃腸減壓、針灸、全腸外營養

頭痛：物理治療、按摩、針灸、解熱鎮痛藥

錐體外系癥狀：停藥，對癥處理（莨菪堿、苯海拉明、地西泮等）877、止吐藥物并發癥處理便秘：飲食