基層醫院醫療執業風險、棘手醫患糾紛防范與處理劉鑫中國政法大學聯系信息地址：北京市海淀區西土城路25號郵編：100088私人郵箱：電話：手機：網絡硬盤：認證密碼：abc618（電腦問題、上網問題請在單位就近求助）當前醫患關系的特點普遍性不分地域不分醫院級別不分醫務人員級別長期性醫療糾紛將長期存在嚴峻性各種“維權”手段齊上陣沒有做不到，只有想不到醫療糾紛發生的原因中共中央政治局常委、國務院總理溫家寶今天下午與廣大網友在線交流時表示，我國總體醫患關系是好的，矛盾根本在于制度問題。2010-2-27醫療糾紛溯源——引發醫療糾紛的根本原因是什么？體制缺陷是根本原因醫療機構應當策略來一場思維風暴——重塑醫療糾紛處理的理念樹立打醫療糾紛持久戰的理念符合國家的要求《醫院投訴管理辦法》2009-11-26《關于維護醫療機構秩序的通告》2012-4-30一九三八年五月二十六日，毛澤東在延安抗日戰爭研究會上講演《論持久戰》，至六月三日結束。毛澤東指出，抗日戰爭是持久戰，最后勝利是中國的。

醫療糾紛持久戰具體要求更新醫療糾紛處理基本觀念危機管理日常化建立專業化的醫療糾紛處理隊伍處理醫療糾紛是一種專業性活動構建醫患溝通渠道建立醫療服務投訴機制建立醫療糾紛應急處理機制基層醫療機構醫療糾紛特點患者素質相對較低，專業溝通困難醫療機構管理不到位，不按規范執行醫療行為的情況多見，容易被患方抓住把柄醫務人員醫療水平相對較低，風險意識較差，也容易被患方抓住把柄病歷書寫簡單，證據不充分，處理難度大糾紛類型主要涉及資質、誤診、誤治、藥物使用爭議、轉診等問題基層醫療機構常見醫療糾紛形式及防范誤診的風險及防范何為誤診？做出的診斷與最后確證診斷不一致。診斷正確與否具有相對性原因疾病早期，病癥不顯檢查手段局限，尤其是輔助檢查醫務人員技術水平誤診的法律責任分析誤診只是一種客觀狀態，是一種結果，并不表明醫師就有過錯，有責任是否有責任，應當看診斷者在診斷過程中是否盡到其應盡的義務誤診案例一位退休工工人，平常常就有內痔痔，此次就就診是因為為便中帶血血，大便變變形近1個月，要求求醫生給槐槐角丸口服服，高錳酸酸鉀外用治治療，醫生生根據病史史，建議做做腸鏡檢查查被拒絕，，病人癥狀狀狀持續加加重，1個月后診斷斷為直腸癌癌。其子女女狀告社區區衛生服務務站誤診誤誤治要求賠賠償?；鶎俞t療服服務面對的的是老、弱弱、病、殘殘等弱勢群群體，其中中相當一部部分醫學常常識少，合合并癥多，，行動多不不變，長年年有病，經經濟條件差差，平常家家人上班沒沒人照顧，，不愿到醫醫院去做必必要的醫學學檢查，只只是要求基基層醫療服服務機構給給子對癥治治療，如延延誤病情則則易造成醫醫療糾紛。。早孕誤診案案例某患者因感感冒就醫，，醫師按照照診療規范范給患者開開出治療處處方，其中中含有孕婦婦慎用的抗抗生素?；蓟颊呤褂煤蠛?周感冒痊愈愈，但卻查查出患者早早孕反應呈呈陽性，由由于使用了了可能對胎胎兒致畸的的藥物，最最終選擇人人流術?；颊咂鹪V醫醫院索賠檢查結果不不一致案例例某孕婦生下下一名體重重6.5kg的新生兒兒，在產產科期間間發現新新生兒皮皮膚輕度度黃染，，肝功能能檢查異異常，黃黃疸指數數異常（（科室儀儀器檢測測），診診斷為病病理性黃黃疸，隨隨轉入新新生兒課課治療。。治療幾幾天后，，在新生生兒科檢檢查黃疸疸指數正正常，轉轉回產科科。但產產科的儀儀器檢測測黃疸指指數仍然然異常。?；純杭议L長以醫院院儀器不不準確，，誤診為為由，起起訴索賠賠誤診糾紛紛防范“倒霉的醫醫生看病病頭，幸幸運的醫醫生看病病尾”實質性的的要求提高診療療技術，，增強醫醫師責任任心問診到位位，檢查查仔細形式上的的要求有病歷記記載，并并能夠反反映當時時的就診診情況門診患者者的診斷斷，要留留有余地地某醫院鉈鉈中毒案案件醫囑一定定要有隨隨診要求求如何防止止病人隱隱匿門診診病歷門診病歷歷兩種形形式并存存掛號：所所有病人人就診須須有病歷歷售出的門門診病歷歷手冊須須加蓋當當日戳分診須蓋蓋分診戳戳，并有有時間和和科別醫師接診診須寫病病歷，即即使掛錯錯號、復復診開藥藥也不例例外門診病歷歷制度公公開，接接受社會會監督基層醫院院可以在在“門診病人人登記本本”上注明“有關病情情及診療療情況見見患者自自帶病歷歷手冊”醫療執業業資格問問題醫療機構構的資質質有沒有相相應的診診療科目目－醫療療機構執執業許可可證相關法律律規定醫師的資資質執業醫師師證特殊崗位位證醫師外出出會診vs.醫師走穴穴《醫師外出出會診暫暫行規定定》法律風險險患方律師師“三步曲”違規易被被認定為為醫療侵侵權而賠賠償因涉嫌“欺詐”而要求雙雙倍賠償償非法行醫醫醫療執業業資格糾糾紛案例例2006年初，時時年49歲的北大大醫學教教授熊卓卓為因腰腰腿疼痛痛，到北北大醫院院門診接接受保守守治療。。1月18日，其X光檢查結結果顯示示：腰椎椎骨關節節病、腰腰4-5椎間盤病病變、腰腰4椎體Ⅰ度滑脫伴伴峽部裂裂。1月23日，醫院院為其行行腰椎管管減壓，，椎弓根根釘內固固定、植植骨融合合術。手手術很順順利。1月31日凌晨死死亡。治療用藥藥的風險險治療用藥藥容易出出現問題題社區區門門診診藥藥房房管管理理上上可可能能有有些些薄薄弱弱環環節節，，對對進進藥藥的的審審查查不不嚴嚴，，被被假假藥藥、、劣劣藥藥鉆鉆空空子子醫務務人人員員對對藥藥物物的的藥藥理理作作用用、、毒毒副副作作用用把把握握不不好好尤其其是是藥藥物物錯錯誤誤與與患患者者損損害害巧巧合合法律律風風險險分分析析防范范加強強管管理理，，規規范范操操作作提高高醫醫療療技技術術水水平平止瀉瀉寧寧藥藥物物使使用用不不當當案案例例患兒兒于于2天前前因因腹腹瀉瀉而而用用止止瀉瀉寧寧1#Tidpo，共共服服5日后后于于今今日日出出現現嗜嗜睡睡，，同同時時伴伴低低熱熱、、流流涕涕，，無無抽抽搐搐、、發發紺紺等等。。藥藥房房誤誤將將止止瀉瀉寧寧發發為為1片，，每每日日3次口口服服，，共共服服5片后后，，于于2004年8月3日發發現現患患兒兒嗜嗜睡睡，，爾爾后后家家長長發發現現止止瀉瀉寧寧服服用用劑劑量量過過大大…下午午4點多多鐘鐘到到門門診診部部輸輸液液治治療療，，晚晚8點多多鐘鐘，，患患兒兒已已恢恢復復精精神神狀狀態態良良好好，，8月4日患患兒兒又又出出現現精精神神不不好好，，多多睡睡，，吃吃奶奶差差，，但但無無發發紺紺發發熱熱等等，，會會診診后后繼繼續續輸輸液液治治療療，，8月5日患患兒兒無無明明顯顯異異常常回回家家觀觀察察。。一一年年后后診診斷斷患患者者患患腦腦癱癱。。訴訟訟中中醫醫患患雙雙方方和和解解，，醫醫方方共共支支付付患患方方賠賠償償費費用用80余萬萬元元。。止瀉瀉寧寧藥藥物物使使用用不不當當案案例例復方方地地芬芬諾諾酯酯，，俗俗稱稱止止瀉瀉寧寧，，適適用用于于治治療療急急、、慢慢性性功功能能性性腹腹瀉瀉及及慢慢性性腸腸炎炎等等。。但但因因其其具具有有中中樞樞神神經經系系統統的的抑抑制制作作用用，，故故新新生生兒兒和和幼幼兒兒用用后后易易中中毒毒，，對對幼幼兒兒可可引引起起呼呼吸吸抑抑制制，，藥藥量量過過大大可可產產生生呼呼吸吸抑抑制制和和昏昏迷迷。。國國際際上上普普遍遍規規定定，，復復方方地地芬芬諾諾酯酯禁禁用用于于新新生生兒兒和和幼幼兒兒。。如如英英國國規規定定4歲歲以以下下、、美美國國規規定定2歲歲以以下下幼幼兒兒禁禁用用。。我我國國也也規規定定2歲歲以以下下幼幼兒兒禁禁用用。?；颊咄赓徺徦幬飭枂栴}患者自帶帶藥物，，注射、、輸液器器具來治治療沒有醫師師處方患患者自己己帶藥要要求治療療醫院開出出處方，，患者根根據處方方帶藥法律風險險分析處理措施施第一種情情況拒絕絕第二種情情況應當當允許，，但醫方方要做好好一些處處理工作作，如告告知風險險，簽署署風險同同意書，，檢查藥藥物并記記錄所用用藥物的的情況懷疑用藥藥不當的的案例一位中年年女性,體胖,子宮切除除10年，經常?；肌吧仙细小?，，每次來來都是靜靜點青霉霉素病情情好轉。。此次，，勞累一一天后由由家人代代訴發熱熱、咽喉喉痛、咳咳嗽、咳咳痰半天天，體溫溫39℃，要求用用青霉素素靜點，，醫生同同意病人人的要求求，在靜靜點中加加入青霉霉素、地地塞米松松針，護護士在常常規皮試試陰性后后給病人人靜點。。輸液過過程中病病人痰液液繼續增增多，呼呼吸困難難，繼而而呼吸、、心跳停停止，經經社區醫醫生及120醫務人員員搶救無無效死亡亡。病人人家屬聲聲稱青霉霉素過敏敏致死，，懷疑用用藥不當當，與社社區衛生生服務站站產生糾糾紛，打打傷醫務務人員，，導致服服務站停停業1個月。后后尸檢為為急性咽咽喉炎!高血壓病病、冠心心病、心心臟增大大，不支支持青霉霉素過敏敏死亡。。醫生不認認真詢問問病史，，不認真真進行查查體，不不認真書書寫醫療療文書，，不進行行必要的的醫學檢檢查，憑憑主觀印印象開醫醫囑，易易造成醫醫療糾紛紛。相關法律律、法規規中華人民民共和國國藥品管管理法－－第48條有下列情情形之一一的，為為假藥：：藥品所含含成份與與國家藥藥品標準準規定的的成份不不符的；；以非藥品品冒充藥藥品或者者以他種種藥品冒冒充此種種藥品的的。有下列情情形之一一的藥品品，按假假藥論處處：國務院藥藥品監督督管理部部門規定定禁止使使用的；；依照本本法必必須批批準而而未經經批準準生產產、進進口，，或者者依照照本法法必須須檢驗驗而未未經檢檢驗即即銷售售的；；變質的的；被污染染的；；使用依依照本本法必必須取取得批批準文文號而而未取取得批批準文文號的的原料料藥生生產的的；所標明明的適適應癥癥或者者功能能主治治超出出規定定范圍圍的。。相關法法律、、法規規中華人人民共共和國國藥品品管理理法－－第49條有下列列情形形之一一的藥藥品，，按劣劣藥論論處：：未標明有效效期或者更更改有效期期的；不注明或者者更改生產產批號的；；超過有效期期的；直接接觸藥藥品的包裝裝材料和容容器未經批批準的；擅自添加著著色劑、防防腐劑、香香料、矯味味劑及輔料料的；其他不符合合藥品標準準規定的。。加強會診與與轉診社區醫療條條件有限醫療設備不不足醫護人員少少診療空間有有限法律風險分分析防范制定診療規規范、診療療范圍、診診療制度及時轉診不及時轉診診的案例2005年4月中旬，濟濟源市民尚尚安到曹軍軍的個體醫醫療所就診診。曹軍診診斷后發現現尚安患心心肌梗塞，，遂讓尚安安服用了速速效救心丸丸等藥物，，并告知尚尚安立即轉轉院，可病病人尚安說說等要家人人來了再去去。曹軍也也沒有迅速速撥打“120”電話，致使使尚安貽誤誤了最佳治治療時間丟丟掉性命。。后死者尚尚安的妻兒兒將曹軍起起訴到濟源源市法院，，要求賠償償損失2.6萬余元。濟源市人民民法院經審審理認為，，尚安到曹曹軍的診所所就診，曹曹軍診斷后后認為尚安安患悉心肌肌梗塞，隨隨即讓尚安安服用了相相關藥物，，并建議尚尚安轉院的的事實存在在。但曹軍軍作為內科科執業醫師師，應當很很清楚時間間對搶救心心肌梗塞的的重要性，，而他的診診所不具備備搶救條件件，又不履履行其他搶搶救義務，，不親自呼呼叫“120”，致使使尚安安因錯錯過最最佳搶搶救時時間死死亡。。結合合醫療療鑒定定結論論，曹曹軍在在此事事件中中存在在一定定過錯錯，應應承擔擔相應應的賠賠償責責任。。2006年3月2日，河河南省省濟源源市人人民法法院一一審判判決該該診所所的老老板賠賠償死死者家家屬1.3萬余元元。出診與與上門門服務務的風風險風險形形式及及原因因不按時時上門門家庭環環境查查，消消毒不不嚴格格，較較差感感染家庭輸液中中，護士觀觀察幾分鐘鐘后離開，，病人發生生輸液反應應或者藥物物反應不能能夠及時處處理防范盡量不不要上上門開開展診診療活活動確實要要開展展的，，必須須注意意規范范服務務注意區區分因因公出出診與與私人人幫忙忙因后后續續糾糾紛紛引引發發的的糾糾紛紛診斷斷證證明明書書書書寫寫不不規規范范引引發發醫醫療療糾糾紛紛患者者大大多多伴伴有有事事故故責責任任糾糾紛紛和和保保險險理理賠賠，，診診斷斷證證明明書書是是其其重重要要的的法法律律依依據據和和理理賠賠依依據據。。其其對對傷傷情情的的判判定定(診斷斷)、下下一一步步的的治治療療、、是是否否需需要要專專人人護護理理、、是是否否需需要要全全休休及及全全休休的的時時間間、、應應注注意意的的事事項項等等要要素素應應實實事事求求是是準準確確填填寫寫，，否否則則，，易易引引起起患患者者或或事事故故責責任任方方的的異異議議，，引引發發糾糾紛紛。。患方經常常要求寫寫因果關關系、造造成殘廢廢、需專專人陪護護、無法法從事原原工作等等開具診斷斷證明等等醫學文文書的要要求《執業醫師師法》第23條醫師實施施醫療、、預防、、保健措措施，簽簽署有關關醫學證證明文件件，必須須親自診診查、調調查，并并按照規規定及時時填寫醫醫學文書書，不得得隱匿、、偽造或或者銷毀毀醫學文文書及有有關資料料。醫醫師師不得出出具與自自己執業業范圍無無關或者者與執業業類別不不相符的的醫學證證明文件件。在法律的的原則下下方便患患者，內內容盡可可能詳細細、具體體，復合合患者的的訴訟要要求。并發癥參見的容容易引起起糾紛的的并發癥癥（以骨骨科為例例）麻醉意外外深經脈血血栓骨折不愈愈合術后感染染骨筋膜室室綜合征征并發癥是是否承擔擔責任強調難以以避免的的并發癥癥不承擔擔責任《侵》第60條第三項項：限于于當時的的醫療水水平難以以診療的的法諺云：：法律不不強人所所難骨科并發發癥案例例骨筋膜室室綜合征征案例某患者因因車禍損損傷致脛脛膝骨開開放性骨骨折，疼疼痛、腫腫脹而入入院的病病例中，，醫生在在行脛骨骨骨折切切開復位位內固定定術后，，給予石石膏管型型固定，，后患者者訴小腿腿疼痛，，醫生未未作認真真檢查就就告知病病人為手手術切口口疼痛，，在第二二天患者者出現了了足趾青青紫后，，才打開開石膏并并切開減減壓，但但己喪失失早期最最佳機會會，最終終導致患患者因小小腿骨筋筋膜室綜綜合征被被截肢。。作為一一名骨骨科醫醫師，，小腿腿骨筋筋膜室室綜合合征這這一小小腿骨骨折的的臨床床常見見并發發癥本本應被被預見見并加加以防防范，，而本本例中中的醫醫生未未能預預見，，也沒沒有對對可能能發生生的小小腿骨骨筋膜膜室綜綜合征征采取取防范范措施施，在在手術術后又又疏于于觀察察，故故構成成了醫醫療過過失。。并發癥癥難以以避免免如何何認定定？由鑒定定機構構認定定鑒定認認定的的依據據病歷+當事人人陳述述該盡的的義務務盡到到沒有有？術前是是否預預計到到該并并發癥癥術中是是否采采取措措施避避免該該并發發癥的的發生生出現并并發癥癥后是是否及及時發發現、、及時時診斷斷、及及時救救治救治的的醫療療手段段是否否符合合常規規手術標標本的的處理理糾紛紛（1）骨科手手術涉涉及大大量術術后人人體組組織標標本，，對這這些標標本如如何處處理？？案例：：某糖糖尿病病患者者截肢肢術后后標本本糾紛紛某患者者因糖糖尿病病致左左下肢肢壞死死無法法保留留，遂遂到某某三甲甲醫院院行手手術切切除，，手術術順利利，術術后患患者家家屬要要求醫醫院將將切下下的患患者下下肢帶帶回家家，被被醫院院拒絕絕而發發生糾糾紛手術標標本的的處理理糾紛紛（2）手術同同意書書中增增加以以下條條款以以杜絕絕類似似現象象的發發生：：手術切切下的的比較較大的的人體體標本本所有有權歸歸患者者，但但如果果患者者患有有傳染染性疾疾病可可能造造成傳傳染病病傳播播的，，由醫醫療機機構按按照《傳染病防治治法》和《醫療廢物管管理條例》的有關規定定進行消毒毒處理，并并按醫療廢廢物進行處處置。經查患者未未患有傳染染病的，手手術標本處處理方式有有兩種:(1)較大的手術術標本可由由患者自行行處置；(2)患者也可授授權醫院代代為處置，，醫院可以以按照有關關規定，按按醫療廢棄棄物處理。。對于本人的的手術標本本，本人自自愿選擇以以上第＿種種處置方式式。如患方對于于手術標本本處置未予予表態的，，應當視為為患者授權權醫院對手手術標本按按照相關規規定進行處處置?；颊唠[私權權及維護醫院侵犯患患者隱私權權的案例患者隱私權權的概念患者隱私權權的范圍身體相關的的隱私生活相關的的隱私患者隱私權權保護的難難度醫療機構侵侵犯患者隱隱私權，泄泄露患者個個人信息，，將可能面面臨“三維立體”責任患者隱私權權的立體保保護衛生行政機機關追求醫醫療機構及及其醫務人人員的行政政責任（《執業醫師法法》、《護士條例》）《侵》第62條：醫療機機構及其醫醫務人員應應當對患者者的隱私保保密。泄露露患者隱私私或者未經經患者同意意公開其病病歷資料，，造成患者者損害的，，應當承擔擔侵權責任任。《刑法修正案案（七）》第253條“出售、非法法提供公民民個人信息息罪”國家機關或或者金融、、電信、交交通、教育育、醫療等等單位的工工作人員，，違反國家家規定，將將本單位在在履行職責責或者提供供服務過程程中獲得的的公民個人人信息，出出售或者非非法提供給給他人，情情節嚴重的的，處三年年以下有期期徒刑或者者拘役，并并處或者單單處罰金。。病房管理中中的糾紛患者行動不不便，長期期臥床引發發的一系列列問題案例：某骨骨折遷延不不愈患者被被強奸案某中年女性性患者，因因骨折到某某醫療機構構接受內固固定術，術術后出院，，但不能如如期愈合，，后與醫院院發生糾紛紛，家屬將將病人拋棄棄在醫院不不管，醫院院長期對其其進行治療療和護理。。但后來該該病人意外外懷孕，提提出在病房房住院期間間被其他病病人的陪床床家屬強奸奸?；颊咚劳鐾霾±牡奶幚磉@類病例例發生醫醫療糾紛紛的風險險比較高高糾紛防范范策略及時書寫寫相應的的病歷告知及實實施病歷歷封存告知患者者家屬尸尸體解剖剖事項尸體解剖剖重要性性的告知知與記錄錄（1）尸體解剖剖關系到到患者死死亡的真真正原因因，對于于鑒定確確定醫療療行為是是否存在在過失、、過失醫醫療行為為與患者者死亡之之間是否否具有因因果關系系至關重重要。對于死因因有爭議議而又沒沒有做尸尸體解剖剖的案件件，誰在在沒有實實施尸體體解剖上上負有責責任就面面臨鑒定定結論（（裁判））對其不不利。醫療機構構因為對對尸體解解剖具有有天然的的知識上上的優勢勢，因此此，如果果醫療機機構在患患者死亡亡后沒有有告知家家屬尸體體解剖相相關問題題，法院院往往認認定由醫醫療機構構擔責。。尸體解剖剖重要性性的告知知與記錄錄（2）第一種情情況：患患者在醫醫療機構構死亡，，家屬對對死因提提出異議議，或者者當時發發生了醫醫療糾紛紛醫療機構構履行告告知尸體體解剖的的義務告知的內內容包括括：法律相關關規定：：尸體解解剖決定定權、尸尸體解剖剖時限尸體解剖剖的重要要性不進行尸尸體解剖剖可能面面臨的后后果將相關關內容容予以以記錄錄，或或者印印制格格式化化的《尸體解解剖告告知書書》尸體解解剖重重要性性的告告知與與記錄錄（3）患者在在醫院院內死死亡，，未作作尸體體解剖剖，有有可能能影響響醫療療鑒定定的實實施，，如何何補救救？患者在在院內內死亡亡，醫醫院有有告知知缺陷陷，患患方不不認可可死因因診斷斷強調醫醫院診診斷患患者死死亡原原因的的科學學性其他資資料印印證診診斷，，如病病歷尸體解解剖重重要性性的告告知與與記錄錄（4）第二種情況況：患者在在醫療機構構死亡，家家屬沒有對對死因提出出異議，當當時也未發發生了醫療療糾紛，家家屬將患者者尸體處理理死因不明的的舉證應當當在患方《醫療事故處處理條例》第18條規定了尸尸檢內容，，公開的法法律應當視視為患方知知悉少數法院判判決采用證證據持有容容易度理論論加以判斷斷應對策略恢復或者修修改死亡通通知書×××醫院患者死死亡通知書書患者×××家屬：患者×××于××××年×月×日×時×分，因（疾疾病診斷））在我院經經搶救無效效死亡。根據衛生部部《尸體解剖規規則》的要求，建建議患者家家屬對患者者遺體做病病理解剖，，以明確病病理診斷；；如患方沒沒有明確表表態，視為為放棄解剖剖。特此告知×××醫院××××年×月×日尸體解剖重重要性的告告知與記錄錄（5）第三種情況況：患者出出院時沒有有死亡，出出院后死亡亡，家屬將將患者尸體體處理，后后找醫院發發生糾紛患者家屬須須承擔死因因不明的責責任醫療機構在在鑒定中，，應當提出出足以與患患方提出的的死因診斷斷相對抗的的診斷，導導致鑒定陷陷入困難，，難以進行行。醫療糾紛防防范策略加強醫患溝溝通增強醫療風風險告知的的意識規范病歷書書寫加強溝通構構筑醫患互互信醫療模模式當前醫療糾糾紛發生的的主要原因因醫患之間缺缺乏信任（（見圖）強化醫療告告知，增進進醫患溝通通，構筑醫醫患互信的的新型醫療療模式，有有助于化解解醫療糾紛紛影響溝通的的關鍵因素素——時間改變行為模模式，增強強溝通效果果有效溝通的的基礎是溝溝通雙方認認同感的建建立加強醫患溝溝通《心術》內容簡介小說以上海海某知名醫醫院的腦外外科醫生鄭鄭艾平的第第一人稱視視角切入，，“我”是是一個想實實現醫生理理想和抱負負的人，但但是他的工工作又讓這這一愿望遇遇到層層阻阻礙。小說在揭示示醫患關系系、醫療糾糾紛、醫療療風險和醫醫患溝通在在，有非常常成功的筆筆墨，反映映當前醫療療機構的實實際情況，，比較深刻刻地揭示了了當前醫療療糾紛的存存在的問題題。特魯多醫生生的墓志銘銘Tocuresometimes；torelieveoften；tocomfortalways有時，去治治愈；常常，去幫幫助；總是，去安安慰。高危醫療糾糾紛病例識識別患者死亡者者低收入階層層的患者孤寡老人或或雖有子女女，但家庭庭不睦者在與醫務人人員接觸中中已有不滿滿情緒者預計手術等等治療效果果不佳者本人對治療療期望值過過高者對交代病情情中表示難難以理解者者有感染征兆兆或已發生生院內感染染者高危醫療糾糾紛病例識識別病情復雜，，各種信息息表明可能能產生糾紛紛者住院預交金金不足者已經產生醫醫療欠費者者需使用貴重重自費藥品品或材料者者由于交通事事故有可能能推諉責任任者患者選醫師師診療者特殊身份的的患者其他可能引引發醫療糾糾紛的情況況當前前醫醫療療風風險險告告知知存存在在問問題題醫方方的的問問題題將醫醫療療告告知知文文書書范范本本代代替替醫醫療療告告知知行行為為為了了讓讓患患方方同同意意醫醫療療建建議議而而弱弱化化醫醫療療風風險險如何何解解決決主主刀刀醫醫師師因因工工作作忙忙而而無無暇暇履履行行告告知知行行為為的的問問題題患方方的的問問題題沒有有風風險險意意識識將醫醫療療風風險險與與日日常常生生活活事事例例類類比比增強強醫醫療療風風險險告告知知的的意意識識第55條醫醫務務人人員員在在診診療療活活動動中中應應當當向向患患者者說說明明病病情情和和醫醫療療措措施施。。需需要要實實施施手手術術、、特特殊殊檢檢查查、、特特殊殊治治療療的的，，醫醫務務人人員員應應當當及及時時向向患患者者說說明明醫醫療療風風險險、、替替代代醫醫療療方方案案等等情情況況，，并并取取得得其其書書面面同同意意；；不不宜宜向向患患者者說說明明的的，，應應當當向向患患者者的的近近親親屬屬說說明明，，并并取取得得其其書書面面同同意意。。醫務人員未盡盡到前款義務務，造成患者者損害的，醫醫療機構應當當承擔賠償責責任。第56條因搶救生生命垂危的患患者等緊急情情況，不能取取得患者或者者其近親屬意意見的，經醫醫療機構負責責人或者授權權的負責人批批準，可以立立即實施相應應的醫療措施施?！睹袷掳讣赣捎梢幎ā罚?011年版）侵害患者知情情同意權責任任糾紛醫療告知中需需要強調的問問題醫療告知的全全程性所有醫療環節節，所有醫務務人員，所有有患者醫療告知對象象患者本人患者近親屬醫療機構負責責人首選保護性醫療，，未成年，精神病，昏迷迷緊急情況緊急情況下的的醫療救治第56條因搶救生生命垂危的患患者等緊急情情況，不能取取得患者或者者其近親屬意意見的，經醫醫療機構負責責人或者授權權的負責人批批準，可以立立即實施相應應的醫療措施施。法條引申出緊緊急救治的前前提涉及兩層層意思不能取得患者者及其近親屬屬意見，醫療療機構負責人人批準能夠取得患者者及其近親屬屬意見，患者者及其近親屬屬簽字問題是否存在來不不及簽字就需需要急救的情情況？精神病患者手手術新規定《精神衛生法》第43條規定：醫療機構對精精神障礙患者者實施下列治治療措施，應應當向患者或或者其監護人人告知醫療風風險、替代醫醫療方案等情情況，并取得得患者的書面面同意；無法法取得患者意意見的，應當當取得其監護護人的書面同同意，并經本本醫療機構倫倫理委員會批批準：（一）導致人人體器官喪失失功能的外科科手術；（二）與精神神障礙治療有有關的實驗性性臨床醫療。。實施前款第一一項治療措施施，因情況緊緊急查找不到到監護人的，，應當取得本本醫療機構負負責人和倫理理委員會批準準。禁止對精神障障礙患者實施施與治療其精精神障礙無關關的實驗性臨臨床醫療。精神病患者手手術新規定精神病人手術術告知要求原則上應當征征得患者書面面同意無法取得患者者意見的，應應當取得患者者監護人的意意見但同時應當經經過本醫療機機構倫理委員員會的批準。。緊急情況下手手術的要求不能找到患者者的監護人時時，即患者監監護人不能做做出同意表示示時，由醫療療機構負責人人批準但同樣還需要要醫療機構倫倫理委員會同同意。醫療機構臨床床用血管理辦辦法2012年3月19日經衛生部部部務會議審議議通過，自2012年8月1日起施行6章41條第21條在輸血血治療前，醫醫師應當向患患者或者其近近親屬說明輸輸血目的、方方式和風險，，并簽署臨床床輸血治療知知情同意書。。因搶救生命垂垂危的患者需需要緊急輸血血，且不能取取得患者或者者其近親屬意意見的，經醫醫療機構負責責人或者授權權的負責人批批準后，可以以立即實施輸輸血治療。醫療機構臨床床用血管理辦辦法第27條醫療機機構應當制訂訂應急用血工工作預案。為為保證應急用用血，醫療機機構可以臨時時采集血液，，但必須同時時符合以下條條件：（一）危及患患者生命，急急需輸血；（二）所在地地血站無法及及時提供血液液，且無法及及時從其他醫醫療機構調劑劑血液，而其其他醫療措施施不能替代輸輸血治療；（三）具備開開展交叉配血血及乙型肝炎炎病毒表面抗抗原、丙型肝肝炎病毒抗體體、艾滋病病病毒抗體和梅梅毒螺旋體抗抗體的檢測能能力；（四）遵守采采供血相關操操作規程和技技術標準。醫療機構應當當在臨時采集集血液后10日內將情況報報告縣級以上上人民政府衛衛生行政部門門?；颊呷朐涸u估患者病情權衡救治措施生命垂危，須立即救治病情重，可治有時間告知病情危救治效果難料立即實施具體措施患方同意患方不表態患方反對機構負責人簽字剝奪患方同意權患及家屬均反對患同意家屬反對患反對家屬同意告知后以患方意見為準患及家屬均反對患同意家屬反對患反對家屬同意患及家屬均同意不實施無告知時間有告知時間開始機構負責人簽字病歷規范書寫寫的重要性及及要求病歷規范書寫寫與妥善保管管的重要性病歷書寫質量量管理及病歷歷的法律性質質與重要作用用分析提高醫院人員員對待病歷的的法律意識醫療文書規范范記錄與書寫寫的要求《病歷書寫基本本規范（2010年版）》病歷書寫地方方性規定病歷質控地方方性標準醫療事故技術術鑒定的主要要依據一個骨科醫療療糾紛案例，，依據病歷記記載內容，鑒鑒定為醫療事事故醫療事故技術術鑒定、司法法鑒定，都以以病歷作為鑒鑒定的主要依依據鑒定的實質鑒定專家對病病歷資料的主主觀分析從某種程度說說，鑒定結論論是臨床醫務務人員自己做做出的，你的的病歷書寫情情況將決定鑒鑒定結論對你你是否有利。。醫療事故鑒定定與病歷的關關系某醫院收治骨骨折病人發生生猝死案例患者脛腓骨骨骨折就診于某某三甲醫院，，等待手術的的過程中死亡亡。鑒定認為醫院院存在3項過失：心電圖提示T波異常搶救中多巴胺胺用法不當搶救中心臟除除顫器用法不不當結論：一級甲甲等醫療事故故，次要責任任執行醫學文書書書寫規范病歷規范書寫寫的內容及要要求按照規范性文文件所規定的的格式來書寫寫病歷寫入內容的要要求病歷書寫人員員的要求特定文件制作作時間的要求求修改方式方法法的要求既要注意病歷歷的法律要求求，也要注意意病歷的質控控要求七大變變化（（特點點）基本原原則：：增加加“規范”。病歷修修改中中的簽簽名、、寫日日期的的要求求有所所變化化。知情同同意書書簽署署的要要求新增加加急診診留觀觀記錄錄、有有創診診療操操作記記錄、、麻醉醉術前前訪視視記錄錄、手手術安安全核核查記記錄、、手術術清點點記錄錄、麻麻醉術術后訪訪視記記錄等等病歷歷文書書。刪刪除了了一般般患者者護理理記錄錄、手手術護護理記記錄。。增加病病危（（重））通知知書，，增加加兩個個知情情同意意書對病歷歷文書書書寫寫提出出了一一些細細節要要求。。增加了了計算算機打打印病病歷的的要求求。保證病病歷的的真實實性醫療機機構及及其醫醫務人人員不不能偽偽造、、篡改改病歷歷醫療機機構及及其醫醫務人人員不不得完完善病病歷影響病病歷真真實性性的三三大硬硬傷采用刮刮、粘粘、涂涂、貼貼、描描的方方法修修改病病歷病歷缺缺頁、、缺資資料重抄病病歷、、完善善病歷歷如何保保證打打印病病歷的的真實實性及時打打印并并簽字字病程記記錄等等文件件，寫寫滿一一頁打打一頁頁來不及及打印印患者者出現現情況況的怎怎么辦辦？盡快邀邀請患患方代代表共共同打打印病病歷醫患雙雙方共共同封封存病病歷醫患雙雙方共共同書書寫病病歷封封存筆筆錄對患者者出現現情況況的時時間、、打印印病歷歷時間間、封封存病病歷時時間予予以記記錄病歷文文書種種類和和內容容要完完整病歷文文件種種類齊齊全疾病過程、、醫療行為為過程的各各環節及相相關內容記記錄要齊備備病史：時間間順序、病病情發展變變化、就診診經過患者病情變變化的時間間、處置及及效果注意醫療行行為的“印證”比如，病程程中提到某某具體輔助助檢查，有有相應醫囑囑，有相應應檢查報告告單侵權責任法法與醫療執執業關聯性性要點什么情況下下賠償什么情況下下不賠償如果必須賠賠償，賠償償什么項目目如何處理才才能保證賠賠得合理什么情況下下賠償？醫療侵權責責任構成法法律依據第6條行為人人因過錯侵侵害他人民民事權益，，應當承擔擔侵權責任任。第54條患者在在診療活動動中受到損損害，醫療療機構及其其醫務人員員有過錯的的，由醫療療機構承擔擔賠償責任任。醫療侵權責責任構成要要件（4要件）侵害行為、、損害后果果、因果關關系、醫療療過錯四個要件同同時具備，，缺一不可可侵權責任構構成的4個要件侵害行為損害后果因果關系過錯損害后果因果關系過錯醫療過錯認認定的具體體要求從醫療過程程認定，而而不是從醫醫療結果來來認定從醫療過程程來認定，，包括5個環節該做的問診診是否詢問問該做的檢查查是否實施施該做的會診診實施落實實該做的治療療是否到位位該做的轉診診是否告知知并實施什么情況下下不賠償？？需要關注的的法條侵權法第三三章（第26-31條）第26條被侵侵權人對損損害的發生生也有過錯錯的，可以以減輕侵權權人的責任任。共同過錯減輕責任人流術患者者隱瞞病史史的案例第27條損害害是因受害害人故意造造成的，行行為人不承承擔責任。。受害人故意意無責任患者自殺的的案例第28條損害害是因第三三人造成的的，第三人人應當承擔擔侵權責任任。第三人侵害害第三人責任任車禍重復賠賠償訴訟案案例?患者自殺患者發生自自殺原因分分析患者精神異異?；颊邔膊〔≈委焼适判?、悲悲觀厭世患者難以忍忍受病痛折折磨患者不愿意意拖累家人人患者自殺責責任的承擔擔自殺的主要要責任應當當由自己來來承擔其他地方發發生的自殺殺，往往也也有患者自自負其者，，給他人造造成損害的的，家屬可可能還要承承擔他人的的損害賠償償責任例外，他人人可能有救救助的義務務患者自殺與與醫療機構構責任問題醫療機構有有無保證患患者不自殺殺的義務？？患者在醫療療機構自殺殺，醫療機機構承擔責責任的前提提未盡到合理理安全保障障義務患者在醫療療機構自殺殺，醫療機機構免責的的條件已經盡到合合理的安全全保障義務務醫療機構通通過設立陪陪護規避風風險醫療機構通通過設立配配合規避風風險在《患者入院須須知》中增加患者住院期期間，如果果醫護人員員認為患者者應當設立立陪護，請請家屬配合合設立陪護護什么樣的病人人可以設立陪陪護人員精神病人間歇性精神病病人、腦病精精神異常有自殺傾向者者未成年人（未未滿十周歲））老弱孕殘、病病重、生活需需要幫助的病病人醫院認為應當當設立陪護的的病人《陪護風險告知知書》病人設立陪護護的重要性陪護人的條件件陪護的時間要要求陪護人的職責責——具體內容可參參見《護理執業風險險防范指南》《患者自殺應急急預案》（1）發現患者有自自殺傾向時，，立即報告護護士長及主管管醫師檢查患者病室室內環境，若若發現私藏藥藥品、銳利器器械等危險物物品，應當予予以沒收；鎖鎖好門窗，防防治意外。告知陪護家屬屬24小時監護，不不得離開。詳細交接班，，密切注意患患者心理變化化，準確掌握握患者的心理理狀態。查找患者自殺殺原因，有針針對性地做好好心理護理，，盡量減少不不良因素對患患者的影響。?！痘颊咦詺奔鳖A案》（2）發現患者自殺殺，通知醫師師立即奔赴現現場，判斷患患者是否具有有搶救價值，，如有，應當當立即就近搶搶救。保護現場，包包括病室及自自殺處。保護患者的遺遺物，在警察察和家屬解除除之前，其他他人不得進入入、接觸。通知醫務處或或總值班，聽聽從安排和處處理。做好家屬的安安慰工作。什么情況下不不賠償？需要關注的法法條侵權法第三章章（第26-31條）第29條因不可可抗力造成他他人損害的，，不承擔責任任。法律另有有規定的，依依照其規定。。不可抗力（難難以預測，難難以預防，難難以避免）無責任地震，海嘯120出勤途中被堵堵困在途中導導致產婦不治治身亡的案例例第30條因正當當防衛造成損損害的，不承承擔責任。正正當防衛超過過必要的限度度，造成不應應有的損害的的，正當防衛衛人應當承擔擔適當的責任任。正當防衛無責任什么情況下不不賠償？需要關注的法法條侵權法第三章章（第26-31條）第31條因緊急急避險造成損損害的，由引引起險情發生生的人承擔責責任。如果危危險是由自然然原因引起的的，緊急避險險人不承擔責責任或者給予予適當補償。。緊急避險采采取措施不當當或者超過必必要的限度，，造成不應有有的損害的，，緊急避險人人應當承擔適適當的責任。。緊急避險無責任什么情況下不不賠償？需要關注的的法條侵權法第七七章（60條）第60條患者有有損害，因因下列情形形之一的，，醫療機構構不承擔賠賠償責任：：（一）患者者或者其近近親屬不配配合醫療機機構進行符符合診療規規范的診療療；（二）醫務務人員在搶搶救生命垂垂危的患者者等緊急情情況下已經經盡到合理理診療義務務；（三）限于于當時的醫醫療水平難難以診療。?；颊呋蛘咂淦浣H屬不不配合醫療療機構進行行符合診療療規范的診診療醫務人員在在搶救生命命垂危的患患者等緊急急情況下已已經盡到合合理診療義義務限于當時的的醫療水平平難以診療療《侵權責任法法》第60條《條例》第33條因患方原因延誤診療導致不良后果的在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫學措施造成不良后果的

在醫療活動中由于患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外的；在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果的無過錯輸血感染造成不良后果的因不可抗力造成不良后果的

免予賠償三三種情形理理解及運用用擴展患者或者其其近親屬不不配合醫療療機構進行行符合診療療規范的診診療舉證責任在在醫方，醫醫方必須要要具備基礎礎性的證據據《患者住院須須知》符合診療規規范的診療療診療規范所所要求的檢檢查、治療療，診療規規范包括成成文的規范范，也包括括不成為的的行業認可可的規范強化醫方告告知義務醫護人員勤勤記錄但醫方也有有過錯的，，應當承擔擔相應的賠賠償責任。。《患者住院須須知》的基本要求求內容應當詳詳盡，把一一切應當讓讓患方知道道、配合的的內容都寫寫進去例如：患者者外出須請請假、不得得攜帶貴重重物品大量量現金、設設立配合、