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文檔簡介

中華人民共和國衛生監督文書中華人民共和國衛生監督文書衛生許可證申請書申請單位申請日期中華人民共和國衛生部制申請單位經濟性質單位負責人法人及法定代表單位地址電話職工人數應體驗人數固定資產（萬元）使用面積申請許可項目：賓館□旅店□招待所□咖啡館□酒巴□茶座□飯館□沐浴場所（浴場□桑拿中心□浴室□溫泉浴□足浴□）理發店□美容店□影劇院□錄像廳（室）□游藝廳（網吧□棋牌室□）歌舞廳□音樂廳□體育場（館）□游泳場（館）□公園□展覽館□博物館□美術館□圖書館□商場（店）□書店□候診室□候車（機、船）室□申報材料及保密要求：編號材料名稱1衛生許可證申請書（一式二份）□2房產證或房屋租賃合同（復印件）□3法定代表人或者負責人身份證（復印件）□4公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛生設施平面布局圖復印件□5公共場所衛生檢測或者評價報告□6從業人員（包括臨時人員）的名單和健康證明□7公共場所衛生管理制度□8使用集中空調通風系統的，應當提供集中空調通風系統衛生檢測或者評價報告□衛生設施：清洗保潔設施：清洗池□保潔柜□消毒設施：消毒間□消毒柜□消毒液□布草間□公共衛生設施：公共衛生間□洗水臺（池）□吸塵器□個人防護設施：一次性衛生用品□工作衣、帽□預防控制防護設施：防蠅□防蚊□防鼠□防蟑螂□廢棄物存放設施□通風設施：換氣扇□中央空調□其他設施：貨柜、貨架□冰箱、冰柜□（）主管部門意見（公章）年月日收到申請日期年月日衛生監督人員經辦監督員意見擬意見核發衛生許可證衛生監督人員年月日衛生行政部門審查核準衛生許可項目（公章）年月日衛生行政部門分管領導審批意見簽名：年月日衛生行政部門審批意見（公章）年月日發證日期：年月日編號：有效期限：年月日至年月日

辦證說明1、本書由申請者填寫后交衛生行政部門指定機構受理。2、填寫時要用毛筆或鋼筆，文字要求簡練、字跡清楚，不得有涂改現象。3、“申請許可項目”

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