醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話(huà)：傳真:郵編:醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）情況登記表姓名性別年齡（相片）身份證號(hào)碼籍貫戶(hù)口所在地學(xué)歷專(zhuān)業(yè)畢業(yè)時(shí)間年月畢業(yè)學(xué)校職業(yè)工作單位是否取得《醫(yī)師資格證書(shū)》是□否□醫(yī)師級(jí)別執(zhí)業(yè)醫(yī)生□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)生□取得執(zhí)業(yè)（助理）《醫(yī)師資格證書(shū)》時(shí)間年月首次注冊(cè)取得《醫(yī)師資格證書(shū)》時(shí)間年月現(xiàn)任職稱(chēng)獲得該職稱(chēng)時(shí)間年月是否取得《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)》是□否□取得鄉(xiāng)醫(yī)證書(shū)時(shí)間年月醫(yī)療衛(wèi)生工作從業(yè)經(jīng)歷起止年月工作單位從事專(zhuān)業(yè)職務(wù)／職稱(chēng)證明人既往是否申辦過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是□否□申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)共所所申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)地址法定代表人主要負(fù)責(zé)人個(gè)人聲明：本人所填報(bào)內(nèi)容正確無(wú)誤，所提交證件極其復(fù)印件和照片真實(shí)無(wú)假。如有虛假，由此造成的一切后果由本人承擔(dān)。本人不屬于衛(wèi)生部規(guī)定的“不得申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的六種情形。（衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l列實(shí)施細(xì)則》第十二條規(guī)定：有下列情形之一的，不得申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)：（一）不能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的單位；（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個(gè)人;（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職、因病退職或停薪留職的醫(yī)務(wù)人員（四）發(fā)生二級(jí)以上醫(yī)療事故未滿(mǎn)五年的醫(yī)務(wù)人員；（五）因違反有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)的醫(yī)務(wù)人員；（六）被吊銷(xiāo)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人；……有前款（二）（三）（四）（五）（六）項(xiàng)所列情形之一者，不得充任醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人或主要負(fù)責(zé)人醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽名：