徐珉婦科急腹癥婦科急腹癥

※急性婦科疾病的簡稱※婦科急腹癥多數(shù)發(fā)生在臍以下的盆腔部位※與婦產(chǎn)科關(guān)系密切的急腹癥，按其病變的性質(zhì)，大致可分為機(jī)械性急腹癥、損傷性急腹癥、炎癥性急腹癥和出血性急腹癥4類。

婦科急腹癥的定義

※婦科急腹癥是指發(fā)病突然、病程短促的嚴(yán)重性疾病,如不及時作出正確診斷并進(jìn)行搶救,可危及生命,因此必須予以足夠的重視.※婦科急腹癥是指以急性腹痛為主要癥狀的急性婦科疾病.這些急性疾病起病急驟,以腹痛為主要癥狀,病人痛苦.因此要求醫(yī)生能迅速作出診斷,立即采取緊急措施,時間就是生命.婦科急腹癥的病因

※臨床表現(xiàn)隨出血量多少、出血速度及病人體質(zhì)而異?！魞?nèi)出血量較少，出血速度較緩慢，腹痛常局限于下腹部的一側(cè)；當(dāng)血液積聚于子宮直腸窩時?？沙霈F(xiàn)直腸刺激癥狀，如有便意、肛門墜脹等，血壓及脈搏改變一般不明顯。※若出血量多，出血速度快，血液迅速波及腹腔，可引起腹膜刺激癥狀。血液流到上腹部刺激膈肌，可引起肩痛及兩肋脹痛。內(nèi)出血后常有貧血甚至休克。

※臨床上多見于異位妊娠破裂、流產(chǎn)、侵蝕性葡萄胎，絨毛膜病變穿透子宮，子宮破裂，刮宮時子宮穿孔等。由腹腔內(nèi)出血引起婦科急腹癥的病因※患者多腹內(nèi)有腫塊史，有下腹痛后自然緩解或改變體位后突然腹痛史※在婦科檢查或腹部碰撞后有突然腹痛史※妊娠期間有子宮肌瘤并腹痛者，多為紅色變性,常并有體溫升高※腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)者通過婦科檢查、B超檢查可確診。腫瘤破裂則通過婦科檢查B超檢查、剖腹探察可確診?！鶒盒阅[瘤，如絨毛膜癌突然出現(xiàn)下腹痛伴內(nèi)出血時應(yīng)考慮癌穿破包膜。由腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂或變性引起婦科急腹癥的病因※有引起生殖道感染的原因或病史，如流產(chǎn)、分娩或手術(shù)史。因炎癥引起的下腹疼痛多伴有發(fā)熱、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高甚至全身中毒癥狀。因急性炎癥引起病史的詢問：----腹痛的誘因※生育年齡的婦女，停經(jīng)后陣發(fā)性下腹痛，與流產(chǎn)、早產(chǎn)或分娩或異位妊娠關(guān)系較大※妊娠晚期有高血壓或外傷史出現(xiàn)腹痛，考慮胎盤早期剝離※體位改變后出現(xiàn)下腹疼痛，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的可能性大※子宮肌瘤合并妊娠，在妊娠期或產(chǎn)褥期出現(xiàn)劇烈下腹痛、發(fā)熱多為肌瘤紅色變性病史的詢問：----腹痛的部位※下腹部兩側(cè)或全腹痛多為炎癥引起?！赂拐型?，多為子宮引起※下腹部一側(cè)疼痛，多為附件腫瘤扭轉(zhuǎn)、破裂、異位妊娠流產(chǎn)、破裂引起病史的詢問：----腹痛發(fā)作的時間

※有些腹痛有發(fā)作的時間，如經(jīng)期出現(xiàn)下腹痛，多為痛經(jīng)或子宮內(nèi)膜異位癥※兩次月經(jīng)中間下腹痛多為排卵痛※有周期性腹痛，但無月經(jīng)來潮，應(yīng)考慮經(jīng)血潴留或人工流產(chǎn)后宮頸、宮腔粘連所致病史的詢問：----腹痛放射部位

※放射至肩部，應(yīng)考慮腹腔內(nèi)出血刺激膈肌的膈神經(jīng)引起※放射至肛門可為腹腔內(nèi)出血刺激子宮直腸窩引起※放射至腰骶部多為宮頸、子宮病變引起※放射至大腿處應(yīng)注意有無晚期癌腫侵犯骨盆璧、閉孔神經(jīng)引起坐骨神經(jīng)痛之可能病史的詢問※詢問下腹疼痛時要注意腹痛與陰道出血及白帶增多有無聯(lián)系，既往有無同樣發(fā)作史及盆腔手術(shù)史。病案舉例1患者王某，22歲，2007年3月15日就診。主訴：停經(jīng)50天，作悶欲吐10天。LMP：25/元，至今未至。查尿妊娠試驗（+），B超提示：宮內(nèi)活胎?；颊咭蠼K止妊娠。在人流手術(shù)的操作過程中，順利完成探宮深（9.5cm）、擴(kuò)宮等操作后，放入7號吸管吸刮，患者突然覺下腹疼痛劇烈，操作者覺吸管有落空感，迅速拔除吸管看宮深有11cm，立即停止操作，肌注縮宮素10U。請問：該患者的診斷是什么？子宮穿孔請問：該患者的診斷是什么？

請列舉診斷依據(jù)。

異位妊娠：右輸卵管壺腹部妊娠破裂異位妊娠（B超圖像）異位妊娠（腹腔鏡照片）檢查

※一般檢查※包括血壓、脈搏、呼吸、體溫、面容、姿勢、心肺等檢查一般檢查應(yīng)注意要點※要注意內(nèi)出血的情況※患者面色蒼白、血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)者，多有內(nèi)出血。一般檢查應(yīng)注意要點※腹部特征※視診※注意腹部形狀，若腹部膨隆形似蛙腹，多為腹水；中央隆起，多為子宮或巨大卵巢腫瘤。婦科急腹癥形成的腹部膨隆多半在下腹部或自下腹部開始；消化系統(tǒng)疾病所引起者多在上腹部；穿孔性腹膜炎，由于腹肌緊張明顯，腹部往往呈舟狀陷凹，若機(jī)械性腸梗阻，在腹痛時?？梢娔c型。一般檢查應(yīng)注意要點※腹部特征※觸診※注意腹肌緊張度，有無壓痛及反跳痛，有無腫塊及大小、硬度、壓痛、活動度。盆腔炎特別是盆腔炎腹膜炎者，腹肌緊張，有明顯的壓痛及反跳痛，內(nèi)出血時，則腹肌緊張度比炎癥輕。檢查腹部壓痛點往往是病變所在處。一般檢查應(yīng)注意要點※腹部特征※叩診※注意區(qū)別腸管鼓響所在處及有無移動性濁音，尤其在鑒別巨大卵巢腫瘤與腹水時常用。前者腸管往往被腫瘤擠在腰肋部，叩診時該區(qū)可呈鼓音；后者由于腸管漂浮于腹水中，往往在腹中部呈現(xiàn)鼓音區(qū)。另外，注意叩診肺肝界線，對了解有無內(nèi)出血或腹水，有無胃、十二指腸潰瘍穿孔等，有重要意義。肛－腹診、雙合診、三合診檢查※注意后穹隆是否飽滿，有無觸痛，宮頸顏色，有無舉痛，宮口開放大小，有無組織嵌頓，子宮大小、位置、有無壓痛，附件有無腫塊及壓痛?！匾獣r可行后穹隆穿刺，由穿刺液的性狀，做出鑒別診斷※且視需要，進(jìn)行有關(guān)化驗，如細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實驗化驗檢查※如疑診貧血者查末梢血紅細(xì)胞、血紅蛋白可證實；疑診炎癥者查血白細(xì)胞及中心粒細(xì)胞可協(xié)助診斷。X線檢查※如疑有胃、十二指腸潰瘍穿孔時，可見橫膈下游離氣體；如疑為腸梗阻時可見積潴的液性腸內(nèi)容形成腸內(nèi)液平。此外鋇灌腸或結(jié)腸套疊或梗阻，所以X線檢查為急腹癥的鑒別診斷方法之一B超急性盆腔炎癥，可見附件有塊物，有時可見內(nèi)有液性暗區(qū)，如有膿液則液體較稠正常妊娠，則宮內(nèi)可見胎囊光環(huán)，甚至見到胎芽而宮外孕則在輸卵管卵巢等宮外部位見到胎囊，或附件邊界不規(guī)則囊性腫塊，子宮直腸窩也可見到不規(guī)則塊狀物如為卵巢腫瘤破裂，可見附件腫塊，子宮直腸窩有積液或腹水巧克力囊腫破裂，可見到附件區(qū)稠也液性暗區(qū)，多與月經(jīng)有關(guān)，并有痛經(jīng)輸卵管積水扭轉(zhuǎn)，可見腫大、積液的蠟?zāi)c樣的輸卵管病案舉例3病史：月經(jīng)14歲初潮，經(jīng)行不規(guī)律，30~90天一行，5~7天可干凈。量中，色暗紅，無血塊，痛經(jīng)較明顯，時需服止痛片，pmp12/4，量如常，lmp30/5，量較平時少，色褐，無血塊，今天覺下腹隱痛，腰痠，伴乏力，嗜睡，作悶，納差，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄，脈細(xì)滑。廖某，女，32歲。已婚1年余，未孕，無避孕。于2006．6．2來診。主訴：經(jīng)行第4天，量少，伴下腹隱痛1天。診斷：胎動不安病案舉例4曾某，女，26歲，個體。已婚2年，孕1，自然流產(chǎn)1。無避孕。于1999．7．10來診。病史：平素月經(jīng)正常，26-28天一行，無痛經(jīng)，Lmp1/6，8/7見少許陰道流血，因工作忙未重視，今日勞累后見陰道流血量增多，較月經(jīng)量多，夾血塊，伴下腹正中陣痛，腰痠，并見乏力，納差，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑。查體：神清，痛苦面容，面色稍白，眼結(jié)膜淡紅，心肺體征正常，全腹平軟，下腹輕痛，無反跳痛。消毒下婦檢：外陰陰道血污，宮頸輕炎，著色，宮體前位，脹軟，雙附件正常。診斷：墮胎·痛經(jīng)·

鑒別診斷痛經(jīng)與胎動不安、墮胎的鑒別正常妊娠示意圖流產(chǎn)示意圖臨床資料

※一般資料本組20例，年齡14～56歲，平均29.8歲；已婚16例，未婚4例。已行輸卵管結(jié)扎手術(shù)6例，有停經(jīng)或陰道流血史4例。※臨床表現(xiàn)癥狀：下腹痛及雙下腹痛各4例，右下腹痛及全腹痛各6例，發(fā)熱8例。體征：右下腹壓痛11例，伴肌緊張6例；全腹壓痛6例，伴肌緊張4例；雙下腹均有壓痛3例。收縮壓＜90mmHg者1例?！o助檢查行腹腔穿刺6例，穿刺液為血性4例、膿性2例。B超檢查2例，均報告為腹腔內(nèi)積液。血白細(xì)胞＞12×109/L12例，血紅蛋白＜100g/L4例?！`診及確診情況本組20例均行手術(shù)治療。術(shù)前診斷為急性闌尾炎12例，急性腹膜炎、腹腔內(nèi)出血各4例。10例行麥?zhǔn)锨锌冢?0例行剖腹探查切口。術(shù)后診斷：異位妊娠破裂8例，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性盆腔炎各5例，子宮穿孔、卵巢黃體破裂各1例。術(shù)中根據(jù)病變性質(zhì)作了相應(yīng)處理，均痊愈。誤診原因分析

※病史不詳細(xì)※對于女性患者，理應(yīng)充分了解月經(jīng)史、婚育史、節(jié)育史及性生活史，但有些患者特別是未婚女性，常常不愿提供詳細(xì)病史，而醫(yī)生亦忽略了病史的作用，未加詳細(xì)追問，憑自己粗略的檢查作出診斷，導(dǎo)致誤診。

※本組僅6例有月經(jīng)、生育史記載，均無性生活史記錄。子宮穿孔者系14歲女孩，病史記錄月經(jīng)未來潮，后經(jīng)一個體醫(yī)師提供，方知該患者曾于1周前在該診所行人工流產(chǎn)術(shù)，且術(shù)后有腹痛、補液史誤診原因分析※癥狀不典型※婦科急腹癥的腹痛大多伴有肛門墜脹感，特別是異位妊娠破裂，但本組均缺乏此癥，有4例無陰道流血，5例發(fā)生在絕育術(shù)后，癥狀體征均不典型，導(dǎo)致誤診

誤診原因分析※未行全面檢查※外科醫(yī)生對婦科疾病警惕性不高，認(rèn)識不足，故忽視有關(guān)體征和必要