侵襲性肺真菌病診斷和治療中南大學湘雅三醫院呼吸內科劉純侵襲性肺真菌病診斷和治療中南大學湘雅三醫院呼吸內科真菌定義

單細胞或多細胞構成的一種真核細胞型微生物；組成：細胞壁、細胞膜、細胞核、核膜、核仁、

染色體。靠寄生或腐生生存；

有性或無性繁殖；

真菌定義單細胞或多細胞構成的一種真核細胞型微生物；組成：真菌分類真菌霉菌雙相真菌皮膚癬菌酵母菌隱球菌毛孢子菌念珠菌組織胞漿菌芽生菌孢子絲菌球孢子菌鐮刀菌結合菌曲霉發癬菌小孢子菌表皮癬菌白念珠菌熱帶念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌黃曲霉黑曲霉構槽曲霉土曲霉真菌分類真菌霉菌雙相真菌皮膚癬菌酵母菌隱球菌組織胞漿菌鐮刀菌真菌病指伴宿主因素和免疫功能受損的深部真菌感染，在臨床上較為常見。淺部深部皮膚、粘膜指甲、毛發皮下組織：孢子絲菌病、著色真菌病、足菌腫等原發性：免疫功能正常，有或無臨床癥狀的深部真菌感染繼發性：真菌病指伴宿主因素和免疫功能受損的深部真菌感染，在臨床上易混淆的概念肺真菌病：真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支氣管真菌性炎癥或其他相關病變（寄生、過敏或毒素中毒），也可累及胸膜或縱隔。真菌性肺炎（或支氣管炎）：指真菌感染而引起肺（或支氣管）以炎癥為主的疾病。易混淆的概念肺真菌病：真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支氣管真易混淆的概念侵襲性肺真菌病：真菌直接侵犯（非寄生、過敏或毒素中毒）肺或支氣管引起的急、慢性組織病理損害所導致的臨床疾病。播散性肺真菌病：指侵襲性肺真菌病擴散和累及肺外器官，或發生真菌血癥。易混淆的概念侵襲性肺真菌病：真菌直接侵犯（非寄生、過敏或毒素侵襲性肺真菌感染（IPFI）IPFI是不包括真菌寄生和過敏性所致的支氣管肺部真菌感染引起IPFI常見真菌主要是念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、接合菌（主要是毛霉）和肺孢子菌等。侵襲性肺真菌感染（IPFI）IPFI是不包括真菌寄生和過敏性

中華醫學雜志2003；83（5）病例來源：北京協和醫院感染科病房真菌感染總例數149人，其中134例SFI我國真菌感染發病情況變化趨勢中華醫學雜志2003；83（5）病例來源：北京協和各種念珠菌感染所占的比例各種念珠菌感染所占的比例念珠菌感染為主白念珠菌為主，呈下降趨勢非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升曲霉感染的比例逐年上升，死亡率增加隱球菌感染比例上升同一個體內可能發生兩種或兩種以上的真菌感染產生對氟康唑、二性霉素B的耐藥菌株，并有增加的趨勢。真菌致病菌種的變遷特點念珠菌感染為主真菌致病菌種的變遷特點IPFI診斷IPFI診斷臨床表現不典型，為基礎疾病或藥物治療掩蓋或混淆合格標本獲取不易繼發性感染常呈雙重或復合菌感染，難以定主次實驗室檢查手段有限結果的評判困難，難以確定病原性診斷困難臨床表現不典型，為基礎疾病或藥物治療掩蓋或混淆診斷困難侵襲性肺部真菌感染的診斷宿主因素臨床特征微生物學組織病理診斷IPFI要充分結合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染和類似臨床表現的肺部疾病；分為確診、臨床診斷及擬診三個級別++侵襲性肺部真菌感染的診斷宿主臨床微生物學診斷IPFI宿主因素外周血中性粒細胞減少：中性粒細胞計數＜0.5×10^9/L,且持續>10d；體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一：①之前60d內出現過持續的中性粒細胞減少（>10d）；②之前30d內曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌感染病史；④患有艾滋病；⑤存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；⑥持續應用全身類固醇激素3周以上；⑦有慢性基礎疾病，或外傷、手術后長期住ICU，長期使用機械通氣，體內留置導管，全胃腸外營養和長期使用廣譜抗生素治療等。宿主因素外周血中性粒細胞減少：臨床特征主要特征：⑴侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學特征：早期出現胸膜下密度增高的結節實變影，數天后病灶周圍可出現暈輪征，約1015d后肺實變區液化、壞死，出現空腔陰影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學特征：兩肺出現毛玻璃樣肺間質病變征象，伴有低氧血癥。次要特征：⑴肺部感染的癥狀和體征；(2)影像學出現新的肺部浸潤影；(3)持續發熱96h，經積極的抗菌治療無效。臨床特征主要特征：胸部CT表現的演變Caillotetal.JClinOncol2001;19:253-9侵入性肺曲霉病（IPA）的特征暈輪征實變新月征D10-20D5-10D0-5胸部CT表現的演變Caillotetal.JClin侵襲型肺曲菌病演變早期胸膜下結節，伴有暈征，數天后壞死出現空氣半月征侵襲型肺曲菌病演變早期胸膜下結節，伴有暈征，數天后壞死出現空侵襲型肺曲菌病M，40歲，AIDS病史，細支氣管受累：樹芽征，治療前后對比侵襲型肺曲菌病M，40歲，AIDS病史，細支氣管受累：樹芽征PCP典型病例三個月前八月3日八月6日八月20日，用磺胺10天及17、25天女性，31歲，因面部紅斑6年，反復雙下肢水腫10月，咳嗽、氣促5天，發熱1天入院PCP典型病例三個月前八月3日八月6日八月20日，

密度高、界限相對清、支氣管充氣征陽性、以胸膜為基底肺念珠菌病密度高、界限相對清、支氣管充氣征陽性、以胸膜為基底肺念珠菌Candidaalbicansinfectionina28-year-oldmanwithacutemyeloidleukemiaandhematopoieticstemcelltransplant.FranquetTetal.Radiology2005;236:332-337Candidaalbicansinfectionin肺隱球菌感染M，18歲，體檢發現肺部病變，既往體健。WBC、ESR、CRP、HIV、血管炎三項、G試驗陰性。肺穿活檢證實。肺隱球菌感染M，18歲，體檢發現肺部病變，既往體健。WBC、肺毛霉病：實變伴中心壞死或空洞形成RevIberoamMicol2002;19:52-56EuropeanJournalofRadiology51(2004)130–138肺毛霉病：實變伴中心壞死或空洞形成RevIberoamM毛霉菌肺膿腫治療后復查F，40歲，咳嗽、發熱1月，有多種自免疾病，服用激素，WBC、ESR、CRP升高，兩性霉素B治療后好轉。

毛霉菌肺膿腫治療后復查F，40歲，咳嗽、發熱1月，有多種自免符合以下條件之一，可考慮為微生物學診斷依據氣管吸引物或合格痰鏡檢見菌絲，且培養≥2次同樣真菌BALF鏡檢見菌絲，培養出同樣真菌。BALF或合格痰鏡檢發現新生隱球菌。血、胸水等無菌體液鏡檢、細胞學和培養檢出真菌微生物學檢查（1）符合以下條件之一，可考慮為微生物學診斷依據微生物學檢查（1）符合以下條件之一，可考慮為微生物學診斷依據乳膠凝集法隱球菌莢膜多糖抗原陽性血清1,3--D葡聚糖抗原檢測（G試驗）陽性血清半乳甘露聚糖抗原檢測（GM試驗）連續2次陽性。微生物學檢查（2）符合以下條件之一，可考慮為微生物學診斷依據微生物學檢查（2）霉菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學法檢出菌絲或球形體，并發現伴有相應的肺組織損害。肺組織標本、胸液或血液霉菌培養陽性。酵母菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學法檢出酵母菌和（或）假菌絲。肺組織標本、胸液或血液酵母菌培養陽性，或經鏡檢發現隱球菌。肺組織標本、痰液或支氣管肺泡灌洗液中發現肺孢子菌包囊、滋養體或囊內小體。組織病理學（確診）霉菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學法檢出菌絲或球形體，并發診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診擬診確診宿主因素臨床特征+組織侵入證據+真菌學+至少符合1項宿主因素，1項主要或2項次要臨床特征和下列1項組織病理學或微生物學依據1.霉菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學法檢出菌絲或球形體，并發現伴有相應的肺組織損害。肺組織標本、胸液或血液霉菌培養陽性。2.酵母菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學法檢出酵母菌和（或）假菌絲。肺組織標本、胸液或血液酵母菌培養陽性，或經鏡檢發現隱球菌。3.肺組織標本、痰液或支氣管肺泡灌洗液中發現肺孢子菌包囊、滋養體或囊內小體。確診宿主臨床+組織侵入證據+真菌學+至少符合1項宿主因素，宿主因素臨床診斷臨床特征+真菌學+至少符合1項宿主因素，1項主要或2項次要臨床特征

和1項微生物學檢查依據（無組織學依據）宿主臨床診斷臨床+真菌學+至少符合1項宿主因素擬診宿主因素臨床特征+真菌學或至少符合1項宿主因素，1項主要或2項次要臨床特征擬診宿主臨床+真菌學或至少符合1項宿主因素，1項主要或2項注：＊原發性者可無宿主因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養陽性（除外肺孢子菌）診斷IPFI的三個級別注：＊原發性者可無宿主因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養陽性侵襲性真菌感染(IFI)的治療藥物侵襲性真菌感染(IFI)的治療藥物抗真菌藥作用機制米卡芬凈卡泊芬凈阻斷細胞1,3-β-D-葡聚糖的合成兩性霉素B與細胞膜上的麥角醇結合、破壞細胞膜通透性

伏立、伊曲、酮、

氟康唑阻斷細胞色素P450的催化下生成14-α-去甲基羊毛醇阻斷麥角醇的合成

5-FC阻止DNA和蛋白質的合成核酸合成DNA合成羊毛甾醇麥角醇RNA合成蛋白質合成細胞壁細胞膜抗真菌藥作用機制米卡芬凈兩性霉素B伏立、伊曲、酮、氟康唑肺部真菌病診斷和治療課件兩性霉素B抗菌譜廣：念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌、酵母菌、皮炎

芽生菌、球孢子菌屬等有效；部分土曲霉天然耐藥；皮膚和毛發癬菌通常耐藥。

作用強，耐藥相對較低，是侵襲性真菌感染的標準治療藥物兩性霉素B藥代動力學特點幾乎不被腸道吸收，肌內注射吸收不規則，靜脈給藥較為理想。藥物分布：藥物組織濃度最高者為腎，其余依次遞減為肝、脾、腎上腺、肺、甲狀腺、心、骨骼肌、胰腺、腦和骨在胸水、腹水和滑膜液中藥物濃度為同期血藥濃度的1/2。藥代動力學特點幾乎不被腸道吸收，肌內注射吸收不規則，靜脈給藥38兩性霉素B-不良反應腎臟

低鉀血癥惡性高熱、寒戰頭痛等胃腸道肝臟血液系統心血管系統神經系統過敏性休克、皮疹等變態反應偶有發生注射部位可發生血栓性靜脈炎，外用可有局部刺激38兩性霉素B-不良反應39兩性霉素B－用藥須知當血尿素氮和肌酐值升高具有臨床意義時，要考慮停藥或減少劑量。當一個療程的總劑量大于5g時可引起永久性的腎功能損害。39兩性霉素B－用藥須知肝腎功能不全患者肝功能不全患者慎用，嚴重肝病患者禁用腎功能不全時的劑量調整：肝腎功能不全患者肝功能不全患者慎用，嚴重肝病患者禁用兩性霉素B—用藥須知5%GS溶解，避光輸注，輸注時間6-8h避免與其他腎毒性藥物合用與洋地黃類藥物合用時警惕洋地黃毒性反應,用藥前給予小劑量（2至5mg）腎上腺皮質激素以減輕反應靜脈滴注時可在液體加入肝素或間隔1至2日給藥一次，以減少局部血栓性靜脈炎的發生；同時應避免藥液外漏導致局部刺激。

兩性霉素B—用藥須知5%GS溶解，避光輸注，輸注時間6-8h兩性霉素B劑型改進兩性霉素B脂質體—L-AmB兩性霉素B脂質復合物—ABLC兩性霉素B膠體分散體—ABCD適應癥：（1）IFI的經驗及確診治療。（2）無法耐受兩性霉素的患者。（3）腎功能嚴重損害不能使用兩性霉素B常規制劑的患者。兩性霉素B劑型改進兩性霉素B脂質體—L-AmB三唑類藥物三唑類藥物三唑類藥物抗菌活性比較三唑類藥物抗菌活性比較三唑類藥物藥代動力學比較三唑類藥物藥代動力學比較棘白菌素類卡泊芬凈米卡芬凈阿尼芬凈棘白菌素類卡泊芬凈米卡芬凈阿尼芬凈棘白菌素類—指南推薦2009IDSA念珠菌病診治指南中心粒細胞減少的念珠菌菌血癥患者首選（A-Ⅱ）三唑類藥物接觸史時首選棘白菌素類—指南推薦2009IDSA念珠菌病診治指南中心粒細棘白菌素類抗菌譜對念珠菌、曲霉菌表現出良好抗菌活性，對新型隱球菌無效，對接合菌無效。棘白菌素類抗菌譜對念珠菌、曲霉菌表現出良好抗菌活性，對新型隱棘白菌素類藥物—不良反應相對安全，不良反應較輕微1、靜脈炎

最常見不良反應（＞10%）2、中樞神經系統可見頭暈、頭痛（＞10%）3、代謝/內分泌可見低鉀、低鈣、低鎂4、呼吸系統有罕見肺水腫、肺栓塞的報道5、胃腸道6、肝臟7、皮疹等棘白菌素類藥物—不良反應相對安全，不良反應較輕微棘白菌素類—用藥須知腦脊液和尿液中沒有藥物卡泊芬凈與環孢素合用時，卡泊芬凈藥物濃度升高，曲線下面積增加約35%卡泊芬凈與他克莫司合用時，卡泊芬凈血藥濃度下降26%與卡馬西平、地塞米松、奈非那韋、苯妥英、利福平合用時，增加卡泊芬凈維持劑量至70mg/d棘白菌素類—用藥須知腦脊液和尿液中沒有藥物5-氟胞嘧啶抗菌譜

對念珠菌、球擬酵母菌、隱球菌及地絲菌具有較高的抗菌活性，對部分曲菌、著色真菌、芽生菌、分枝芽孢菌等也有一定抗菌活性。對其它真菌和細菌作用較差。阻斷核酸合成，低濃度抑菌，高濃度殺菌。單用易耐藥，通常與其他藥物聯合使用。與兩性霉素B具有協同作用。5-氟胞嘧啶抗菌譜對念珠菌、球擬酵母菌、隱球菌及地絲菌具5-氟胞嘧啶—不良反應骨髓抑制白細胞或血小板減少肝損害AST、ALT升高腎損害胃腸道反應惡心、嘔吐等中樞神經系統可見一過性神經、精神異常5-氟胞嘧啶—不良反應骨髓抑制白細胞或血小板減少聯合用藥優點：1、機制和靶位不同藥物，可能有協同相加效應。2、抗真菌譜不同藥物聯合，產生更廣的抗菌譜。3、減少產生繼發耐藥的機制。4、減少毒性較大藥物劑量，降低藥物不良反應發

生率。聯合用藥優點：

臨床處理程序與策略臨床處理程序與策略IPFI的臨床處理程序原發性IPFI:多見于社區獲得性感染，宿主可以沒有真菌感染的危險因素，臨床過程相對緩和，兇險程度較低，臨床處理要求盡可能確診后選擇治療（確診治療）。繼發性IPFI:多為醫院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過程急驟和兇險，需綜合分析和判斷，及時行擬診治療（經驗治療）或臨床診斷治療。根據危險因素、病情嚴重程度與緩急推薦處理程序見圖1。 IPFI的臨床處理程序原發性IPFI:多見于社區獲得性感染，IPFI的臨床處理程序IPFI的臨床處理程序臨床診斷治療擬診治療靶向預防一般預防確診治療IPFI防治策略臨床診斷治療擬診治療靶向預防一般預防確診治療IPFI防治策略

常見的IPFI支氣管-肺念珠菌病侵襲性肺曲霉病肺隱球菌病肺毛霉病肺孢子菌肺炎常見的IPFI支氣管-肺念珠菌病支氣管-肺念珠菌病非白念增多，在免疫低下者中尤明顯。非白念珠菌對氟康唑的耐藥率有上升趨勢。各種念珠菌感染的推薦治療用藥參見表2。療程視治療反應而定，要求肺部病灶基本吸收方能停藥。重癥聯合用藥：氟康唑+兩性霉素B，卡泊芬凈+氟康唑，兩性霉素B+5-氟胞嘧啶。支氣管-肺念珠菌病非白念增多，在免疫低下者中尤明顯。

常見念珠菌體外敏感性評估S=敏感S-DD=劑量依賴敏感I=中介R=耐藥

常見念珠菌體外敏感性評估S=敏念珠菌高危因素相應臨床表現痰培養白念血培養白念可以確診念珠菌肺炎并念珠菌血癥

使用廣譜抗生素使用中心靜脈導管疑診血流感染表現不典型的臨床表現往往是念珠菌感染的典型表現念珠菌高危因素可以確診念珠菌肺炎并念珠菌血癥2008美國感染性疾病學會：

侵襲性肺曲霉病的治療建議2008美國感染性疾病學會：

侵襲性肺曲霉病的治療建議《熱病》桑福德抗微生物治療指南（38版）《熱病》桑福德抗微生物治療指南（38版）隱球菌病-免疫健全者無癥狀，僅有呼吸道定植：不需治療（AII）存在肺部隱球菌病，同時存在播散的風險、神經系統癥狀或血清隱球菌抗原陽性：腰穿檢查！（AI）僅有肺部隱球菌病：初始氟康唑400mg/d，臨床改善后減量至200mg/d，總療程6月（AII）；或伊曲康唑400mg/d*6月（BII）肺部大塊型病變或對藥物治療耐藥：手術切除（CIII）隱球菌病-免疫健全者無癥狀，僅有呼吸道定植：不需治療（AII隱球菌病-免疫缺陷/健全者播散性或CNS病變兩性霉素B0.7-1.0mg/(kg?d)聯合氟胞嘧啶100mg/(kg?d)治療2周，其后予氟康唑或伊曲康唑（400mg/d）治療8-10周（AⅠ），維持治療6～12月顱內壓增高患者，若CT或磁共振成像（MRI）未發現明確的腦實質占位，建議行腦脊液引流（AⅡ），亦可行反復腰椎穿刺、腰椎引流、腦室腹腔分流、臨時性側腦室造瘺及甘露醇治療（AⅢ）隱球菌病-免疫缺陷/健全者播散性或CNS病變兩性霉素B0.肺毛霉菌病推薦兩性霉素B脂質體3-4mg/kg/d靜滴泊沙康唑200mgpotid兩性霉素B脂質體聯合泊沙康唑累及皮膚、鼻竇、眼眶、顱腦者可考慮手術切除病灶、清除壞死，降低真菌負荷肺毛霉菌病推薦兩性霉素B脂質體3-4mg/kg/d靜滴肺孢子菌病復方新諾明（SMZ18.75-25mg/kg，TMP3.75-5mg/kgQ6H2-3周）磺胺過敏者：伯氯喹30mg/d+克林霉素600mgtid或噴他脒4mg/kgigttqd重癥可聯合棘白類中重度和伴有低氧血癥者可激素輔助肺孢子菌病復方新諾明（SMZ18.75-25mg/kg，抗真菌感染防治策略WisonLS,etal.ValueinHealth.2005;5:26-34抗真菌感染防治策略WisonLS,etal.Valu謝謝！謝謝！PPT制作思路及技巧70PPT制作思路及技巧70調研后，發現大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結構問題制作技巧問題輔助呈現問題71調研后，發現大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現72學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理PPT內容邏輯化基本格式73PPT的邏輯性PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理73PPT的邏PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案74PPT的邏輯性PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案74PPT的邏討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領導都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關鍵詞和對公司的印象。75PPT的邏輯性討論：小要求：75PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結構呢？76PPT的邏輯性PPT：76PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考77PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發現學員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現問題‘5、初學者，什么都需要；……根據大多數學員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設計3、部分技巧相應的方法：1、查找合適的案例2、學會相應的方法3、設計講的思路和順序122378PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發現學員工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業務情況客戶維護情況內部管理情況3如何達到的方法匯總相關業務數據匯總14年的相關客戶信息并分類匯總14年的內部人員配置及管理情況79PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業務情況3金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規則一：主論點對分論點進行概括規則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規則三：同一組的論點必須屬于同一范疇80PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三角工具81PPT的邏輯性金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三時間工具舉例14年業務節節高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關鍵詞試試看！82PPT的邏輯性時間工具舉例14年業務節節高升主題+時間工具關鍵詞試試看地點工具14年業務節節高升南區、北區、東區今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關鍵詞試試看！83舉例PPT的邏輯性地點工具14年業務節節高升主題+地點工具關鍵詞試試看！83舉三角工具14年業務節節高升新產品、老產品、創新產品今天的工作安排緊湊飽和年度總結、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關鍵詞試試看！84舉例PPT的邏輯性三角工具14年業務節節高升主題+三角工具關鍵詞試試看！84舉PPT內容完整的基本格式總分總85PPT的邏輯性PPT內容完整的基本格式總分總85PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱86PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱8PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計如何排版87PPT的美觀性PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計87PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底88PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底88PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫89PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；設計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設計感或藝術感；圖片內容要盡可能和主題相關，或者接近，避免毫無關聯的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設計（如母版有統一的風格頁面，可在其對應的母版頁覆蓋一個背景框）。90關鍵頁設計封面PPT的美觀性封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；90關鍵①簡單圖文型②多圖型設計③設計感風范④PNG圖片型123491關鍵頁設計封面PPT的美觀性①簡單圖文型123491關鍵頁設計封面PPT的美觀性92關鍵頁設計封面PPT的美觀性92關鍵頁設計封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息93關鍵頁設計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息93關鍵封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設計封底太麻煩，可以為自己精心設計一個通用的封底。94關鍵頁設計封底PPT的美觀性封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；94關鍵頁設4①左右圖文型②簡單設計型③win8風格型④藝術設計型12395關鍵頁設計封底PPT的美觀性4①左右圖文型12395關鍵頁設計封底PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄96關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄96關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀傳統型目錄圖文型目錄圖表型目錄創意型目錄97關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統型目錄圖文型目錄圖表型目錄創意型目錄97關鍵頁設計傳統型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。98關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。98關鍵頁設計圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創意。99關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創意。99關鍵頁設計圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創意。100關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創意。100關鍵頁設計創意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。101關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性創意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。101關鍵頁設計目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當中。方法一：頁面標識放在大色塊中。102關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標方法二：以邊角點綴的形式呈現頁面標識。103關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現頁面標識。103關鍵頁設計方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。104關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。104關鍵頁設計PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數，因此必須在母版中設計頁碼，設計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應位置就可以了。105關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數，因此必須在母版中設計頁碼1062章節名稱1頁面標識3章節內容4頁碼關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性1062章節名稱1頁面標識3章節內容4頁碼關鍵頁設計過107一個PPT中往往包含多個部分，在不同內容之間如果沒有過渡頁,，則內容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當的過渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統一；過渡頁的設計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當前課題進度；獨立設計的過渡頁，最好能夠展示該章節的內容提綱。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性107一個PPT中往往包含多個部分，在不同內容之間如果沒有過108123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性108123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；關鍵頁設計1091一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1091一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計標110標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網站的導航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當前內容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風格的體現，設計要點如下：各章節共同部分在母版中“Office主題”上設置，具體章節標題根據需要選擇是否在母版中設置；如果PPT課件邏輯層次較多，標題欄至少要設計兩級標題；標題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設計感或商務風格；標題欄上相同級別標題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性110標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內容頁，都1111傳統型標題欄，微創新（如圓點、二級標題位置）；3網頁導航式的標題欄。2一級標題獨立背景式設計的標題欄；關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1111傳統型標題欄，微創新（如圓點、二級標題位置）；3網頁112關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性112關鍵頁設計標題欄PPT的美觀性113請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標題欄113請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁114如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性114如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素115如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現母版設計的頁面。母版設計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性115如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；116邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性116邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性117模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性117模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素118左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性118左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PP119PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計單個對象的組合設計多個對象的組合設計119PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計1.1基本縮放的“按字母”發送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動畫一般運用在封面的主標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.1基本縮放的“按字母”發送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發送效果飛入動畫平滑結束自頂部飛入平滑結束自右上部飛入平滑結束自左側飛入平滑結束自右側飛入以上動畫一般運用在封面的副標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發送效果飛入動畫平滑結1.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發送效果飛入動畫彈性結束自頂部飛入彈性結束自右上部飛入彈性結束自左側飛入彈性結束自右側飛入以上動畫一般運用在內容頁的標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發送效果飛入動畫彈性結1.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用在教學演示上PPT的動畫設計1.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”中的相應設置。打字機（非顏色打字機）“出現”動畫設置按字母順序播放，就有了類似于打字機的效果。優雅的漂移“動作路徑”動畫設置按字母順序播放，再設置平滑開始和彈性結束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。曲線向上的逐字展現“曲線向上”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。請思考以上各種動畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動畫設計另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖片或大段文字PPT的動畫設計2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮小”要點消失點在“對象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動翻轉”，期間1.1s，重復直至幻燈片結尾。PPT的動畫設計2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為核心的圖片動畫效果，點擊欄目條觀看：PPT的動畫設計彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。同一個對象不同動作的時間關系（執行前后、延遲時間、動作長短、循環次數）是我們學習的重點和關鍵。經過上述多個案例，我們可以發現：簡單的公式是：復雜動作=單純動作+時間處理PPT的動畫設計不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。經過129請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。129請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。要點總結內容不在多，貴在精準；色彩不在多，貴在和諧；動畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大130要點總結內容不在多，貴在精準；文字要少公式要少侵襲性肺真菌病診斷和治療中南大學湘雅三醫院呼吸內科劉純侵襲性肺真菌病診斷和治療中南大學湘雅三醫院呼吸內科真菌定義

單細胞或多細胞構成的一種真核細胞型微生物；組成：細胞壁、細胞膜、細胞核、核膜、核仁、

染色體。靠寄生或腐生生存；

有性或無性繁殖；

真菌定義單細胞或多細胞構成的一種真核細胞型微生物；組成：真菌分類真菌霉菌雙相真菌皮膚癬菌酵母菌隱球菌毛孢子菌念珠菌組織胞漿菌芽生菌孢子絲菌球孢子菌鐮刀菌結合菌曲霉發癬菌小孢子菌表皮癬菌白念珠菌熱帶念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌黃曲霉黑曲霉構槽曲霉土曲霉真菌分類真菌霉菌雙相真菌皮膚癬菌酵母菌隱球菌組織胞漿菌鐮刀菌真菌病指伴宿主因素和免疫功能受損的深部真菌感染，在臨床上較為常見。淺部深部皮膚、粘膜指甲、毛發皮下組織：孢子絲菌病、著色真菌病、足菌腫等原發性：免疫功能正常，有或無臨床癥狀的深部真菌感染繼發性：真菌病指伴宿主因素和免疫功能受損的深部真菌感染，在臨床上易混淆的概念肺真菌病：真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支氣管真菌性炎癥或其他相關病變（寄生、過敏或毒素中毒），也可累及胸膜或縱隔。真菌性肺炎（或支氣管炎）：指真菌感染而引起肺（或支氣管）以炎癥為主的疾病。易混淆的概念肺真菌病：真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支氣管真易混淆的概念侵襲性肺真菌病：真菌直接侵犯（非寄生、過敏或毒素中毒）肺或支氣管引起的急、慢性組織病理損害所導致的臨床疾病。播散性肺真菌病：指侵襲性肺真菌病擴散和累及肺外器官，或發生真菌血癥。易混淆的概念侵襲性肺真菌病：真菌直接侵犯（非寄生、過敏或毒素侵襲性肺真菌感染（IPFI）IPFI是不包括真菌寄生和過敏性所致的支氣管肺部真菌感染引起IPFI常見真菌主要是念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、接合菌（主要是毛霉）和肺孢子菌等。侵襲性肺真菌感染（IPFI）IPFI是不包括真菌寄生和過敏性

中華醫學雜志2003；83（5）病例來源：北京協和醫院感染科病房真菌感染總例數149人，其中134例SFI我國真菌感染發病情況變化趨勢中華醫學雜志2003；83（5）病例來源：北京協和各種念珠菌感染所占的比例各種念珠菌感染所占的比例念珠菌感染為主白念珠菌為主，呈下降趨勢非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升曲霉感染的比例逐年上升，死亡率增加隱球菌感染比例上升同一個體內可能發生兩種或兩種以上的真菌感染產生對氟康唑、二性霉素B的耐藥菌株，并有增加的趨勢。真菌致病菌種的變遷特點念珠菌感染為主真菌致病菌種的變遷特點IPFI診斷IPFI診斷臨床表現不典型，為基礎疾病或藥物治療掩蓋或混淆合格標本獲取不易繼發性感染常呈雙重或復合菌感染，難以定主次實驗室檢查手段有限結果的評判困難，難以確定病原性診斷困難臨床表現不典型，為基礎疾病或藥物治療掩蓋或混淆診斷困難侵襲性肺部真菌感染的診斷宿主因素臨床特征微生物學組織病理診斷IPFI要充分結合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染和類似臨床表現的肺部疾病；分為確診、臨床診斷及擬診三個級別++侵襲性肺部真菌感染的診斷宿主臨床微生物學診斷IPFI宿主因素外周血中性粒細胞減少：中性粒細胞計數＜0.5×10^9/L,且持續>10d；體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一：①之前60d內出現過持續的中性粒細胞減少（>10d）；②之前30d內曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌感染病史；④患有艾滋病；⑤存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；⑥持續應用全身類固醇激素3周以上；⑦有慢性基礎疾病，或外傷、手術后長期住ICU，長期使用機械通氣，體內留置導管，全胃腸外營養和長期使用廣譜抗生素治療等。宿主因素外周血中性粒細胞減少：臨床特征主要特征：⑴侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學特征：早期出現胸膜下密度增高的結節實變影，數天后病灶周圍可出現暈輪征，約1015d后肺實變區液化、壞死，出現空腔陰影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學特征：兩肺出現毛玻璃樣肺間質病變征象，伴有低氧血癥。次要特征：⑴肺部感染的癥狀和體征；(2)影像學出現新的肺部浸潤影；(3)持續發熱96h，經積極的抗菌治療無效。臨床特征主要特征：胸部CT表現的演變Caillotetal.JClinOncol2001;19:253-9侵入性肺曲霉病（IPA）的特征暈輪征實變新月征D10-20D5-10D0-5胸部CT表現的演變Caillotetal.JClin侵襲型肺曲菌病演變早期胸膜下結節，伴有暈征，數天后壞死出現空氣半月征侵襲型肺曲菌病演變早期胸膜下結節，伴有暈征，數天后壞死出現空侵襲型肺曲菌病M，40歲，AIDS病史，細支氣管受累：樹芽征，治療前后對比侵襲型肺曲菌病M，40歲，AIDS病史，細支氣管受累：樹芽征PCP典型病例三個月前八月3日八月6日八月20日，用磺胺10天及17、25天女性，31歲，因面部紅斑6年，反復雙下肢水腫10月，咳嗽、氣促5天，發熱1天入院PCP典型病例三個月前八月3日八月6日八月20日，

密度高、界限相對清、支氣管充氣征陽性、以胸膜為基底肺念珠菌病密度高、界限相對清、支氣管充氣征陽性、以胸膜為基底肺念珠菌Candidaalbicansinfectionina28-year-oldmanwithacutemyeloidleukemiaandhematopoieticstemcelltransplant.FranquetTetal.Radiology2005;236:332-337Candidaalbicansinfectionin肺隱球菌感染M，18歲，體檢發現肺部病變，既往體健。WBC、ESR、CRP、HIV、血管炎三項、G試驗陰性。肺穿活檢證實。肺隱球菌感染M，18歲，體檢發現肺部病變，既往體健。WBC、肺毛霉病：實變伴中心壞死或空洞形成RevIberoamMicol2002;19:52-56EuropeanJournalofRadiology51(2004)130–138肺毛霉病：實變伴中心壞死或空洞形成RevIberoamM毛霉菌肺膿腫治療后復查F，40歲，咳嗽、發熱1月，有多種自免疾病，服用激素，WBC、ESR、CRP升高，兩性霉素B治療后好轉。

毛霉菌肺膿腫治療后復查F，40歲，咳嗽、發熱1月，有多種自免符合以下條件之一，可考慮為微生物學診斷依據氣管吸引物或合格痰鏡檢見菌絲，且培養≥2次同樣真菌BALF鏡檢見菌絲，培養出同樣真菌。BALF或合格痰鏡檢發現新生隱球菌。血、胸水等無菌體液鏡檢、細胞學和培養檢出真菌微生物學檢查（1）符合以下條件之一，可考慮為微生物學診斷依據微生物學檢查（1）符合以下條件之一，可考慮為微生物學診斷依據乳膠凝集法隱球菌莢膜多糖抗原陽性血清1,3--D葡聚糖抗原檢測（G試驗）陽性血清半乳甘露聚糖抗原檢測（GM試驗）連續2次陽性。微生物學檢查（2）符合以下條件之一，可考慮為微生物學診斷依據微生物學檢查（2）霉菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學法檢出菌絲或球形體，并發現伴有相應的肺組織損害。肺組織標本、胸液或血液霉菌培養陽性。酵母菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學法檢出酵母菌和（或）假菌絲。肺組織標本、胸液或血液酵母菌培養陽性，或經鏡檢發現隱球菌。肺組織標本、痰液或支氣管肺泡灌洗液中發現肺孢子菌包囊、滋養體或囊內小體。組織病理學（確診）霉菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學法檢出菌絲或球形體，并發診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診擬診確診宿主因素臨床特征+組織侵入證據+真菌學+至少符合1項宿主因素，1項主要或2項次要臨床特征和下列1項組織病理學或微生物學依據1.霉菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學法檢出菌絲或球形體，并發現伴有相應的肺組織損害。肺組織標本、胸液或血液霉菌培養陽性。2.酵母菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學法檢出酵母菌和（或）假菌絲。肺組織標本、胸液或血液酵母菌培養陽性，或經鏡檢發現隱球菌。3.肺組織標本、痰液或支氣管肺泡灌洗液中發現肺孢子菌包囊、滋養體或囊內小體。確診宿主臨床+組織侵入證據+真菌學+至少符合1項宿主因素，宿主因素臨床診斷臨床特征+真菌學+至少符合1項宿主因素，1項主要或2項次要臨床特征

和1項微生物學檢查依據（無組織學依據）宿主臨床診斷臨床+真菌學+至少符合1項宿主因素擬診宿主因素臨床特征+真菌學或至少符合1項宿主因素，1項主要或2項次要臨床特征擬診宿主臨床+真菌學或至少符合1項宿主因素，1項主要或2項注：＊原發性者可無宿主因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養陽性（除外肺孢子菌）診斷IPFI的三個級別注：＊原發性者可無宿主因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養陽性侵襲性真菌感染(IFI)的治療藥物侵襲性真菌感染(IFI)的治療藥物抗真菌藥作用機制米卡芬凈卡泊芬凈阻斷細胞1,3-β-D-葡聚糖的合成兩性霉素B與細胞膜上的麥角醇結合、破壞細胞膜通透性

伏立、伊曲、酮、

氟康唑阻斷細胞色素P450的催化下生成14-α-去甲基羊毛醇阻斷麥角醇的合成

5-FC阻止DNA和蛋白質的合成核酸合成DNA合成羊毛甾醇麥角醇RNA合成蛋白質合成細胞壁細胞膜抗真菌藥作用機制米卡芬凈兩性霉素B伏立、伊曲、酮、氟康唑肺部真菌病診斷和治療課件兩性霉素B抗菌譜廣：念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌、酵母菌、皮炎

芽生菌、球孢子菌屬等有效；部分土曲霉天然耐藥；皮膚和毛發癬菌通常耐藥。

作用強，耐藥相對較低，是侵襲性真菌感染的標準治療藥物兩性霉素B藥代動力學特點幾乎不被腸道吸收，肌內注射吸收不規則，靜脈給藥較為理想。藥物分布：藥物組織濃度最高者為腎，其余依次遞減為肝、脾、腎上腺、肺、甲狀腺、心、骨骼肌、胰腺、腦和骨在胸水、腹水和滑膜液中藥物濃度為同期血藥濃度的1/2。藥代動力學特點幾乎不被腸道吸收，肌內注射吸收不規則，靜脈給藥168兩性霉素B-不良反應腎臟

低鉀血癥惡性高熱、寒戰頭痛等胃腸道肝臟血液系統心血管系統神經系統過敏性休克、皮疹等變態反應偶有發生注射部位可發生血栓性靜脈炎，外用可有局部刺激38兩性霉素B-不良反應169兩性霉素B－用藥須知當血尿素氮和肌酐值升高具有臨床意義時，要考慮停藥或減少劑量。當一個療程的總劑量大于5g時可引起永久性的腎功能損害。39兩性霉素B－用藥須知肝腎功能不全患者肝功能不全患者慎用，嚴重肝病患者禁用腎功能不全時的劑量調整：肝腎功能不全患者肝功能不全患者慎用，嚴重肝病患者禁用兩性霉素B—用藥須知5%GS溶解，避光輸注，輸注時間6-8h避免與其他腎毒性藥物合用與洋地黃類藥物合用時警惕洋地黃毒性反應,用藥前給予小劑量（2至5mg）腎上腺皮質激素以減輕反應靜脈滴注時可在液體加入肝素或間隔1至2日給藥一次，以減少局部血栓性靜脈炎的發生；同時應避免藥液外漏導致局部刺激。

兩性霉素B—用藥須知5%GS溶解，避光輸注，輸注時間6-8h兩性霉素B劑型改進兩性霉素B脂質體—L-AmB兩性霉素B脂質復合物—ABLC兩性霉素B膠體分散體—ABCD適應癥：（1）IFI的經驗及確診治療。（2）無法耐受兩性霉素的患者。（3）腎功能嚴重損害不能使用兩性霉素B常規制劑的患者。兩性霉素B劑型改進兩性霉素B脂質體—L-AmB三唑類藥物三唑類藥物三唑類藥物抗菌活性比較三唑類藥物抗菌活性比較三唑類藥物藥代動力學比較三唑類藥物藥代動力學比較棘白菌素類卡泊芬凈米卡芬凈阿尼芬凈棘白菌素類卡泊芬凈米卡芬凈阿尼芬凈棘白菌素類—指南推薦2009IDSA念珠菌病診治指南中心粒細胞減少的念珠菌菌血癥患者首選（A-Ⅱ）三唑類藥物接觸史時首選棘白菌素類—指南推薦2009IDSA念珠菌病診治指南中心粒細棘白菌素類抗菌譜對念珠菌、曲霉菌表現出良好抗菌活性，對新型隱球菌無效，對接合菌無效。棘白菌素類抗菌譜對念珠菌、曲霉菌表現出良好抗菌活性，對新型隱棘白菌素類藥物—不良反應相對安全，不良反應較輕微1、靜脈炎

最常見不良反應（＞10%）2、中樞神經系統可見頭暈、頭痛（＞10%）3、代謝/內分泌可見低鉀、低鈣、低鎂4、呼吸系統有罕見肺水腫、肺栓塞的報道5、胃腸道6、肝臟7、皮疹等棘白菌素類藥物—不良反應相對安全，不良反應較輕微棘白菌素類—用藥須知腦脊液和尿液中沒有藥物卡泊芬凈與環孢素合用時，卡泊芬凈藥物濃度升高，曲線下面積增加約35%卡泊芬凈與他克莫司合用時，卡泊芬凈血藥濃度下降26%與卡馬西平、地塞米松、奈非那韋、苯妥英、利福平合用時，增加卡泊芬凈維持劑量至70mg/d棘白菌素類—用藥須知腦脊液和尿液中沒有藥物5-氟胞嘧啶抗菌譜

對念珠菌、球擬酵母菌、隱球菌及地絲菌具有較高的抗菌活性，對部分曲菌、著色真菌、芽生菌、分枝芽孢菌等也有一定抗菌活性。對其它真菌和細菌作用較差。阻斷核酸合成，低濃度抑菌，高濃度殺菌。單用易耐藥，通常與其他藥物聯合使用。與兩性霉素B具有協同作用。5-氟胞嘧啶抗菌譜對念珠菌、球擬酵母菌、隱球菌及地絲菌具5-氟胞嘧啶—不良反應骨髓抑制白細胞或血小板減少肝損害AST、ALT升高腎損害胃腸道反應惡心、嘔吐等中樞神經系統可見一過性神經、精神異常5-氟胞嘧啶—不良反應骨髓抑制白細胞或血小板減少聯合用藥優點：1、機制和靶位不同藥物，可能有協同相加效應。2、抗真菌譜不同藥物聯合，產生更廣的抗菌譜。3、減少產生繼發耐藥的機制。4、減少毒性較大藥物劑量，降低藥物不良反應發

生率。聯合用藥優點：

臨床處理程序與策略臨床處理程序與策略IPFI的臨床處理程序原發性IPFI:多見于社區獲得性感染，宿主可以沒有真菌感染的危險因素，臨床過程相對緩和，兇險程度較低，臨床處理要求盡可能確診后選擇治療（確診治療）。繼發性IPFI:多為醫院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過程急驟和兇險，需綜合分析和判斷，及時行擬診治療（經驗治療）或臨床診斷治療。根據危險因素、病情嚴重程度與緩急推薦處理程序見圖1。 IPFI的臨床處理程序原發性IPFI:多見于社區獲得性感染，IPFI的臨床處理程序IPFI的臨床處理程序臨床診斷治療擬診治療靶向預防一般預防確診治療IPFI防治策略臨床診斷治療擬診治療靶向預防一般預防確診治療IPFI防治策略

常見的IPFI支氣管-肺念珠菌病侵襲性肺曲霉病肺隱球菌病肺毛霉病肺孢子菌肺炎常見的IPFI支氣管-肺念珠菌病支氣管-肺念珠菌病非白念增多，在免疫低下者中尤明顯。非白念珠菌對氟康唑的耐藥率有上升趨勢。各種念珠菌感染的推薦治療用藥參見表2。療程視治療反應而定，要求肺部病灶基本吸收方能停藥。重癥聯合用藥：氟康唑+兩性霉素B，卡泊芬凈+氟康唑，兩性霉素B+5-氟胞嘧啶。支氣管-肺念珠菌病非白念增多，在免疫低下者中尤明顯。

常見念珠菌體外敏感性評估S=敏感S-DD=劑量依賴敏感I=中介R=耐藥

常見念珠菌體外敏感性評估S=敏念珠菌高危因素相應臨床表現痰培養白念血培養白念可以確診念珠菌肺炎并念珠菌血癥

使用廣譜抗生素使用中心靜脈導管疑診血流感染表現不典型的臨床表現往往是念珠菌感染的典型表現念珠菌高危因素可以確診念珠菌肺炎并念珠菌血癥2008美國感染性疾病學會：

侵襲性肺曲霉病的治療建議2008美國感染性疾病學會：

侵襲性肺曲霉病的治療建議《熱病》桑福德抗微生物治療指南（38版）《熱病》桑福德抗微生物治療指南（38版）隱球菌病-免疫健全者無癥狀，僅有呼吸道定植：不需治療（AII）存在肺部隱球菌病，同時存在播散的風險、神經系統癥狀或血清隱球菌抗原陽性：腰穿檢查！（AI）僅有肺部隱球菌病：初始氟康唑400mg/d，臨床改善后減量至200mg/d，總療程6月（AII）；或伊曲康唑400mg/d*6月（BII）肺部大塊型病變或對藥物治療耐藥：手術切除（CIII）隱球菌病-免疫健全者無癥狀，僅有呼吸道定植：不需治療（AII隱球菌病-免疫缺陷/健全者播散性或CNS病變兩性霉素B0.7-1.0mg/(kg?d)聯合氟胞嘧啶100mg/(kg?d)治療2周，其后予氟康唑或伊曲康唑（400mg/d）治療8-10周（AⅠ），維持治療6～12月顱內壓增高患者，若CT或磁共振成像（MRI）未發現明確的腦實質占位，建議行腦脊液引流（AⅡ），亦可行反復腰椎穿刺、腰椎引流、腦室腹腔分流、臨時性側腦室造瘺及甘露醇治療（AⅢ）隱球菌病-免疫缺陷/健全者播散性或CNS病變兩性霉素B0.肺毛霉菌病推薦兩性霉素B脂質體3-4mg/kg/d靜滴泊沙康唑200mgpotid兩性霉素B脂質體聯合泊沙康唑累及皮膚、鼻竇、眼眶、顱腦者可考慮手術切除病灶、清除壞死，降低真菌負荷肺毛霉菌病推薦兩性霉素B脂質體3-4mg/kg/d靜滴肺孢子菌病復方新諾明（SMZ18.75-25mg/kg，TMP3.75-5mg/kgQ6H2-3周）磺胺過敏者：伯氯喹30mg/d+克林霉素600mgtid或噴他脒4mg/kgigttqd重癥可聯合棘白類中重度和伴有低氧血癥者可激素輔助肺孢子菌病復方新諾明（SMZ18.75-25mg/kg，抗真菌感染防治策略WisonLS,etal.ValueinHealth.2005;5:26-34抗真菌感染防治策略WisonLS,etal.Valu謝謝！謝謝！PPT制作思路及技巧200PPT制作思路及技巧70調研后，發現大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結構問題制作技巧問題輔助呈現問題201調研后，發現大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現202學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理PPT內容邏輯化基本格式203PPT的邏輯性PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理73PPT的邏PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案204PPT的邏輯性PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案74PPT的邏討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領導都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關鍵詞和對公司的印象。205PPT的邏輯性討論：小要求：75PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結構呢？206PPT的邏輯性PPT：76PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考207PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發現學員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現問題‘5、初學者，什么都需要；……根據大多數學員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設計3、部分技巧相應的方法：1、查找合適的案例2、學會相應的方法3、設計講的思路和順序1223208PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發現學員工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業務情況客戶維護情況內部管理情況3如何達到的方法匯總相關業務數據匯總14年的相關客戶信息并分類匯總14年的內部人員配置及管理情況209PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業務情況3金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規則一：主論點對分論點進行概括規則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規則三：同一組的論點必須屬于同一范疇210PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三角工具211PPT的邏輯性金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三時間工具舉例14年業務節節高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關鍵詞試試看！212PPT的邏輯性時間工具舉例14年業務節節高升主題+時間工具關鍵詞試試看地點工具14年業務節節高升南區、北區、東區今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關鍵詞試試看！213舉例PPT的邏輯性地點工具14年業務節節高升主題+地點工具關鍵詞試試看！83舉三角工具14年業務節節高升新產品、老產品、創新產品今天的工作安排緊湊飽和年度總結、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關鍵詞試試看！214舉例PPT的邏輯性三角工具14年業務節節高升主題+三角工具關鍵詞試試看！84舉PPT內容完整的基本格式總分總215PPT的邏輯性PPT內容完整的基本格式總分總85PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱216PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱8PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計如何排版217PPT的美觀性PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計87PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底218PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底88PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫219PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；設計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設計感或藝術感；圖片內容要盡可能和主題相關，或者接近，避免毫無關聯的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設計（如母版有統一的風格頁面，可在其對應的母版頁覆蓋一個背景框）。220關鍵頁設計封面PPT的美觀性封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；90關鍵①簡單圖文型②多圖型設計③設計感風范④PNG圖片型1234221關鍵頁設計封面PPT的美觀性①簡單圖文型123491關鍵頁設計封面PPT的美觀性222關鍵頁設計封面PPT的美觀性92關鍵頁設計封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息223關鍵頁設計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息93關鍵封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設計封底太麻煩，可以為自己精心設計一個通用的封底。224關鍵頁設計封底PPT的美觀性封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；94關鍵頁設4①左右圖文型②簡單設計型③win8風格型④藝術設計型123225關鍵頁設計封底PPT的美觀性4①左右圖文型12395關鍵頁設計封底PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄226關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄96關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀傳統型目錄圖文型目錄圖表型目錄創意型目錄227關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統型目錄圖文型目錄圖表型目錄創意型目錄97關鍵頁設計傳統型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。228關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。98關鍵頁設計圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創意。229關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創意。99關鍵頁設計圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創意。230關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創意。100關鍵頁設計創意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。231關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性創意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。101關鍵頁設計目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當中。方法一：頁面標識放在大色塊中。232關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標方法二：以邊角點綴的形