護理病例討論護理病例討論討論安排1、相關知識的回顧與學習2、責任護士匯報病史提出主要護理措施及問題3、討論與補充4、護士長總結5、請護理部主任點評討論安排1、相關知識的回顧與學習護理病例討論目的提高護士用有效的護理措施為患者解決護理問題的能力.提高護士的綜合素質和專科水平.通過討論找出護理工作中的不足，制定可靠的護理措施提高護理人員的分析能力、判斷能力，使護理工作從形式待內涵得持續改進，從而提高護理人員學習的興趣的分析問題的能力，將被動學習轉換為主動學習，使以病人為中心的護理服務更個性化、人性化.護理病例討論目的提高護士用有效的護理措施為患者解決護理問題的認識掌握護理的相關知識。提高病人生活質量指導護士對病人護理措施的落實情況及健康教育解決該病人的護理難點，促進病人早日康復加強對膽囊癌病人術前術后護理的掌握認識掌握護理的相關知識。提高病人生活質量相關知識學習膽囊癌相關知識學習膽囊癌相關知識隨著環境污染、食品安全等問題的出現，現在社會的癌癥發病率在逐年提高，且正在趨于年輕化。膽囊癌是一種非常嚴重的消化道疾病，隨著病情發展會給患者帶來很多不適癥狀，膽汁是輔助人體消化的重要物質，而膽囊癌會降低膽汁質量，消化不良、暖氣、胃納減退、黃疸和體重減輕等都是膽囊癌臨床表現。可能會發生轉移和擴散，嚴重到威脅患者的生命安全。相關知識隨著環境污染、食品安全等問題的出現，現在社會的癌癥發相關知識

什么是膽囊癌呢？膽囊癌泛指原發于膽囊的惡性腫瘤。膽囊癌并不罕見，60歲以上女性好發，在中國西北地區發病率較高。惡性程度高、易早期轉移、難于早期發現、對化療藥物不敏感等特點因而術前確診為膽囊癌的患者，遠期療效差于肝癌及胰腺癌。相關知識什么是膽囊癌呢？相關知識——病因膽囊結石的慢性刺激是重要的致病因素單擊添加膽囊腺瘤、腺肌瘤單擊添加尚不清楚嗜油膩飲食者可增加患膽囊炎膽石癥的機會，故也就增加了患膽囊癌的可能性。亞硝酸基胺等致痛劑膽囊息肉有70%一90%的膽囊癌病人合并有膽囊炎膽石癥，這與膽囊炎膽石癥時造成的粘膜上皮發生反復損傷、修復、異型化，最后導致癌變有關。另外，膽石癥時有膽汁排空受阻。發生膽汁淤滯及細菌感染使膽酸轉化為致癌物質。這也是引發膽囊癌的病因。相關知識——病因膽囊結石的慢性刺激是重要的致病因素單擊添加膽相關知識——組織學分類及好發部位

腺癌鱗癌混合癌未分化癌膽囊體和底部相關知識——組織學分類及好發部位

腺癌鱗癌混合癌未分化癌膽囊相關知識——病理分期1976年Nevin將膽囊癌分為五期

Ⅲ期

Ⅱ期

Ⅳ期

Ⅴ期

Ⅰ期黏膜內原位癌侵犯膽囊壁全層侵犯黏膜和肌層侵犯或轉移至肝和其他內臟器官

侵犯膽囊壁全層和周圍淋巴結轉移相關知識——病理分期1976年Nevin將膽囊癌分為五期Ⅲ相關知識——轉移膽囊癌惡性程度甚高，生長快，轉移早且廣泛，以淋巴轉移多見，通常先累及膽囊周圍和門靜脈及膽總管淋巴結，然后轉移至胰頭部、腸系膜上動脈、肝動脈周圍淋巴結以及腹主動脈旁淋巴結。肝內轉移較多見，主要為直接侵犯或淋巴結轉移所致。相關知識——轉移相關知識

膽囊癌早期有哪些癥狀？畏寒、發熱：多出現于癌腫晚期，25.9%的病人出現發熱，并可有高熱持續不退。黃疸：由于癌腫的擴散，約有1/3～1/2患者出現黃疸。少數病人的黃疸為首發癥狀，多數黃疸出現在疼痛之后，黃疸呈持續性，進行性加重，少數病人表現為間歇性黃疸。黃疸往往在病程晚期出現，占36.5%，多由于癌組織侵犯膽管，引起惡性梗阻所致。同時伴有消瘦、乏力，甚至出現惡病質，皮膚粘膜黃染，伴難以治療的皮膚瘙癢。相關知識膽囊癌早期有哪些癥狀？相關知識

膽囊癌晚期有什么樣的癥狀？肝腫大癌灶位于左、右肝管匯合部或肝總管時，肝臟會出現腫大。脾腫大膽囊癌晚期出現膽汁性肝硬化而同時有門脈高壓時可出現脾臟腫大或腹壁靜脈曲張等。皮膚、鞏膜黃染這是膽囊癌最突出的體征，鞏膜黃染一般出現在病變早期，但隨著膽囊癌患者病情發展，阻塞情況的加重即可出現皮膚黃染，甚者皮膚可呈黃綠色，提示膽管阻塞情況嚴重。相關知識膽囊癌晚期有什么樣的癥狀？相關知識膽囊腫大對判斷腫瘤部位有幫助，一般上段膽管癌膽囊腫大不明顯，中段膽囊癌在體檢時可捫及腫大膽囊，而下段膽管癌則可捫及較顯著的膽囊。右上腹包塊右上腹可觸及較為光滑腫大的膽囊，與周圍組織無粘連時，移動性大;與周圍組織有粘連時，可觸及到幾個腫塊，有時觸到腫大的肝臟、十二指腸梗阻的包塊等。黃疸是晚期膽囊癌癥狀，表現在粘膜、皮膚黃染，黃染較重，多為阻塞性，一旦黃疸出現，病變多已到了晚期。相關知識膽囊腫大對判斷腫瘤部位有幫助，一般上段膽管癌膽囊腫相關知識右上腹疼痛：大部分為右上腹部的持續性疼痛，并可有陣發性加劇，向右肩及腰背部放射。此癥狀占84%，由于膽囊癌多與膽囊結石、炎癥并存，故疼痛性質與結石性膽囊炎相似，開始為右上腹不適，繼之出現持續性隱痛或鈍痛，有時伴陣發性劇痛并向右肩放射。消化道癥狀：絕大多數(90%)出現消化不良，厭油膩，噯氣，胃納減少，這是由于膽囊更新換代功能，不能對脂肪物質進行消化所致。惡心嘔吐亦相當常見，并常有食欲減退。相關知識右上腹疼痛：大部分為右上腹部的持續性疼痛，并可有陣發相關知識——輔助檢查影像學檢查實驗室檢查CEA、CA-199、CA-125（無特異性）B超、CT檢查可見膽囊壁呈不同程度增厚或膽囊內新生物，也可發現肝內轉移灶或腫大的淋巴結;MRI可顯示腫瘤的血供情況；B超引導下經皮膽囊細針穿刺抽吸活檢，可幫助明確診斷。相關知識——輔助檢查影像學檢查實驗室檢查CEA、CA-199處理原則（手術和非手術）手術是主要治療方法，根據病情及病理采取不同手術方式1.單純膽囊切除術2.膽囊癌根治性切除術3.膽囊癌擴大根治術4.姑息性手術適用于NevinⅠ期的病變適用于NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期的病變切除范圍包括膽囊、膽囊床外2cm肝組織及膽囊引流區淋巴結清掃適用于NevinⅢ、Ⅳ期的病人。除根治性切除外擴大切除的范圍，包括右半肝或右三葉肝切除、胰十二指腸切除、肝動脈和門靜脈重建術。主要達到緩解黃疸、瘙癢等癥狀的目的，用于癌腫晚期不能手術切除者。術式包括肝總管空腸吻合術、PTCD術、經內鏡Oddi括約肌切開、膽總管、肝總管內支架置放術等。處理原則（手術和非手術）手術是主要治療方法，根據病情及病理采主要內容contents病情發展討論互動相關知識護理事項病例摘要主要內容contents病情發展討論互動相關知識護理事項病例xxx，女，xx歲，主因“上腹部脹痛不適伴皮膚鞏膜黃染半月余”，于2015年3月3日10:00入院；患者于半月前無明顯原因及誘因出現上腹部疼痛，呈持續性脹痛，伴皮膚鞏膜黃染，曾在院外輸液治療后感上腹部不適稍有好轉，求進一步治療，來我院就診，門診以“膽總管結石”收入我科。開顱手術病史；高血壓病史半年、類風濕病史三十年，均口服藥物可控制

主訴

現病史

既往史患者資料xxx，女，xx歲，主因“上腹部脹痛不適伴皮膚鞏膜黃染半月余體格檢查生命體征：

T37℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓154/98mmhg。專科情況（體檢）皮膚鞏膜重度黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，腹平軟，劍突下壓痛（+），無反跳痛，肝脾肋下未及，腹部未觸及包塊，murphy征（-），雙腎無叩擊痛體格檢查生命體征：輔助檢查1.5T磁共振胰腺平掃及肝臟膽囊平掃：

肝門區異常信號，建議進一步檢查，肝內膽管擴張。膽囊腫大，膽囊多發結石輔助檢查1.5T磁共振胰腺平掃及肝臟膽囊平掃：輔助檢查心電圖：1、竇性心律2、頻發房性早搏3、左室高電壓4、T波低平輔助檢查心電圖：輔助檢查心臟彩超：二尖瓣、肺動脈瓣及主動脈瓣少量反流左室順應性下降輔助檢查心臟彩超：輔助檢查胸部正位片：

主動脈型心增大，進一步檢查輔助檢查胸部正位片：輔助檢查(2015-03-04血檢報告）AFP(甲胎蛋白)：1.71ng/ml（正常值：0-9ng/ml）CA199（糖類抗原199）：316.0U/ml(正常值：0-35U/ml)血紅蛋白：105g/l(參考值：113-151)血生化：總膽紅素：238.9umol/l(參考值：2-20.5)

直接膽紅素：98.9umol/l(參考值：0-7)

間接膽紅素：140.0umol/l(參考值：1.7-13.5)

谷草轉氨酶：207IU/L(參考值：0-40)

谷丙轉氨酶：232IU/L(參考值：0-40)

谷氨酰轉肽酶：1041IU/L(參考值：0-50)輔助檢查(2015-03-04血檢報告）AFP(甲胎蛋白)：入院診斷1、梗阻性黃疸2、膽囊結石伴慢性膽囊炎3、高血壓病4、風濕病入院診斷1、梗阻性黃疸3抑酸：奧美拉唑40mgBid；1抗感染：頭孢他定2gBId；

護肝：異甘草酸鎂150mg+

還原型谷胱甘肽1.8gQD4

電解質平衡，能量攝入；

10%氯化鉀脫氧核苷酸鈉100mg抗炎護肝術前用藥3抑酸：奧美拉唑40mgBid；1抗感染：頭孢他輔助檢查術前兩次血檢報告對比

2015-03-04復血檢報告血紅蛋白：105g/l(參考值：113-151)血生化：總膽紅素：238.9umol/l(參考值：2-20.5)

直接膽紅素：98.9umol/l(參考值：0-7)

間接膽紅素：140.0umol/l(參考值：1.7-13.5)

谷草轉氨酶：207IU/L(參考值：0-40)

谷丙轉氨酶：232IU/L(參考值：0-40)

谷氨酰轉肽酶：1041IU/L(參考值鉀：3.68mmlo/l參考值：((3.5-5.4)

2015-03-07復查血檢報告血紅蛋白：100g/l(參考值：113-151)血生化：總膽紅素：305umol/l(參考值：2-20.5)

直接膽紅素：124.5umol/l(參考值：0-7)

間接膽紅素：180.8umol/l(參考值：1.7-13.5)

谷草轉氨酶：185IU/L(參考值：0-40)

谷丙轉氨酶：174IU/L(參考值：0-40)

谷氨酰轉肽酶：968IU/L(參考值鉀：2.37mmlo/l(參考值：3.5-5.4)血紅蛋白：105g/l(參考值：113-151)血生化：總膽紅素：238.9umol/l(參考值：2-20.5)直接膽紅素：98.9umol/l(參考值：0-7)

間接膽紅素：140.0umol/l(參考值：1.7-13.5)谷草轉氨酶：207IU/L(參考值：0-40) 谷丙轉氨酶：232IU/L(參考值：0-40)

谷氨酰轉肽酶：1041IU/L(參考值輔助檢查術前兩次血檢報告對比2015-03-0輔助檢查

2015-03-10復查血檢報告鉀：3.78mmlo/l參考值：((3.5-5.4)

2015-03-07復查血檢報告血紅蛋白：100g/l(參考值：113-151)血生化：總膽紅素：305umol/l(參考值：2-20.5)

直接膽紅素：124.5umol/l(參考值：0-7)

間接膽紅素：180.8umol/l(參考值：1.7-13.5)

谷草轉氨酶：185IU/L(參考值：0-40)

谷丙轉氨酶：174IU/L(參考值：0-40)

谷氨酰轉肽酶：968IU/L(參考值

鉀：2.37mmlo/l(參考值：3.5-5.4)血紅蛋白：105g/l(參考值：113-151)血生化：總膽紅素：238.9umol/l(參考值：2-20.5)直接膽紅素：98.9umol/l(參考值：0-7)

間接膽紅素：140.0umol/l(參考值：1.7-13.5)谷草轉氨酶：207IU/L(參考值：0-40) 谷丙轉氨酶：232IU/L(參考值：0-40)

谷氨酰轉肽酶：1041IU/L(參考值輔助檢查2015-03-10復查血檢報告病情發展2015-3-1110:0014:00

長期醫囑入手術室全麻下行剖腹探查術，術中證實為：1.膽囊結石2.膽囊癌晚期，行左肝管切口”T”管引流術返回病區，

T

36.2℃P74次/分，R21次/分BP183/93mmhg，意識清楚，ADL評分10分，Braden評分19分護理級別：一級護理，飲食：禁食氧氣吸入，心電監護病情發展2015-3-1110:00病情發展2015-3-11

帶入管道

帶入管道持續胃腸減壓管，未見液體流出“T”管引流出褐色膽汁200ml腹腔引流管一根，引流出淡紅色血性液體50ml持續導尿管，引流出淡黃色尿液靜脈留置針穿刺于右手腕病情發展2015-3-11帶入管道帶入管道術后情況意識清楚，切口敷料干燥，持續氧氣吸入、心電監護；09:00拔除胃管；T管引流出褐色膽汁650ml，腹腔引流管引流出淡紅色血性液體10ml；持續導尿管通暢，間斷夾管。意識清楚，切口敷料干燥，09:00停止氧氣吸入，撤除心電監護儀；T管引流出褐色膽汁750ml，腹腔引流管引流出淡紅色血性液體10ml；持續導尿管通暢，間斷夾管意識清楚，切口敷料干燥；T管引流出褐色膽汁150ml，腹腔引流管引流出淡紅色血性液體40ml；拔除導尿管。03-12術后第一天03-13術后第二天03-13術后第三天術后情況意識清楚，切口敷料干燥，持續氧氣吸入、心電監護；術后情況術后三日體溫觀察03-12（術后第一天）：體溫37.2-38.1℃03-14（術后第三天）：體溫36.4-36.8℃03-13（術后第一天）：體溫36.7-37.7℃術后情況術后三日體溫觀察03-13（術后第一天）：術后化驗復查化驗復查03-12血生化：總膽紅素：238.6umol/l(參考值：2-20.5)

直接膽紅素：97.7.5umol/l(參考值：0-7)

間接膽紅素：140..9umol/l(參考值：1.7-13.5)

谷草轉氨酶：81IU/L(參考值：0-40)

谷丙轉氨酶：108IU/L(參考值：0-40)

谷氨酰轉肽酶：754IU/L(參考值：0-50）鈉：131.4mmlo/l(參考值：135-148)血常規：白細胞：7.7210*9g/l中性粒細胞比率增高79.5%淋巴細胞比率增高16%血紅蛋白低于正常值：101g/l術后化驗復查化驗血生化：總膽紅素：238.6umol/l(參術后膽汁引流量觀察術后膽汁引流量觀察術后腹腔引流管引流量觀察術后腹腔引流管引流量觀察3

電解質平衡，能量攝入轉化糖500ml10%氯化鉀30ml/日環磷腺苷葡胺150mg抗感染：頭孢他定2gBId；抑酸：奧美拉唑40mgBid；

護肝：異甘草酸鎂150mg+

還原型谷胱甘肽1.8gQD4靜脈營養、支持治療復方氨基酸人血白蛋白抗炎護肝支持術后用藥3電解質平衡，能量攝入抗感染：頭孢他定2gBId；4術后病理檢查報告單術后病理檢查報告單護理注意事項護理護理問題常見問題1、焦慮2、疼痛3、體溫過高4、營養失調5、清理呼吸道無效6、活動無耐力7、引流管異常危險護理問題常見問題1、焦慮2、P1焦慮：擔心治療效果；擔心花費太多Ⅰ1加強病人與溝通，評估焦慮的程度Ⅰ2解釋手術治療必要性及意義，以取得病人理解和合作Ⅰ3鼓勵家屬及親友病人以關心和支持Ⅰ4盡量為病人節省費用Ⅰ5指導病人正確減輕焦慮的方法Ⅰ6觀察病人情緒反應，及時給予指導和幫助01對疾病及手術的焦慮和恐懼減輕，主動配合治療和護理P1焦慮：擔心治療效果；擔心花費太多Ⅰ1加強病P2疼痛:與腫瘤浸潤壓迫有關；與oddi括約肌痙攣有關Ⅰ1協助患者采取舒適體位，臥床休息,術后48小時若病情允許，可取半臥位，以降低切口張力。Ⅰ2指導有規律深呼吸，達到放松和減輕疼痛的效果。Ⅰ3對診斷明確疼痛劇烈的病人，可遵醫囑給予利膽解痙消炎或止痛藥物應用。02患者疼痛減輕P2疼痛:與腫瘤浸潤壓迫有關；與oddiP3體溫過高：術后感染Ⅰ1根據患者病情，密切觀察生命體征，注意體溫變化血白細胞變化，患者術后出現持續低熱，測體溫每四小時一次，必要時增加測量次數Ⅰ2發現患者體溫過高，及時匯報值班醫生，采取物理降溫或藥物降溫。Ⅰ3遵醫囑合理使用抗生素,有效控制感染，恢復病人正常體溫。Ⅰ4體溫過高，出汗較多且禁食患者，遵醫囑及時補充液體。O3患者體溫維持在37.5℃~38℃P3體溫過高：術后感染ⅠP4營養失調：與低于機體需要量；與腫瘤消耗有關Ⅰ1術前宜采用低脂、低膽固醇、高維生素飲食Ⅰ2選擇病人喜歡的食物種類，安排舒適的環境，少量多餐。Ⅰ3遵醫囑予營養支持、輸血等，以糾正低蛋白血癥，提高手術耐受力。Ⅰ4術后禁食、胃腸減壓，待腸蠕動恢復后逐漸給予流質、半流質，直至正常飲食。Ⅰ5術后禁食期間應從靜脈輸入葡糖糖或營養支持，術后適量補充血清蛋白和血漿，以提高機體抵抗力。O4病人出院前未進食;術后未發生低蛋白血癥P4營養失調：與低于機體需要量；與腫瘤消耗有關ⅠP5清理呼吸道無效:與術后臥床；痰液粘稠有關Ⅰ1及時清除呼吸道分泌物，痰液粘稠給予濕化吸痰Ⅰ2指導病人進行有效咳嗽，協助扣背，利于痰液排出，遵醫囑給予霧化吸入。Ⅰ3密切注意呼吸及血氧情況并聽診肺部痰鳴音O5病人有痰能自行咳出；病人呼吸道通暢，無墜積性肺炎發生。P5清理呼吸道無效:與術后臥床；痰液粘稠有關P6活動無耐力：與手術創傷;與禁飲食有關Ⅰ1術后當天協助患者按時翻身，預防壓瘡發生。Ⅰ2術后第一天鼓勵病人早期床上活動，預防深靜脈血栓的形成。Ⅰ3術后鼓勵有效咳嗽咳痰，痰液粘稠者予霧化吸入。Ⅰ4手術三天后鼓勵早期下床活動，促進腸功能恢復。Ⅰ5遵醫囑予靜脈營養支持，胃管拔除后予營養流質、半流質、軟食應用。O6病人術后三天內能床上活動，自主體位；術后無墜積性肺炎發生。P6活動無耐力：與手術創傷;與禁飲食有關P7引流異常危險:與引流管堵塞、折疊有關Ⅰ1妥善固定，每根引流管分別做好標記。Ⅰ2嚴格無菌操作、定時擠壓引流管并妥善固定，防止引流管折疊、扭曲、受壓、堵塞。Ⅰ3密切觀察引流的量、色、性狀變化及切口敷料外觀有無滲出，觀察引流液是否呈血性、消化液，判斷有無出血、吻合口瘺的發生。如發現異常立即告知醫生并協助醫生換藥如發現引流量多且色鮮紅，立即報告醫生。Ⅰ4在無菌條件下更換引流管O8病人引流管引流通暢無脫出；病人引流管周圍無感染P7引流異常危險:與引流管堵塞、折疊有關Ⅰ1妥健康教育膽囊癌患者需注意心理護理，經常使膽囊癌患者保持情緒穩定，樂觀豁達，避免發怒、焦慮、憂郁等不良情緒的產生，以防止中樞神經和植物神經的調節機能發生紊亂，影響膽管代償功能的恢復。惡性腫瘤和治療已經給患者造成了比較大的身心傷害了，作為家屬則更要關注患者的心理健康，盡量讓患者保持輕松舒暢的心情，身邊要經常有人陪伴，這樣才能夠對治療更有幫助！健康教育膽囊癌患者需注意心理護理，經常使膽囊癌患者保持情緒穩討論討論討論護理問題及措施的補充？膽囊癌晚期主要臨床表現什么？梗阻性黃疸的護理注意要點？下面大家可自由討論……討論Thankyou！Thankyou！護理病例討論護理病例討論討論安排1、相關知識的回顧與學習2、責任護士匯報病史提出主要護理措施及問題3、討論與補充4、護士長總結5、請護理部主任點評討論安排1、相關知識的回顧與學習護理病例討論目的提高護士用有效的護理措施為患者解決護理問題的能力.提高護士的綜合素質和專科水平.通過討論找出護理工作中的不足，制定可靠的護理措施提高護理人員的分析能力、判斷能力，使護理工作從形式待內涵得持續改進，從而提高護理人員學習的興趣的分析問題的能力，將被動學習轉換為主動學習，使以病人為中心的護理服務更個性化、人性化.護理病例討論目的提高護士用有效的護理措施為患者解決護理問題的認識掌握護理的相關知識。提高病人生活質量指導護士對病人護理措施的落實情況及健康教育解決該病人的護理難點，促進病人早日康復加強對膽囊癌病人術前術后護理的掌握認識掌握護理的相關知識。提高病人生活質量相關知識學習膽囊癌相關知識學習膽囊癌相關知識隨著環境污染、食品安全等問題的出現，現在社會的癌癥發病率在逐年提高，且正在趨于年輕化。膽囊癌是一種非常嚴重的消化道疾病，隨著病情發展會給患者帶來很多不適癥狀，膽汁是輔助人體消化的重要物質，而膽囊癌會降低膽汁質量，消化不良、暖氣、胃納減退、黃疸和體重減輕等都是膽囊癌臨床表現。可能會發生轉移和擴散，嚴重到威脅患者的生命安全。相關知識隨著環境污染、食品安全等問題的出現，現在社會的癌癥發相關知識

什么是膽囊癌呢？膽囊癌泛指原發于膽囊的惡性腫瘤。膽囊癌并不罕見，60歲以上女性好發，在中國西北地區發病率較高。惡性程度高、易早期轉移、難于早期發現、對化療藥物不敏感等特點因而術前確診為膽囊癌的患者，遠期療效差于肝癌及胰腺癌。相關知識什么是膽囊癌呢？相關知識——病因膽囊結石的慢性刺激是重要的致病因素單擊添加膽囊腺瘤、腺肌瘤單擊添加尚不清楚嗜油膩飲食者可增加患膽囊炎膽石癥的機會，故也就增加了患膽囊癌的可能性。亞硝酸基胺等致痛劑膽囊息肉有70%一90%的膽囊癌病人合并有膽囊炎膽石癥，這與膽囊炎膽石癥時造成的粘膜上皮發生反復損傷、修復、異型化，最后導致癌變有關。另外，膽石癥時有膽汁排空受阻。發生膽汁淤滯及細菌感染使膽酸轉化為致癌物質。這也是引發膽囊癌的病因。相關知識——病因膽囊結石的慢性刺激是重要的致病因素單擊添加膽相關知識——組織學分類及好發部位

腺癌鱗癌混合癌未分化癌膽囊體和底部相關知識——組織學分類及好發部位

腺癌鱗癌混合癌未分化癌膽囊相關知識——病理分期1976年Nevin將膽囊癌分為五期

Ⅲ期

Ⅱ期

Ⅳ期

Ⅴ期

Ⅰ期黏膜內原位癌侵犯膽囊壁全層侵犯黏膜和肌層侵犯或轉移至肝和其他內臟器官

侵犯膽囊壁全層和周圍淋巴結轉移相關知識——病理分期1976年Nevin將膽囊癌分為五期Ⅲ相關知識——轉移膽囊癌惡性程度甚高，生長快，轉移早且廣泛，以淋巴轉移多見，通常先累及膽囊周圍和門靜脈及膽總管淋巴結，然后轉移至胰頭部、腸系膜上動脈、肝動脈周圍淋巴結以及腹主動脈旁淋巴結。肝內轉移較多見，主要為直接侵犯或淋巴結轉移所致。相關知識——轉移相關知識

膽囊癌早期有哪些癥狀？畏寒、發熱：多出現于癌腫晚期，25.9%的病人出現發熱，并可有高熱持續不退。黃疸：由于癌腫的擴散，約有1/3～1/2患者出現黃疸。少數病人的黃疸為首發癥狀，多數黃疸出現在疼痛之后，黃疸呈持續性，進行性加重，少數病人表現為間歇性黃疸。黃疸往往在病程晚期出現，占36.5%，多由于癌組織侵犯膽管，引起惡性梗阻所致。同時伴有消瘦、乏力，甚至出現惡病質，皮膚粘膜黃染，伴難以治療的皮膚瘙癢。相關知識膽囊癌早期有哪些癥狀？相關知識

膽囊癌晚期有什么樣的癥狀？肝腫大癌灶位于左、右肝管匯合部或肝總管時，肝臟會出現腫大。脾腫大膽囊癌晚期出現膽汁性肝硬化而同時有門脈高壓時可出現脾臟腫大或腹壁靜脈曲張等。皮膚、鞏膜黃染這是膽囊癌最突出的體征，鞏膜黃染一般出現在病變早期，但隨著膽囊癌患者病情發展，阻塞情況的加重即可出現皮膚黃染，甚者皮膚可呈黃綠色，提示膽管阻塞情況嚴重。相關知識膽囊癌晚期有什么樣的癥狀？相關知識膽囊腫大對判斷腫瘤部位有幫助，一般上段膽管癌膽囊腫大不明顯，中段膽囊癌在體檢時可捫及腫大膽囊，而下段膽管癌則可捫及較顯著的膽囊。右上腹包塊右上腹可觸及較為光滑腫大的膽囊，與周圍組織無粘連時，移動性大;與周圍組織有粘連時，可觸及到幾個腫塊，有時觸到腫大的肝臟、十二指腸梗阻的包塊等。黃疸是晚期膽囊癌癥狀，表現在粘膜、皮膚黃染，黃染較重，多為阻塞性，一旦黃疸出現，病變多已到了晚期。相關知識膽囊腫大對判斷腫瘤部位有幫助，一般上段膽管癌膽囊腫相關知識右上腹疼痛：大部分為右上腹部的持續性疼痛，并可有陣發性加劇，向右肩及腰背部放射。此癥狀占84%，由于膽囊癌多與膽囊結石、炎癥并存，故疼痛性質與結石性膽囊炎相似，開始為右上腹不適，繼之出現持續性隱痛或鈍痛，有時伴陣發性劇痛并向右肩放射。消化道癥狀：絕大多數(90%)出現消化不良，厭油膩，噯氣，胃納減少，這是由于膽囊更新換代功能，不能對脂肪物質進行消化所致。惡心嘔吐亦相當常見，并常有食欲減退。相關知識右上腹疼痛：大部分為右上腹部的持續性疼痛，并可有陣發相關知識——輔助檢查影像學檢查實驗室檢查CEA、CA-199、CA-125（無特異性）B超、CT檢查可見膽囊壁呈不同程度增厚或膽囊內新生物，也可發現肝內轉移灶或腫大的淋巴結;MRI可顯示腫瘤的血供情況；B超引導下經皮膽囊細針穿刺抽吸活檢，可幫助明確診斷。相關知識——輔助檢查影像學檢查實驗室檢查CEA、CA-199處理原則（手術和非手術）手術是主要治療方法，根據病情及病理采取不同手術方式1.單純膽囊切除術2.膽囊癌根治性切除術3.膽囊癌擴大根治術4.姑息性手術適用于NevinⅠ期的病變適用于NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期的病變切除范圍包括膽囊、膽囊床外2cm肝組織及膽囊引流區淋巴結清掃適用于NevinⅢ、Ⅳ期的病人。除根治性切除外擴大切除的范圍，包括右半肝或右三葉肝切除、胰十二指腸切除、肝動脈和門靜脈重建術。主要達到緩解黃疸、瘙癢等癥狀的目的，用于癌腫晚期不能手術切除者。術式包括肝總管空腸吻合術、PTCD術、經內鏡Oddi括約肌切開、膽總管、肝總管內支架置放術等。處理原則（手術和非手術）手術是主要治療方法，根據病情及病理采主要內容contents病情發展討論互動相關知識護理事項病例摘要主要內容contents病情發展討論互動相關知識護理事項病例xxx，女，xx歲，主因“上腹部脹痛不適伴皮膚鞏膜黃染半月余”，于2015年3月3日10:00入院；患者于半月前無明顯原因及誘因出現上腹部疼痛，呈持續性脹痛，伴皮膚鞏膜黃染，曾在院外輸液治療后感上腹部不適稍有好轉，求進一步治療，來我院就診，門診以“膽總管結石”收入我科。開顱手術病史；高血壓病史半年、類風濕病史三十年，均口服藥物可控制

主訴

現病史

既往史患者資料xxx，女，xx歲，主因“上腹部脹痛不適伴皮膚鞏膜黃染半月余體格檢查生命體征：

T37℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓154/98mmhg。專科情況（體檢）皮膚鞏膜重度黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，腹平軟，劍突下壓痛（+），無反跳痛，肝脾肋下未及，腹部未觸及包塊，murphy征（-），雙腎無叩擊痛體格檢查生命體征：輔助檢查1.5T磁共振胰腺平掃及肝臟膽囊平掃：

肝門區異常信號，建議進一步檢查，肝內膽管擴張。膽囊腫大，膽囊多發結石輔助檢查1.5T磁共振胰腺平掃及肝臟膽囊平掃：輔助檢查心電圖：1、竇性心律2、頻發房性早搏3、左室高電壓4、T波低平輔助檢查心電圖：輔助檢查心臟彩超：二尖瓣、肺動脈瓣及主動脈瓣少量反流左室順應性下降輔助檢查心臟彩超：輔助檢查胸部正位片：

主動脈型心增大，進一步檢查輔助檢查胸部正位片：輔助檢查(2015-03-04血檢報告）AFP(甲胎蛋白)：1.71ng/ml（正常值：0-9ng/ml）CA199（糖類抗原199）：316.0U/ml(正常值：0-35U/ml)血紅蛋白：105g/l(參考值：113-151)血生化：總膽紅素：238.9umol/l(參考值：2-20.5)

直接膽紅素：98.9umol/l(參考值：0-7)

間接膽紅素：140.0umol/l(參考值：1.7-13.5)

谷草轉氨酶：207IU/L(參考值：0-40)

谷丙轉氨酶：232IU/L(參考值：0-40)

谷氨酰轉肽酶：1041IU/L(參考值：0-50)輔助檢查(2015-03-04血檢報告）AFP(甲胎蛋白)：入院診斷1、梗阻性黃疸2、膽囊結石伴慢性膽囊炎3、高血壓病4、風濕病入院診斷1、梗阻性黃疸3抑酸：奧美拉唑40mgBid；1抗感染：頭孢他定2gBId；

護肝：異甘草酸鎂150mg+

還原型谷胱甘肽1.8gQD4

電解質平衡，能量攝入；

10%氯化鉀脫氧核苷酸鈉100mg抗炎護肝術前用藥3抑酸：奧美拉唑40mgBid；1抗感染：頭孢他輔助檢查術前兩次血檢報告對比

2015-03-04復血檢報告血紅蛋白：105g/l(參考值：113-151)血生化：總膽紅素：238.9umol/l(參考值：2-20.5)

直接膽紅素：98.9umol/l(參考值：0-7)

間接膽紅素：140.0umol/l(參考值：1.7-13.5)

谷草轉氨酶：207IU/L(參考值：0-40)

谷丙轉氨酶：232IU/L(參考值：0-40)

谷氨酰轉肽酶：1041IU/L(參考值鉀：3.68mmlo/l參考值：((3.5-5.4)

2015-03-07復查血檢報告血紅蛋白：100g/l(參考值：113-151)血生化：總膽紅素：305umol/l(參考值：2-20.5)

直接膽紅素：124.5umol/l(參考值：0-7)

間接膽紅素：180.8umol/l(參考值：1.7-13.5)

谷草轉氨酶：185IU/L(參考值：0-40)

谷丙轉氨酶：174IU/L(參考值：0-40)

谷氨酰轉肽酶：968IU/L(參考值鉀：2.37mmlo/l(參考值：3.5-5.4)血紅蛋白：105g/l(參考值：113-151)血生化：總膽紅素：238.9umol/l(參考值：2-20.5)直接膽紅素：98.9umol/l(參考值：0-7)

間接膽紅素：140.0umol/l(參考值：1.7-13.5)谷草轉氨酶：207IU/L(參考值：0-40) 谷丙轉氨酶：232IU/L(參考值：0-40)

谷氨酰轉肽酶：1041IU/L(參考值輔助檢查術前兩次血檢報告對比2015-03-0輔助檢查

2015-03-10復查血檢報告鉀：3.78mmlo/l參考值：((3.5-5.4)

2015-03-07復查血檢報告血紅蛋白：100g/l(參考值：113-151)血生化：總膽紅素：305umol/l(參考值：2-20.5)

直接膽紅素：124.5umol/l(參考值：0-7)

間接膽紅素：180.8umol/l(參考值：1.7-13.5)

谷草轉氨酶：185IU/L(參考值：0-40)

谷丙轉氨酶：174IU/L(參考值：0-40)

谷氨酰轉肽酶：968IU/L(參考值

鉀：2.37mmlo/l(參考值：3.5-5.4)血紅蛋白：105g/l(參考值：113-151)血生化：總膽紅素：238.9umol/l(參考值：2-20.5)直接膽紅素：98.9umol/l(參考值：0-7)

間接膽紅素：140.0umol/l(參考值：1.7-13.5)谷草轉氨酶：207IU/L(參考值：0-40) 谷丙轉氨酶：232IU/L(參考值：0-40)

谷氨酰轉肽酶：1041IU/L(參考值輔助檢查2015-03-10復查血檢報告病情發展2015-3-1110:0014:00

長期醫囑入手術室全麻下行剖腹探查術，術中證實為：1.膽囊結石2.膽囊癌晚期，行左肝管切口”T”管引流術返回病區，

T

36.2℃P74次/分，R21次/分BP183/93mmhg，意識清楚，ADL評分10分，Braden評分19分護理級別：一級護理，飲食：禁食氧氣吸入，心電監護病情發展2015-3-1110:00病情發展2015-3-11

帶入管道

帶入管道持續胃腸減壓管，未見液體流出“T”管引流出褐色膽汁200ml腹腔引流管一根，引流出淡紅色血性液體50ml持續導尿管，引流出淡黃色尿液靜脈留置針穿刺于右手腕病情發展2015-3-11帶入管道帶入管道術后情況意識清楚，切口敷料干燥，持續氧氣吸入、心電監護；09:00拔除胃管；T管引流出褐色膽汁650ml，腹腔引流管引流出淡紅色血性液體10ml；持續導尿管通暢，間斷夾管。意識清楚，切口敷料干燥，09:00停止氧氣吸入，撤除心電監護儀；T管引流出褐色膽汁750ml，腹腔引流管引流出淡紅色血性液體10ml；持續導尿管通暢，間斷夾管意識清楚，切口敷料干燥；T管引流出褐色膽汁150ml，腹腔引流管引流出淡紅色血性液體40ml；拔除導尿管。03-12術后第一天03-13術后第二天03-13術后第三天術后情況意識清楚，切口敷料干燥，持續氧氣吸入、心電監護；術后情況術后三日體溫觀察03-12（術后第一天）：體溫37.2-38.1℃03-14（術后第三天）：體溫36.4-36.8℃03-13（術后第一天）：體溫36.7-37.7℃術后情況術后三日體溫觀察03-13（術后第一天）：術后化驗復查化驗復查03-12血生化：總膽紅素：238.6umol/l(參考值：2-20.5)

直接膽紅素：97.7.5umol/l(參考值：0-7)

間接膽紅素：140..9umol/l(參考值：1.7-13.5)

谷草轉氨酶：81IU/L(參考值：0-40)

谷丙轉氨酶：108IU/L(參考值：0-40)

谷氨酰轉肽酶：754IU/L(參考值：0-50）鈉：131.4mmlo/l(參考值：135-148)血常規：白細胞：7.7210*9g/l中性粒細胞比率增高79.5%淋巴細胞比率增高16%血紅蛋白低于正常值：101g/l術后化驗復查化驗血生化：總膽紅素：238.6umol/l(參術后膽汁引流量觀察術后膽汁引流量觀察術后腹腔引流管引流量觀察術后腹腔引流管引流量觀察3

電解質平衡，能量攝入轉化糖500ml10%氯化鉀30ml/日環磷腺苷葡胺150mg抗感染：頭孢他定2gBId；抑酸：奧美拉唑40mgBid；

護肝：異甘草酸鎂150mg+

還原型谷胱甘肽1.8gQD4靜脈營養、支持治療復方氨基酸人血白蛋白抗炎護肝支持術后用藥3電解質平衡，能量攝入抗感染：頭孢他定2gBId；4術后病理檢查報告單術后病理檢查報告單護理注意事項護理護理問題常見問題1、焦慮2、疼痛3、體溫過高4、營養失調5、清理呼吸道無效6、活動無耐力7、引流管異常危險護理問題常見問