護理文書書寫規范(3)11ppt課件護理文書書寫規范(3)11ppt課件1護士全面減負把把時士還還給給護病士人少護士全面減負把把少2內容結構一、基本原則和要求二、體溫單填畫要求三、醫囑單記錄要求四、病危（病重）患者護理記錄要求內容結構一、基本原則和要求3護理文書書寫規范-311-課件4護理文書書寫規范-311-課件5書寫應當使用中文、醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每班護理人員有審查和修改上一班護理人員書寫記錄的責任。修改時用同色筆簽名進11：00胡麗瓊如（患者10：00禁食流質200ml）“禁”劃雙橫線改成“進”每頁版面修改次數不超過兩處，否則由原來筆跡者重抄。書寫應當使用中文、醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語6因搶救患者未能書寫護理記錄時，當事的護士應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫療機構具有合法執業資格的護士審閱并簽名。如：胡麗瓊（有合法執業資格者）/肖蘇（未取得合法執業資格者）。進修護士由接受進修的醫療機構認定其工作能力后方可書寫護理文書。因搶救患者未能書寫護理記錄時，當事的護士71.體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。(輸入電腦除外）2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應使用同色筆書寫。(輸入電腦除外）3.數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。4.體溫單填寫、繪畫過程中出現錯誤時應重新書寫。二、體溫單填畫要求1.體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目8楣欄項目包括：姓名、科室、床號、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。（電腦輸入除外）一般項目欄包括：住院天數、日期、時間、手術后天數等。【填寫說明】楣欄項目包括：姓名、科室、床號、性別、年齡、住院病歷號（或病9護理文書書寫規范-311-課件10住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。手術后天數：手術當天用紅墨水筆在40℃～42℃以上相應時間欄內填寫“手術”（不寫時間）。自手術次日開始計數，連續填寫7天記為“1”，“2”，“3”…，若在7天內進行第2次手術，則將第一次手術天數當做分母，第二次手術作為分子填寫。（外科體溫單）住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。11生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區。40℃－42℃之間的記錄：用紅筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院、轉入、手術、轉科、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉入時間由轉入科室填寫，死亡的時間以“死亡于¤時¤分”方式表述。書寫不可超過40℃，如“入院九時十分”。我科規定三測單上入院時間是在醫生開醫囑時間之前15分鐘。生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區。12護理文書書寫規范-311-課件13護理文書書寫規范-311-課件14（1）體溫單體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。每小格為0.2℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應位置。（1）體溫單15體溫不升時，用藍墨水筆在35℃以下頂格用“↓”表示，“↓”占2~3小格。物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。如患者高熱行反復物理降溫后體溫仍未降，應將復測的體溫記錄于護理記錄單上。體溫不升時，用藍墨水筆在35℃以下頂格用“↓”表示，“16新病人入院后連測9次，體溫正常的情況下，患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次，發熱、手術、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫囑或專科護理常規處理。患者因故外出，回病房后補測的體溫記錄在相應時間欄內。新病人入院后連測9次，體溫正常的情況下，患者每天測量體溫、脈17（2）脈搏脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重疊時在藍“○”內畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在藍“●”外畫紅“○”表示。脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，以紅“○”表示心率，以紅“●”表示脈搏，二者之間用紅直線填滿。（2）脈搏脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰18（3）呼吸以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數，相鄰兩次上下錯開，先上后下，記錄在呼吸欄目內。使用呼吸機患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應時間欄目內用黑色筆頂格畫“R”。（3）呼吸以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數，相鄰兩次上下錯開，19護理文書書寫規范-311-課件204.特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、尿量、大便、體重、青霉素過敏史，空格欄（身高、

腹圍）等需觀察和記錄的內容。4.特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、尿量、大便、體重、青霉21護理文書書寫規范-311-課件22（1）血壓①單位:毫米汞柱（mmHg）。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據患者病情及醫囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。（三測單上每星期要有一次）（1）血壓①單位:毫米汞柱（mmHg）。23（2）入量①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：將24小時總入量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄如：13小時24分鐘總結，1800ml。（2）入量①單位：毫升（ml）。24（3）出量①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：等于尿量+大便量。將24小時總出量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄如：13小時24分鐘總結，2000ml。（3）出量①單位：毫升（ml）。25（4）小便①單位：毫升（ml）或次/日。②記錄頻次：將24小時小便次數或總量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。護理記錄單要記24h尿量病人。（CCU轉入病人，轉下來后醫囑記24h尿量，總結時，應加上CCU的尿量一起統計）。③小便已解用“+”表示，未解填寫“0”。“※”表示小便失禁。（4）小便①單位：毫升（ml）或次/日。26（5）大便①單位：克（g）或次/日。②記錄頻次：將24小時大便次數記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。③其他情況：患者無大便，以“0”表示；※”表示大便失禁和人工肛門。灌腸用“E”表示，分子記錄大便次數如：“1／E”表示灌腸后解大便一次，0/E表示灌腸后無排便，“1，2／E”表示灌腸前解大便一次，灌腸后又解大便二次。“※／E”表示清潔灌腸后解大便多次。（5）大便①單位：克（g）或次/日。27（6）體重①單位：公斤（kg）。②記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，余根據患者病情及醫囑測量并記錄。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，新入院患者寫”平車“，住院患者在體重欄內可填上“臥床”。（每星期應有一次）（6）體重①單位：公斤（kg）。28（7）藥物過敏欄患者有藥物過敏史，應要體溫單首頁相應欄內用紅筆寫過敏藥物名稱；多種藥物過敏時，可依次填寫。入院后發現藥物過敏（含皮試陽性）時在相應日期欄內填寫藥名。（7）藥物過敏欄患者有藥物過敏史，應要體溫單首頁相應欄內用紅29護理文書書寫規范-311-課件30（8）空格欄可填寫需要增加的觀察內容和項目，如身高﹑腹圍等情況。身高①單位：厘米（cm）。②記錄頻次：新入院患者當日測量身高并記錄，余患者根據醫囑或者專科要求測量并記錄。（8）空格欄可填寫需要增加的觀察內容和項目，如身高﹑腹圍等情31長期醫囑有效時間在24h以上，如果醫生未停止，則一直有效。臨時醫囑有效時間在24h之內，一般執行一次就失效。護士查對過長期醫囑應在醫囑單上簽全名，執行臨時醫囑后及時簽上全名及時間。搶救結束后醫生補記的口頭醫囑，執行護士應及時簽全名和執行時間。三、醫囑單記錄要求長期醫囑有效時間在24h以上，如果醫生未停止，則一直有效。臨32（一）長期醫囑單長期醫囑單內容包括：患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼。（電腦自動形成）護士每天執行長期醫囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執行護士簽名，不歸于病歷。【填寫說明】（一）長期醫囑單【填寫說明】33護理文書書寫規范-311-課件34（二）臨時醫囑單臨時醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行護士簽名、執行時間、頁碼。（電腦自動形成）由醫師在電腦開出臨時醫囑內容，護士打印出來執行，由執行臨時醫囑的護士填寫執行時間并簽名。輸血需兩人核對后方可執行，核對人均在“執行簽名欄”內簽名。要求立即執行的“st“醫囑,需在15分鐘內執行。（二）臨時醫囑單35化驗，檢查不要簽名化驗，檢查不要簽名36醫囑取消時，醫生在需要取消的醫囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫囑的右下角用紅墨水筆簽全名。如：取10%葡萄糖500mlivbydrip維生素C2.0消彭麗萍因故不能執行的醫囑，應在執行時間欄內用紅筆標明“未執行”，并用藍或黑筆在簽名欄內簽名，原因要在護理記錄單說明。醫囑取消時，醫生在需要取消的醫囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在37護理文書書寫規范-311-課件38各種藥物過敏試驗，如青霉素、鏈霉素過敏試驗，其結果記錄在醫囑的末尾，用圓（）加標示符號表示：陽性結果用（+）表示，陰性結果用（-）表示。其執行時間簽做皮試的時間。今晚、明晨禁食的醫囑由負責護士通知患者并簽名，執行時間為通知患者時間。各種藥物過敏試驗，如青霉素、鏈霉素過敏試驗，其結果記錄在醫囑39護理文書書寫規范-311-課件401.適用范圍：病重、病危患者，病情發生變化、需要監護的患者。2.病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。3.病重（病危）患者護理記錄內容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據專科特點需要觀察、監測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。四、護理記錄單書寫要求1.適用范圍：病重、病危患者，病情發生變化、需要監護的患者414.按醫囑或專科要求及時觀察病情變化、準確測量各項數值并記錄。5.每天7:00將24小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆在時間和量對應的地方上、下劃線標識（如24h總結2500ml下劃線〓），于末欄簽全名，然后記錄在體溫單上。6.搶救患者應在班內或搶救結束后6小時內據實補記搶救護理記錄，內容包括病情變化、搶救時間及護理措施。7.病重（病危）患者出院、轉入、轉出科室應記錄。4.按醫囑或專科要求及時觀察病情變化、準確測量各項數值并記42總原則：簡化護理記錄,把時間還給護士。“病危”、“病重”病人，第一次是在醫生下“病危”、“病重”醫囑的時間在病情一欄內寫上，“重”、”危“，以后每頁的第一行寫。病危患者無病情變化每班一次，病重病人無病情變化一天一次，心電監護病人無病情變2小時一次。醫囑監測生命體征Q4h、Q2h、Q1h,請按時記錄，不能推遲。卷面整潔，字跡工整，無涂改。【填寫說明】總原則：【填寫說明】43護理文書書寫規范-311-課件44護理文書書寫規范-311-課件45（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。●科室：13病區心內科●年齡：28歲●床位：08，18，加1

●入院日期：2011-09-04，病人首頁護理記錄單及跨年度第1日護理記錄單需填寫年-月-日（如：2011－07－0611：00）。以后每頁護理記錄單的第1行需填寫月-日（如07-0611：00）●入院診斷：首頁以入院第一診斷為準，病歷有更新時換頁修改。（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號46護理文書書寫規范-311-課件47（二）項目內容出、入量，單位為毫升（ml）。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等。出量項目包括：小便、大便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，晚班19：00小結一次，夜班7：00總結一次。記24小時出入水量病人，因故停止或更換液體時，護士應在記錄入量欄內注明丟棄量，在數字前加“—”如：（-100），并在病情觀察欄內說明原因。（二）項目內容出、入量，單位為毫升（ml）。入量項目包括：使48體溫（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位.體溫（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內填入測得數值，不需要49血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。血氧飽和度，單位為%。根據實際填寫數值，不需要填寫數據單位。意識。根據患者實際意識狀態選擇填寫：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫忘狀態。如患者使用鎮靜劑無法判斷意識狀態，可在意識欄內記錄“鎮靜狀態”。護理文書書寫規范-311-課件50吸氧，單位為升/分（L/min）。可根據實際情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。皮膚情況。根據患者皮膚出現的異常情況選擇填寫，如壓瘡、破損、水腫等。如有上述情況則要在病情觀察欄內說明皮膚破損面積、深度。管路護理。根據患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。（觀察無異常用“-”表示，有異常“+”表示，并在病情欄內寫明具體情況、護理措施及效果。）護理文書書寫規范-311-課件5111。病人擅自外出的護理記錄

病人要求外出，值班護士不同意并給予解釋,于XX時查房發現病人已離開病房，告知值班醫生，已電話通知家屬。于XX時返回。護理文書書寫規范-311-課件52另附：上個月護理文書檢查我們科倒數第三最低分：93分平均分：96.8分我們科：94分

主要問題：

■三測單漏項

■第二頁三測單無血壓和體重■臨時醫囑單漏簽字或簽字潦草潦草另附：上個月護理文書檢查我們科倒數第三53謝謝！謝謝！54護理文書書寫規范(3)11ppt課件護理文書書寫規范(3)11ppt課件55護士全面減負把把時士還還給給護病士人少護士全面減負把把少56內容結構一、基本原則和要求二、體溫單填畫要求三、醫囑單記錄要求四、病危（病重）患者護理記錄要求內容結構一、基本原則和要求57護理文書書寫規范-311-課件58護理文書書寫規范-311-課件59書寫應當使用中文、醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每班護理人員有審查和修改上一班護理人員書寫記錄的責任。修改時用同色筆簽名進11：00胡麗瓊如（患者10：00禁食流質200ml）“禁”劃雙橫線改成“進”每頁版面修改次數不超過兩處，否則由原來筆跡者重抄。書寫應當使用中文、醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語60因搶救患者未能書寫護理記錄時，當事的護士應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫療機構具有合法執業資格的護士審閱并簽名。如：胡麗瓊（有合法執業資格者）/肖蘇（未取得合法執業資格者）。進修護士由接受進修的醫療機構認定其工作能力后方可書寫護理文書。因搶救患者未能書寫護理記錄時，當事的護士611.體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。(輸入電腦除外）2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應使用同色筆書寫。(輸入電腦除外）3.數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。4.體溫單填寫、繪畫過程中出現錯誤時應重新書寫。二、體溫單填畫要求1.體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目62楣欄項目包括：姓名、科室、床號、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。（電腦輸入除外）一般項目欄包括：住院天數、日期、時間、手術后天數等。【填寫說明】楣欄項目包括：姓名、科室、床號、性別、年齡、住院病歷號（或病63護理文書書寫規范-311-課件64住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。手術后天數：手術當天用紅墨水筆在40℃～42℃以上相應時間欄內填寫“手術”（不寫時間）。自手術次日開始計數，連續填寫7天記為“1”，“2”，“3”…，若在7天內進行第2次手術，則將第一次手術天數當做分母，第二次手術作為分子填寫。（外科體溫單）住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。65生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區。40℃－42℃之間的記錄：用紅筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院、轉入、手術、轉科、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉入時間由轉入科室填寫，死亡的時間以“死亡于¤時¤分”方式表述。書寫不可超過40℃，如“入院九時十分”。我科規定三測單上入院時間是在醫生開醫囑時間之前15分鐘。生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區。66護理文書書寫規范-311-課件67護理文書書寫規范-311-課件68（1）體溫單體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。每小格為0.2℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應位置。（1）體溫單69體溫不升時，用藍墨水筆在35℃以下頂格用“↓”表示，“↓”占2~3小格。物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。如患者高熱行反復物理降溫后體溫仍未降，應將復測的體溫記錄于護理記錄單上。體溫不升時，用藍墨水筆在35℃以下頂格用“↓”表示，“70新病人入院后連測9次，體溫正常的情況下，患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次，發熱、手術、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫囑或專科護理常規處理。患者因故外出，回病房后補測的體溫記錄在相應時間欄內。新病人入院后連測9次，體溫正常的情況下，患者每天測量體溫、脈71（2）脈搏脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重疊時在藍“○”內畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在藍“●”外畫紅“○”表示。脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，以紅“○”表示心率，以紅“●”表示脈搏，二者之間用紅直線填滿。（2）脈搏脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰72（3）呼吸以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數，相鄰兩次上下錯開，先上后下，記錄在呼吸欄目內。使用呼吸機患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應時間欄目內用黑色筆頂格畫“R”。（3）呼吸以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數，相鄰兩次上下錯開，73護理文書書寫規范-311-課件744.特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、尿量、大便、體重、青霉素過敏史，空格欄（身高、

腹圍）等需觀察和記錄的內容。4.特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、尿量、大便、體重、青霉75護理文書書寫規范-311-課件76（1）血壓①單位:毫米汞柱（mmHg）。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據患者病情及醫囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。（三測單上每星期要有一次）（1）血壓①單位:毫米汞柱（mmHg）。77（2）入量①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：將24小時總入量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄如：13小時24分鐘總結，1800ml。（2）入量①單位：毫升（ml）。78（3）出量①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：等于尿量+大便量。將24小時總出量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄如：13小時24分鐘總結，2000ml。（3）出量①單位：毫升（ml）。79（4）小便①單位：毫升（ml）或次/日。②記錄頻次：將24小時小便次數或總量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。護理記錄單要記24h尿量病人。（CCU轉入病人，轉下來后醫囑記24h尿量，總結時，應加上CCU的尿量一起統計）。③小便已解用“+”表示，未解填寫“0”。“※”表示小便失禁。（4）小便①單位：毫升（ml）或次/日。80（5）大便①單位：克（g）或次/日。②記錄頻次：將24小時大便次數記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。③其他情況：患者無大便，以“0”表示；※”表示大便失禁和人工肛門。灌腸用“E”表示，分子記錄大便次數如：“1／E”表示灌腸后解大便一次，0/E表示灌腸后無排便，“1，2／E”表示灌腸前解大便一次，灌腸后又解大便二次。“※／E”表示清潔灌腸后解大便多次。（5）大便①單位：克（g）或次/日。81（6）體重①單位：公斤（kg）。②記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，余根據患者病情及醫囑測量并記錄。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，新入院患者寫”平車“，住院患者在體重欄內可填上“臥床”。（每星期應有一次）（6）體重①單位：公斤（kg）。82（7）藥物過敏欄患者有藥物過敏史，應要體溫單首頁相應欄內用紅筆寫過敏藥物名稱；多種藥物過敏時，可依次填寫。入院后發現藥物過敏（含皮試陽性）時在相應日期欄內填寫藥名。（7）藥物過敏欄患者有藥物過敏史，應要體溫單首頁相應欄內用紅83護理文書書寫規范-311-課件84（8）空格欄可填寫需要增加的觀察內容和項目，如身高﹑腹圍等情況。身高①單位：厘米（cm）。②記錄頻次：新入院患者當日測量身高并記錄，余患者根據醫囑或者專科要求測量并記錄。（8）空格欄可填寫需要增加的觀察內容和項目，如身高﹑腹圍等情85長期醫囑有效時間在24h以上，如果醫生未停止，則一直有效。臨時醫囑有效時間在24h之內，一般執行一次就失效。護士查對過長期醫囑應在醫囑單上簽全名，執行臨時醫囑后及時簽上全名及時間。搶救結束后醫生補記的口頭醫囑，執行護士應及時簽全名和執行時間。三、醫囑單記錄要求長期醫囑有效時間在24h以上，如果醫生未停止，則一直有效。臨86（一）長期醫囑單長期醫囑單內容包括：患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼。（電腦自動形成）護士每天執行長期醫囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執行護士簽名，不歸于病歷。【填寫說明】（一）長期醫囑單【填寫說明】87護理文書書寫規范-311-課件88（二）臨時醫囑單臨時醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行護士簽名、執行時間、頁碼。（電腦自動形成）由醫師在電腦開出臨時醫囑內容，護士打印出來執行，由執行臨時醫囑的護士填寫執行時間并簽名。輸血需兩人核對后方可執行，核對人均在“執行簽名欄”內簽名。要求立即執行的“st“醫囑,需在15分鐘內執行。（二）臨時醫囑單89化驗，檢查不要簽名化驗，檢查不要簽名90醫囑取消時，醫生在需要取消的醫囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫囑的右下角用紅墨水筆簽全名。如：取10%葡萄糖500mlivbydrip維生素C2.0消彭麗萍因故不能執行的醫囑，應在執行時間欄內用紅筆標明“未執行”，并用藍或黑筆在簽名欄內簽名，原因要在護理記錄單說明。醫囑取消時，醫生在需要取消的醫囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在91護理文書書寫規范-311-課件92各種藥物過敏試驗，如青霉素、鏈霉素過敏試驗，其結果記錄在醫囑的末尾，用圓（）加標示符號表示：陽性結果用（+）表示，陰性結果用（-）表示。其執行時間簽做皮試的時間。今晚、明晨禁食的醫囑由負責護士通知患者并簽名，執行時間為通知患者時間。各種藥物過敏試驗，如青霉素、鏈霉素過敏試驗，其結果記錄在醫囑93護理文書書寫規范-311-課件941.適用范圍：病重、病危患者，病情發生變化、需要監護的患者。2.病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。3.病重（病危）患者護理記錄內容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據專科特點需要觀察、監測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。四、護理記錄單書寫要求1.適用范圍：病重、病危患者，病情發生變化、需要監護的患者954.按醫囑或專科要求及時觀察病情變化、準確測量各項數值并記錄。5.每天7:00將24小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆在時間和量對應的地方上、下劃線標識（如24h總結2500ml下劃線〓），于末欄簽全名，然后記錄在體溫單上。6.搶救患者應在班內或搶救結束后6小時內據實補記搶救護理記錄，內容包括病情變化、搶救時間及護理措施。7.病重（病危）患者出院、轉入、轉出科室應記錄。4.按醫囑或專科要求及時觀察病情變化、準確測量各項數值并記96總原則：簡化護理記錄,把時間還給護士。“病危”、“病重”病人，第一次是在醫生下“病危”、“病重”醫囑的時間在病情一欄內寫上，“重”、”危“，以后每頁的第一行寫。病危患者無病情變化每班一次，病重病人無病情變化一天一次，心電監護病人無病情變2小時一次。醫囑監測生命體征Q4h、Q2h、Q1h,請按時記錄，不能推遲。卷面整潔，字跡工整，無涂改。【填寫說明】總原則：【填寫說明】97護理文書書寫規范-311-課件98護理文書書寫規范-311-課件99（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。●