糖尿病酮癥酸中毒

（DKA）糖尿病酮癥酸中毒課件1糖尿病酮癥酸中毒(DKA)DKA由于糖尿病患者在各種誘發因素作用下，胰島素缺乏以及拮抗激素升高臨床出現高血糖高酮血癥酮尿癥代謝紊亂同時發生代謝性酸中毒為主要表現的臨床綜合征糖尿病酮癥酸中毒(DKA)DKA由于糖尿病患者在各種誘發因素2糖尿病酮癥酸中毒的誘因各種應激情況急性感染：如呼吸道、泌尿道、皮膚、消化道感染其他應激狀況，如外傷、手術、妊娠或分娩時、精神刺激等不合理的治療飲食失調未及時使用抗糖尿病藥物治療中斷降糖藥物、藥物劑量不足藥物抗藥性的產生使用相對禁忌的藥物糖尿病酮癥酸中毒的誘因各種應激情況3糖尿病酮癥酸中毒發病機理胰島素不足

(相對或絕對)升糖激素增加胰升糖素腎上腺素皮質醇等

血糖升高FFA增加

細胞外液高滲大量酮體產生細胞內脫水,電解質紊亂代謝性酸中毒DKA臨床表現糖尿病酮癥酸中毒發病機理胰島素不足升糖激素增加4DKA——高血糖高血糖原因胰島素缺乏升血糖激素分泌增多脫水等高血糖導致高滲性利尿產生脫水，導致口干、脈快而細、肢體厥冷，進一步發展為血壓下降、尿少、休克及意識障礙由于代謝紊亂可出現惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀DKA——高血糖高血糖原因5DKA——高酮血癥原因：胰島素缺乏促使糖的利用障礙及拮抗激素增加以及細胞因子等因素參與脂肪分解代謝加速及兒茶酚胺促使LPL活性增強，造成大量FFA堆積，進而通過肝臟氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羥丁酸增多產生酮體酸性代謝產物產生增多而出現酮癥酸中毒代償機制可出現呼吸加快、加大、加深而呼出過多的二氧化碳，同時氣體有爛蘋果味DKA——高酮血癥原因：胰島素缺乏促使糖的利用障礙及拮抗激素6DKA——酸堿平衡失代償酸中毒：酸性代謝產物的堆積碳酸氫根的大量丟失急性腎功能衰竭等電解質紊亂利尿、脫水以低鉀為主血磷也可降低脫水滲透性利尿酸性代謝產物的排出水的攝入量不足等DKA——酸堿平衡失代償酸中毒：電解質紊亂脫水7糖尿病酮癥酸中毒的分級按程度可分為三級輕度：僅有酮癥而無酸中毒中度：有酮癥及輕、中度酸中毒重度：有酮癥酸中毒伴有昏迷者糖尿病酮癥酸中毒的分級按程度可分為三級8DKA的臨床癥狀煩渴、多尿、夜尿增多體重下降疲乏無力視力模糊酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)腹痛(特別是兒童)、惡心、嘔吐小腿肌肉痙攣精神紊亂以及嗜睡,昏迷(發生率為10%)DKA的臨床癥狀煩渴、多尿、夜尿增多9血糖的實驗室檢查血糖明顯升高一般在16.7～27.7mmol/L（300-500mg/dl）左右＞27.8mmol/L（500mg/dl）可能伴有腎功能不全＞33.3mmol/L（600mg/dl）可同時伴有高滲狀態極少數病人可達55.5mmol/L（1000mg/dl）以上血糖的實驗室檢查血糖明顯升高10酮體的組成酮體成分包括丙酮(中性)乙酰乙酸-羥丁酸（后兩者為酸性）現使用的測定方法對乙酰乙酸最敏感，對-羥丁酸敏感性差DKA不同缺氧狀況對酮體出現的影響DKA

缺氧加劇-羥丁酸酮體(-)酮體的組成酮體成分包括DKA缺氧加劇-羥丁11酮體的組成酮體成分包括丙酮(中性)乙酰乙酸-羥丁酸（后兩者為酸性）現使用的測定方法對乙酰乙酸最敏感，對-羥丁酸敏感性差DKA不同缺氧狀況對酮體出現的影響乙酰乙酸酮體(+)DKA缺氧好轉酮體的組成酮體成分包括乙酰乙酸酮體(+)DKA12血酮體的實驗室檢查血酮體定量正常＜0.5mmol/L0.5～1.5mmol/L輕度升高,需要多飲水1.5～3mmol/L為中度升高,應補充液體＞3.0mmol/L為重度升高,應積極治療DKA時血酮體定性強陽性定量＞5mmol/L血酮體的實驗室檢查血酮體定量13其他實驗室檢查CO2-CP和PH下降酸中毒分度輕度：CO2-CP＜20mmol/L，pH＜7.35中度：CO2-CP＜15mmol/L，pH＜7.20重度：CO2-CP＜10mmol/L，pH＜7.05HCO3-下降（失代償期可降至15～10mmol/L以下）尿糖、尿酮體陽性（當腎功能嚴重損害腎閾升高時，可出現尿糖及尿酮體下降）電解質紊亂，以低血鉀為主其他實驗室檢查CO2-CP和PH下降14糖尿病酮癥酸中毒的診斷要點DKA的臨床癥狀血糖＞13.9mmol/L（250mg/dl）血pH＜7.35陰離子間隙增大：提示為酸中毒減低：可能為酸性代謝產物增多血酮體陽性尿糖、酮體陽性糖尿病酮癥酸中毒的診斷要點DKA的臨床癥狀15糖尿病酮癥酸中毒的治療原則積極補充液體胰島素的應用見尿補鉀鎂制劑的補充熱量的補充有必要時適當補充堿性藥物及時處理誘發因素對癥處理糖尿病酮癥酸中毒的治療原則積極補充液體16補充液體充分的液體補充可使血糖下降25～50%輸液量及速度：按體重的10%為第一天的補液量，一般為3000～6000ml；頭4h補充全天量的1/4～1/3，嚴重者第1h補充1000ml，前8～12h補充全日量的2/3液體種類：開始輸入生理鹽水，當血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右時，開始輸入5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水注意個體化原則補充液體充分的液體補充可使血糖下降25～50%17胰島素的應用—肌肉注射法適用于血糖＜300mg/dl或無條件靜脈應用胰島素的患者使用劑量

2～4h后，血糖下降＜原水平的10%者，宜改用靜脈滴注法

成人

兒童首次劑量20u0.25u/kg此后劑量5-10u/h0.1u/h胰島素的應用—肌肉注射法適用于血糖＜300mg/dl或無條件18胰島素的應用—靜脈滴注法當血糖＞600mg/dl（33.3mmol/L）時，先靜脈用沖擊量，成人12～20u，兒童0.25u/kg靜脈輸入小劑量胰島素，劑量成人0.1u/kg/h，約降低血糖75～110mg/h（4.2～6.1mmol/h）如2～4h后血糖下降＜原水平的30%或無明顯下降者，可將胰島素的劑量加倍當血糖濃度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右時，可在葡萄糖液體中按比例加入胰島素，比例為胰島素：葡萄糖=1：2～6u保持血糖在180mg/dl左右胰島素的應用—靜脈滴注法當血糖＞600mg/dl（33.3m19使用小劑量胰島素的理論基礎正常人進餐或葡萄糖刺激后胰島素分泌高峰濃度約為50～100uU/ml左右，半衰期為4～8min靜脈滴注外源性胰島素5u/h，其半衰期為20min，血濃度可達100uU/mlDKA病人抑制酮體生成所需最高胰島素濃度為120uU/ml靜脈滴注胰島素5u/h或0.05～0.1u/kg/h即可糾正酮癥且不引起低血鉀使用小劑量胰島素的理論基礎正常人進餐或葡萄糖刺激后胰島素分泌20鉀的補充當血鉀≥6.0mmol/L或尿量＜30ml/h時，可暫時不補鉀只要患者尿量＞30ml/h，血鉀＜5.5mmol/L,輸注胰島素的同時即應開始補鉀補鉀為13～20mmol/h（相當于1.0～1.5g的氯化鉀溶液）若以后仍＜5.5mmol/L,每增加1000ml液體加1～1.5克鉀使血鉀維持在3.5mmol/L以上監測血鉀（心電圖監測、血鉀測定）必要時考慮胃腸道補鉀鉀的補充當血鉀≥6.0mmol/L或尿量＜30ml/h時，可21葡萄糖的補充補充葡萄糖的目的促進酮體的消除補充熱量補充葡萄糖的量最低需要量為800Kcal/d20Kcal/kg/d葡萄糖或碳水化合物150～200g/d靜脈補充葡萄糖的速度：8g/h葡萄糖的補充補充葡萄糖的目的22補充鎂離子無低血鉀出現或經治療低血鉀已糾正后，發生室性心律紊亂的患者，可能有鎂的不足補充鎂療法可在100ml液體中加入50%硫酸鎂2.5～5ml靜脈滴注觀察心率紊亂是否得以糾正補充鎂離子23補充堿性藥物的指證血氣分析pH＜7.1時，適當補充堿性藥物常用的堿性藥物為5%碳酸氫鈉250～500ml，以后根據病情，再決定是否需要補充維持血液pH＞7.2補充堿性藥物的指證24對癥處理控制感染伴高熱的患者要降低過高的體溫注意水和電解質平衡保持呼吸道通暢注意心臟的功能，有必要時可適當使用利尿劑每天所需要熱量的平衡對癥處理25DKA的預防血糖長期控制在允許的范圍內日常生活中盡量避免誘發DKA的因素發生發生感染性疾病要及時處理應激情況要妥善控制好血糖不要隨意停用抗糖尿病的藥物治療糖尿病治療中要處理好飲食、運動、情緒及抗糖尿病藥物使用之間的關系DKA的預防血糖長期控制在允許的范圍內26謝謝

謝謝

27

糖尿病酮癥酸中毒

（DKA）糖尿病酮癥酸中毒課件28糖尿病酮癥酸中毒(DKA)DKA由于糖尿病患者在各種誘發因素作用下，胰島素缺乏以及拮抗激素升高臨床出現高血糖高酮血癥酮尿癥代謝紊亂同時發生代謝性酸中毒為主要表現的臨床綜合征糖尿病酮癥酸中毒(DKA)DKA由于糖尿病患者在各種誘發因素29糖尿病酮癥酸中毒的誘因各種應激情況急性感染：如呼吸道、泌尿道、皮膚、消化道感染其他應激狀況，如外傷、手術、妊娠或分娩時、精神刺激等不合理的治療飲食失調未及時使用抗糖尿病藥物治療中斷降糖藥物、藥物劑量不足藥物抗藥性的產生使用相對禁忌的藥物糖尿病酮癥酸中毒的誘因各種應激情況30糖尿病酮癥酸中毒發病機理胰島素不足

(相對或絕對)升糖激素增加胰升糖素腎上腺素皮質醇等

血糖升高FFA增加

細胞外液高滲大量酮體產生細胞內脫水,電解質紊亂代謝性酸中毒DKA臨床表現糖尿病酮癥酸中毒發病機理胰島素不足升糖激素增加31DKA——高血糖高血糖原因胰島素缺乏升血糖激素分泌增多脫水等高血糖導致高滲性利尿產生脫水，導致口干、脈快而細、肢體厥冷，進一步發展為血壓下降、尿少、休克及意識障礙由于代謝紊亂可出現惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀DKA——高血糖高血糖原因32DKA——高酮血癥原因：胰島素缺乏促使糖的利用障礙及拮抗激素增加以及細胞因子等因素參與脂肪分解代謝加速及兒茶酚胺促使LPL活性增強，造成大量FFA堆積，進而通過肝臟氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羥丁酸增多產生酮體酸性代謝產物產生增多而出現酮癥酸中毒代償機制可出現呼吸加快、加大、加深而呼出過多的二氧化碳，同時氣體有爛蘋果味DKA——高酮血癥原因：胰島素缺乏促使糖的利用障礙及拮抗激素33DKA——酸堿平衡失代償酸中毒：酸性代謝產物的堆積碳酸氫根的大量丟失急性腎功能衰竭等電解質紊亂利尿、脫水以低鉀為主血磷也可降低脫水滲透性利尿酸性代謝產物的排出水的攝入量不足等DKA——酸堿平衡失代償酸中毒：電解質紊亂脫水34糖尿病酮癥酸中毒的分級按程度可分為三級輕度：僅有酮癥而無酸中毒中度：有酮癥及輕、中度酸中毒重度：有酮癥酸中毒伴有昏迷者糖尿病酮癥酸中毒的分級按程度可分為三級35DKA的臨床癥狀煩渴、多尿、夜尿增多體重下降疲乏無力視力模糊酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)腹痛(特別是兒童)、惡心、嘔吐小腿肌肉痙攣精神紊亂以及嗜睡,昏迷(發生率為10%)DKA的臨床癥狀煩渴、多尿、夜尿增多36血糖的實驗室檢查血糖明顯升高一般在16.7～27.7mmol/L（300-500mg/dl）左右＞27.8mmol/L（500mg/dl）可能伴有腎功能不全＞33.3mmol/L（600mg/dl）可同時伴有高滲狀態極少數病人可達55.5mmol/L（1000mg/dl）以上血糖的實驗室檢查血糖明顯升高37酮體的組成酮體成分包括丙酮(中性)乙酰乙酸-羥丁酸（后兩者為酸性）現使用的測定方法對乙酰乙酸最敏感，對-羥丁酸敏感性差DKA不同缺氧狀況對酮體出現的影響DKA

缺氧加劇-羥丁酸酮體(-)酮體的組成酮體成分包括DKA缺氧加劇-羥丁38酮體的組成酮體成分包括丙酮(中性)乙酰乙酸-羥丁酸（后兩者為酸性）現使用的測定方法對乙酰乙酸最敏感，對-羥丁酸敏感性差DKA不同缺氧狀況對酮體出現的影響乙酰乙酸酮體(+)DKA缺氧好轉酮體的組成酮體成分包括乙酰乙酸酮體(+)DKA39血酮體的實驗室檢查血酮體定量正常＜0.5mmol/L0.5～1.5mmol/L輕度升高,需要多飲水1.5～3mmol/L為中度升高,應補充液體＞3.0mmol/L為重度升高,應積極治療DKA時血酮體定性強陽性定量＞5mmol/L血酮體的實驗室檢查血酮體定量40其他實驗室檢查CO2-CP和PH下降酸中毒分度輕度：CO2-CP＜20mmol/L，pH＜7.35中度：CO2-CP＜15mmol/L，pH＜7.20重度：CO2-CP＜10mmol/L，pH＜7.05HCO3-下降（失代償期可降至15～10mmol/L以下）尿糖、尿酮體陽性（當腎功能嚴重損害腎閾升高時，可出現尿糖及尿酮體下降）電解質紊亂，以低血鉀為主其他實驗室檢查CO2-CP和PH下降41糖尿病酮癥酸中毒的診斷要點DKA的臨床癥狀血糖＞13.9mmol/L（250mg/dl）血pH＜7.35陰離子間隙增大：提示為酸中毒減低：可能為酸性代謝產物增多血酮體陽性尿糖、酮體陽性糖尿病酮癥酸中毒的診斷要點DKA的臨床癥狀42糖尿病酮癥酸中毒的治療原則積極補充液體胰島素的應用見尿補鉀鎂制劑的補充熱量的補充有必要時適當補充堿性藥物及時處理誘發因素對癥處理糖尿病酮癥酸中毒的治療原則積極補充液體43補充液體充分的液體補充可使血糖下降25～50%輸液量及速度：按體重的10%為第一天的補液量，一般為3000～6000ml；頭4h補充全天量的1/4～1/3，嚴重者第1h補充1000ml，前8～12h補充全日量的2/3液體種類：開始輸入生理鹽水，當血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右時，開始輸入5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水注意個體化原則補充液體充分的液體補充可使血糖下降25～50%44胰島素的應用—肌肉注射法適用于血糖＜300mg/dl或無條件靜脈應用胰島素的患者使用劑量

2～4h后，血糖下降＜原水平的10%者，宜改用靜脈滴注法

成人

兒童首次劑量20u0.25u/kg此后劑量5-10u/h0.1u/h胰島素的應用—肌肉注射法適用于血糖＜300mg/dl或無條件45胰島素的應用—靜脈滴注法當血糖＞600mg/dl（33.3mmol/L）時，先靜脈用沖擊量，成人12～20u，兒童0.25u/kg靜脈輸入小劑量胰島素，劑量成人0.1u/kg/h，約降低血糖75～110mg/h（4.2～6.1mmol/h）如2～4h后血糖下降＜原水平的30%或無明顯下降者，可將胰島素的劑量加倍當血糖濃度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右時，可在葡萄糖液體中按比例加入胰島素，比例為胰島素：葡萄糖=1：2～6u保持血糖在180mg/dl左右胰島素的應用—靜脈滴注法當血糖＞600mg/dl（33.3m46使用小劑量胰島素的理論基礎正常人進餐或葡萄糖刺激后胰島素分泌高峰濃度約為50～100uU/ml左右，半衰期為4～8min靜脈滴注外源性胰島素5u/h，其半衰期為20min，血濃度可達100uU/mlDKA病人抑制酮體生成所需最高胰島素濃度為120uU/ml靜脈滴注胰島素5u/h或0.05～0.1u/kg/h即可糾正酮癥且不引起低血鉀使用小劑量胰島素的理論基礎正常人進餐或葡萄糖刺激后胰島素分泌47鉀的補充當血鉀≥6