消化系統疾病與抑郁北京E龍觀醫院譚淑平?張培琰第一篇功能性胃腸疾病與精神障礙概述一功能性胃腸道疾病口功能性胃腸(FGID)疾病概念口流行病學概況口常見疾病與癥狀口病因口FGI口與精神疾患口治療原則器質一功能？口臨床上許多消化科民生發現：一些患者的癥狀無法用器質性病變來解釋，而提出“功能性胃腸疾病”￡FunctionalGastrointestinalDisorders,FGID)這一概念士□"功能性胃腸疾病”：一組癥狀變化不定，以慢性或反復發作的胃腸道癥狀為主要表現且不能用相應的結構和化孚變化來解釋的綜合癥，'5時而b心smbicah3介erfchronfGorrecurrentQastfointestinsf whichesnnotbeexpfainedfcysrrucfwraforcrteirucarwHnc口n占用俄片”((Kit&bfeBonreJSyndrome做網rtgTeamReportr1983).流行病學?美□成年人約S0-7。%存在FGID癥狀□Harveyeta!(1983)對2000名被武進行了5年隨訪觀察,發現近5。%的人存在功能性胃腸換病］口美國：西國(1993)通過分層隨機抽樣的方法對5H30名美國成人進行的流調結果表明；89%有過PG1癥狀；主蜜集中于食道卜皤%),胃和十二指腸(26%J,腸道(14%),肛門和直腸｛26%)四個部位，女人和年輕人多見，隨者年齡的增長逐漸畿解：有FGI癥枚者就醫和誤工次數明鼠增加.流行病學.加拿大口加翕人:ThompsonWG(2002)乘用羅馬2標準對1149名加拿大成人進行的調直表明tFGID的發生率為61.7%e其中女性為65.6%,男性為57.6%,性別間有顯著差異，最常見的是功能性腸病(41.6%),其次是仗道(28.9%)口澳大利亞jKdOSkjNA(20Q2)采用羅馬1標準對孕刖名澳大利亞成人的流調結果為：FGID也病率346%,其中621%就醫，其中192%患有兩種以上FGQ,預測因子行神經過地，焦慮等「流行病學?歐洲口歐洲；ToneTangenHaughta!(2002)對62651名挪威人進行的流調結果表明；48%的人存在FGID。口FGI疝狀多變『50%的患者一年內癥狀發生變化(AgreusL^t&L1995)。流行病學?國內口口內二平麗等(2003)用隨機整群抽樣方法對廣州地區1519名15一了9巖，部分體檢人群按羅馬H標般統計各種功能性胃腸病的患病率結果;功能性消化不良停口)19.8%,腸易激綜合征8.3%功能勝腹脹11.0%「功能性便秘10.1%功能性原溝41%,FD合并功能性腸病6.8%.男女兩性間各功能性胃朧病患病率無顯著差異.FD在20~50歲為易痛患病率年齡段。功能性題病在各年齡段差異無統計學府義..病因具體的病因不明，可能與下列因素有關士口胃腸道動力異常abnorma/gastrointestinalmotility(SnapeWJ^ei.ai,.T976Jr□內就痛覺閱增加increasedvfsceralpajnsensatron(MayerEA.et3i,1990)?□血清骨順道激素和肽類水平改變chanp&s汨serumievslsof3simi^testina!^ormonssandpeptides,(HarveyRF.efa/.TS75J：口回喝末端肥大細胞措備increasednumbecsofm苜strefetnthefermrna/iieum(WestonAPteiM粕孫.口心理疾病的軀體化表現somatizaiionqfpsycholagicafdisorders(\^hitehesdIVEMal~!991rS的四期之總兄雙H.1993)常見疾病與癥狀篁道提摩：oesophag9afspasm：心因性?忖?Lpsychogenicvomiting-非潰瘍性（功能性）消化不良nonuJcerdyspepsia：版易泄綜合征irritsblebowelsyndrome：痙率性肛痛proc^giafugat以功能性消倭不盤利痂耳懣綜合蠢最為常見常見癥狀:月￡漲不適abdumgadiscomfort^i^natisea燒北電合artbum .S^diar/hea^^Gonstipation分類診斷標準（一）60多名國際知名學者穌過4軍10個步㈱的反復討論修改，和平委員會的，家評閱修正,于1999年通過了FGIDs診斷的羅馬的阿日M演聞如響標準。1DSM-W類似，根據解劑部位.強FGI分為六大類21希;畬或esophag&al;m及卜：指題gastroduodenal;腸道bowel; 功能性腰腦functionalabdominal沖門:膽遒binary；雙門弓雀版anorectal每人類乂包含多種花類，分類診斷標準（二）三方面分類依據：1、部便特異性，雖然FGI%表現、運動和感覺異常定位有重疊,但癥狀仍有部位特異性，形成不同的癥狀群，按部位分類有利于診治.2、流行病學顯示在不同大群的不同研究中FGI配分類有類似的發病率.3、臨床和科研需要明扁的詒斷標推，但無生理和解剖特征供珍斷而以癥馱為狀礎的7-狹認可的標準如羅丹1標準、風超病和精神心理紊亂的診斷標準,除特殊說明外?新標準癥狀的時間瞿求均為1年內累枳達12周間底是連續的，也可以是間斷的。分類診斷舉例1食管功能性疾病11瘟班疵咽部持續性或間斷性團塊或異物隔在餐間無吞咽困遮口12反芻手合征;剛攝入的食物反流到口腔，并再嗯喝后咽下，多發生在餐后,至反流物酸性時停止電13食解源性功隨性胸痛:腳部中線處內臟源性斶寤但伴燒灼感「14功能性不漏灼因胸骨后燒灼樣不適或塔痂.15官能力吞咽困難;吞咽葉固體或液體食物粘附.停留于食管或逋過食管時異常的感覺.16回寺異性功能件食管漸亂；原因不明的管管源性癥狀，但未達上述林淮，FGI與精神疾病?發病率□拽氟您慮最常見，50空5%的FGI強者伴發焦誨和抑郁(WalkerEretal1990：HaugTTRetal1994)□MacDonald#980)調查了87名破江?32人書’FGI癥狀,其中17人有精神方面疾病口CToneTang^nHaug.etal(2002)對60998名被試的流調結果表明：有惡心癥狀者其焦慮和抑郁發生率為413%和24.5%.FGID與精神疾病■抑郁與FGID口同時焦慮和抑佛使FGI風險吐著增加.焦慮伴發惡心的風險最高(QR3.42).抑郁為COR1.47).(ToneTangenHaughtaI2002)□HowellS<2QQ3)對98。名26歲澳大利他年輕人進行的一項出生隊列研究表明士抑郁與所有的FGID有關(OR=1€9｝溫中與胃胃,力不固OR=2.1都便秘(OR=2.07)關系尤為甯切&與此類似,焦慮也「FGID有雙CR=142)mFGID與精神疾病-生活事件口CraigfliBrown(1984)發現功能性胃胴疾病患者在癥狀出現之前的38周島發生過眶人生活事件的比例明顯高于器質性胃腸疾病患者和正常人,這些生活事件大都會使人產生失落，失望情緒?與誘發抑郁癥的生活事件非常相似.口國內田虹鐘L999)對功能性捎化不良(FD5患者的精神因素調飾發現M83%有焦慮情方17%有抑郁情緯，評分明顯斯「正常人群，消化不良界狀程度。一焦慮和抑郁分數成正和關.治療-內科口■飲食調犍（塘加粗糧的攝入I避免食用某些食物X口解痙藥（顏茄,雙耳腹等）；口止瀉劑（地芬諾斷易效帆消膽胺J:口抗驚厥藥（葷一氮卓類）；口胃腸動力藥（西沙必利，叫丁琳；口薄荷油.中尊藥；治療■精神科口心理治療集體心理治療能改善FG舊患者的癥狀，提高生活質量。經過半年到2年的集體心理治療后，FGID患杵的國腸癥狀『生活治療?心理狀況分別改善「53版63%和07%（PoitrasMR2002）口精神科藥物治療JacksonJL（2000）對抗抑郁劑治療FGI口的疔效進行了了萃分析,在綱人統計的11項研究中，抗抑郁治速有效率的的7眼抗抑郁治療的總的優勢比（ORW）為4.2,疼痛喊輕的平均值為。,9個標準差nFGID與抑郁分論口腸應激綜合征Irritablebowelsyndrome□小潰瘍性消化不良Nonnlcerdyspepsia□闌尾切除術與腹痛Appendicectomyandabdominalpain腸易激綜合征一概況口腸易激綜合征Irritab恒bowelsyndrom日UBS)口道本身無器質性病變血出現腸道功能失調的一腫綜合征，是一組包括腹痛、腹得.便秘、粘液便，癥狀持續存在城間歇發ft-.而無形態學和生化學改變的綜合征，□特征是腸道功能的易激性,那伴自卞神經功能紊亂癥狀，癇程呈良性經過,IBS可發生在任何年齡,以20-5。歲為.西方舊S發病率的15%~20%,男女之比為1:3.在我國約為31.5?L8.口女性多見同性其它FGID共存，癥狀共后加孤月后期惡化.根據癥狀分為腹瀉為主二型和便秘為主用.IBS與精神心理因素（一）口國外研究表明辛檜心理因素對舊s的影響是國無藤問的,口社會應激可以改變小腸和大腸功能，在IBS發病之前或苕至少在就診前常?有生活事件發生.口人格特征，社會應激及情緒狀態對舊￡的發生和癥狀加量宥重要影響。憂郁、焦慮、恐怖、強迫性,人際敏感等持續精神刺激等社會應激與發病和病情變化宥美.IBS與精神心理因素（二）口生活事件與疾病.并養是因果關系，其中有心理社會、神經內發泌及免疫系統二三個環節的制約。□臨床心理研究認為問題指向性應對方方域J和有較多的社會支持有利于防止疾病的發生和，或恢復.口情緒指向fti電對方式或/性缺乏料會支持源?口易推感心身疾病。國外資料表明IBS患者具有某些個性缺陷.IBS與精神心理因素■發病率7。一90外的舊5患各共患精神科疾病，上要是抑巡和焦慮?同時精神科患者共患IBS的幾章也明顯高于■人，精神爭裂肝共患IBS的比例為19%.抑郁為29%,焦慮降得46%GarakaniA（2003）LydianRB[2QQ1）進行文獻綜述發現，約一半的舊5患者會去就醫，這些患者中，約50-90%存在精神問題,主要:我現在驚恐障僻，廣泛性焦慮.社交趙怖,創傷后及微障礙和抑郁癥，而未到醫院就診的患者其精神狀況接近正常。其精神狀況接近正常.舊S與抑郁,發病率口明究證實行院治檸的IBS患者中精神唉病的發病率顯著升高（Cr的dandGuthrie,1987）.口WakM（1990）對28名IB3患者和19幺炎性腸病（舊D）患者進行比較后發現?2盼患者中書26人存在某利域某些精神疾患，一高于舊口崽量主要表現為抑郁、焦慮障的和恐怖疝,且絕大部分患者在發生舊S癥狀之前已出刑精神科同幽“Toneretal（1990）招舊S患者與正常對照進行比較后同樣發現,IBS病人發生焦慮、抑郁的比例髭著升高.U低于前面WHkwetal（199。）的報道,但終身強病率仍達61%：：IBS與抑郁?生活事件Blanchardet才(1990)IBS苕焦慮抽郁的發生率病1BD高，的舊D由正常人高「Lyd宙detain993)也有類似報道」35M舊S3,仃33人符將至少一種DSM-I佰大「精神疾病的診斷1其申9人符吝抑郁癥.的診斷.2人符合心境惡劣.1人診斷為雙，相障出”口Walkerst割(1995強一項大樣本捋研究中也證錘IBS患苔中如佛利焦慮次患率肅的存在，|司時汪堆告|RS忠旨幼什遭受性虐將的發生一率明顯增蒿。這一?發現在L&砥rmanetal擷蟒嗎a挪睡i僦饕避鸚擦侍的女性2天增加這3米也不可以解養為,?么患川BS的女性常會出現性敏建爵。舊S與抑郁?高發病率推測口舊8醇者小存在的高精神障向發生率似乎可以認為舊S就是一種胃腸動力異常的心身疾病；口也這一推論難以解釋在另外一些研究中的發現：未到醫院就珍的舊S患者存在精神問題的比例與正常人并無差Jrf(Wh!teh-eadetaL.1988;SmjthetaLr1990)：口因此，有人認為舊S患者中精神心理問題的存在僅僅鹿響了患者是否就醫而『IBS發生的原因White卜eadandCroweH(1991>.非潰瘍性消化不良（FD）口舊張瘍性t功能性J消化不良（nonulc白「叫即即s⑶乂稱功能、消之不由FunaicnaPys明p&EFD）；1年內至少累積12周有持續性或憫斷性消化不良癥狀,無器質性病變，疝狀不因排便而堀解，也無大便性狀或頻率異常即無順易激綜合征（IBS）.口消化不艮癥狀指傳「上腹正一中的搏痛我不適（（海堀性不愉快感覺），可伴娘飽、胃脹（自物停留在封內的撼覺）、上腹脹（上腹緊束感）或惡心等.FD與IBS叫耳存（除上腹正中的癥狀外，還有其它部校腹痛和不適且與排便有‘美〉FD與抑郁口Morris（1991）在-一篇綜述中指出■有相當-一部分患者存在精神越疾喃，三要是焦慮，抑郁和人格問題。Langeiuddecke以al（1990）研究發現.“涉瘍性消比不應集者叮潰瘍病強至相比.其焦慮，輦張，及故意癥狀明顯增多o但在抻加程度或情怒控制力面并尤差并。口榴腮成踹黑和舞軍彗生增等過敏?焦慮.口精解髓精麴懿”韓駿逑蠲%此Rix（1984）認為與食物過敏有關的癥狀有心因性基礎「闌尾切除術與腹痛口有許多因眼痛接受「闌尾切除術的患擰具:實并沒有急性闌尾炎的組織學改變,被切除的闌尾并無異常或僅輕度感染。在這些感者中,心理因素經常是發病的重要原因『Creed(L98D現，卜淡性闌尾切除末患替中，其抑郁癥的發生率遠遠高于因總性闡尾炎而接受閘尾切除術的患者，且在術后的數年中，這些患者還會出現持續性腹痛.這些患者在接受手術之前常經歷過重大的生活事件.腹痛與抑郁口腹痛是一刷?用常常見的身體不適.大名數人并不認為這是一種醫學癥狀，因而常被忽略、」忍耐和遺忘.Heaton(1992)估計大的母1U0名2。一39歲的女怕「I『方80名有免發性腹將其中56人☆隨著時間的推移而忘記腹痛的存在,在能叫憶起的24人中,僅有1。人會因腹疝就冷口

腹痛與抑郁□生活要件和精神癥狀，尤其抑郁是決定患檸是否因腹餐原井鑫取治療M虐要因素.口活事件可能通過抑郁癥而直接或間接影響患者的就疾行為,用為一"一出現利用出患指加場創力仝減羽.而守致瘩:沌0嘴仔也會使痛覺增加的能要使人可量的能要使人可量能,檸的Hr況因助也狀要幫晅活這療，生口醫重箕益求加時有雖詢分擇突,十選狀別作終肝音匚最用患床后#病情苫患版時痛使+性會年能比多山時功癥了們好到理受它時遇心忍為,在及在因延此系患因狀

閃美是.■FGID的治療□功能性腸病的軀體肝狀經過醫生的宜接處談.保證并給合飲食調整后常常能得到緩解。□許嘉舊S患者擔心自己褥T照癥，但在牖旬末患那后絕K部分庸人的癥狀明顯緩解.口對癥治療?如止痙劑的運用r雖然這些藥物的并不具備特異性孑但有效，口許委臨床醫生認為三環類濫螭疥對FG1D有奇效,無論是改善W者的抑郁心境還是堿粒黑腸道癥狀.

FGID的治療一催眠療法口耨麒禽翻整創性地用催眠療法來直觸善放松.并訴說自己感受到了腹鄰的溫暖?以減輕疼相?疫哨和脹氣。然后讓患者想源?條流動的河流，而自放松.并訴說自己感受到了腹鄰的溫暖?以減輕疼相?疫哨和脹氣。然后讓患者想源?條流動的河流，而自己的胴道就像這建流動的河骼最后治療和讓患者用雅懦疑河流的流動’以此暗示自己的胃腸道活口WMrw國承認催眠不太容易被普通醫生接受.但臨床實踐證明它對患者是有瑞的(WhcirwM1984;Harvey1989)□FGID的治療一行為療法口Schwarz(199①報道了一項為期4年的行為療法的隨訪研究,行為精療包括IBS的健康宜較，應對策略的指導.循序漸迫地肌肉放松訓森和熱泥物反憒。27名患苫完成了研究?俄中19匕出者完成了4年的隨訪，城后17名海君自評顯%其臨床改達到50%以上.□ComeyetaL(1991)對42名舊S患者進行「行為治療的對照M交，H中一半患者接受傳統的藥物治療，B-半患者接受行為治療：包括疼痛管理，腸道再訓練，以及曾經逃避過的一些處境及行為的應對.9個R治療結束后，兩組在許多方面都有顯著改善?但行為治療組在兩項有關疾病病狀四避的改善更加顯著「總的求國行為治療效果與藥物相當「FGID的治療一心理動力療法口短，期的認知治療對功能性消化不良的一期的體知狀有效，但對伴隨的心理拄狀效果不佳(HaugFath1994),口行美心理治療有效的最H說服力的證據來源于兩兩有X心心動力療法(dynamicpsycho由埠事py)的隨機對照研究(Svediundetal./1983;Guthrieet 1991),兩項研究均沖實心理治療優于常規的藥物治療.□在Guth他的娜究中,伴有明顯焦慮利抑郁的患者其腸道痞狀改善尤為明顯，這可能與心理狀態的改善密切相關。FGID的治療一心理動力療法口心理動力治療需要一個密切的，且常常具有一定依賴性的醫患關系.對思者的胃腸道癥狀與情緒狀態似及生活中的各種問顧之憫的相冗關系進行分析是心理治療中一個非常重要的環節.口這種治療的不利因素在于■常華較長時間才桂見效.癇人常常需要每周與醫生至少見面一次，且要持續數月甚至:數年1:這時大多數慢性患者來說兒子是不可能，所幸的是近來這種治療的療程在縮短，治療內容也更具針對性.第二篇

器質性胃腸疾病與精神障礙器質性疾病與抑郁□十二指煬潰瘍口胃腸道惡性腫瘤口炎性腸病器質性胃腸道疾病與抑郁O器質性疾病患者發生精t；疾病的幾率比健康人Et顯升高.無論是在社區，初級保健所還是綜合矢院都如此口口最常見的坯是抑邠與焦慮障礙，常常兩病共患。多種因素城響這型患#.心理癥狀的發生與發展：人咯特征.既往有抑郁和焦慮病史，疾病發生時存在社會問題以及社會支支情況等口口肉J場疾病蟲.持常常有令人難以忍受的癥狀.如嘔吐.腹瀉，直腸出血等，嚴電影響患者的生活方式.同時這些癥狀也會帶來一些繼發癥狀，如出血或吸收不良引起的營養缺乏會導致黃血而I什現疲乏疝狀；器質性胃腸道疾病與抑郁口限制飲食是這類疾病治療中一個非常重要的方面I這使許多患者為此卜分作惱，同時在社交活動中也會讓人十分難堪.另外,一些創傷性外科手術如永久性結璇或回腸造您本身會給病人帶來相當大的痛苦，放療也會帶來短的.的情緒低落C□「此消化科藥物也會加羽甚至導致抑郁，如類固醇,耨精詼細胞毒素,一抱霉素,十二指腸潰瘍與抑郁口十一指腸漩瘍曾經被認為是一種典型的心身疾病，但仃郎究表叨心理因素力該病的發生一中作用微小andLewis,1995》□雖有研究證實此病與抑郁相美，但多是潰痿癥狀慢性遷延的繼發后果?而非潰瘍病發生的危險因素(TennantetaL1986),胃腸道惡性腫瘤與抑郁(一)□腫痛患昌出現抑郁者『常多樂-峻研究指出發生率甚至高達SO%(McD時同et前.，19951□以前認為胰腺癟患者尤易發生抑郁,但事實t并非如此，在臨床上觀察到的二者之間的相關性，卬能反映了胸腺癌在診斷上的困難1因為腆腺癌的癥狀北常不其特界性，如食欲減退，體重誡輕，疲勞和院漫性腹病等癥狀I分常心?洲郁癥的癥狀有恨多.I似「I哥ifu在腫痛的特異性疝狀未出現之前常.袖當作抑郁癥處理,胃腸道惡性腫瘤與抑郁（二）□胃腸道惡性腫瘤忠者發生抑郁的情況與其他部位惡性腫寤患者相比并無特異之處.口疾病本身對心境的影響，生存時間的縮加，加之特續疼痛以及其他軀體并發癥使得患者的生活質量下降,會誘發抑郁，另外放療,隹療本身也會導致一過性抑郁.口腸屈患存的結場造摟術公使患芹的形象及自信一大打折扣,而成為抑郁癥發生的另一重要誘因。胃腸道惡性腫瘤與抑郁（三）口腫瘤患者發生抑削后常被忽略而未得到及時治疔a面對致命疾病出現抑郁心境是可理解的且不可避免1因而易忽視抑郁疝的存在.食欲減退，體重減輕，以及其他軀體癥狀等抑郁癥常見癥狀也是腫瘤的常見表現，因此伴發抑柳難以發現.□-巨腫指想青山現了異常的體重下將并伴隨抑鈉癥狀，尤其是興趣喪失，快感映乏，及IM殺觀念時.應注意抑郁癥的存在。

炎性腸病與抑郁（一）口炎性解病InflammaWYboweldisea髓；克降病和鼠瘍性處煬炎是一種慢性的反復發傕的疾病，其癥狀彭令人痛心異常,如腹痛?大量腹瀉和出血，常伴發貧dL營養不良和全身虛弱.治療效果欠佳，相當一部分患者需耍一個永久性的腹摟，因此，這類思若常.出現精神障礙。口有關這類崽者發生精神障礙的情況研究較少.Helzeret期1984）發現克隆病患者精利臉科尤苣是抑郁癥的終身患病率明顯高于其他慢性疾病患者「但精神疾病的嚴重程度與炎性物病是杳處「活動期并無相關.Andrewsetal.（1987）也發現這兩類疾病患百焦慮，抻郁的發力??率較高一.炎性腸病與抑郁（二）炎性腸病與抑郁（二）□在克隆瘋海著片精神障礙的J1.1現與姐體疾病的蘆重程度鑿切相關.但處瘍性結腸炎不存在這種福美0□Worthet訓199。）：漬盤性結腸炎患打背神疾病佗發生率并未升制.■認為此宿并把不歷山大匕個典型心身疾病之-.以往得出溫瘙性結胸炎是心兇疾病的結譜源于方法學上的錯誤，而在一邂齪究方法更加合理的研究中，并未發現此病是心身疾病的他據.□Walkeret氈T995）貶現炎性腸病怨界情感障褥.林虐和期體化喧狀的發生率比曾通人雌高，但任已口炎性隨痛伴發精神疾病叮性傷害史.整