耳鼻咽喉科急癥思維周勇森

隨著醫學科學的迅速發展，特別是某些學科如心血管、神經外科領域的多方面突破性發展，使急救醫學這一年輕學科在近年來更為專業化，更引起了醫學界的關注。經濟的迅猛發展帶來了社會節奏的提速，對急救醫學的要求也越來越高。作為耳鼻咽喉科專業的急救也隨著急救醫學的進步而趨于完善。

有人將急救工作中先救治病人后明確診斷的過程稱為“先開槍后瞄準”。在實際生活中，不得不先采取措施然后尋找原因的例子比比皆是。耳鼻咽喉科急癥特點

耳鼻咽喉——頭頸部是人體感覺器官最集中的部位，血管豐富，神經末梢敏感，十二對顱神經經顱底穿出，支配著人的視覺、聽覺、嗅覺、吞咽、言語及面部表情等重要生理功能，耳鼻咽喉與顱內、氣管、食管、眼眶相鄰，所以耳鼻喉科的疾病與這些器官的疾病的關系是密切卻易混淆。

近十余年來國際國內將耳鼻喉與頭頸外科逐步融成了耳鼻咽喉——頭頸外科，已是一種必然趨勢。耳鼻咽喉科急癥是本學科范疇內一個很重要的方面，倘若一位耳鼻喉科醫生在急癥方面的處理能力很差，即使在其他方面成績斐然，那么他至少不是一位優秀的耳鼻喉科醫生，或者說是一位“畸形發展”的耳鼻喉科醫生。耳鼻喉科急癥的特點如下

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體征隱蔽，易忽視：有不少耳鼻喉急癥存在著相當大的潛在性危險性，但由于體征隱蔽，極易誤診、漏診。

3累及鄰近，癥狀多變：耳鼻喉科疾病毗鄰眼眶、胸腔、顱腦。反復發作的腦膜炎很可能為化膿性中耳炎所致；急性鼻竇炎會引起眼球突出、視力減退或失明；反復發生的肺部感染是否有氣道異物；食道異物可致縱隔感染、大出血而致命。

突發性耳聾有大部分為內耳的微小血管阻塞或出血，故有的書中將其稱為“耳卒中”（耳中風）；

反復的發熱、咽喉腫痛潰瘍不愈，可能為系統性結核病在局部的表現，也可能為血液病、性病、甚至是艾滋病在局部的體現。耳鼻喉科急癥范圍耳鼻喉科外傷：鼻竇、顳骨（面癱）、喉部骨折（窒息），銳器傷、鈍性傷（相應部位及疾病特點）耳鼻喉科蜂窩織炎：鼻前庭（危險三角），耳部，顏面部鼻出血：局部或全身的原因

急性鼻竇炎：上頜竇，額竇，篩竇，蝶竇（發熱，頭痛難忍，視力下降）

咽后壁膿腫：有“冷或熱”膿腫之分（引起縱膈膿腫，切開的體位，時機把握）急性扁桃體炎，扁桃體周圍炎、周圍膿腫（蔓延周邊），扁桃體術后出血急性喉阻塞（氣管切開）炎性、外傷性、占位性、異物性

耳鼻咽喉科急癥處理

炎癥耳鼻咽喉科急性炎癥涉及面很廣B.咽喉部的特殊性炎癥：結核病、血液病、性病、艾滋病潰瘍深、范圍廣、局部污穢局部病損重、全身情況輕或反之白血球過高或過低有毒癮的表現警惕致命的顱內出血及喉梗阻處理上以腦外傷為先，其次為本科疾病預測喉外傷（尤其是鈍性傷

——拐杖）

開放性喉外傷氣管切開閉合性喉及氣管成形術（保護喉支架、軟組織）異物

咽、食道異物異物注意1病史細問

2檢查到位

3解釋要留有余地

B：喉、氣管異物

病史、聽診、透視——三步曲若有聲音嘶啞、喘鳴，可行頸側位攝片

喉、氣管異物

《注意》1診斷標準上寧緊勿松

2處理上抓緊時間，每一秒鐘都是珍貴的

3氣道異物不過夜（綠色通道的體現）

凡疑氣道、食道異物的病人接診時告知禁食，以備手術收住入院時告知病情及手術的危險性（病人知情權，醫生告知權）鼻出血

首先注意有否休克情況：血壓？開放靜脈通道？血、心電圖檢查：掌握原始情況，及時處理（尤其應及時發現血液系統疾病）

填塞掌握適應癥（收斂、表麻、后鼻孔紗球固定線保護）填塞后并發癥的防治（感染、

CO2麻醉、飲食、低鉀癥）張口受限的后鼻孔填塞內鏡下的處理（電凝，微填塞）

顱、鼻外傷后的鼻出血（外傷性動脈瘤）精神安慰的重要性對出血原因的考慮思路廣些，治療全面些（心血管、糖尿病、血液病、藥物）顱內外并發癥

耳鼻咽喉外傷、感染，均可產生顱內并發癥由于抗生素的廣泛使用，并發癥的臨床表現不典型，易忽視充分利用CT檢查（往往醫生未想到）喉阻塞

炎癥——盡可能通過藥物，尤其是激素治療，其次氣管切開異物——盡早取出異物腫瘤——氣管切開指征放寬，盡早手術（“定時炸彈”）外傷——盡早氣管切開眩暈突發性耳聾

首先排除心、腦血管疾病（心電圖、眼底檢查、肢體運動）應視為急癥處理，因大部分原因是為耳微血管循環障礙，治療方法雖無突破，但時機掌握十分重要應排除聽神經腫瘤所引起的眩暈、耳聾急診工作注意事項

古言道“醫為仁者”、“醫乃生命所寄，責任非輕”。作為一名急診工作人員必須理解病人的心情，家屬的心情，工作再忙再緊張要化一點時間去做一些解釋工作。“磨刀不誤砍柴功”，當病人與家屬理解了你的一切做法后，矛盾就會大大減少。“人處疾則貴醫”說得就是人在病中大多十分尊重醫生的，“良言一句三冬暖，惡語傷人六月寒。”在醫患糾紛中無理取鬧則為少數，而往往是“有理取鬧”。

因此我們的行為舉止對病人的病情影響很大，對醫院的形象影響也很大，所以應克服以下“七大不足”：

對疾病認識不足：如對會厭炎，喉部鈍性傷可能發生喉阻塞而估計不足。

對社會了解不足：

醫生是個社會工作者，工作中對社會的治安糾紛、交通事故、吸毒、兇殺、性病應了解、應警惕。（犯人吞食旅行剪刀、打火機、手表、筷子）（協查某些特殊傷的嫌疑人）不要被毒癮發作的怪異表現所迷惑或不知所措。

醫患溝通不足：醫生的舉止、言語使病人不信任，抵觸、投述。如電腦上看武狹小說；聽著耳機接待病人。

臨床思維不足：

先入為主、偏重局部、習慣思維（非個體化）忽視全身疾病可局部表現，局部疾病可影響全身，一種疾病在各個個體上可表現不同。（肝炎患者鼻出血）

治療不當：

粗暴操作：如鼻腔填塞。主次不分：對一個病人而言：區分輕重緩急對一群病人而言：用藥不當：針對性用藥，不要被醫藥代表所左右，盲目使用新技術

病史書寫不當：病史的書寫應盡可能完整。

急不等于亂，急不等于缺，急診工作中應及時記錄、完整記錄（病程錄、時間、