脊柱與四肢演示文稿第一頁，共二十五頁。（優選）脊柱與四肢第二頁，共二十五頁。（一）生理彎曲度第一生理彎曲：頸段稍向前凸。第二生理彎曲：胸段稍向后凸。第三生理彎曲：腰椎明顯向前凸。第四生理彎曲：骶椎明顯向后凸。從側面觀察。從背面觀察脊柱是否側偏。第三頁，共二十五頁。第四頁，共二十五頁。（二）病理性變形1頸椎變形：有無側偏、前屈、過度后伸、僵硬感，如先天性斜頸。第五頁，共二十五頁。2脊柱后凸脊柱過度后彎，也稱為駝背，多發生于胸段脊柱。常見原因：（1）佝僂?。?）結核病（3）強直性脊柱炎（4）脊柱退行性變（5）其他3：脊柱前突第六頁，共二十五頁。4脊柱側凸（1）姿勢性側凸：特點：改變體位可使側凸糾正。1兒童發育期坐、立姿勢不良;2代償性側凸可因一側下肢明顯短于另一側所致；3坐骨神經側突，多因椎間盤突出，患者改變體位，放松對神經根壓迫的一種保護性措施，突出的椎間盤位于神經根外側，腰椎突出向患側；位于神經根內側，腰椎突向健側；4脊髓灰質炎后遺癥等。（2）器質性側凸：特點：改變體位不能使側凸糾正。病因：1先天性脊柱發育不全。2肌肉麻痹3營養不良4慢性胸膜肥厚等。第七頁，共二十五頁。二脊柱活動度1：正常活動度：頸，腰最大。胸小，骶尾幾乎無活動性。檢查時：前屈，后伸側彎旋轉等。外傷疑有骨折或脫位時，避免脊柱活動防止損傷脊髓。2：活動受限：脊柱頸椎段活動受限常見于：①頸部肌纖維織炎及韌帶受損；②頸椎病；③結核或腫瘤浸潤；④頸椎外傷、骨折或關節脫位脊柱腰椎段活動受限常見于①腰部肌纖維織炎及韌帶受損；②腰椎椎管狹窄；③椎間盤突出；④腰椎結核或腫瘤；⑤腰椎骨折或脫位。第八頁，共二十五頁。三、脊柱壓痛與叩擊痛

1．脊柱壓痛的檢查方法是囑患者取端坐位，身體稍向前傾。檢查者以右手拇指從枕骨粗隆開始自上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常時每個棘突及椎旁肌肉均無壓痛。如有壓痛，提示壓痛部位可能有病變，并以第七頸椎棘突為標志計數病變椎體的位置。除頸椎外，頸旁組織的壓痛也提示相應病變，如落枕時斜方肌中點處有壓痛；頸肋綜合征及前斜角肌綜合征時，壓痛點在鎖骨上窩和頸外側三角區內，頸部肌纖維織炎時壓痛點在頸肩部，范圍比較廣泛。胸腰椎病變如結核、椎間盤突出及外傷或骨折，均在相應脊椎棘突有壓痛，若椎旁肌肉有壓痛，常為腰背肌纖維炎或勞損。

2．叩擊痛常用的脊柱叩擊方法有兩種。(1)直接叩擊法、因頸椎位置深，一般不用此法檢查。(2)間接叩擊法疼痛陽性見于脊柱結核、脊椎骨折及椎間盤突出等。叩擊痛的部位多為病變部位。如有頸椎病或頸椎間盤脫出癥，間接叩診時可出現上肢的放射性疼痛第九頁，共二十五頁。

1.Jackson壓頭試驗：患者取端坐位，檢查者雙手重疊放于其頭頂部，向下加壓：如患者出現頸痛或上肢放射痛即為陽性。多見于頸椎病及頸椎間盤突出癥。2．前屈旋頸試驗(Fenz征)囑患者頭頸部前屈，并左右旋轉，如果頸椎處感覺疼痛，則屬陽性，多提示頸椎小關節的退行改變。。第十頁，共二十五頁。

3．頸靜脈加壓試驗(壓頸試驗。Naffziger試驗)患者仰臥，檢查者以雙手指按壓患者兩側頸靜脈，如其頸部及上肢疼痛加重，為根性頸椎病，此乃因腦脊液回流不暢致蛛網膜下腔壓力增高所致。此試驗也常用于下肢坐骨神經痛患者的檢查，頸部加壓時若下肢癥狀加重，則提示其坐骨神經痛癥狀源于腰椎管內病變，即根性疼痛。

4．旋頸試驗患者取坐位，頭略后仰，并自動向左、右作旋頸動作。如患者出現頭昏、頭痛、視力模糊癥狀，提示椎動脈型頸椎病。因轉動頭部時椎動脈受到扭曲，加重了椎一基底動脈供血不足，頭部停止轉動，癥狀亦隨即消失。第十一頁，共二十五頁。(二)腰骶椎的特殊試驗1．搖擺試驗：患者平臥，屈膝、髖，雙手抱于膝前。檢查者手扶患者雙膝，左右搖擺，如腰部疼痛為陽性。多見于腰骶部病變。2．拾物試驗將一物品放在地上，囑患者拾起。腰椎正常者可兩膝伸直，腰部自然彎曲，俯身將物品拾起。如患者先以一手扶膝蹲下，腰部挺直地用手接近物品，此即為拾物試驗陽性。多見于腰椎病變如腰椎間盤脫出，腰肌外傷及炎癥。3．直腿抬高試驗(LasegtJe征)患者仰臥，雙下肢平伸，檢查者一手握患者踝部，一手置于大腿伸側，分別做雙側直腿抬高動作，腰與大腿正常可達80?！?0。。若抬高不足70~，且伴有下肢后側的放射性疼痛，則為陽性。見于腰椎間盤突出癥，也可見于單純性坐骨神經痛。

4．屈頸試驗(Linder征)患者仰臥，也可取端坐或直立位，檢查者一手置于患者胸前，另一手置于枕后，緩慢、用力的上抬其頭部，使頸前屈，若出現下肢放射痛，則為陽性。見于腰椎間盤突出癥的“根肩型”患者。其機制是屈頸時，硬脊膜上移，脊神經根被動牽扯，加重了突出的椎間盤對神經根的壓迫，因而出現下肢的放射痛。第十二頁，共二十五頁。(二)腰骶椎的特殊試驗4．屈頸試驗(Linder征)患者仰臥，也可取端坐或直立位，檢查者一手置于患者胸前，另一手置于枕后，緩慢、用力的上抬其頭部，使頸前屈，若出現下肢放射痛，則為陽性。見于腰椎間盤突出癥的“根肩型”患者。其機制是屈頸時，硬脊膜上移，脊神經根被動牽扯，加重了突出的椎間盤對神經根的壓迫，因而出現下肢的放射痛。5．股神經牽拉試驗患者俯臥，髖、膝關節完全伸直。檢查者將一側下肢抬起，使髖關節過伸，如大腿前方出現放射痛為陽性?？梢娪诟呶谎甸g盤突出癥(腰z～?；蜓?患者。其機制是上述動作加劇了股神經本身及組成股神經的腰z～t神經根的緊張度，加重了對受累神經根的壓迫，因而出現上述癥狀。第十三頁，共二十五頁。第二節四肢與關節檢查四肢(fourlimbs)及其關節(articulus)的檢查通常運用視診與觸診，兩者相互配合，特殊情況下采用叩診和聽診。四肢檢查除大體形態和長度外，應以關節檢查為主。第十四頁，共二十五頁。一、上肢

(一)長度雙上肢長度可用目測，囑被檢者雙上肢向前手掌并攏比較其長度，也可用帶尺測量肩峰至橈骨莖突或中指指尖的距離為全上肢長度。上臂長度則從肩峰至尺骨鷹嘴的距離。前臂長度測量是從鷹嘴突至尺骨莖突的距離。雙上肢長度正常情況下等長，長度不一見于先天性短肢畸形，骨折重疊和關節脫位等，如肩關節脫位時，患側上臂長于健側，肱骨頸骨折患側短于健側。第十五頁，共二十五頁。(二)肩關節

1．外形囑被檢者脫去上衣，取坐位，在良好的照明情況下，觀察以下內容，雙肩姿勢外形有無傾斜。正常雙肩對稱，雙肩呈弧形，如肩關節弧形輪廓消失肩峰突出，呈“方肩”，見于肩關節脫位或三角肌萎縮。兩側肩關節一高一低，頸短聳肩，見于先天性肩胛高聳癥及脊柱側彎。鎖骨骨折，遠端下垂，使該側肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章狀，見于外傷性肩鎖關節脫位。鎖骨外端過度上翹所致。第十六頁，共二十五頁。(二)肩關節2．運動囑患者做自主運動，觀察有無活動受限，或檢查者固定肩胛骨，另一手持前臂進行多個方向的活動。肩關節外展可達90，內收45。，前屈90。，后伸35~旋轉45。。肩關節周圍炎時，關節各方向的活動均受限，稱凍結肩。岡上肌腱炎時肩關節外展達60。范圍時感疼痛，超過120。時則消失。肩關節外展開始即痛，但仍可外展，見于肩關節炎；輕微外展即感疼痛見于肱骨或鎖骨骨折；肩肱關節或肩鎖骨關節脫位搭肩試驗常為陽性。搭肩實驗：(dugas氏征)陽性。做法是囑患者用患側手掌平放于對側肩關節前方，如不能搭上而前臂不能自然貼緊胸壁，提示肩關節脫位。3．壓痛點肩關節周圍不同部位的壓痛點，對鑒別診斷很有幫助，肱骨結節間的壓痛見于肱二頭肌長頭腱鞘炎，肱骨大結節壓痛可見于岡上肌腱損傷。肩峰下內方有觸痛，可見于肩峰下滑囊炎。第十七頁，共二十五頁。(三)肘關節1．形態正常肘關節雙側對稱、伸直時肘關節輕度外翻，稱攜物角，約5。～15。，檢查此角時囑病人伸直兩上肢，手掌向前，左右對比。此角>15。為肘外翻：<15。為肘內翻。肘部骨折，脫位可引起肘關節外形改變，如髁上骨折時，可見肘窩上方突出，為肱骨下端向前移位所致；橈骨頭脫位時，肘窩外下方向橈側突出；肘關節后脫位時，鷹嘴向肘后方突出，Hnter氏線，及Hnter氏三角(肘關節伸時肱骨內外上髁及尺骨鷹嘴形成的聯線，和屈肘時形成的三角)解剖關系改變。檢查肘關節時應注意雙側及肘窩部是否飽滿、腫脹。肘關節積液和滑膜增生常出現腫脹。2．運動肘關節活動正常時屈135?！?50。，伸10。，旋前(手背向上轉動)80?！?0'’，旋后(手背向下轉動)80~～90~。3．觸診注意肘關節周圍皮膚溫度，有無腫塊，肱動脈搏動，橈骨小頭是否壓痛，滑車淋巴結是否腫大。第十八頁，共二十五頁。(四)腕關節及手1．外形手的功能位置為腕背伸30~并稍偏尺側，拇指于外展時掌屈曲位，其余各指屈曲，呈握茶杯姿勢。手的自然休息姿勢呈半握拳狀，腕關節稍背伸約20~，向尺側傾斜約10。，拇指尖靠達示指關節的橈側，其余四指呈半屈曲狀，屈曲程度由示指向小指逐漸增大，且各指尖均指向舟骨結節處。2．局部腫脹與隆起腕關節腫脹可因外傷、關節炎、關節結核而腫脹，腕關節背側或旁側局部隆起見于腱鞘囊腫，腕背側腫脹見于腕肌腱腱鞘炎或軟組織損傷。下尺橈關節半脫位可使尺骨小頭向腕背側隆起。手指關節出現梭形腫脹見于類風濕性關節炎，骨性關節炎也出現指關節梭形腫脹，但有特征性的Heber‘den’s結節。如單個指關節出現梭形腫脹，可能為指骨結核或內生軟骨瘤，手指側副韌帶損傷可使指間關節側方腫脹。第十九頁，共二十五頁。(四)腕關節及手3．畸形：腕部手掌的神經、血管、肌腱及骨骼的損傷或先天性因素及外傷等均可引起畸形，常見的有：①腕垂癥：橈神經損傷所致；②猿掌：正中神經損傷；③爪形手：手指呈鳥爪樣，見于尺神經損傷，進行性肌萎縮；脊髓空洞癥和麻風等；④餐叉樣畸形：見于colles骨折。杵狀指(趾)：手指或足趾末端增生、肥厚、增寬、增厚，指甲從根部到末端拱形隆起呈杵狀。其發生機制可能與肢體末端慢性缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關，缺氧時末端肢體毛細血管增生擴張，因血流豐富軟組織增生，末端膨大。杵狀指(趾)常見于：①呼吸系統疾病，如慢性肺膿腫、支氣管擴張和支氣管肺癌；②某些心血管疾病，如發紺型先天性心臟病，亞急性感染性心內膜炎；③營養障礙性疾病，如肝硬化。匙狀(koilonychia)：又稱反甲，特點為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙有條紋常見于缺鐵性貧血和高原疾病，偶見于風濕熱及甲癬。4．運動：第二十頁，共二十五頁。二、下肢下肢包括臀、大腿、膝、小腿、踝和足。檢查下肢時應充分暴露以上部位，雙側對比先做一般外形檢查，如雙下肢長度是否一致，可用尺測量或雙側對比，一側肢體縮短見于先天性短肢畸形，骨折或關節脫位。并觀察雙下肢外形是否對稱，有無靜脈曲張和腫脹。一側肢體腫脹見于深層靜脈血栓形成；腫脹并有皮膚灼熱、發紅腫脹，見于蜂窩織炎或血管炎。并觀察雙下肢皮膚有無出血點，皮膚潰瘍及色素沉著，下肢慢性潰瘍時常有皮膚色素沉著，然后作下肢各關節的檢查第二十一頁，共二十五頁。(一)髖關節【視診】1．步態由髖關節疾患引起的異常步態主要有：(1)跛行：①疼痛性跛行：髖關節疼痛不敢負重行走，患肢膝部微屈，輕輕落下足尖著地，然后迅速改換健肢負重，步態短促不穩，見于髖關節結核，暫時性滑膜炎，股骨頭無菌性壞死等。②短肢跛行；以足尖落地或健側下肢屈膝跳躍狀行走，一側下肢縮短3cm-以上則可出現跛行，見于小兒麻痹癥后遺癥。(2)鴨步：走路時兩腿分開的距離寬，左右搖擺，如鴨T-行走，見于先天性雙側髖關節脫位，髖內翻和小兒麻痹癥所致的雙側臀中、小肌麻痹。(3)呆步：步行時下肢向前甩出，并轉動軀干，步態呆板，見于髖關節強直，化膿性髖關節炎。2．畸形患者取仰臥位，雙下肢伸直，使病側髂前上棘連線與軀干正中線保持垂直，腰部放松，腰椎放平貼于床面觀察關節有無下列畸形，如果有多為髖關節脫位，股骨干及股骨頭骨折錯位。(1)內收畸形：正常時雙下肢可伸直并攏，如一側下肢超越軀干中線向對側偏移，而且不能外展為內收畸形。(2)外展畸形：下肢離開中線，向外側偏移，不能內收，稱外展畸形。(3)旋轉畸形：仰臥位時，正常髕骨及足母趾指向上方，若向內外側偏斜，為髖關節內外旋畸形。

3．腫脹及皮膚皺褶腹股溝異常飽滿，示髖關節腫脹；臀肌是否豐滿，如髖關節病變時臀肌萎縮；臀部皺褶不對稱，示一側髖關節脫位。

4．腫塊、竇道瘢痕注意髖關節周圍皮膚有無腫塊，竇道及瘢痕，髖關節結核時常有以上改變。第二十二頁，共二十五頁。(一)髖關節【角蟲診】1．壓痛髖關節位置深，只能觸診其體表位置。腹股溝韌帶中點后下1cm，再向外1cm，觸及此處有無壓痛及波動感，髖關節有積液時有波動感，如此處硬韌飽滿時，可能為髖關節前脫位，若該處空虛，可能為后脫位。2．活動度髖關節檢查方法及活動范圍見表2-8-3?！具翟\】患者下肢伸直，醫師以拳叩擊足跟，如髖部疼痛，則示髖關節炎或骨折。【聽診】令患者做屈髖和伸髖動作，可聞及大粗隆上方有明顯的“咯噔”聲，系緊張肥厚的闊筋膜張肌與股骨大粗隆摩擦聲第二十三頁，共二十五頁。(二)膝關節【視診】1．膝外翻(genuavarum)：令患者暴露雙膝關節，處站立位及平臥位進行檢查，直立時雙腿并攏，二股骨內髁及二脛骨內踝可同時接觸，如兩踝距離增寬，一小腿向外偏斜，雙下肢呈“x”狀，稱“x形腿”，見于佝僂病。2．膝內翻(genuavalgtlm)直立時，患者雙股骨內髁間距增大，小腿向內偏斜，膝關節向內形成角度，雙下肢形成“o”狀，稱“o形腿”，見于小兒佝僂病。3．膝反張：膝關節過度后伸形成向前的反屈狀，稱膝反屈畸形，見于小兒麻痹后遺癥、膝關節結核。4．